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TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO - TCE
AILLYN FERNANDA BIANCHI
INTERNATO – URGÊNCIA & EMERGÊNCIA
FACULDADE DE MEDICINA – UNIC
...
INTRODUÇÃO
O QUE
CARACTERIZA UM
TCE?
Qualquer agressão física que acarrete
lesão anatômica ou comprometimento
funcional do...
INTRODUÇÃO
 Primeira causa de óbito em < 40 anos
1/3 morre antes de chegar ao hospital
 90% das mortes pré-hospitalares...
QUAIS OS ASPECTOS ÍMPARES DA
ANATOMIA E FISIOLOGIA
CRANIENCEFÁLICA, E COMO
ELES INFLUENCIAM OS PADRÕES
DO TRAUMA CRANIOENC...
Irrigação abundante  laceração  Perda sanguínea significativa
ANATOMIA
COURO
CABELUDO
CRÂNIO
Cérebro + tronco cerebral +...
ANATOMIA
TENDA DO
CEREBELO
Úncus  Região que mais hernia através da incisura tentorial.
Herniação de Úncus  Dilatação da...
ANATOMIA
HEMATOMA SUBGALEAL
ANATOMIA
HEMATOMA EPIDURAL
ANATOMIA
HEMATOMA SUBDURAL
ANATOMIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
ANATOMIA
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
PIC + DOUTRINA DE MONRO-KELLIE + FLUXO
SANGUÍNEO CEREBRAL
FISIOLOGIA
CURVA VOLUME-PRESSÃO
Estado normal – PIC normal
Volum...
FISIOLOGIA
10 mm Hg = Normal
>20 mm Hg = Aumentada
>40 mm Hg = Grave
 A PIC persistentemente elevada leva a piora da funç...
FISIOLOGIA
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC)
Situações fisiológicas:
FSC = 40-60ml/100g/min
PAM = 60-150mmHg
 TCE:
 Dimi...
FISIOLOGIA
 Por ser o FSC difícil de medir clinicamente, a
PPC é usada como um guia para acessar a
perfusão cerebral adeq...
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES
CRANIOENCEFÁLICAS
MECANISMO
GRAVIDADE
MORFOLOGIA
• Fechado: colisão de veiculos automotores,
quedas, agressão.
• Penetrante: Ferimento por arma de fogo.
MECANISMO
• Leve
•...
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
CLASIFICAÇÃO – GRAVIDADE
ESCALA DE COMA DE GLASGOW – GCS
GCS < 8  COMA ou TCE GRAVE
GCS de 9 – 12  TCE MODERADO
GCS 13 –...
LEVE
 80% dos casos
 ECG 13 – 15 pontos
 história de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência
...
BAIXO RISCO
• Idade acima de 65 anos ;
• Intoxicação aguda por álcool ou drogas
ilícitas.
• Síndrome de abstinência ...
 10% dos casos
 ECG 9 – 12 pontos
 Ao exame esses pacientes frequentemente apresentam-
se confusos ou sonolentos, com n...
 ECG 3- 8 pontos
 Apresenta maior risco de mortalidade e de morbidade após o
trauma.
 Nesses pacientes a abordagem ter...
IMPORTANTE: Tomografia
Computadorizada
 Recomendado pedir:
 Pacientes com ECG < 15
 Défcits neurológicos focais
 Sinai...
FRATURAS
DE
CRÂNIO
FRATURAS DE CRÂNIO
Calota
Exposta ou fechada
Com ou sem afundamento
Base
Fístulas liquóricas
Equimoses retroauricula...
FRATURAS DE CRÂNIO
Uma fratura linear na calota aumenta a possibilidade da
presença de hematoma intracraniano.
Fraturas ...
FRATURAS DE CRÂNIO
ATLS, 8ªed. 2008.
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
CLASSIFICAÇÃO
LESÕES INTRACRANIANAS
FOCAIS
DIFUSAS
LESÕES INTRACRANIANAS
LESÕES DIFUSAS – Concussão cerebral;
Lesão axonal difusa (LAD).
