التوثيق التمريض

1. ببسسمم االل االلررححممنن االلررححييمم
ووققلل رربب ززددننيي
ععللمماا

2. Nursing التوثيق التمريضي
Documentation
المقدمة:
يقوم الممرض/الممرضة بتدوين وتسجيل البيانات
والمعلومات المتعلقة بالمريض من وصف لحالته
والخطة التمريضية التى يقومون بتنفيذها وما تم تنفيذه
منها مع تقييمها وما استجد على الحالة محددا بكل
جزء مثل الموعد بالساعة لما قاموا به من أنشطة
ويشمل ذلك ما يطرأ على حالة المريض من تغييرات
مثل ظهور علمات أو أعراض جديدة أو حساسية من
علج أو تغير فيه، ويطلق الممرض/الممرضة على
هذا التقرير (أحوال المريض)،

3. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
ووييممككنن أأنن تتسسججلل ههذذهه االلببييااننااتت ووااللممععللووممااتت ففىى ااسستتممااررااتت ،،(( 
ممصصممممةة ووممخخصصصصةة للههذذاا االلغغررضض ووتتححففظظ ففىى سسججلل ووااححدد
للممررضضىى االلققسسمم ححسسبب تتررتتييبب االلسسررةة ووممووضضححاا ببككلل ممننههاا أأسسمم
االلممررييضض ووتتششخخييصصهه ووتتااررييخخ ددخخووللهه االلممسستتششففىى،، ووييممككنن
ااضضااففةة أأىى ععدددد ممنن االلسستتممااررااتت للههذذاا االلسسججلل للننففسس االلممررييضض
ووييححففظظ مماا أأممتتلل ممننههاا ففىى ممللفف االلممررييضض

4. NNuurrssiinngg :: تتععررييفف االلتتووثثييقق االلتتممررييضضيي
DDooccuummeennttaattiioonn DDeeffiinniittiioonn ooff
سسججلل ممككتتووبب ممنن االلببييااننااتت ووااللممععللووممااتت ووااللتتيي تتككتتبب ممنن ققببلل 
االلممممررضض//االلممممررضضةة للججلل االلتتووااصصلل ممعع االلععضضااءء االلخخرريينن
ممنن االلففررييقق االلصصححيي ووااللذذيينن ييششااررككوونن ففيي ررععااييةة االلممررضضىى..
ووااللتتووثثييقق االلتتممررييضضيي ممنن أأككثثرر االلووسساائئلل االلممسستتخخددممةة للتتووصصييلل 
ممععللووممااتت ععنن أأددااءء االلممممررضضيينن//االلممممررضضااتت ححييثث تتععتتممدد ععممللييةة
ققييااسس االلددااءء ووااللتتخخططييطط للللررععااييةة االلصصححييةة ووااللتتممررييضضييةة ععللىى ددققةة
االلتتسسججييلل ووككففااءءةة االلسسججللتت ووااللتتققااررييرر

5. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttaattiioonn
• ووااللتتووثثييقق االلتتممررييضضيي ييججععلل االلععننااييةة االلتتممررييضضييةة ششررععييةة ((ققااننووننييةة)) أأىى
ممسستتنندد ييممككنن االلععتتمماادد ععللييهه ففىى االلممششككللتت االلققااننووننييةة للححممااييةة االلممررضضىى
ووااللععاامملليينن ووااللممؤؤسسسسااتت االلصصححييةة ووسسييللةة للننققلل االلممععللووممااتت االلخخااصصةة
ببااللررععااييةة االلصصححييةة ببيينن ااففرراادد االلففررييقق االلصصححىى
• ععللىى االلررغغمم ممنن أأههممييةة االلتتووثثييقق أألل أأنننناا ننججدد أأننهه لل ييححظظىى ببااللووللووييةة للددىى
ككثثييرر ممنن االلممممنن// االلممممررضضااتت ووذذللكك ببسسبببب ككثثررةة االلننششططةة االلممتتووققععةة ممننههمم
للددىى االلممررضضىى خخلللل ففتتررةة االلععمملل االلييووممىى ووااللتتىى تتششععررههمم أأنن تتووثثييقق
االلررععااييةة االلممققددممةة للللممررييضض تتأأخخذذههمم ببععييدداا ووييؤؤثثرر ععللىى ووققتتههمم ففىى تتأأددييةة
االلررععااييةة االلصصححييةة االلممططللووببةة للللممررييضض،،

6. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
ووللككنن ففىى ححققييققةة االلممرر ""أأنن االلععمملل االلغغييرر ممووثثقق ككأأننهه للمم ييككنن"" ،، 
ووللههذذاا ووللتتععززييزز االلععننااييةة االلتتممررييضضييةة االلممققددممةة للللممررضضىى ييججبب أأنن
تتسسججلل أأوو تتووثثقق ووييججبب أأنن ييككوونن االلتتووثثييقق ممنن أأووللىى ااههتتممااممااتت
االلممممررضضيينن// االلممممررضضااتت ععللىى االلررغغمم ممنن أأننهه ععممللييةة ممججههددةة
أألل أأننهه ججززءء ضضررووررىى ممنن ددووررههمم ككممممررضضيينن ووممممررضضااتت
ممههننيييينن

7. NNuurrssiinngg :: أأههدداافف االلتتووثثييقق االلتتممررييضضيي
DDooccuummeennttaattiioonn PPuurrppoosseess ooff
CCoommmmuunniiccaattiioonn االلتتصصاالل ااوو االلتتووصصلل ◘ 
االلسسججلل ببممثثااببةة االلووسسييللةة االلتتيي ييتتممككنن ممنن خخللللههاا ممخختتللفف االلممههننيييينن 
االلصصححيييينن االلذذيينن ييتتععااممللوونن االلممررييضض ممنن االلتتووااصصلل ممعع ببععضضههمم
االلببععضض.. ههذذاا سسووفف ييممننعع االلتتججززئئةة ووااللتتككرراارر ووااللتتأأخخييرر ففيي
ررععااييةة االلممررييضض.. االلتتووااصصلل ممعع ببققييةة ااععضضااءء االلففررييقق االلصصححيي
للممتتااببععةة االلممععللووممااتت االلخخااصصةة ببااللممررييضض ,, االلتتغغييررااتت االلتتيي تتططررأأ
ععللىى االلححااللهه ,, االلععننااييةة االلتتيي ييتتللققااههاا ووممددىى تتققببللهه للتتللكك االلععننااييةة

8. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttaattiioonn
PPllaannnniinngg PPaattiieenntt االلتتخخططييطط للررععااييةة االلممررييضض ◘ •
CCaarree
• ككلل االلععاامملليينن ففيي ممججاالل االلصصححةة ييسستتخخددمم ببييااننااتت ممنن سسججلل
االلممررييضض ممنن ااججلل ووضضعع خخططةة للررععااييةة ههذذاا االلممررييضض ححييثث
تتسستتخخددمم االلممللككااتت االلتتممررييضضييةة ببييااننااتت االلسسااسسييةة ووااللببييااننااتت
االلممسستتممررةة للتتققييييمم ففععااللييةة خخططةة االلررععااييةة االلتتممررييضضييةة

9. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
QQuuaalliittyy إإددااررةة االلججووددةة // االلممررااججععةة ااوو االلتتددققييقق 
MMaannaaggeemmeenntt // AAuuddiittiinngg
االلتتددققييقق ههوو ااسستتععررااضض سسججللتت االلممررييضض للتتححددييدد ففييمماا ااذذ 
ككااننتت االلممؤؤسسسسةة االلصصححييةة تتننففذذ االلممععااييييرر االلخخااصصةة ببااللتتممررييضض..
ككذذللكك ففاانن االلتتووثثييقق االلتتممررييضضيي االلججييدد ههوو ااسسااسس تتققييييمم ككففااءءةة
االلممممررضض // االلممممررضضةة ففيي االلققيياامم ببممسسؤؤووللييتتههمماا ووتتأأددييةة ممههااممههمماا
االلتتممررييضضييةة

10. NNuurrssiinngg DDoccuummeennttaattiionn
RReesseeaarrcchh االلببححثث ◘
ييممككنن للللممععللووممااتت االلووااررددةة ففيي االلسسججلل اانن تتككوونن ممصصددرراا ققييمماا
للللممععللووممااتت للللغغررااضض االلببححثثييةة ووييممككنن للخخطططط االلععللج ج للععدددد ممنن
االلممررضضىى ووااللذذيينن ييععااننوونن ممنن ننففسس االلممششااككلل االلصصححييةة تتسسففررععنن
ممععللووممااتت ممففييددةة ففيي ععللج ج ممررضضىى آآخخرريينن.. ففااللتتووثثييقق
االلتتممررييضضيي االلججييدد ممنن االلممممككنن اانن ييككوونن ااسسااسس للددررااسسااتت
ااضضااففييهه ععنن االلححااللةة االلممررضضييهه ووببااللتتاالليي تتططووييرر ططررقق االلععننااييةة
ببااللممررييضض

11. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttaattiioonn
EEdduuccaattiioonn االلتتععللييمم ◘ 
ففيي ككثثييرر ممنن االلححيياانن ييممككنن للللسسججلل اانن ييققوومم ببتتووففييررننظظررةة ششااممللةة 
للللممررييضض ووااللممررضض ووااللسستتررااتتييججييااتت االلففععااللةة للللععللج ج ووااللععوواامملل
االلتتيي تتؤؤثثرر ععللىى ننتتاائئجج االلممررضض.. ففااللتتووثثييقق االلججييدد ههوو االلسسااسس
االلذذيي ييععتتممدد ععللييهه للددررااسسةة االلححااللةة االلممررضضييهه ,, ااععررااضضههاا
ووععللممااتتههاا ووببااللتتاالليي االلععللج ج االلممححتتمملل

12. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttaattiioonn
LLeeggaall PPuurrppoossee االلغغررضض االلققااننووننيي ◘ 
سسججلل االلممررييضض ههوو ووثثييققةة ققااننووننييةة ووممققببووللةة ععااددةة ففيي االلممححككممةة 
ككددللييلل ووههوو ببممثثااببةة ووثثييققةة ققااننووننييةة للللححااللةة االلصصححييةة للللممررييضض
ووااللررععااييةة االلممققددممةة.. االلتتسسججييلل ووااللتتووثثييقق ييححمميي االلممممررضض//
االلممممررضضةة ممنن اايي ددععووىى ببااللههمماالل ااوو االلتتققصصييرر ففيي ااددااءء
االلووااججبب االلممههننيي للننههاا تتععتتببررااددااةة تتذذككييرر ممههممةة ففيي ححاالل تتققددييمم
ششككووىى ببخخصصووصص االلححااللهه االلممررضضييةة

13. DDooccuummeennttaattiioonn :: ممببااددىىءء ((ققووااععدد)) االلتتووثثييقق
pprriinncciipplleess
ععددمم أأززااللةة االلخخططأأ ببااسستتخخدداامم سساائئلل تتصصححييحح أأوو ككششطط ◄ •
االلخطخطططااءء للننهه ييؤؤددىى االلىى ععددمم ققااننووننييةة االلببييااننااتت،، ووللككنن ففققطط
ييووضضعع خطخططط ععللىى االلككللممةة االلخخططأأ ووييووققعع ببججووااررههاا
االلككتتااببةة ببخخطط ووااضضحح ببااسستتععمماالل ققللمم ححببرر ووييررااععىى أأنن تتككوونن ◄ •
االلببييااننااتت ككااممللةة ووصصححييححةة ووممررتتببةة ببتتسسللسسلل ووممووضضووععييةة
االلددققةة ففىى ككتتااببةة االلممووااععييدد أأوو االلتتااررييخخ ممثثاالل:: ككتتااببةة االلييوومم –– ◄ •
االلسسااععةة –– االلددققييققةة ععنندد تتسسججييلل ممييععاادد تتننففييذذ االلععللجج
االلتتووققييعع ببااللسسمم ككاامملل ووييووضضحح ممعع ككتتااببةة االلتتااررييخخ ععللىى ككلل ◄ •
مماا ييسسججلل ففىى االلسسججللتت أأوو االلتتققااررييرر......االلخخ

14. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
تتسسججييلل مماا ههوو ححققاائئقق ففققطط ووللييسس مماا ههوو ممتتووققعع أأوو تتخخمميينن ◄ 
ووييررااععىى ععددمم االلتتككرراارر ففىى تتسسججييلل االلببييااننااتت
ععددمم تترركك ففررااغغااتت ففىى أأىى ووررققةة للننهه ررببمماا ييضضييفف ◄ 
ششخخصص آآخطخطرر ببييااننااتت غغييرر صصححييححةة
تتددوويينن االلووثثييققةة ععنن ططررييقق االلششخخصص ننففسسهه ◄ 
تتججننبب ااسستتخخدداامم ععببااررااتت ععااممةة ججووففااءء ممثثلل االلححااللةة للمم ◄ 
تتتتغغييرر ووللككنن ااسستتخخدداامم ووصصفف ككاامملل ووااضضحح للللححااللةة

