TIRADS 2016 - ATA 2015 - BTA 2014 U-classification

1. УНИФИЦИРОВАННЫЕ СИСТЕМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ
КЛАССИФИКАЦИИ УЗЛОВОЙ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И СТРАТИФИКАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я.Данилевского
НАМН Украины»
Е.П. Корчагин

2. Частота выявления узловых образований
щитовидной железы (ЩЖ) существенно возросла в
последние годы. Причины такого роста
многофакторные, однако, в значительной степени
связаны с широким распространением и доступностью
ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ.
В отличие от пальпации, определяющей узловые
образования лишь у 5-10% населения, при УЗИ ЩЖ
количество их выявления увеличивается до 67%.
Несмотря на чрезвычайную распространенность
узловой патологии ЩЖ, злокачественность тиреоидных
узлов колеблется в пределах от 1,6% до 12%.

3. Проблема диагностики злокачественной патологии ЩЖ до настоящего
времени остается одной из наиболее актуальных проблем современной
эндокринологии. Несмотря на появление новых возможностей для
визуализации тиреоидных опухолей с помощью позитронно-эмиссионной,
магнитно-резонансной и компьютерной томографии, единственно
достоверными методами дифференциальной диагностики узловой патологии
ЩЖ является УЗИ в сочетании с ТАПБ. Комбинированное применение этих
методов позволяет не только использовать ультразвуковую (УЗ) и
цитологическую характеристику узловых образований для повышения
диагностической точности, но и определять дальнейшую тактику ведения
пациентов: рекомендовать динамическое наблюдение или планировать
объем предстоящей операции, если она необходима.

4. В мировой клинической практике для ультразвуковой классификации узловой
патологии ЩЖ и стратификации риска злокачественности применяется значительное
количество специально разработанных классификационных систем и шкал. Наиболее
известные из них – классификации предложенные тиреоидными ассоциациями:
Американской
(American Thyroid Association (АTA),
Statement on Preоperative Imaging for
Thyroid Cancer Surgery, 2014);
Британской
(British Thyroid Association (BTA),
Ultrasound assessment of thyroid nodules, 2014).
Однако наибольшую популярность
среди практикующих врачей
получила классификационная система
TIRADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System)
и различные ее модификации.

5. Классификация TIRADS впервые предложена группой Чилийских
экспертов (Е.Horvath et al.)* в 2009 г. и разработана по аналогии с
системой BI-RADS® (Breast Imaging, Reporting and Data System),
применяемой в маммологии.
В настоящий момент в клинической практике применяются несколько
модификаций TIRADS:
чилийская (Horvath et al., 2009)*
украинская (Зубов А.Д. и соавт., 2010) **
корейская (Kwak et al., 2011)***
французская (Russ et al., 2011)****
Эти модификации не имеют принципиальных отличий и представляют
единую концепцию ультразвуковой дифференциальной диагностики
узловой патологии ЩЖ в определении дальнейшей клинической
тактики.
*Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer
risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1748-1751.
**THIRADS: ультразвуковая классификация узлов щитовидной железы / Зубов А.Д. и др.// Променева діагностика, променева терапія.
-2010. С. 33-40.
***Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ, Son EJ, Park SH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in
establishing better stratification of cancer risk. Radiology 2011;260:892-899.
****G. Russ, “Thyroid Imaging, Reporting and Data System”, 2013. www.ti-rads.com

6. Задачи системы TIRADS отражены в ее названии: Thyroid Imaging,
Reporting and Data System, что в переводе значит: «Визуализация
щитовидной железы, система отчетности и базы данных».
Система отчетности – упорядоченная система сбора, регистрации и
обобщения информации (полученной при ультразвуковой визуализации
ЩЖ).
Система базы данных – синоним понятия информационная система,
которая включает в себя данные (ультразвуковую характеристику
узловой патологии ЩЖ), аппаратное (УЗ-оборудование) и программное
(шкала TIRADS) обеспечение и пользователей (врачей разных
специальностей).
TIRADS обеспечивает :
кодирование информации и унифицированный подход к интерпретации
полученных данных при ультразвуковой визуализации ЩЖ;
повышение воспроизводимости результатов исследования;
межнаблюдательное согласие между специалистами в определении
потенциала злокачественности узловой патологии ЩЖ и рекомендаций
к дальнейшей клинической тактике.

