1. Kuņģa rezekcijas
Aleksandrs Šapovalovs
RSU MF4 students
1

2. 2
Aktualitāte
 Mūsdienās, attīstoties endoskopijas iespējām, distālās kuņģa
rezekcijas kļuva par salīdzinoši retākām procedūrām, tomēr
joprojām esot veicamas smagākajos gadījumos.
 Gastroenterostomijas izveides un rekonstrukcijas plašs variāciju
skaits, kam ir daţādas indikācijas, kontrindikācijas un
komplikācijas

3. 3
Morfoloģija
Kuņģa priekšējā siena

4. 4
Kuņģa mugurējā siena

5. Kuņģa
apasiņošana
5
 Truncus coeliacus
A.gastrica sinistra
A.lienalis
A.hepatica
communis

6.  A.hepatica communis
A.gastroepiploica dextra
A.gastrica dextra
6
 A.lienalis
A.gastroepiploica
sinistra
Aa.gastrices breves
 A.gastrica sinistra

7. 7
Inervācija
 SNS
 Plexus coeliacus
 PSNS – n.X
 Truncus vagalis anterior
s.sinister
 N.Latarjet
 Truncus vagalis posterior
s.dexter
 N.Grassi

8. 8
Kuņģa fizioloģija
 Gremošana
 Sagatavot barību
sagremošanai tievajā
zarnā
 Nodrošināt talāko pasāţu
– bieţi un ar mazām
porcijām
 Sadalīt šķidro un cieto
barību
 Pepsīna hidrolīze
 DNES daļa
 pH un elektrolītu bilances
nodrošināšana
 Skābās sulas sekrēcija
 Bikarbonātu gļotas
 Barjerfunkcijas
 Mehāniskā
 Imunoloģiskā
 Zems pH
 Iekšēja Castle faktora
produkcija
 B12 vitamīna absorbcija

9. 9
Kuņģa tilpuma
samazināšanas operācijas
 Antrālā rezekcija
 Proksimālā rezekcija
 Gredzenveida rezekcija
 Distālā rezekcija
 Distālās 2/3 vai 3/4 ektomija
 Subtotālā rezekcija
 Aststāj 2-3cm kardijā
 Gastrektomija

10. 10
Distālās rezekcijas
 Billroth I
 Billroth II m.Balfur
 Billroth II m.Hofmeister–Finster
 Roux

11. 11
Indikācijas
Čūlas slimība
 Ilgstoši nedzīstošās
čūlas, īpaši veciem
cilvēkiem
 Lielā izmēra penetrējošās
čūlas
 Smagie fibrotiski-stenotiskās
pārmaiņas pilorā
 Asiņojošās čūlas, kad
hemorāģiju neizdodas
apstadināt endoskopiski
 Čūlas perforācija
Audzēji
 Rezekcijas robeţas
 7.5–10cm proksimālāk
 Ja tumors ir pilorā –
jārezecē 2.5cm no
duodena
 Audzēja lokalizācija var
neatbilst limfātiskajai
drenāţai
 Omenta rezekcijas
nepieciešamība

12. 12
Kontrindikācijas
Absolūtas
 Pacients neizturēs anestēziju
Relatīvas
 Hipoalbuminēmija un
kaheksija
 Difūzs peritonīts ar smago
sepsi
 Kuņģa asinsvadu varikozes

13. 13
Resectio ventriculi
m.Billroth I

14. 14
Billroth I indikācijas
 Nepieciešams rezecēt nelielu kuņģa distālās daļas apjomu
 Kuņģa čūla
 Agrīnais audzējs
 Paliatīvi
 Reti pie proksimālām duodenum čūlām
Pielieto retāk refluksu dēļ

15. 15
Operācijas sākums
 Apgriezta Tradelenburga
pozicionēšana
 Incīzija
 Laparotomia mediana
superior
 Reti Laparotomia
paramediana sinister
 Daţreiz nepieciešams šķelt
pr.xyphoideus, lai
pagarinātu griezienu
 Ienāk vēderdobumā

16. 16
Mobilizācija
 Duodenum mobilizācija pēc
Kohera
 Grūtības pie infiltratīvajiem
procesiem biliārajā zonā
 Pēc iespējas plašāk
 Risks traumēt a.colica
media
 Mobilizē Omentum
majus, atdalot to no colon
tranversum
 Flexura lienalis – risks
traumēt liesas kapsulu
 Aknas kreisās daivas
mobilizācija un vagotomija