15. NNuurrssiinngg DDooccuumeennttaattiioonn
ييببددأأ ككلل تتددوويينن ببذذككرر االلووققتت ووييننتتههىى ببااللتتووققييعع ووااللععننوواانن ◄ 
ييججبب ععللىى االلممممررضضةة ااسستتخخدداامم االلخطخطتتصصااررااتت االلممععررووففةة ◄ 
ووااللممتتففقق ععللييههاا ووذذللكك للسسههووللةة االلتتصصاالل ووااللتتححددثث ببننففسس االلللغغةة
ييججبب أأنن ييححتتووىى االلسسججلل أأوو االلتتققررييرر االلخخااصص ببااللممررضضىى ◄ 
ععللىى ببييااننااتت ككااممللةة ععنن االلممررييضض ممثثلل االلسسمم –– االلتتششخخييصص ––
االلسسنن –– االلننووعع –– تتااررييخخ االلددخطخطوولل –– أأسسمم االلووححددةة –– ررققمم االلححججررةة
–– ررققمم االلسسررييرر..

16. إإررششااددااتت ععااممةة للللتتووثثييقق
GGeenneerraall GGuuiiddeelliinneess ffoorr
DDooccuummeennttaattiioonn
DDaattee aanndd TTiimmee االلتتااررييخخ ووااللووققتت ♦ 
ضضرروورريي للييسس ففققطط للسسبباابب ققااننووننييةة ووللككنن أأييضضاا للسسللممةة 
االلممررييضض.. تتسسججييلل االلووققتت ووففققاا للللسسااععةة ععللىى ممدداارر 2244 سسااععةة
ووييججبب االلتتااككييدد ععللىى ووضضعع االلووققتت ففييمماا ااذذاا ككاانن صصببااححيي اامم
ممسساائئيي ااوو ااسستتخخدداامم االلووققتت االلععسسككرريي

17. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
TTiimmiinngg االلتتووققييتت ♦ 
ووييننببغغيي أأنن ييتتمم تتووثثييقق ففيي أأققرربب ووققتت ممممككنن ببععدد إإججررااءء تتققييييمم 
NNuurrssiinngg أأوو االلتتددخطخطلل االلتتممررييضضيي AAsssseessssmeenntt
ووللييننببغغيي أأنن ييتتمم تتسسججييلل اايي ممععللووممةة ققببلل .. iinntteerrvveennttiioonn
ااوو االلتتددخطخطلل NNuurrssiinngg ccaarree تتققددييمم االلررععااييةة االلتتممررييضضييةة
االلتتممررييضضيي ححييثث تتسسججييلل ججممييعع االلددووييةة االلممققددممةة ففيي االلووققتت
االلتتيي تتققددييممههاا ككذذللكك االلججررااءءااتت االلتتممررييضضييةة االلممتتخخذذةة ووججممعع
االلممععللووممااتت ووققتت ااننتتههااءء ااججررااءءههاا ممببااششررةة ووععننددمماا ييتتغغييرر
ووضضعع االلممررييضض ييججبب اانن تتووثثقق ححااللتتهه ففوورراا..

18. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
LLeeggiibbiilliittyy ووضضووحح االلققررااءءةة ♦ 
ييججبب أأنن ييككوونن االلتتووثثييقق ووممااتتمم تتددووييننهه ووااضضححاا ووسسههلل االلققررااءءةة 
للممننعع أأخطخطططااءء االلتتففسسييرر
PPeerrmmaanneennccee ددوواامم االلسسججلل ♦ 
ككلل االلتتددوويينن ييججبب اانن تتككوونن ببااللححببرر االلددااككنن ((ااوو ققللمم االلججاافف)) 
ببححييثث ييججبب اانن ييككوونن االلسسججلل دداائئمم ووييممككنن االلتتععررفف ععللىى
االلتتغغييييررااتت.. االلححببرر االلسسوودد ييسستتننسسخخ ببششككلل ججييدد ععللىى
االلممييككررووففييللمم..

19. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
AAcccceepptteedd (( ممصصططللححااتت ممققببووللةة ((ممأأللووففةة ♦ 
TTeerrmmiinnoollooggyy
ااسستتخخدداامم االلخطخطتتصصااررااتت االلممققببووللةة ببششككلل ععاامم ووممنن ققببلل 
االلججممييعع ،، ووااللممصصططللححااتت االلتتيي تتمم تتححددييددههاا ممنن ققببلل االلممؤؤسسسسةة
االلصصححييةة ححييثث اانن االلخطخطتتصصااررااتت ييممككنن أأنن ييؤؤدديي إإللىى سسووءء
االلففههمم..

20. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
CCoorrrreecctt SSppeelllliinngg ااممللءء صصححييحح ♦ 
ممنن االلضضرروورريي االلتتااككدد ممنن صصححةة االلممللءء ععنندد االلتتددوويينن 
ووااللتتووثثييقق إإذذاا للمم تتككنن ممتتأأككدداا ككييففييةة تتههججئئةة ككللممةة ووااححددةة ففييججبب
ععللييكك االلتتااككدد ممنن غغييرركك ممنن االلععاامملليينن ااوو االلررججووعع االلىى
االلققااممووسس.. االلممللءء غغييرر صصححييححةة ييععططيي ااننططببااععاا سسللببيياا
للللققااررئئ،، ووببااللتتاالليي ييققلللل ممنن ممصصددااققييةة االلممللككااتت االلتتممررييضضييةة

21. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
SSiiggnnaattuurree االلتتووققييعع ♦ 
ييججبب اانن ييووققعع االلممممررضض//االلممممررضضةة اامماامم اايي ممللححظظةة تتمم 
تتددووييننههاا ووتتووثثييققههاا ووييتتضضممنن االلتتووققييعع االلسسمم االلككاامملل..

22. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
AAccccuurraaccyy االلددققةة ♦ 
ييججبب أأنن ييككتتبب ااسسمم االلممررييضض ووااللتتححقققق ممنن االلممععللووممااتت ععللىى ككلل 
صصففححةة ممنن االلسسججلل ااوو ططببللةة االلممررييضض ووييججبب اانن ييككوونن االلتتووثثييقق ددققييقق
ووصصححييحح االلششررووحح االلخخااصصةة ببااللتتووثثييقق ييججبب اانن تتككوونن ددققييققةة تتتتككوونن ممنن
ححققاائئقق وو ممللححظظااتت أأوو آآررااءء ببددلل ممنن االلتتففسسييررااتت
ننووثثقق ععللىى اانن االلممررييضض ررففضض االلععللجج ((ححققييققةة)) ببددلل ممنن اانن ننووثثقق ااننهه 
غغييرر ممتتععااوونن ((ررأأيي)) ااوو اانن االلممررييضض ككاانن ييببككيي ((ممللححظظةة)) ااففضضلل ممنن
اانن ننووثثقق اانن االلممررييضض ككئئييبب..ااوو ننذذككرر اانن ططوولل االلججررحح 33 سسننتتممتتررااتت
ااففضضلل ممنن اانن ننذذككرر االلججررحح صصغغييرر

23. Nursing Documentation
ملحظظة
عندما يتم التوثيق بشكل خاطئ، ارسم خط من خلل
الكلمات الخطا واكتب ان الكلمات ادخلت خطا بجانب
الدخال الصللي، مع اسمك. ول تمحو او تشطب، أو
استخدام سائل التصحيح (الحبر البيض) ويجب ابقاء
ما تم توثيقه خطا بشكل واضح

24. ييممككنن للللخطخطططااءء االلتتااللييةة اانن تتسسبببب ممششااككلل ققااننووننييةة::
تتووثثييقق غغييرر ددققييقق ♥ 
تتووثثييقق للمم ييككتتمملل ♥
ععددمم تتسسججييلل ججههوودد االلووققااييةة ♥
ععددمم تتسسججييلل االلععللججااتت ووااللررععااييةة االلتتممررييضضييةة ♥
ععددمم تتسسججييلل ررففضض االلررععااييةة االلتتممررييضضييةة ♥

25. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttaattiioonn
ععددمم تتسسججييلل ررففضض االلسسررةة للققببوول ل االلررععااييةة االلممققددممةة ♥ 
للللممررييضض
تتققااررييرر االلححووااددثث غغييرر ككااممللةة لل ننللحظحظظظ تتووثثييقق االلححووااددثث ♥
ففيي االلططببللةة
االلععببثث ببااللسسججللتت االلططببييةة ♥
ععددمم تتسسججييلل ففششلل االلممررييضض للممتتااببععةة أأووااممرر االلررععااييةة،، ععددمم ♥
االلللتتززاامم

