Seminário sobre TCE referente à disciplina de Urgência e Emergência do Internato, Faculdade de Medicina - UNIC.

1. TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO - TCE
AILLYN FERNANDA BIANCHI
INTERNATO – URGÊNCIA & EMERGÊNCIA
FACULDADE DE MEDICINA – UNIC
XXIII

2. INTRODUÇÃO
O QUE
CARACTERIZA UM
TCE?
Qualquer agressão física que acarrete
lesão anatômica ou comprometimento
funcional do couro cabeludo, crânio,
meninges, líquor ou encéfalo, em
qualquer combinação.

3. INTRODUÇÃO
 Primeira causa de óbito em < 40 anos
1/3 morre antes de chegar ao hospital
 90% das mortes pré-hospitalares
relacionadas ao trauma envolvem lesão
cerebral.
 TCE leve em 80%

4. QUAIS OS ASPECTOS ÍMPARES DA
ANATOMIA E FISIOLOGIA
CRANIENCEFÁLICA, E COMO
ELES INFLUENCIAM OS PADRÕES
DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ANATOMIA
COURO
CABELUDO
MENINGES
ENCÉFALO
LCR
SIST.
VENTRICULAR
CRÂNIO
TENDA DO
CEREBELO

5. Irrigação abundante  laceração  Perda sanguínea significativa
ANATOMIA
COURO
CABELUDO
CRÂNIO
Cérebro + tronco cerebral + cerebelo.
Dura – máter  drenagem venosa cerebral  laceração 
HEMORRAGIA MACIÇA.
Fratura craniana  laceração de aa. Meníngeas  HEMATOMA
EPIDURAL  EMERGÊNCIA  avaliação neurocirúrgica!
   A a. meníngea média que se localiza sobre a fossa temporal é vaso
meníngeo lesado com maior frequência!
Calota + Base. A base é irregular, facilitando a ocorrência de lesões
quando o cérebro se desloca e desliza dentro do crânio.
MENINGES
ENCÉFALO
SIST.
VENTRICULAR
Edema + Lesão de massa  obliteração ou desvio ventricular  TC de
crânio.

6. ANATOMIA
TENDA DO
CEREBELO
Úncus  Região que mais hernia através da incisura tentorial.
Herniação de Úncus  Dilatação da pupila ipsilateral + hemiplegia
contralateral
O n. oculomotor passa ao longo da margem da tenda do cerebelo 
Lesão de massa ou edema supratentorial  herniação cerebral 
compressão do III par.
ANISOCORIA À DIREITA
HERNIAÇÃO DE ÚNCUS

7. ANATOMIA
HEMATOMA SUBGALEAL

8. ANATOMIA
HEMATOMA EPIDURAL

9. ANATOMIA
HEMATOMA SUBDURAL

10. ANATOMIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE

11. ANATOMIA
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

12. PIC + DOUTRINA DE MONRO-KELLIE + FLUXO
SANGUÍNEO CEREBRAL
FISIOLOGIA
CURVA VOLUME-PRESSÃO
Estado normal – PIC normal
Volume
venoso
Volume
arterial Cérebro LCR
Estado compensado – PIC normal
Volume
venoso
Volume
arterial
Cérebro
LCRMassa
Estado descompensado – PIC elevada
Volume
venoso
Volume
arterial
Cérebro
LCRMassa
DOUTRINA MONRO-KELLIE

13. FISIOLOGIA
10 mm Hg = Normal
>20 mm Hg = Aumentada
>40 mm Hg = Grave
 A PIC persistentemente elevada leva a piora da função cerebral e do prognóstico.
 A hipotensão arterial e a baixa saturação de oxigênio também pioram o
prognóstico.
 O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de hipotensão, que causam lesão
cerebral secundária.
PIC

14. FISIOLOGIA
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC)
Situações fisiológicas:
FSC = 40-60ml/100g/min
PAM = 60-150mmHg
 TCE:
 Diminuição ou perda da autorregulação.
 FSC dependente da PAM.
Autorregulação cerebral

15. FISIOLOGIA
 Por ser o FSC difícil de medir clinicamente, a
PPC é usada como um guia para acessar a
perfusão cerebral adequada.
 PPC normal = 40-140mmHg
 TCE: manter PPC > 60mmHg
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC)
* PAM = PAS + 2 x PAD
3

16. CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES
CRANIOENCEFÁLICAS
MECANISMO
GRAVIDADE
MORFOLOGIA

17. • Fechado: colisão de veiculos automotores,
quedas, agressão.
• Penetrante: Ferimento por arma de fogo.
MECANISMO
• Leve
• Moderado
• Grave
GRAVIDADE
Escala de coma de
Glasgow
• Fratura de crânio
• Lesões intracranianas
MORFOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO

18. CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE

19. CLASIFICAÇÃO – GRAVIDADE
ESCALA DE COMA DE GLASGOW – GCS
GCS < 8  COMA ou TCE GRAVE
GCS de 9 – 12  TCE MODERADO
GCS 13 – 15  TCE LEVE

20. LEVE
 80% dos casos
 ECG 13 – 15 pontos
 história de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência
em um doente que está consciente e falando.
 Geralmente evoluem sem intercorrências e recuperados.
 Sempre avaliar risco de disfunção neurológica.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE

21. BAIXO RISCO
• Idade acima de 65 anos ;
• Intoxicação aguda por álcool ou drogas
ilícitas.
• Síndrome de abstinência alcóolica
• Uso de anticoagulantes;
• Criança espancada, gestante, discrasia
sanguínea (ex: pcte hemofílico);
• Fístula liquórica (rino ou otoliquorreia);
• TCE + trauma de outros sistemas
(Politraumatismo)
• Petéquias sugestivas de síndrome de
embolia gordurosa;
• Piora do nível de consciência para ECG <
15 ou surgimento de déficits neurológicos
focais;
• Meningismo;
• Déficit de acuidade visual;
• TCE por ferimento de arma branca;
• ECG < 15
• Crises sub-entrantes (estado epilético).
MODERADO RISCO
• Envolvimento em acidente grave,
com vítimas fatais.
• Queixas neurológicas.
• História não confiável (suspeita de
crianças/idosos espancados);
• Equimose palpebral, retroauricular
ou ferida em grande extensão no
couro cabeludo;
• Cefaléia progressiva, vômitos ou
convulsão.
• Perda momentânea da consciência;
• Desorientação temporo-
espacial,amnésiaretrógrada ou pós-
traumática(amnésialacunar);
• Síncope pós-traumatismo (síndrome
vaso-vagal);
• Idade < 2 anos (exceto se
traumatismo muito trivial);
• RX do crânio evidenciando fratura.
ALTO RISCO
• TCE por mecanismo de trauma de
pequena intensidade,
assintomático,
• Exame físico geral normal e sem
alterações neurológicas.
• RX de crânio, se realizado, normal;
• Sinais ou sintomas mínimos;
Cefaléia leve, não progressiva;
• Tontura, vertigem temporária;
• Hematoma subgaleal (HSG) ou
laceração do couro cabeludo (LCC)
pequena, com RX de crânio normal.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
LEVE

22.  10% dos casos
 ECG 9 – 12 pontos
 Ao exame esses pacientes frequentemente apresentam-
se confusos ou sonolentos, com nível de consciência
rebaixado, podendo apresentar déficits neurológicos
focais.
 10 a 20% desses pacientes evoluem com piora e entram
em coma.
 Precisam de avaliação seriada, com TC após 12 e 24 hs.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
MODERADO

23.  ECG 3- 8 pontos
 Apresenta maior risco de mortalidade e de morbidade após o
trauma.
 Nesses pacientes a abordagem terapêutica deve ser imediata,
dando ênfase aos cuidados hemodinâmicos e suporte ventilatório
adequados.
 Pacientes com TCE grave frequentemente apresentam quadro
associado de hipotensão em decorrência do mecanismo de
trauma, geralmente mais grave.
 Não retardar a realização de TC!!
GRAVE
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE

24. IMPORTANTE: Tomografia
Computadorizada
 Recomendado pedir:
 Pacientes com ECG < 15
 Défcits neurológicos focais
 Sinais clínicos de fratura crâniana, basilar ou com
afundamento
 Qualquer deterioração neurológica
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE

25. FRATURAS
DE
CRÂNIO

26. FRATURAS DE CRÂNIO
Calota
Exposta ou fechada
Com ou sem afundamento
Base
Fístulas liquóricas
Equimoses retroauricular/periorbital
Paralisias de nervos cranianos
Lineares
Cominutivas
Diastásicas

27. FRATURAS DE CRÂNIO
Uma fratura linear na calota aumenta a possibilidade da
presença de hematoma intracraniano.
Fraturas basilares podem se manifestar como hemotímpano,
equimoses retroauriculares (sinal de Battle), equimoses
periorbitais (sinal do Guaxinim), e possíveis paralisias de
nervos cranianos.