17. 17
 Atdala kuņģa lielo kurvatūru no pancreas kapsulas
 Pieļaujams atstāt čūlas pamatni uz pancreas
kapsulas, ja nepieciešams
 Liģē ar 2 ligatūrām a.gastrica dextra un
a.gastroepiploica dextra
 Sagatavo virsmu un ar šūvēju pārdala duodenum

18. 18
Kuņģa mobilizācija
 Pārdala
lig.gastrosplenicum, nepārd
alot a.gastrosplenica sinistra
 Atrod punktu, kur
a.gastrosplenica sinistra iet
pēc iespējas tuvāk kuņģa
sienai – līdz šim punktam
atdala omentu
 atbilst 3. mazās kurvatūras
vēnas līmenim
 Apzīmē šo vietu ar trakcijas
šuvēm kā anastamozes
vietu

19. 19
Kuņģa rezekcija
 Pārdala kuņģi ar šuvēju
 Pārgrieţ kuņģa stumbra distālo daļu
 Ar šuvēm uz kuņģa sagatavo vietu anastamozei ap 2.5-3cm
ciešu malu, vienlaikus nodrošinot arī hemostāzi

20. 20
Gastroduodenostomia
 Izveido gastroduodenālo
anastamozi gals–galā
 Angulārās serozoserozās
šuves
 Serozoserozās šuves
Novosyn 00 mugurējāi
sienai, sasiet no mazās
kurvatūras uz lielās
kurvatūras pusi
 Gļotādas šuves Novosyn
0000 angulāri
 Serozoserozas šuves
horizontālās Novosyn 00
priekšējai sienai
 Pseudopylorus izveide
 Šuves vaskulārajiem
pedikliem, lai samazinātu
anastamozes tenziju

21. 21
Variācijas
 Problēma esot neatbilstībā starp kuņģa distālās daļas atveri un
duodenum proksimālo atveri
 «3 šuvju punkts», izņemot 9.variantu

22. Cirkulārā šuvēja izmantošana
 Jānodrošina laba virsma visiem šuvējiem
 Veic kuņga rezekciju ar lineārajiem
šuvējiem
 Kuņģa stumbra distālo daļu atbīda
laterāli
 Penetrē kuņģa stumbru 3cm no distālā
gala ar cirkulāro šuvēju, galu ievada
duodenā, to fiksē ar šuvi
 Iespējams ievadīt šuvēju arī caur
kuņģa stumbra distālo atveri
 Veido gastroduodenālo anastamozi ar
šūvēju 2 kārtās vienlaikus atvērot
duodenum sienu
 Ar lineāro šuvēju slēdz gastrotomijas
incīziju
22

23. 23
Operācijas
pabeigšana
 Dekompresijas NGZ 20cm
distālāk par anastamozi
 Slēdz defektu
lig.gastroomentale
 Slēdz defektu
lig.hepatogastricum
 Vēderdobuma revīzija
 Brūci slēdz pa kārtām
 Sterils pārsējs

24. 24
Billroth I metodes apkopojums
Ieguvums
Riski
 Saglabāta fizioloģiskā
pasāţa
 Anastamozes iestiepuma
risks
 Pietiekams kuņģa atlieku
tilpums
 Nepieciešama plaša
mobilizācija, t.s.Kohera
 Mazs operācijas laiks
 Tehniski vieglāka
 Nav kuņģa – jejunum
gļotādas kontakta
 «3 šuvju punkts» pie
anastamozes malas
 Risks anastamozes
nepietiekamībai
 Splenektomijas risks
 Refluksi

25. 25
Resectio ventriculi
m.Billroth II
m.Hoffmeister — Finsterer

26. 26
Billroth II indikācijas
 Plašākas kuņģa rezekcijas nepieciešamība
 Duodenum čūla
 Nav iespējams veikt Billroth I rezekciju
 Mūsdienās reti pielietots

27. 27
Kuņģa rezekcija
 Pāršķeļ horizontāli omentum majus virs
colon transversum
 Mobilizē kuņģi
 Ar lineāro šuvēju slēdz duodenum
proksimālo daļu, ar Kohera klemmi fiksē
kuņģa distālo daļu un pārgieţ duodenu
proksimālāk
 Ar lineāro šuvēju pārdala kuņģi, veicot
kuņģa rezekciju
 Nošūj augšējo 1/3 no stumbra distālās
atveres
 Vagotomijas iespēja