LESÕES FOCAIS – Hematoma subdural
ag...
LESÕES DIFUSAS
1) CONCUSSÃO CEREBRAL
Atletas
Sintomas
Conduta
LESÕES DIFUSAS
2) Lesão Axonal Difusa (LAD)
Quadro Clínico
Leve/Mod/Grave
Conduta
LESÕES DIFUSAS
2) Lesão Axonal Difusa (LAD)
LESÕES FOCAIS
1) HEMATOMA SUBDURALAGUDO
- Mais comum!!!
- Quadro Clínico
- TC
- Conduta
LESÕES FOCAIS
2) HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO
- Características
- Quadro Clínico
- Tratamento
LESÕES FOCAIS
3) HEMATOMA EXTRADURALAGUDO
- Características
- Período Lúcido
- RX
- TC
- Tratamento
LESÕES FOCAIS
LESÕES FOCAIS
4) CONTUSÃO CEREBRAL
- Quadro Clínico
-TC
-Tratamento
CLASSIFICAÇÃO
TRATAMENTO
TCE LEVE
TCE MODERADO
TCE GRAVE
TRATAMENTO
QUAL É O MELHOR
TRATAMENTO PARA OS
PACIENTES COM LESÕES
CEREBRAIS?
TRATAMENTO
PRIORIDADES
ABCDE
Prevenir lesão secundária
 Administrar oxigênio
 Manter ventilação adequada
 Manter a pr...
TRATAMENTO – TCE LEVE
História de desorientação, amnésia, ou perda transitória da
consciência em um doente que está consc...
TRATAMENTO – TCE LEVE
ATLS, 8ªed. 2008.
TRATAMENTO – TCE LEVE
QUANDO FAZER?
Em todos os doentes portadores de TCE que não conseguem atingir o escore de 15 na GCS ...
TRATAMENTO – TCE LEVE
TC
ATLS, 8ªed. 2008.
TRATAMENTO – TCE LEVE
Portadores de TCEL podem estar aparentemente normais
neurologicamente, porém, continuam sintomáticos...
Realização de TC de crânio + solicitação de avaliação da
neurocirurgia.
Todos os TCEM devem ser hospitalizados e necessi...
TRATAMENTO – TCE MODERADO
ATLS, 8ªed. 2008.
TRATAMENTO – TCE GRAVE
ATLS, 8ªed. 2008.
TRATAMENTO – TCE GRAVE
ATLS, 8ªed. 2008.
CONCLUSÕES - RESUMO
 Garantir oxigenação adequada.
 Manter PaCO2 em torno de 35 mm Hg.
 Manter PAM > 90 mm Hg.
 Avalia...
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Martins, Herlon Saraiva; Neto, Rodrigo Antônio. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 10ª...
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Trauma Cranioencefálico - Urgência & Emergência

Seminário sobre TCE referente à disciplina de Urgência e Emergência do Internato, Faculdade de Medicina - UNIC.

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Trauma Cranioencefálico - Urgência & Emergência

  1. 1. TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO - TCE AILLYN FERNANDA BIANCHI INTERNATO – URGÊNCIA & EMERGÊNCIA FACULDADE DE MEDICINA – UNIC XXIII
  2. 2. INTRODUÇÃO O QUE CARACTERIZA UM TCE? Qualquer agressão física que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, líquor ou encéfalo, em qualquer combinação.