28. FRATURAS DE CRÂNIO
ATLS, 8ªed. 2008.
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL

29. CLASSIFICAÇÃO
LESÕES INTRACRANIANAS
FOCAIS
DIFUSAS

30. LESÕES INTRACRANIANAS
LESÕES DIFUSAS – Concussão cerebral;
Lesão axonal difusa (LAD).
LESÕES FOCAIS – Hematoma subdural
agudo; Hematoma extradural agudo ; Contusão
cerebral.

31. LESÕES DIFUSAS
1) CONCUSSÃO CEREBRAL
Atletas
Sintomas
Conduta

32. LESÕES DIFUSAS
2) Lesão Axonal Difusa (LAD)
Quadro Clínico
Leve/Mod/Grave
Conduta

33. LESÕES DIFUSAS
2) Lesão Axonal Difusa (LAD)

34. LESÕES FOCAIS
1) HEMATOMA SUBDURALAGUDO
- Mais comum!!!
- Quadro Clínico
- TC
- Conduta

35. LESÕES FOCAIS
2) HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO
- Características
- Quadro Clínico
- Tratamento

36. LESÕES FOCAIS
3) HEMATOMA EXTRADURALAGUDO
- Características
- Período Lúcido
- RX
- TC
- Tratamento

37. LESÕES FOCAIS

38. LESÕES FOCAIS
4) CONTUSÃO CEREBRAL
- Quadro Clínico
-TC
-Tratamento

39. CLASSIFICAÇÃO
TRATAMENTO
TCE LEVE
TCE MODERADO
TCE GRAVE

40. TRATAMENTO
QUAL É O MELHOR
TRATAMENTO PARA OS
PACIENTES COM LESÕES
CEREBRAIS?

41. TRATAMENTO
PRIORIDADES
ABCDE
Prevenir lesão secundária
 Administrar oxigênio
 Manter ventilação adequada
 Manter a pressão arterial (sistólica > 90 mm Hg)

42. TRATAMENTO – TCE LEVE
História de desorientação, amnésia, ou perda transitória da
consciência em um doente que está consciente e falando.
ESCORE de 13 – 15 na GCS.
A maioria evolui com recuperação sem intercorrências.
3% evoluem com piora inesperada e disfunção neurológica
grave.
Outros Morbidade  cefaleia crônica, distúrbios da memória
e do sono.

43. TRATAMENTO – TCE LEVE
ATLS, 8ªed. 2008.

44. TRATAMENTO – TCE LEVE
QUANDO FAZER?
Em todos os doentes portadores de TCE que não conseguem atingir o escore de 15 na GCS no
período de duas horas após o trauma.
E SE TC NÃO DISPONÍVEL?
Fazer RX de crânio  avaliar  fraturas ou afundamentos; posicionamento da glândula
pineal; níveis hidroaéreos nos seios; pneumoencéfalo; fraturas da face; corpos estranhos.
ANORMALIDADES PRESENTES?
Avaliação do neurocirurgião.
TC
LEMBRAR!!  A realização da TC NÃO deve retardar a
transferência do paciente.

45. TRATAMENTO – TCE LEVE
TC
ATLS, 8ªed. 2008.

46. TRATAMENTO – TCE LEVE
Portadores de TCEL podem estar aparentemente normais
neurologicamente, porém, continuam sintomáticos por algum
tempo.

47. Realização de TC de crânio + solicitação de avaliação da
neurocirurgia.
Todos os TCEM devem ser hospitalizados e necessitam de
internação em uma UTI sob observação rigorosa.
Avaliação neurológica frequente nas primeiras 12 – 24h.
Seguimento com TC nas primeiras 12 – 24h se TC inicial
anormal ou se há piora das condições neurológicas do
doente.
TRATAMENTO – TCE MODERADO

48. TRATAMENTO – TCE MODERADO
ATLS, 8ªed. 2008.

49. TRATAMENTO – TCE GRAVE
ATLS, 8ªed. 2008.

50. TRATAMENTO – TCE GRAVE
ATLS, 8ªed. 2008.

51. CONCLUSÕES - RESUMO
 Garantir oxigenação adequada.
 Manter PaCO2 em torno de 35 mm Hg.
 Manter PAM > 90 mm Hg.
 Avaliação neurológica frequente.
 Uso liberal de tomografia.
 Consultar precocemente o neurocirurgião.

52. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Martins, Herlon Saraiva; Neto, Rodrigo Antônio. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 10ª ed.
DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP. São Paulo.
 ANDRADE, ALMIR FERREIRA; et al. MECANISMOS DE LESÃO CEREBRAL NO TRAUMATISMO
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO. Trabalho realizado pela divisão de Neurocirurgia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.
 ATLS – Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 8ª ed. Colégio Americano de cirurgiões –
Comitê de Trauma.

53. OBRIGADA!