28. 28
Jejunum
mobilizācija
• Mobilizē jejunum, tuvu
no lig.Treitzi, bet nedrīkst
būt iestiepumam
•
Retrokoliski – pārvieto
jejunum cilpu aiz colon
transversum caur
avaskulāro mesocolon
trasversum daļu
•
Anterokoliski – pāršķeļ vai
rezecē omentum majus un
pievada jejunum cilpu
colon transversum
priekšpusē

29. 29
Gastrojejunostomia
 Jejunum proksimālā daļa atbilst mazās kurvatūras pusei, kur 1/3 jau esot
nošūta
 Angulārās šuves
 Ekstramukozās šuves mugurējai sienai
 Ekstramukozās šuves priekšējai sienai
 NGZ distālāk par anastamozes vietu uz aizvadošo cilpu
 Slēdz logu mesocolon transversum pie retrotransversālās anastamozes

30. 30
Billroth II operācijas rezultāts
Ieguvums
Riski
 Iespēja rezecēt līdz pat 75%
no kuņga
tilpuma, t.s.gandrīz viso
mazo kurvatūru un liģējot
a.gastrica sinistra un
aa.gastroomentales – līdz ar
to kuņģa apasiņošanu
nodrošina a.splenica zari
 No pasāţas izslēgts
duodenum un jejunum
proksimālā daļa
 Nav «3 šuvju punkta»
 Pievadošās cilpas sindroms
 Proksimalā duodenum gala
šuvju nepietiekamības riski
 Raksturīgs dempinga
sindroms
 Duodenogastrālais reflukss

31. 31
Resectio ventriculi
• Mazāks attālums
gastrojejunoanastamozei
no plica Treitzi
• Anastamoze visa kuņģa
stumbra platumā
• Pielietota kā paplašināta
kuņģa distālā rezekcija –
subtotālā gastrektomija
m.Billroth II
modificatio Polya

32. 32
Resectio ventriculi
m.Billroth II
Kronlein — Balfour
Papildus Billroth II
anastamozei izveidota
enteroenteroanastamoze
pēc Brauna

33. 33
Billroth II m.Balfour
Ieguvums
 Likvidēts
duodenogastrālais
reflukss
Riski
 Bieţi anastomozīti
 Duodenum čūlas
 Garā pievadošā cilpa –
risks strangulācijai
mesocolonā
 Pievadošās cilpas
volvulus risks pie lig.Treitzi
 Pievadošā cilpā –
antiperistaltika

34. Klīniskais gadījums
Resectio ventriculi
m.Roux
34

35. 35
Pacients
 P.K.
 Vīrietis, 68 gadi
• Status praesens subjectivus:
• Kontakts neadekvāts
• Atzīmē galvassāpes
• Anamnesis morbi:
 Dzīves vieta:
pansionāts «Atsaucība»
 Darba sfēra: 2.gr.invalīds
 Iestāšanas datums: 08.02.13 13.27
 Izrakstīšanas datums: 22.02.13
 Pacientu nosūtīja: Rīgas Psihiatrija
un Narkoloģijas centrs
 Pacients iestājās: RAKUS Gaiļezers
• Kontakts neadekvāts
• Anamnēzi ievākt nav
iespējams

36. 36
Informācija no nosūtījuma
• Slimnieks kahektisks. Bāli pēlēkā āda. Nespēks, reiboņi
• Sāpes epigastrijā
• TA 105/70 mmHg. P 116 x/min
• Hb 5.9, Er 1.94, Ht 18%, MCV 93 (N), Leu 22.6, Tr 666 – 06.02.13
• ALT, AST, Glc, Bil – N. Urea 10mM – 06.02.13
• Urīnanalīze: ketonvielas 1.5mM, citādi N
• Rtg thoracis – emfizēma – 08.02.13
• Onkoloģiskā saslimšana?
 Anamnesis morborum
 Paronoidālā šizofrēnija, stabila reziduālā forma
 Tab.Haloperidoli 3mg – 1.5mg – 3mg
 Tab.Cyclodoli 2mg – 2mg – 2mg
 Informācijas par citām saslimšanām nav