7. УЗ-семиотика является основной составляющей частью
дифференциальной диагностики узловой патологии ЩЖ. Например, при
полном сочетании основных УЗ-признаков злокачественности вероятность
рака ЩЖ достигает 100%.
Для описания данных ультразвуковой визуализации узловых образований
ЩЖ используется унифицированная терминология.
Оцениваются отдельные ультразвуковые признаки и их характеристики:
 Эхогенность
 Содержимое (эхоструктура)
 Гидрофильная граница (halo)
 Кальцификация
 Форма
 Контур
 Васкуляризация
 Индекс жесткости при эластографии

8. Солидное гомогенное Солидное гетерогенное
Смешанное, преимущественно солидное Смешанное, преимущественно кистозное
Кистозное Кистозное с включениями Губчатой структуры
СОДЕРЖИМОЕ (ЭХОСТРУКТУРА)

9. Выраженная гипоэхогенность
Анэхогенность Гиперэхогенность Изоэхогенность
Умеренная гипоэхогенность
ЭХОГЕННОСТЬ

10. Отсутствие halo
Тонкая непрерывная Тонкая прерывистая Расширенная неравномерная
ГИДРОФИЛЬНАЯ ГРАНИЦА (HALO)

11. Центральные макрокальцификаты Изолированные макрокальцификаты
Непрерывная кальцификация капсулы узла Прерывистая кальцификация капсулы узла
Микрокальцификаты
КАЛЬЦИФИКАЦИЯ

12. Неправильная:
преобладание высоты узла над шириной –
«выше-чем-шире» и/или высоты узла над длиной –
«выше-чем-длиннее»
Правильная (овальная)
Ровный, четкий Размытый, нечеткий Неровный, микродольчатый
КОНТУР
ФОРМА

13. Аваскулярность Преимущественно периферическая Смешанная
Преимущественно центральная Диффузная
Высокий индекс жесткости при эластографииНизкий индекс жесткости при эластографии
ВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
ЭЛАСТОГРАФИЯ

14. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
6 10 16
26
38
57 60
73
Прогностическая ценность положительного результата, %
Французскими экспертами, в ходе проспективного исследования и тестирования
на рак ЩЖ, была оценена положительная прогностическая ценность каждого
ультразвукового признака в отдельности.

15. 75
80
85
90
95
100
85
94 95 95 95
98 98 100
Прогностическая ценность отрицательного результата, %
Ультразвуковые признаки доброкачественных узловых образований ЩЖ
определены при расчете прогностической ценности отрицательного результата в
отношении тиреоидного рака.

16. Французская классификационная система TIRADS*
Категории
TIRADS
Значение Основные ультразвуковые признаки
и их характеристики
Риск, (%)
TIRADS
1
Эхограмма нормальной
щитовидной железы
Отсутствие узлов
TIRADS
2
Доброкачественные
изменения
Простая киста
Многокамерная киста
Изолированные макрокальцификаты
Изоэхогенный губчатый узел
≈ 0
TIRADS
3
Вероятно
доброкачественные
изменения
Овальная форма
Ровный контур
Изоэхогенность или гиперэхогенность
0,25
TIRADS
4А
Подозрительные
изменения, низкий риск
злокачественности
Овальная форма
Ровный контур
Умеренная гипоэхогенность
6
TIRADS
4В
Подозрительные
изменения, высокий риск
злокачественности
1 или 2 признака злокачественности:
- Неправильная форма:
«выше-чем-шире» и/или «выше-чем-длиннее»
- Неровные и нечеткие контуры
- Выраженная гипоэхогенность
- Микрокальцификаты
- Высокий индекс жесткости при эластографии
69
TIRADS
5
Изменения, характерные
для карциномы
От 3 до 5 признаков злокачественности и/или
предположительно метастатическая
лимфаденопатия
≈ 100
*G. Russ, “Thyroid Imaging, Reporting and Data System”, 2013. www.ti-rads.com

