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Sniff vs Ramp position for Tracheal intubation
- 1. Systematic review and meta-analysis 京都大学大学院医学研究科 予防医療学分野・初期診療救急医学分野 岡田 遥平 Ramp vs Sniffing position for tracheal intubation
- 2. Background 気管挿管 :麻酔、救急の基本手技 気管挿管の失敗による低酸素 →重大な合併症、死亡を招く Br J Anaesth. 2018
- 3. 気管挿管成功のための要素 技術/経験 チーム 機材 (ビデオ喉頭鏡） リスク評価 患者状態 環境 (ER or オペ室?) Br J Anaesth. 2018 姿勢
- 4. 気管挿管のための姿勢 Br J Anaesth. 2018 Sniffing position Standard と認識 下位頸椎を屈曲 上位頸椎を 伸展
- 5. 気管挿管のための姿勢 Br J Anaesth. 2018 Ramp position 25度 外耳孔を 胸骨の高さに 頭部後屈 気管挿管困難症例で有用？
- 6. わかっていること Ramp position 観察研究とRCTの結果に基づき Difficult airwayのガイドラインで推奨 Br J Anaesth. 2018 前酸素化がよくなる 声帯の視野が改善 O2
- 9. 方法 対象文献: 16歳以上成人の気管挿管適応 Ramp vs Sniffing のRCT 検索媒体: MEDLINE, CENTRL, Embase Clinical trial.gov, WHO register 1次検索: Title, Abstractで評価 2次検索: Full textで評価 2人の独立した評価者 シミュレーション研究は除く ＊Conflictは3rd reviewersとの協議で解決する
- 10. 検索式の一例 MEDLINE via Ovid #1. exp Laryngoscopy/ or exp Laryngoscopes/ #2. exp Intubation, Intratracheal/ or intubat$.ti,ab. #3. (sniff$ or ramp$ or head$ or body$ or position$).ti,ab. #4. ((randomized controlled trial or controlled clinical trial).pt. or randomized.ab. or placebo.ab. or clinical trials as topic.sh. or randomly.ab. or trial.ti.) not (animals not (humans and animals)).sh. #5. (1 or 2) and 3 and 4
- 11. 方法 主要アウトカム ・初回気管挿管成功 ・施行回数 （≥2) ・有害事象（食道挿管、気道損傷、低酸素など） 副次アウトカム ・声帯の視野良好(Cormack Grade1,2) ・Short-term Mortality ・気管挿管完了までの時間 ・SpO2の最低値
- 12. 方法 データ抽出: Pre-specified data sheet ２人の評価者によるデータ抽出 基本的情報 (研究デザイン、セッティング, Fund, COI, プロトコル) 患者背景 (年齢、気管挿管の適応、困難気道リスク） 介入 （施行者の経験など） アウトカム、Risk of Bias
- 13. 方法 Risk of Biasの評価 Cochrane review handbookに従い ・Sequence generation ・Allocation concealment ・Blinding of participants and personnel(Outcome毎） ・Blinding of outcome assessment (Outcome毎） ・Incomplete outcome data ・Selective reporting ・Any other bias. “High risk, Low risk, Unclear”を評価 ＊Conflictは3rd reviewersとの協議で解決する
- 14. 方法 統計手法（メタアナリシス） ・ランダム効果モデルを用いたmeta-analysis ・二値変数：リスク比(95%信頼区間） ・連続変数：SMD(95%信頼区間） ・Review Manager 5.3 を使用 SMD: Standarzied mean difference サブグループ解析 ・場所、緊急/予定、肥満などを予定 Study protocol: PROSPERO: CRD42019116819) に登録
- 15. 結果
- 17. Study Collins, 2004 Lee, 2015 Semler, 2017 Design / Allocation unit Parallel /Individual patient Parallel /Individual patient Parallel /Individual patient Country USA Korea USA COI/ Funding source Unknown Unknown Declared Setting OR in university hospital OR in university and branch hospital ICU in four tertiary care centers Inclusion criteria BMI ≥40kg/m2 Expected difficult intubation Patients ≥ 18 years of age Undergoing elective bariatric surgery Undergoing general anesthesia Undergoing tracheal intubation in ICU Exclusion criteria None Unstable cervical spine Too emergent to perform randomization Rapid sequence intubation Clinicians' judge for the safe procedure Total No of cases 60 193 260 Ramp/Sniffing Sniffing Ramp Sniffing Ramp Sniffing Ramp The number of allocated 27 33 97 96 130 130 Age, median [IQR]/ mean +-SD 43.3+-10.0 41.9+-8.9 50.7+-9.8 51.8+-8.1 56 [45-64] 56 [47-65] Male, n, (%) 2 (7.4%) 6 (18.2%) 48 (49.5%) 49 (51.0%) 79 (60.8%) 79 (60.8%) BMI median [IQR]/ mean +-SD 46.9+-7.1 49.9+-6.9 28.7+-5.9 29.6+-5.0 27.3 [24.0-32.6] 26.7 [23.9-33.3] Indication for intubation General anesthesia for Bariatric surgery General anesthesia Various Performer The same one anesthesiologist Residents or attending anesthesiologists Pulmonary and critical care medicine fellow Video-Laryngoscopy for first attempt None None 33 32 Second operator required None Unknown 1 4 Characteristics
- 18. データの獲得 主要アウトカム ・初回気管挿管成功 ３文献 ・施行回数 （≥2) ３文献 ・有害事象（食道挿管、気道損傷、低酸素など） 1文献 副次アウトカム ・声帯の視野良好(Cormack Grade1,2) ３文献 ・Short-term Mortality 1文献 ・気管挿管完了までの時間 2文献 ・SpO2の最低値 1文献 ２文献以上公表されているアウトカムのみ メタアナリシスを実施
- 24. 結果のまとめ Ramp vs Sniffing position ・初回気管挿管成功 ・施行回数 （≥2) ・声帯の視野良好(Cormack Grade1,2) ・気管挿管完了までの時間 すべてにおいて差なし 手術室に限定したサブグループ解析
- 25. 考察
- 26. Key Observation Ramp position ガイドラインで推奨されているが Sniffing positionと比較して 優位な点はない
- 27. 結果の解釈 Ramp positionの潜在的なメリット？ Br J Anaesth. 2018 前酸素化がよくなる？ 声帯の視野が改善？ O2 気管挿管の成功率が上がる？
- 28. 本研究の結果 Ramp positionの潜在的なメリット？ Br J Anaesth. 2018 声帯の視野 有意差なし 気管挿管の成功率が上がる？
- 29. 結果の解釈 Ramp positionの前酸素化 O2 どちらの姿勢でも安全域内 臨床的なアウトカムに結びつかない RCT：前酸素化による 無呼吸耐用時間が延長 Ramp 386 (343-429) sec sniffing 283 (243-322) sec Anaesthesia. 2005 今回のレビューのRCT 気管挿管までの時間 Ramp 119 (81-214) sec Sniffing 110 (75-157) sec Chest. 2017