37. Objektīvi
iestāšanas brīdī
•Kontakts neadekvāts
•Pacients neorientējas laikā un
telpā, daļēji orientējas sevī
•Hemodinamika:
•AT 95/60mmHg
•P 80x/min, aritmisks
•S 96%
•Elpo brīvi 18x/min, auskultatīvi
abpusēji vezikulāra elpošana bez
trokšņiem
• Āda sausa, bāla, silta
• Gļotādas vāji caurasiņotas
• Mēle valga, aplikta
• Perifērās tūskas nav
• L/m nepalpē
• Virspusējo tromboflebītu
nekonstatē
 Vēders mīksts, palpatori
nesāpīgs
 Peristaltika izklausāma
 Peritoneum kairinājuma
simptomi negatīvi
 Muskuļrezistences nav
 Nieru rajons apklauvējot –
nesāpīgs
 Per rectum – tumši brūnas
fēces ar sarkanu
piemaisījumu
37

38. 38
Uzņemšanas nodāļā – 08.02.13
 Pilna asins aina
 ↑ Leu – 16.6 (10e3/mkL)
 ↑ Neu – 14.7 (10e3/mkL)
 ↓ Er – 2.20 (10e6/mkL)
 ↓ Hb – 6.62g/dL
 ↓ Ht – 21.1%
 MCV – 96.1 fL
 ↑ Tr – 842 (10e3/mkL)
 Bioķīmiskie testi







↑ CRO – 126.2 mg/L
AST – 20 U/L
↓ Kreatinīns – 49 mkmol/L
↓ Glikoze – 6.35 mM
Kopējais bilirubīns – 5.1 mkmol/L
Tiešais bilirubīns – 2.7 mkmol/L
Kālijs – 4.7 mM
 Koagulogramma
 INR 0.97
 ↓ APTL 25.27s
 ↑ Fibrinogēns 5.95 g/L
 ↑ D-Dimēri 2.58mkg/mL
 Asinsgrupa
 A (II)
 Rh(D) pozitīvs
 AntiEr antivielas nav
atrastas
 USG abdominis
 Bez redzamām patoloģijām
 EKG
 Sinusa ritms, 75x/min
 Traucēta i/v vadīšana

39. 39
EGDS – 08.02.13
Kuņģa vidējā un apakšējā
1/3 pa mazo loku plašs
čūlas krāteris 5 x 7cm ar
fibrīna hematīna ap likumu.
Peristaltika aktīva.
B.duodeni bez
deformācijas.
Slēdziens
Kuņģa korpusa daļas
gigantiskā čūla Forrest IIC

40. 40
Preliminārā diagnoze – 08.02.13
 Pamatdiagnoze
 Gigantiskā kuņģa korpusa čūla Forrest IIC
 Sarežģījumi
 Hemorāģiskā anēmija
 Blakussaslimšanas
 Stabila paronoidālā šizofrēnija
 Uzņemšanas nodaļā
 Sol.Ringeri 500ml i/v
 Sol.Nexium 80mg i/v
 Sol.Midozolami 5mg i/v
 Stacionēts 10.ķirurģiskā nodaļā

41. 41
Pirmsoperācijas periods
 9.02.13
 P 80x/min, AT 95/70mmHg
 2V EM, 2V SSP
 12.02.13
 EF 16 x/min
 Pacients izrāva i/v katetru
 Sol.NaCl 0.9% 1000ml i/v
 Sol.Nexium 40mg x 2 i/v
 Sol.Nexium 40mg x 2 i/v
 Sol.Haloperidoli 0.5ml x 2 i/m
 Sol.Diazepami 3mg x 2 i/m
 11.02.13
 Hemodinamiski stabils
 EF 16 x/min
 2V EM
 Sol.Nexium 40mg x 2 i/v
 Sol.Haloperidoli 0.5ml x 2
i/m
 Sol.Diazepami 3mg x 2
i/m
 13.02.13
 Consilium
 Sakarā ar pacienta ricībnespēju
pieņemts lēmums veikt operatīvo
terapiju pēc vitālām indikācijām
ex consilio
 Sol.Nexium 40mg x 2 i/v
 Sol.Haloperidoli 0.5ml x 2 i/m
 Sol.Diazepami 3mg x 2 i/m

42. 42
Asins aina
Rādītajs
M/v
08.02.13
09.02.13
12.02.13
Leu
10e3/mkL
↑16.6
↑11.6
↑9.39
Er
10e6/mkL
↓2.2
↓2.47
↓3.71
Hb
g/dL
↓6.62
↓7.49
↓11
↓21.1%
↓22.8%
↓33.8%
fL
96.1
92.1
91.1
10e3/mkL
↑842
↑569
↑641
Ht
MCV
Tr