26. ننممااذذجج االلتتووثثييقق االلتتممررييضضيي
NNuurrssiinngg ddooccuummeennttaattiioonn ffoorrmmss
ننممووذذجج تتببللييغغ ععنن تتووصصييااتت االلططببييبب 
RReeppoorrtt SShheeeett ooff ddooccttoorr''ss 
rreeccoommmmeennddaattiioonnss
ووييتتمم تتددوويينن ووككتتااببةة االلتتيي:: 
االلخختتببااررااتت ووااللتتححااللييلل أأللممخختتببررييةة االلققااددممةة ● 
االلججررااءء االلججررااحظحظيي االلععممللييااتت ● 
ننووعع االلغغذذااءء االلممصصررحح ببهه للللممررييضض ● 
االلددووييةة ععنن ططررييقق االلففمم ووااللممححااللييلل االلووررييددييةة ● 

27. Nursing Documentation
Patient care نموذج خططة العناية بالمريض
plan Sheet
ويتم تدوين وكتابة التي
ملحظظة المريض والعراض المرضية ◄
تشخيص العراض المرضية ◄
وضع وتحديد خطوات للتدخل والعناية التمريضية ◄
القيام بالتدخل التمريضي المناسب للعرض ◄
تقييم الحالة بعد التدخل التمريضي ◄

28. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttaattiioonn
VViittaall SSiiggnnss SShheeeett ننممووذذجج ممتتااببععةة االلممؤؤششررااتت االلححييووييةة 
ووييتتمم تتددوويينن ووككتتااببةة االلتتيي 
TT)) ) ددررججةة االلححررااررةة □ 
TTeemmppeerraattuurree
PPRR)) PPuullssee ) ممععددل ل االلننببضض □
rraattee
RRRR)) RReessppiirraattoorryy ) ممععددل ل االلتتننففسس □
rraattee
BBPP)) BBlloooodd pprreessssuurree ) ققييااسس ضضغغطط االلددمم □
mmeeaassuurreemmeenntt
ييتتمم تتددوويينن ذذللكك ففيي ننممووذذججيينن ننممووذذجج ممتتااببععةة ككتتااببيي ووننممووذذجج ممتتااببععةة ببييااننيي 

29. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttaattiioonn
ننممووذذجج تتققررييرر حظحظااددثث 
IInncciiddeenntt RReeppoorrtt
ووييتتمم تتددوويينن ووككتتااببةة االلخخططااءء ووااللححووااددثث 
سسققووطط االلممررييضض ☻ 
سسووءء االلففههمم ☻
االلخخططأأ ففيي إإععططااءء االلددووااءء ☻
ههررووبب االلممررييضض ☻

30. Nursing Documentation
Nurses نموذج ملحظظات التمريض التطور التمريضي
Progress Notes Form
وهو نموذج متابعة شامل للتي
توصليات الطبيب ☼
التدخل التمريضي ☼
الدوية والعلجاات بأنواعها وباخطتلف أوقاتها ☼☼
جميع الجراءات الطبية ☼ -الحوادث التي تقع للمريض
والمختبرية والجراحظية
تقييم المريض ☼

31. المرشدات الستة في التوثيق Six Guides in
Documentation
لماذا؟: المريض هنا: ماهو الهدف من النشاط المعطى
للمريض
متى لماذا؟ – متى؟ – ماذا؟ – من؟ – اين؟ - كيف؟
؟: وقت حظدوث النشاط
ماذا؟: النشاط المعمول للمريض
من؟: الذي قام بالعمل
اين؟: مكان النشاط
كيف؟: ما هي الوسائل والمعدات المستخدمة من اجل تحقيق
الهدف

32. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
سسججلل االلججررااءءااتت ووااللسستتججااببااتت االلففررددييةة االلتتممررييضضييةة ووففوورر ووققووععههاا ♣ 
ممممككنن
لل تتووثثقق االلععللججااتت ووااللددووييةة االلممععططااةة ققببلل االلننتتههااءء ممنن ااععططااءءههاا ♣ 
ففييمماا ييخخصص االلععررااضض ييججبب ااسستتخخدداامم ككللممااتت االلششخخصص ننففسسهه ،، ♣ 
ووااللييممااءءااتت ،، أأوو االلششااررااتت غغييرر االلللففظظييةة ععنندد االلتتووثثييقق ققددرر االلممككاانن
االلممللحظحظظظااتت االلخخااصلصلةة:: االلففششلل ففيي تتووثثييقق االلففررااغغااتت ااوو االلففججووااتت ♣ 
االلممتتررووككةة ففيي االلسسججلل ييممككنن أأنن تتففسسرر ععللىى أأننههاا االلههمماال ل

33. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttaattiioonn
تتووثثييقق ججممييعع االلصلصلااببااتت ووااللممررااضض ووااللححااللتت االلصصححييةة االلغغييرر ععااددييةة ♣ 
االلىى اانن ييتتمم حظحظللههاا وو ييننببغغيي أأنن ييككوونن للههاا تتووثثييقق ففيي االلممللحظحظظظااتت
االلتتممررييضض ععللىى أأسسااسس ممننتتظظمم االلىى أأنن ننتتااككدد بباانن االلممششككللةة للمم تتععدد ممووججووددةة
ووععننددمماا ييتتمم حظحظلل االلممششككللةة،، ييججبب تتووثثييقق ذذللكك
االلسستتججااببةة للللددووااءء أأوو االلععللجج:: ووتتششمملل االلثثاارر االلععللججييةة ففضضلل ععنن ♣ 
االلثثاارر االلججااننببييةة
ججممييعع االلممووااععييدد ووااللممششااووررااتت ووتتتتضضممنن ااسسمم االلسستتششاارريي ووااللتتخخصصصص ♣ 
ووااللسسبببب ممنن االلسستتششااررةة ممعع تتققررييرر ممووججزز للننتتاائئجج االلسستتششااررةة إإنن ووججددتت
ووااذذاا للمم تتككنن ههننااكك ننتتاائئجج ييججبب اانن ننذذككرر ذذللكك
اانن االلععررااضض ووااللححااللتت االلججددييددةة ييججبب اا 

34. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
اانن تتووثثقق ووققتت ححددووثثههاا ووتتووثثقق االلجرجرررااءءااتت االلتتممررييضضييةة االلخخااصصةة ببككلل 
ححااللةة ممعع تتووثثييقق للستستتتججااببةة االلممررييضض للللجرجرررااءءااتت االلتتممررييضضييةة االلممتتخخذذةة..
ووففييمماا ييلليي ببععضض االلححااللتت االلتتيي ييججبب تتووثثييققههاا
االلسسححججااتت،، ووااللخخددووشش،، ووااللععللممااتت االلتتيي تتننششاا ننتتييججةة تتسسللييطط ☻ 
االلضضغغطط
االلسسققووطط ووااللممططببااتت االلتتيي ييققعع ببههاا للممررييضض،، ممعع أأوو ددوونن ووققووعع ..☻
إإصصااببااتت ووااضضححةة
ااررتتففااعع ددررجرجرةة االلححررااررةة ..☻

35. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttaattiioonn
ققررححةة االلضضغغطط ببمماا ففيي ذذللكك ووصصفف ووااللععللج ج ححتتىى ييتتمم ححلل ..☻ 
االلممششككللةة
ففححصص االلممسستتققييمم ووااللممسسااكك ببمماا ففيي ذذللكك االلننتتاائئجج ووااللععللج ج ..☻
االلننووببااتت ممعع ووصصفف ككاامملل ووااللععللج ج ،، إإنن ووجرجردد ..☻
االلتتأأثثييررااتت االلججااننببييةة االلممممككننةة ففيي االلغغذذااءء أأوو االلددووااءء ..☻
ررففضض ووجرجرببااتت االلططععاامم أأوو االلددووييةة ..☻
االلققييءء ببمماا ففيي ذذللكك ننووععةة ووككممييتتهه،، ووااللععللج ج ..☻

36. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttattiioonn
ااععططااءء االلددووييةة ببمماا ففيي ذذللكك االلووققتت ووللككيي ييتتمم إإععططااءء ..☻ 
االلددووااءء ممررةة
ححااللتت ووستستللووككييااتت غغييرر ععااددييةة ممعع ووصصفف ححااللةة االلممررييضض ..☻
االلستستههاالل أأوو أأيي تتغغييييرر ففيي ننممطط االلممععااءء ..☻
أأيي ززييااددةة ككببييررةة أأوو ننققصصاانن ففيي االلووززنن ..☻
تتغغييييررااتت غغييرر ععااددييةة ففيي االلححصصلل ععللىى االلععللممااتت للححييووييةة ..☻
أأوو صصععووببةة ففيي االلححصصوولل ععللييههاا