  3. 3. INTRODUÇÃO  Primeira causa de óbito em < 40 anos 1/3 morre antes de chegar ao hospital  90% das mortes pré-hospitalares relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral.  TCE leve em 80%
  4. 4. QUAIS OS ASPECTOS ÍMPARES DA ANATOMIA E FISIOLOGIA CRANIENCEFÁLICA, E COMO ELES INFLUENCIAM OS PADRÕES DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO ANATOMIA COURO CABELUDO MENINGES ENCÉFALO LCR SIST. VENTRICULAR CRÂNIO TENDA DO CEREBELO
  5. 5. Irrigação abundante  laceração  Perda sanguínea significativa ANATOMIA COURO CABELUDO CRÂNIO Cérebro + tronco cerebral + cerebelo. Dura – máter  drenagem venosa cerebral  laceração  HEMORRAGIA MACIÇA. Fratura craniana  laceração de aa. Meníngeas  HEMATOMA EPIDURAL  EMERGÊNCIA  avaliação neurocirúrgica!    A a. meníngea média que se localiza sobre a fossa temporal é vaso meníngeo lesado com maior frequência! Calota + Base. A base é irregular, facilitando a ocorrência de lesões quando o cérebro se desloca e desliza dentro do crânio. MENINGES ENCÉFALO SIST. VENTRICULAR Edema + Lesão de massa  obliteração ou desvio ventricular  TC de crânio.
  6. 6. ANATOMIA TENDA DO CEREBELO Úncus  Região que mais hernia através da incisura tentorial. Herniação de Úncus  Dilatação da pupila ipsilateral + hemiplegia contralateral O n. oculomotor passa ao longo da margem da tenda do cerebelo  Lesão de massa ou edema supratentorial  herniação cerebral  compressão do III par. ANISOCORIA À DIREITA HERNIAÇÃO DE ÚNCUS
  7. 7. ANATOMIA HEMATOMA SUBGALEAL
  8. 8. ANATOMIA HEMATOMA EPIDURAL
  9. 9. ANATOMIA HEMATOMA SUBDURAL
  10. 10. ANATOMIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
  11. 11. ANATOMIA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  12. 12. PIC + DOUTRINA DE MONRO-KELLIE + FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL FISIOLOGIA CURVA VOLUME-PRESSÃO Estado normal – PIC normal Volume venoso Volume arterial Cérebro LCR Estado compensado – PIC normal Volume venoso Volume arterial Cérebro LCRMassa Estado descompensado – PIC elevada Volume venoso Volume arterial Cérebro LCRMassa DOUTRINA MONRO-KELLIE
  13. 13. FISIOLOGIA 10 mm Hg = Normal >20 mm Hg = Aumentada >40 mm Hg = Grave  A PIC persistentemente elevada leva a piora da função cerebral e do prognóstico.  A hipotensão arterial e a baixa saturação de oxigênio também pioram o prognóstico.  O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de hipotensão, que causam lesão cerebral secundária. PIC
  14. 14. FISIOLOGIA FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC) Situações fisiológicas: FSC = 40-60ml/100g/min PAM = 60-150mmHg  TCE:  Diminuição ou perda da autorregulação.  FSC dependente da PAM. Autorregulação cerebral
  15. 15. FISIOLOGIA  Por ser o FSC difícil de medir clinicamente, a PPC é usada como um guia para acessar a perfusão cerebral adequada.  PPC normal = 40-140mmHg  TCE: manter PPC > 60mmHg PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC) * PAM = PAS + 2 x PAD 3
  16. 16. CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIOENCEFÁLICAS MECANISMO GRAVIDADE MORFOLOGIA
  17. 17. • Fechado: colisão de veiculos automotores, quedas, agressão. • Penetrante: Ferimento por arma de fogo. MECANISMO • Leve • Moderado • Grave GRAVIDADE Escala de coma de Glasgow • Fratura de crânio • Lesões intracranianas MORFOLOGIA CLASSIFICAÇÃO
  18. 18. CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
  19. 19. CLASIFICAÇÃO – GRAVIDADE ESCALA DE COMA DE GLASGOW – GCS GCS < 8  COMA ou TCE GRAVE GCS de 9 – 12  TCE MODERADO GCS 13 – 15  TCE LEVE
  20. 20. LEVE  80% dos casos  ECG 13 – 15 pontos  história de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando.  Geralmente evoluem sem intercorrências e recuperados.  Sempre avaliar risco de disfunção neurológica. CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