43. 43
Bioķīmiskie radītāji
Rādītajs
M/v
08.02.13
13.02.13
CRO
mg/L
126.2↑
18.5↑
ASAT
U/L
20
ALAT
U/L
12
mkmol/L
49↓
55↓
Urea
mM
7.5
3.3
Glikoze
mM
6.62↑
Bil.kop.
mkmol/L
5.1
Bil.tieš.
mkmol/L
2.7
Kālijs
mM
4.7
Nātrijs
mM
Kreatinīns
5.31↑
139

44. 44
Indikācijas operācijai
 Absolūtas
 Gigantiskā hroniskā asiņojošā čūla kuņģa mazajā kurvatūrā
 Pacienta ricībnespēja, t.s. medikamentu lietošanā
 Pacienta vecums 68 gadi
 Ex consilio

45. 45
Operācija
Laparotomia mediana superior
Resectio ventriculi ¾ modo Roux
14.02.13 13.00–15.30

46. 46
Sagatavošana
Premedikācija
 30 min pirms operācijas
 Sol.Ringeri 500ml i/v
 Sol.Promedoli 2% 0.5ml i/m
OP zālē
 Grūtības «pierunāt»
pacientu pārvešanai uz OP
zāli
 Apgriezta Trandelenburga
pozīcija
 Jauktā vispārējā anestēzija
 3x OP lauka apstrāde ar
dezinfekcijas līdzekli

47. 47

48. 48

49. 49
Ligasure
 Pārdala omentum majus virs
colon transversum
 Izmanto Ligasure
 Koagulē audus 2 pusēs un
pārdala vidū

50. 50
Kuņģa mobilizācija
 Kuņģis ektatēts, palpatori
konstatē kuņģa mazajā
kurvatūrā ar pāreju uz
mugurējo sienu plašu čūlas
infiltrātu
 Mobilizē kuņģi gar lielo
kurvatūru zem pylorus
līmeni, izmantojot Ligasure
 Mobilizē kuņģi pa mazo
kurvatūru, apejot čūlas
infiltrātu veselu audu
robeţās

51. 51
 Mobilizācijas laikā čūla penetrē 2cm2 laukumā uz corpus
pancreatis
 Turpina mobilizāciju pa mazo kurvatūru līdz a.gastrica sinistra,
to pārdala un nošūj 2x

52. 52

53. 53

54. 54

55. 55

56. 56

57. 57

58. 58

59. 59

60. 60

61. 61

62. 62

63. 63

64. 64
Gastrojejunostomia
 Atver aizvadošās cilpas proksimālā gala sānu
 Gastrojejunoanastamoze gals sānā vienā kārtā ekstramukozi
ar Vicryl 3/0
 Serozomuskulārā kārta nodrošina mehānisko izturību
 Intramukozā šuve nodod izturību, bet samazina
lūmenu, radot stenozes risku

65. 65

66. 66

67. 67

68. 68

69. 69

70. 70
Operācijas beigšana
 NGZ 20cm distālāk no
enteroenteroanastamozes
 Slēdz apzarņa logus
 Fiksē kuņģa stumbru
mesocolon transversum
 Hemostāzes kontrole
 Vēderdobuma revīzija
 Brūci slēdz pa kārtām
 Sterils pārsējs

71. 71
Preparāts

72. 72

73. 73

74. 74
Patoloģiskais atzinums
 Kuņģa hroniskā čūla
paasainājuma fāzē uz hroniskā
gastrīta fona
 Taukaudi bez īpatnībām
 Limfmezgli bez hiperplāzijas
pazīmēm

75. 75
Galīga klīniskā diagnoze
 Pamatdiagnoze
 Hroniskā kuņģa mazās kurvatūras čūla ar asiņošanu un
penetrāciju uz aizkuņģa dziedzera ķermeni
 Pamatdiagnozes sarežģījumi
 Posthemorāģiskā anēmija
 Blakussaslimšanas
 Stabilas formas paranoidālā šizofrēnija