37. Nursing Documentation
ملحظة هامة جردا : ل توثق او تدون الجرراءات
المنجزة من قبل الخررين. إل في حالة توثيق الستم
الكامل للشخص الفعلي والذي قام بالجرراء

38. مسئولية الممرضة بالنسبة للسجلت
والتقارير:
نظرا لن الممرضة مسئوله قانونا عن ضياع أى
ستجلت أو تقارير فى حوزتها فل بد من أتباع التى:
الحتفاظ بها فى مكان أمين وعدم السماح لغير ☼
القائمين على رعاية المريض وعلجره بالطللع عليها
تحفظ فى ستجل المريض جرميع تذاكر وأوراق ☼
علج المريض المتعلقة بالبحاث أو العلجرات التى
أجرريت له اثناء أقامته بالمستشفى لحين تسليمها لمكتب
الخروج عند تقرير خرروجره من المستشفى

39. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttaattiioonn
ععنندد تتسسللييمم االلخخففااررةة أأوو تتسسللممههاا تتتتببعع االلددققةة االلتتااممةة ففىى ااستستتتللمم ☼ 
تتذذااككرر ععللج ج االلممررضضىى
تتسسللمم االلسسججللتت أأوو االلتتققااررييرر ببععدد ننففااذذههاا للللممسسئئوولليينن ححسسبب ☼ 
االلتتععللييممااتت االلممححددددةة ببااللممسستتششففىى
ييررااععىى ععددمم االلككششطط أأوو االلششططبب أأوو ننززعع أأووررااقق ممنن ☼ 
االلسسججللتت
أأععططااءء إإررششااددااتت ووتتددررييببااتت للللممممررضضااتت االلججدددد ععنن ككييففييةة ☼ 
االلتتسسججييلل ووتتددوويينن االلممللححظظااتت ككااممللةة صصححييححةة

40. NNuurrssiinngg
DDooccuummeennttaattiioonn
ممللحظحظظظاات ت االلممممررضضةة 
DDaaiillyy VViittaall SSiiggnnss OObbsseerrvvaattiioonn SShheeeett 
ااسستتممااررةة االلممررااققببةة االلييووممييةة للللععللمماات ت االلححييووييةة 

41. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttattiioonn
NNuurrssiinngg NNoottee 
تتمملل ممنن ققببلل االلممممررضضةة االلممسسئئووللةة )) )) 
أأسسمم االلممررييضض :: 
االلططببييبب:: االلععممرر ::
تتااررييخخ
االلددخخوولل::االلججننسس ::
االلررددههةة // االلططااببقق ::
ررققمم االلسسررييرر أأللووققتت ممععددلل
االلتتننففسس //ددققييققةة ضضغغطط االلددمم حظحظررككةة االلممععااءء االلووززنن أأ نبنبببووبب االلببززلل للنبنبببووبب
ممصصررفف االلققييحح ووااللفرفرررااززاات ت االلججررااحظحظييةة أأنبنبببووبب االلققسسططررةة االلببووللييةة

42. NNuurrssiinngg DDooccuummeennttattiioonn
ااسستتممااررةة االلممللحظحظظظاات ت االلتتممررييضضييةة 
ااسسمم االلممررييضض :: االلررددههةة :: 
ررققمم االلسسررييرر ::
االلععممرر :: االلججننسس :: 
االلططببييبب االلممععااللجج ::
تتااررييخخ االلددخخوولل :: // // 22 
سسااععةة االلددخخوولل :: 
ييؤؤششرر سسااععةة ددخخوولل االلممررييضض ععللىى ككااررت ت االلممللحظحظظظاات ت االلتتممررييضضييةة 
OObbsseerrvvaattiioonn االلممللحظحظظظاات ت TTiimmee االلووققتت DDaattee االلتتااررييخخ 
NNaammee SSiiggnnaattuurree ااسسمم االلممممررضض ووتتووققييععهه 1100
صصببااحظحظااً2ً2 22 ظظههرراً2اً2 66 ممسسااءءاُ اُ 1122 للييللً2ً2 66 صصببااحظحظااُ ُ

43. Nursing Documentation
شكرا لحسن
اصغاءكم