Phân tích CLS thiếu máu trên bệnh nhân suy thận mạn

1. BÀI 4: XÉT NGHIỆN MÁU, HÓA SINH MÁU,
NƯỚC TIỂU, DỊCH CƠ THỂ
Ca: THIẾU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
Giáo viên hướng dẫn: Võ Thị Hà
Tổ 4 – Nhóm 5
Danh sách tổ:
Đinh Thị Lệ Thu
Trần Thị Hoài Thu
Lê Nguyễn Bảo Thư
Hoàng Văn Thuận
Lương Thị Thúy
Hà Thị Thủy Tiên
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

2. Thông tin chung
Tên: Nguyễn Thị H
Giới: nữ
Tuổi: 75
Nghề nghiệp: Công chức nhà nước, đã
nghỉ hưu.
Tiền sử gia đình: Không có gì đặc biệt.
Tiền sử dị ứng: không
Bệnh sử:
- Đại tháo đường typ 2 đã 10 năm.
- Bệnh tăng huyết áp đã 15 năm.
- Tổn thương cơ quan đích bệnh lí
ĐTĐ và đã điều trị võng mạc bằng
pp quang đông.
Tiền sử dùng thuốc:
- Glibenclamic 10mg, hai lần mỗi
ngày.
- Ramipril 10mg, mỗi ngày một lần.
- Amlodipin 5mg, mỗi ngày một lần.
- Furosemid 40mg, mỗi ngày một lần.
- Pravastatin 10mg, buổi tôi trước khi
đi ngủ.
- Insulin mixtard 30/70 sáng 22 đv,
chiều 20 đv.

3. -Diễn biến bệnh:
mệt mỏi, ngủ li bì,
kéo dài đã 6 tuần nay.
-Khám bệnh
-Cận lâm sàng
-Chẩn đoán
-Thuốc sử dụng
Mệt mỏi kéo dài

4. 2.Cận lâm sàng:
-Creatinin huyết thanh: 266
micromol/L.
-Hb: 79 g/L.
-Xét nghiệm máu trong phân âm tính
1. Khám bệnh
Da xanh, niêm mạc nhợt.
Biểu hiện lơ mơ, ngủ lịm.
Khó thở, phải gắng sức nhẹ để thở.
Các thông số cơ bản:
-Cân nặng: 56kg; chiều cao: 155cm.
-Huyết áp: 160/88mmHg.
-Nhịp tim: 70/phút.
3. Chẩn đoán:
-Bệnh thận mạn tính giai đoạn 4
do ĐTĐ typ 2.
- Tăng huyết áp.
-Thiếu máu.
4.Thuốc sử dụng:
-Tiếp tục đơn thuốc ngoại trú đang
sử dụng.
-Thuốc điều trị thiếu máu.

5. Lập kế hoạch điều trị
thiếu máu cho bà H.
Bàn luận các giá trị xét nghiệm.
Nguyên nhân thiếu máu trong suy thận.
Nhóm thuốc nào được sử dụng điều trị thiếu máu, kể
tên và trình bày sự khác biệt chính giữa các thuốc.
Trong trường hợp bà H, đã cần bắt đầu dùng thuốc
điều trị thiếu máu ngay chưa?
Đề xuất chế độ liều của các thuốc ESA trong điều trị
thiếu máu.
Phác đồ phối hợp nào có thể sử dụng để điều trị tình
trạng thiếu máu của bệnh nhân?
Làm gì nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp
epoetin?

6. Scr = 266micromol/L.
Hb: 79g/L.
-Bà H mắc bệnh thận mạn giai đoạn 4.
-Bà H cũng đã có thiếu máu với biểu hiện toàn thân,
bao gồm Hemoglobin 7.9g/dL, nhợt nhạt, lơ mơ và
phải thở gắng sức.
Câu 1: Bàn luận các giá trị
xét nghiệm của bệnh nhân này?
GFR = 16.11
(ml/min/1.73m2)

7. Câu 2: Nguyên nhân thiếu máu
trong suy thận

8. - Do thiếu máu trong suy thận mạn liên quan đến thiếu hụt EPO.
- Sử dụng liệu pháp điều trị bằng các thuốc Erythropoietin tái tổ
hợp hoặc các thuốc thay thế EPO tự nhiên.
ESA – Erythropoietin stimulating agents
Hiện nay, có ba thuốc ESA thường được sử dụng: Epoetin alpha,
Epoetin beta và Darbepoetin alpha.
EPO là hormon glycoprotein với trọng lượng phân tử khoảng 30 000 Da.
Mạch đơn
polypeptid
165
acid
amin
N - oligosaccarid
Câu 3:Nhóm thuốc nào được
sử dụng điều trị thiếu máu
trong suy thận mạn?
- Kể tên các thuốc trong nhóm
và trình bày sự khác biệt chính
giữa các thuốc đó.