76. 76
Perioperatīvi
OP
Rādītajs
08.02.13 12.02.13 14.02.13 15.02.13 16.02.13 19.02.13
Leu
10e3/mkL
↑16.6
↑9.39
↑12.5
↑11.5
↑13.3
↑9.27
Er
10e6/mkL
↓2.2
↓3.71
↓3.85
4.27
↓4.14
↓3.62
g/dL
↓6.62
↓11
↓11.3
↓12.6
↓12.2
↓10.9
↓21.1%
↓33.8%
↓35.5%
39.2%
↓38%
↓33.4%
fL
96.1
91.1
92.3
91.8
91.7
92.3
10e3/mkL
↑842
↑641
↑656
↑540
↑489
↑533
Hb
Ht
MCV
Tr

77. Perioperatīvi
Rādītajs
77
OP
08.02.13
13.02.13
18.5↑
14.02.13
CRO
mg/L
126.2↑
ASAT
U/L
20
22.33
ALAT
U/L
12
11.26
10
mkmol/L
49↓
55↓
55.15
47
Urea
mM
7.5
3.3
4.17
5.6
Glikoze
mM
6.62↑
7.59↑
3.95
Bil.kop.
mkmol/L
5.1
8.95
7.4
Bil.tieš.
mkmol/L
2.7
3.43
3.1
Kālijs
mM
4.7
Nātrijs
mM
Lipāze
U/L
61.28↑
ng/L
<0.05
Kreatinīns
Prokalcitonīns
14.42↑
19.02.13
5.31↑
4.22
139
135.42
25.4

78. 78
Postoperatīvi
 1.pēc OP diena:
 Pacients neadekvāts neagresīvs
 Hemodinamiski stabils: AT 130/70mmHg, p 84x/min, ER 12x/min
 Pārsējs tīrs sauss. Izdales caur NGZ nav
 Sol.Cephtriaxon 2 x2 i/v
 Sol.Metronidasoli 0.5%100ml x3 i/v
 Sol.Metoclopramidi 2.0 i/v
 Sol.Mildronati 10% 5 i/v
 Sol.B6, B12 4.0 aa i/v
 1V SSP, 2V EM i/v
 Sol.Glucosae 10% 500ml i/v
 Sol.Ringeri 500ml i/v
 Sol.KCl 7.45% 30ml i/v
 Sol.Haloperidoli 0.5 i/v
 Sol.Diazepami 2.0 i/m
 Sol.Phenatnyli 0.005% 10/50 ar perfuzoru i/v

79. 79
Postoperatīvi
 2.pēcOP diena
 Naktī halucinācijas
 Hemodinamiski stabils
 Diurēze 1700ml
 Pārsējs tīrs sauss
 Uzsākta barošana ar
Nutrison caur NGZ pa
20ml ik 4 stundas
 Asinspreparāti atcelti
 Sol.Sterofundini 1000ml i/v
 Sol.Insulini 12DV
 Atcelts KCl, Mildronāts
 3.pēcOP diena
 Hemodinamiski stabils
 Sol.Sterofundini 500ml i/v
 Atcelts Fentanils
 Pārcelts 10.nodaļā
 5.pēcOP dienā izņēmta NGZ
 8.pēcOP dienā pārvests uz
Rīgas Psihiatrijas un
Narkoloģijas centru

80. 80
Rekomendācijas
 Šuves noņemt 10-14
pēcOP dienā
 Atteikties no fiziskās
slodzes 1 gadu
 Ievērot saudzējošo diētu 2
mēnešus
 Kontrolēt endogēno
saslimšanu
 Atkārtot PAA, bioķīmiju,
urīnanalīzi pēc 2 nedēļām

81. 81
Iespējamas
komplikācijas

82. 82
Agrīnas komplikācijas
 Sekundārā asiņošana
 Anastamozes nepietiekamība
 Bieţāk 4. – 7.pēcOP dienā
 Duodenum proksimālā gala šuvju
nepietiekamība
 Bieţāk 5.pēcOP dienā
 Infekcijas
 Anastamozes striktūras

83. 83
 Rezervuāra samazināšana
Fizioloģiskais
efekts
 Piloriskā sfunktera funkcijas zudums
 Vagālā traszekcija
 Iekaisums ap anastamozēm

84. 84
Dempinga sindroms
Klīnika
 Pēc ēšanas
 Agrīni 20 – 30min
 Vēlīni 2 – 3st
 Gremošanas traucējumi:
 Nausea, vemšana,
caureja, sāpes vēderā
 Kardiālie traucējumi:
 Tahikardija, palpitācijas
Patoģenēze
Strauja ēdiena nonākšanā
zarnās piloruss zudumu dēļ
 Ēdiena hiperosmolaritāte
 Osmoze uz lūmena pusi
 Strauja absorbija
 Hiperglikēmija
 Hiperinsulinēmija
 Kateholamīnu izdale
 DNES hormonu izdales
traucējumi