17. Французская классификационная система TIRADS*
Категории
TIRADS
Значение Тактика
≥ 20 мм < 20 мм и ≥ 10 мм < 10 мм
TIRADS
2
Доброкачественные
изменения
Наблюдение*
ТАПБ: простая киста
с симптомами
компрессии
Наблюдение* Наблюдение*
TIRADS
3
Вероятно
доброкачественные
изменения
ТАПБ Наблюдение* Наблюдение*
TIRADS
4А
Подозрительные
изменения, низкий риск
злокачественности
ТАПБ ТАПБ Наблюдение*
TIRADS
4В
Подозрительные
изменения, высокий риск
злокачественности
ТАПБ ТАПБ Наблюдение*
ТАПБ**
TIRADS
5
Изменения, характерные
для карциномы
ТАПБ ТАПБ Наблюдение*
ТАПБ**
Примечание:
* ТАПБ, если: - необходима диагностика первичного очага при отдаленном метастазировании или подозрении
на метастазирование в шейные лимфатические узлы (ТАПБ подозрительных лимфатических узлов,
дополненная смывом из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин);
- повышение уровня кальцитонина (базального или стимулированного) более 100 пг/мл;
- локализация контраста при позитронно-эмиссионной томографии.
** ТАПБ при: - подкапсульной и/или верхеполюсной локализации узла;
- подозрении на мультифокальность процесса;
- молодом возрасте пациентов (< 40 лет).
*G. Russ, “Thyroid Imaging, Reporting and Data System”, 2013. www.ti-rads.com

18. Упрощенный вариант французской классификационной системы TIRADS*
Категории
TIRADS
Основные ультразвуковые признаки
и их характеристики
TIRADS
3
Изоэхогенность или гиперэхогенность
TIRADS
4А
Умеренная гипоэхогенность
TIRADS
4В
1 или 2 признака злокачественности:
- Неправильная форма: «выше-чем-шире» и/или «выше-чем-длиннее»
- Неровные и нечеткие контуры
- Выраженная гипоэхогенность
- Микрокальцификаты
- Высокий индекс жесткости при эластографии
TIRADS
5
От 3 до 5 признаков злокачественности и/или предположительно метастатическая
лимфаденопатия
*G. Russ, “Thyroid Imaging, Reporting and Data System”, 2013. www.ti-rads.com
C целью повышения воспроизводимости результатов УЗИ предложен
упрощенный вариант французской модификации TIRADS. Основной акцент сделан
на оценке эхогенности тканевого (солидного) компонента узла и наличия/отсутствия
пяти признаков злокачественности. Такой подход обоснован результатами оценки
прогностической ценности положительного и отрицательного тестов на рак ЩЖ в
отношении эхогенности.

19. Кистозное
СОДЕРЖИМОЕ (эхоструктура)
Солидное
> Кистозное > Солидное
ЭХОГЕННОСТЬ солидного компонента
Гипер - Изо - Умеренно гипо -
+ ПРИЗНАКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ:
1) Неправильная форма: «выше-чем-шире» и/или
«выше-чем-длиннее»
2) Неровные и нечеткие контуры
3) Выраженная гипоэхогенность
4) Микрокальцификаты
5) Высокий индекс жесткости при эластографии
Смешанное
TIRADS 2 TIRADS 3 TIRADS 4А
TIRADS 4В
1-2 признака
TIRADS 5
3-5 признаков
и/или мтс л/у
Алгоритм присвоения категорий TIRADS

20. Классификация Значение Риск Тактика
АТА, 2014 Доброкачественные изменения < 1% ТАПБ
не показана*
ВТА, 2014 U2
Доброкачественные УЗ-признаки
– ТАПБ
не показана*
TIRADS TIRADS 2
Доброкачественные изменения
≈ 0 ТАПБ
не показана*
Примечание:
* Аспирация кисты может рассматриваться с целью симптоматического или косметического дренажа.
Анэхогенное, правильной формы,
с ровным и четким контуром
образование –
простая киста
Анэхогенное, правильной формы,
с ровным и четким контуром
образование с гиперэхогенными
включениями –
простая киста с включениями

21. Классификация Значение Риск Тактика
АТА, 2014 Очень низкий риск злокачественности < 3% ТАПБ ≥ 2 см
ВТА, 2014 U2
Доброкачественные УЗ-признаки
– ТАПБ
не показана
TIRADS TIRADS 2
Доброкачественные изменения
≈ 0 ТАПБ
не показана*
Примечание:
* ТАПБ, если: - необходима диагностика первичного очага при отдаленном метастазировании или подозрении
на метастазирование в шейные лимфатические узлы (ТАПБ подозрительных лимфатических узлов,
дополненная смывом из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин);
- повышение уровня кальцитонина (базального или стимулированного) более 100 пг/мл;
- локализация контраста при позитронно-эмиссионной томографии.
Частично кистозный или губчатый узел без УЗ-признаков злокачественности