  21. 21. BAIXO RISCO • Idade acima de 65 anos ; • Intoxicação aguda por álcool ou drogas ilícitas. • Síndrome de abstinência alcóolica • Uso de anticoagulantes; • Criança espancada, gestante, discrasia sanguínea (ex: pcte hemofílico); • Fístula liquórica (rino ou otoliquorreia); • TCE + trauma de outros sistemas (Politraumatismo) • Petéquias sugestivas de síndrome de embolia gordurosa; • Piora do nível de consciência para ECG < 15 ou surgimento de déficits neurológicos focais; • Meningismo; • Déficit de acuidade visual; • TCE por ferimento de arma branca; • ECG < 15 • Crises sub-entrantes (estado epilético). MODERADO RISCO • Envolvimento em acidente grave, com vítimas fatais. • Queixas neurológicas. • História não confiável (suspeita de crianças/idosos espancados); • Equimose palpebral, retroauricular ou ferida em grande extensão no couro cabeludo; • Cefaléia progressiva, vômitos ou convulsão. • Perda momentânea da consciência; • Desorientação temporo- espacial,amnésiaretrógrada ou pós- traumática(amnésialacunar); • Síncope pós-traumatismo (síndrome vaso-vagal); • Idade < 2 anos (exceto se traumatismo muito trivial); • RX do crânio evidenciando fratura. ALTO RISCO • TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade, assintomático, • Exame físico geral normal e sem alterações neurológicas. • RX de crânio, se realizado, normal; • Sinais ou sintomas mínimos; Cefaléia leve, não progressiva; • Tontura, vertigem temporária; • Hematoma subgaleal (HSG) ou laceração do couro cabeludo (LCC) pequena, com RX de crânio normal. CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE LEVE
  22. 22.  10% dos casos  ECG 9 – 12 pontos  Ao exame esses pacientes frequentemente apresentam- se confusos ou sonolentos, com nível de consciência rebaixado, podendo apresentar déficits neurológicos focais.  10 a 20% desses pacientes evoluem com piora e entram em coma.  Precisam de avaliação seriada, com TC após 12 e 24 hs. CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE MODERADO
  23. 23.  ECG 3- 8 pontos  Apresenta maior risco de mortalidade e de morbidade após o trauma.  Nesses pacientes a abordagem terapêutica deve ser imediata, dando ênfase aos cuidados hemodinâmicos e suporte ventilatório adequados.  Pacientes com TCE grave frequentemente apresentam quadro associado de hipotensão em decorrência do mecanismo de trauma, geralmente mais grave.  Não retardar a realização de TC!! GRAVE CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
  24. 24. IMPORTANTE: Tomografia Computadorizada  Recomendado pedir:  Pacientes com ECG < 15  Défcits neurológicos focais  Sinais clínicos de fratura crâniana, basilar ou com afundamento  Qualquer deterioração neurológica CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
  25. 25. FRATURAS DE CRÂNIO
  26. 26. FRATURAS DE CRÂNIO Calota Exposta ou fechada Com ou sem afundamento Base Fístulas liquóricas Equimoses retroauricular/periorbital Paralisias de nervos cranianos Lineares Cominutivas Diastásicas
  27. 27. FRATURAS DE CRÂNIO Uma fratura linear na calota aumenta a possibilidade da presença de hematoma intracraniano. Fraturas basilares podem se manifestar como hemotímpano, equimoses retroauriculares (sinal de Battle), equimoses periorbitais (sinal do Guaxinim), e possíveis paralisias de nervos cranianos.
  28. 28. FRATURAS DE CRÂNIO ATLS, 8ªed. 2008. HEMATOMA EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL
  29. 29. CLASSIFICAÇÃO LESÕES INTRACRANIANAS FOCAIS DIFUSAS
  30. 30. LESÕES INTRACRANIANAS LESÕES DIFUSAS – Concussão cerebral; Lesão axonal difusa (LAD). LESÕES FOCAIS – Hematoma subdural agudo; Hematoma extradural agudo ; Contusão cerebral.