9. EPOETIN ALPHA
DARBEPOETIN
ALPHA

12. Câu 4: Trong trường hợp của bà H, đã cần bắt đầu
dùng thuốc điều trị thiếu máu ngay chưa?
ĐTĐC
II
THA
Suy thận mạn Thiếu máu
Các bệnh về tim mạch,
đột quỵ, thần kinh cơ,rối
loạn nội tiết,tử vong…
Làm tăng nhanh sự tiến
triển suy thận mạn đến
giai đoạn cuối
Kết luận
-Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn là
một trong những mục tiêu quan trọng của điều trị
bảo tồn và thay thế thận.
-Tuy nhiên để quyết định bắt đầu điều trị, phải
căn cứ mức độ thiếu máu của bệnh nhân.

13. KDOQI 2006:
[Hb < 11g/dl]
KDOQI 2007:
[Hb] phụ thuộc từng cá thể
KDIGO2012:
[Hb < 10g/dl]
Một số hướng dẫn điều trị khuyến cáo căn cứ vào nồng độ hemoglobin
ESA
LỢI ÍCH:
Giải quyết được vấn đề thiếu
máu.ngăn ngừa sự tiến triển
nặng thêm của suy thận.
KDOQI:Hội đồng lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận của Hoa Kỳ
KDIGO:Hội đồng cải thiện kết quả bệnh thận toàn cầu
NGUY CƠ:
Nhồi máu cơ tim,đột quỵ,tắc tĩnh
mạch huyết khối,chứng bất sản
hồng cầu đơn thuần ,tử vong…

14. Cần điều trị
thiếu máu
Sử dụng chế độ liều
phù hợp
Giám sát chặt chẽ tác
dụng phụ của thuốc
Kèm biểu hiện
thiếu máu
Mức Hb xuống
rất thấp: 7.9 g/dl
Cân nhắc
lợi ích và
nguy cơ
Kết luận
Bà H cần phải sử dụng thuốc điều trị thiếu máu nhưng
cần phải giám sát chặt chẽ liều cũng như tác dụng phụ

15. Tên thuốc Liều dùng
(liều khởi đầu)
Đường dùng
Darbepoetin - 0,45mg/kg x 1lần mỗi
tuần.
Tiêm dưới da hoặc tiêm
tĩnh mạch
- 0,75mg/kg x 1lần mỗi 2
tuần ( bệnh nhân thẩm tích
máu)
Tiêm tĩnh mạch
Epoetin alpha 50- 100UI/kg x 3 lần mỗi
tuần.
Tiêm dưới da hoặc tiêm
tĩnh mạch.
Bệnh nhân thẩm tích
máu nên tiêm tĩnh
mạch.
Liều khởi đầu: dựa vào Hb, cân nặng và tình trạng lâm sàng của người bệnh.
Câu 5: Đề xuất chế độ liều của các
thuốc ESA trong điều trị thiếu máu

16. Việc điều chỉnh liều nên dựa vào nồng độ Hb và sự thay đổi của nó,
liều ESA hiện dùng tình trạng và lâm sàng người bệnh
Tên thuốc Liều dùng
Darbepoetin Điều chỉnh liều:
 Cần giám sát chặt chẽ hemoglobin ít nhất là sau 1
tuần khi khởi đầu dùng thuốc.
 Nếu hemoglobin tăng không đạt yêu cầu (dưới
1g/dL, trong 4 tuần). Tăng liều lên xấp xỉ 25%.liều
tăng lên không được sử dụng quá 1 lần mỗi 4 tuần.
 Nếu hemoglobin tăng quá nhanh( nhiều hơn
1g/dL,trong 2 tuần) giảm liều khoảng 25% hoặc
giảm hơn nữa, phụ thuộc vào tốc độ tăng
hemoglobin.
 Nếu vượt quá 11g/dL( bệnh nhân thẩm tách)
và quá 10g/ dL( với bệnh nhân chưa cần thẩm tách).
Cân nhắc giảm liều hoặc tạm ngừng thuốc.
Khi hemoglobin đã ổn định thì tiếp tục điều trị với
liều điều chỉnh được,thuốc chuyển sang dạng điều trị
duy trì.
Epoetin alpha