85. 85
Dempinga sindroma ārstēšana
Diēta
Somatostatīna agonisti
 Ierobeţot OGH daudzumu
 Dārgi
 Ēst bieţāk nelielām porcijām
 Kāvē kuņģa iztukšanu
 Ēdiens bagāts ar OBV un
taukiem
 Nesagremotas barības
pasāţas paildzināšana
 Nelietot uzturā vienlaicīgi
šķidrumu un cieto barību

86. 86
Metaboliskie traucējumi
Anēmija
 Biežāk Fe deficīta
 Netiek mainīta Fe valence
kuņģa sulā
 Kāvēta absorbija
 Hroniskā asiņošana
 B12 deficīta anēmija
 Iekšējā Castle faktora
produkcijas samazināšana
Ca++ deficīts
 Osteoporoze un osteomalācija
 Ca++ absorbijas traucējumi
Dempinga sindroma dēļ
 Brīvās neabsorbētas taukskābes
saista Ca++, neļaujot uzsūkties
 Bieţāk pie Billroth II rezekcijām
 Parasti attīstās 4–5 gadi pēc OP

87. 87
Pievadošās cilpas sindroms
 Raksturīgs Billroth II
 Raksturīgs antekoliskai anastamozei
 Pievadošās zarnas cilpas obstrukcija
 Ţults un pancreas sulas stāze zarnā
 Intraluminārās hipertenzijas dēļ notiek satura pasāža uz kuņģi
 Vemšana, kas atvieglo simptomus
 Apburtais loks:
 Kuņģis–pievadošā cilpa
 Baktēriju savairošana
 B12 anēmija
 Grūti diagnosticēt
 Pir izteiktiem simptomiem indicēta ķirurģiskā terapija
 Anastamozes pārveido par m.Roux

88. 88
Aizvadošās cilpas
sindroms
Reflux
 Obstrukcija
 Raksturīgs Billroth II
 Reti, parasti 1 mēnesi pēc
OP
 Kolikveida sāpes
 Duodenogastrālais reflukss
 Augsta pH sula
 Ţults
 Vemšana
 Gastroezofageālais reflukss
 Ba pasāţas Rtg-skopija –
obstrukcija aizvadošā cilpā
 Indicēta OP
 Konservatīvā terapija
 Īpaši smagos gadījumos –
Ananstamoţu pārveidošana pēc
m.Roux ar Roux cilpu >40cm

89. 89
Anastomozīti
Gastroenterālais
 Provocē stāze
Enteroenterālais
 Raksturīgs m.Roux
 Neatšķaidīta ar barību un
skābo kuņģa sulu
duodenum sula kontaktē ar
anastamozes vietu

90. 90
Kuņģa atonija
 Raksturīga vagotomijas komplikācija
 Nav raksturīga pie «medikamentozās vagotomija»
 Šķidrumu paātrināta pasāţa
 Cietās barības paildzināta pašāţa – stāze
 Parasti konservatīvā terapija:
 Metoclopramid – normalizē gludās muskulatūras motoriku
 Erythromycin – motilīna agonisms

91. 91
Apkopojums un secinājumi
 Mūsdienās kuņģa rezekcijas kļuva salīdzinoši retākas, bet relatīvi
smagākajiem pacientiem
 Liels variāciju skaits, tomēr nav «ideālas» tehnikas
 Vairāk fizioloģiskais variants – m.Billroth I
 Bieţāk pielietotais variants – m.Roux
 Ievērojamie pēcoperācijas riski

92. 92
Izmantoto avotu saraksts
 RAKUS Gaiļezers materiāli
 Grāmatas:
 Beauchamp e.a. – Sabiston Textbook of Surgery, 19ed., 2012, Townsend, Section 9,
Chapter 49
 Zollinger e.a. – Zollinger`s Atlas of Surgical Operations, 9ed., 2011, McGraw-Hill, 56-98
 Синельников e.a. – Атлас анатомии человека, Медицина, 3 изд., 1996, 100-102
 Internetresursi
 Medscape databāze, [16/5/13] pieejama online
http://emedicine.medscape.com/article/1950689-overview#a1

93. Diskusija
Paldies par uzmanību
Aleksandrs Šapovalovs, RSU MF4