  31. 31. LESÕES DIFUSAS 1) CONCUSSÃO CEREBRAL Atletas Sintomas Conduta
  32. 32. LESÕES DIFUSAS 2) Lesão Axonal Difusa (LAD) Quadro Clínico Leve/Mod/Grave Conduta
  33. 33. LESÕES DIFUSAS 2) Lesão Axonal Difusa (LAD)
  34. 34. LESÕES FOCAIS 1) HEMATOMA SUBDURALAGUDO - Mais comum!!! - Quadro Clínico - TC - Conduta
  35. 35. LESÕES FOCAIS 2) HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO - Características - Quadro Clínico - Tratamento
  36. 36. LESÕES FOCAIS 3) HEMATOMA EXTRADURALAGUDO - Características - Período Lúcido - RX - TC - Tratamento
  37. 37. LESÕES FOCAIS
  38. 38. LESÕES FOCAIS 4) CONTUSÃO CEREBRAL - Quadro Clínico -TC -Tratamento
  39. 39. CLASSIFICAÇÃO TRATAMENTO TCE LEVE TCE MODERADO TCE GRAVE
  40. 40. TRATAMENTO QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA OS PACIENTES COM LESÕES CEREBRAIS?
  41. 41. TRATAMENTO PRIORIDADES ABCDE Prevenir lesão secundária  Administrar oxigênio  Manter ventilação adequada  Manter a pressão arterial (sistólica > 90 mm Hg)
  42. 42. TRATAMENTO – TCE LEVE História de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando. ESCORE de 13 – 15 na GCS. A maioria evolui com recuperação sem intercorrências. 3% evoluem com piora inesperada e disfunção neurológica grave. Outros Morbidade  cefaleia crônica, distúrbios da memória e do sono.
  43. 43. TRATAMENTO – TCE LEVE ATLS, 8ªed. 2008.
  44. 44. TRATAMENTO – TCE LEVE QUANDO FAZER? Em todos os doentes portadores de TCE que não conseguem atingir o escore de 15 na GCS no período de duas horas após o trauma. E SE TC NÃO DISPONÍVEL? Fazer RX de crânio  avaliar  fraturas ou afundamentos; posicionamento da glândula pineal; níveis hidroaéreos nos seios; pneumoencéfalo; fraturas da face; corpos estranhos. ANORMALIDADES PRESENTES? Avaliação do neurocirurgião. TC LEMBRAR!!  A realização da TC NÃO deve retardar a transferência do paciente.
  45. 45. TRATAMENTO – TCE LEVE TC ATLS, 8ªed. 2008.
  46. 46. TRATAMENTO – TCE LEVE Portadores de TCEL podem estar aparentemente normais neurologicamente, porém, continuam sintomáticos por algum tempo.
  47. 47. Realização de TC de crânio + solicitação de avaliação da neurocirurgia. Todos os TCEM devem ser hospitalizados e necessitam de internação em uma UTI sob observação rigorosa. Avaliação neurológica frequente nas primeiras 12 – 24h. Seguimento com TC nas primeiras 12 – 24h se TC inicial anormal ou se há piora das condições neurológicas do doente. TRATAMENTO – TCE MODERADO
  48. 48. TRATAMENTO – TCE MODERADO ATLS, 8ªed. 2008.
  49. 49. TRATAMENTO – TCE GRAVE ATLS, 8ªed. 2008.
  50. 50. TRATAMENTO – TCE GRAVE ATLS, 8ªed. 2008.
  51. 51. CONCLUSÕES - RESUMO  Garantir oxigenação adequada.  Manter PaCO2 em torno de 35 mm Hg.  Manter PAM > 90 mm Hg.  Avaliação neurológica frequente.  Uso liberal de tomografia.  Consultar precocemente o neurocirurgião.
  52. 52. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  Martins, Herlon Saraiva; Neto, Rodrigo Antônio. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 10ª ed. DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP. São Paulo.  ANDRADE, ALMIR FERREIRA; et al. MECANISMOS DE LESÃO CEREBRAL NO TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO. Trabalho realizado pela divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.  ATLS – Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 8ª ed. Colégio Americano de cirurgiões – Comitê de Trauma.
  53. 53. OBRIGADA!

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