17. Câu 6: Phác đồ phối hợp nào có thể sử dụng để
điều trị tình trạng thiếu máu của bệnh nhân?
Xét nghiệm máu trong phân âm tính
Nồng độ sắt nên được định lượng trước và trong quá trình
điều trị,để có thể bổ sung sắt nếu cần thiết.
Cần xem xét đến yếu tố sắt trong máu
Bệnh nhân không có xuất huyết tiêu hóa. Vậy việc truyền
máu là không cần thiết.
Bệnh nhân sử dụng duy trì ESA cần được bổ sung thêm sắt
để giữ nồng độ trong huyết thanh khoảng 200 và 500 µg/l
Có thể dùng đường uống hoặc tĩnh mạch, sắt dùng đường
tiêm bắp ít được sử dụng (dựa vào các chỉ số xét nghiệm về
nồng độ sắt trong máu để có hướng bổ sung)

18. Chế độ liều sắt gợi ý
 Bệnh nhân thẩm tách máu
• sử dụng sắt sucrose 200mg mỗi tuần trong 5
tuần hoặc sắt dextran trọng lượng phân tử thấp
1g
Pha
điều chỉnh
• sắt sucrose 50mg mỗi tuần hoặc 100mg trong
hai tuần
Pha duy trì
 Bệnh nhân không thẩm tách máu
Sắt sucrose 200mg mỗi tuần chia 3 liều hoặc sắt dextran
trọng lượng phân tử thấp 1g.

19. Một số chế phẩm bổ sung sắt
VD: Fe-Folic, Ferimax, Ferrovit, Feryfol, Ferrogreen,
Ferrograd, Feroplex, Fumafer-B9, Tardyferon-B9.
Thuốc có sắt dùng theo đường uống
Thường dùng sắt hóa trị 2 có thêm acid folic hoặc
vitamin C dưới dạng viên, gói hoặc dung dịch.

20. Thuốc có sắt dùng theo đường tĩnh mạch
Các dược phẩm thường dưới dạng sắt - dextran,
sắt - gluconat, sắt - sucrose
Hiện nay trên lâm sàng hay sử dụng venofer là sắt -
sucrose (ferrioxidum saccharafum) vì hiệu quả tốt
và ít tác dụng không mong muốn. Venofer có chỉ
định bắt buộc khi đang điều trị với EPO.

21. Trong một số nghiên cứu của hội thận học quốc gia(NKF)
năm 2007 cho thấy một số thuốc có thể dùng phối hợp điều trị
thiếu máu như trên.
Ngoài ra nghiên cứu cũng cho thấy Vitamin E có tác dụng
chống oxy hóa kéo dài tuổi thọ của tế bào máu ở bệnh nhân
thiếu máu.

22. Câu 7:Làm gì nếu bệnh nhân không đáp
ứng với liệu pháp epoetin?
Liệu pháp
epoetin
Không
đáp ứng
Tìm ra
nguyên nhân
Thiếu hụt sắt,folat,vitB12
Nhiễm độc nhôm,viêm
nhiễm,chấn thương.
Mất máu tiềm ẩn,
tan huyết.
Xơ hóa tủy xương
Nguyên nhân

23. Cần giải quyết nguyên nhân
Không đáp ứng điều trị
Chuyển sang nhóm EPO khác
Không đáp ứng điều trị
Xem xét đến trường hợp bất
sản nguyên hồng cầu
Đáp ứng
điều trị
XONG
Đáp ứng
điều trị
XONG

24. -Tình trạng bất sản nguyên hồng cầu cũng có thể do các thuốc
EPO gây ra.Vì vậy cần dừng thuốc ngay và chuyển sang
liệu pháp điều trị mới:
- Nếu không điều trị được bằng các thuốc EPO cần thiết phải
truyền hồng cầu khối.
Tuy nhiên,cần tùy thuộc vào tình trạng và điều kiện của bệnh nhân
để lựa chọn liệu pháp hợp lý nhất.
Truyền hồng
cầu khối
Sử dụng thuốc:
ức chế miễn dịch,
kích thích tủy xương
Cấy ghép
tủyxương