22. Классификация Значение Риск Тактика
АТА, 2014 Низкий риск злокачественности 5-10% ТАПБ ≥ 1,5 см
ВТА, 2014 U3
Неопределенные/Сомнительные
– ТАПБ
TIRADS TIRADS 3
Вероятно доброкачественные изменения
0,25% ТАПБ ≥ 20 мм
Изоэхогенный или гиперэхогенный солидный узел, или частично кистозный узел с
эксцентричным тканевым компонентом, правильной формы с ровным контуром
без УЗ-признаков злокачественности

23. Классификация Значение Риск Тактика
АТА, 2014 Умеренный риск злокачественности 10-20% ТАПБ ≥ 1 см
ВТА, 2014 U3
Неопределенные/Сомнительные
– ТАПБ
TIRADS TIRADS 4А, подозрительные изменения,
низкий риск злокачественности
6% ТАПБ ≥ 10 мм
Умеренно гипоэхогенный солидный узел, овальной формы, с ровным и четким
контуром без УЗ-признаков злокачественности

24. Классификация Значение Риск Тактика
АТА, 2014 Высокий риск злокачественности >70-90% ТАПБ ≥ 1 см
ВТА, 2014 U4
Подозрительные УЗ-признаки
– ТАПБ
TIRADS TIRADS 4В, подозрительные изменения,
высокий риск злокачественности
69% ТАПБ ≥ 10 мм,
< 10 мм*
Примечание: * ТАПБ при: подкапсульной и/или верхеполюсной локализации узла; подозрении на
мультифокальность процесса; молодом возрасте пациентов (< 40 лет).
1 или 2 признака злокачественности:
- Неправильная форма: «выше-чем-шире» и/или
«выше-чем-длиннее»
- Неровные и нечеткие контуры
- Выраженная гипоэхогенность
- Микрокальцификаты
- Высокий индекс жесткости при эластографии

25. Классификация Значение Риск Тактика
АТА, 2014 Высокий риск злокачественности >70-90% ТАПБ ≥ 1 см
ВТА, 2014 U5
Злокачественные УЗ-признаки
– ТАПБ
TIRADS TIRADS 5
Изменения, характерные для карциномы
≈ 100% ТАПБ ≥ 10 мм,
< 10 мм*
Примечание: * ТАПБ при: подкапсульной и/или верхеполюсной локализации узла; подозрении на
мультифокальность процесса; молодом возрасте пациентов (< 40 лет).
От 3 до 5 признаков злокачественности
и/или предположительно
метастатическая лимфаденопатия
МТС
л/у

26. В настоящее время под эгидой ACR (American College of Radiology)
организован комитет по разработке унифицированной классификационной
системы TIRADS. Целью данного проекта является стандартизация терминологии
применительно к ультразвуковой характеристике узловых образований таким
образом, что бы все практикующие врачи одинаково подходили к их оценке.
Создание унифицированной терминологии является первым шагом в обеспечении
структурированного метода оценки визуализации ЩЖ. Конечной целью проекта
является принятия окончательного варианта классификационной системы TIRADS с
унифицированным подходом к интерпретации полученных данных, повышением
воспроизводимости результатов исследования, обеспечением
межнаблюдательного согласия между специалистами в определении потенциала
злокачественности и рекомендаций к дальнейшей клинической тактике.

27. Известно, что улучшить и объективно оценить качество медицинской помощи,
являющейся актуальным вопросом для любой системы здравоохранения, можно только на
основе применения стандартов ее оказания. Поэтому, в мировой клинической практике с
целью стандартизации все большую популярность набирают классификационные системы,
специально разработанные по аналогии с системой BI-RADS®:
в колопроктологии – C-RADS (Colonography, Reporting and Data System), 2005г.;
в гастроэнтерологии – LI-RADS (Liver Imaging, Reporting and Data System), 2008г.;
в эндокринологии – TIRADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System), 2009г.;
в гинекологии – GI-RADS (Gynecologic Imaging, Reporting and Data System), 2009г.;
в пульмонологии – Lu-RADS (Lung, Reporting and Data System), 2012г.;
в урологии – PI-RADS (Prostate Imaging, Reporting and Data System), 2012г.
Использование указанных классификаций улучшает коммуникацию между специалистами
разного профиля, уменьшает потери релевантной информации (информации, которая
необходима для решения задачи), снижает количество ошибок в интерпретации получаемых
данных, облегчает контроль над результатами обследования и обеспечивает гарантии
качественной диагностики и успешного лечения. Проводимые проспективные исследования
обеспечат доказательную базу их эффективности, что будет способствовать всеобщему
признанию, внедрению и распространению в мировой клинической практике.

28. Благодарю за внимание!