Tratat de Psihotraumatologie Fischer , Riedesser

Gottfried Fischer Peter Riedesser
TRATAT
DE
PSIHOTRAUMATOLOGIE
Traducere din limba german
Roxana Melnicu
AEDITURA TREI

EDITORI
Marius Chivu
Silviu Dragomir
Vasile Dem. Zamfirescu
TEHNOREDACTAREA l COPERTA
Cristian Claudiu Cobaii
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale
FISCHER, GOTTFRIED
Tratat de psihotraumatologie / Gottfried Fischer
si Peter Riedesser; trad..: Roxana Melnicu - Bucureti;
Editura Trei, 2001
p.; cm.
Bibliogr.
Index,
ISBN 973-9419-84-4
I. Riedesser, Peter
II. Melnicu, Roxana (trad.)
616.89
Prezenta traducere a fost realizat dup ediia original în
limba german: Lehrbuch der Psychotraumatologie de
Gottfried Fischer; Peter Riedesser
Original tifle: «Lehrbuch der Psyehotraumatologie«
© 1998 by Ernst Reinhardt Veriag Munchen / Basel
Kemnatenstr. 46, D-80639 Munchen
© EDITURA TREI pentru versiunea româneasc, 2001
ISBN 973-9419-84-t
Cuprins
Structura tratatului i indicaii pentru lectur 9
Abrevieri 11
Partea I: Psihotraumatologie general 13
1 Introducere 15
1.1 Psihotraumatologia :
— domeniu de cercetare i practic 15
1.2 Leziuni sufleteti i somatice: asemnri i deosebiri 19
1.3 "Istoria psihotraumatologiei .....28
1.3.1 Istoria natural a psihotraumatologiei 29
1.3.2 Istoria tiinific a psihotraumatologiei 31
1.4 Diagnosticul ca „instantaneu": sindroame ale psihotrau-
matologiei generale i speciale ..39
2. Situaie, reacie, proces — un model evolutiv al
traumatizrii psihice 57
2.1 Despre fenomenologia situaiei traumatice 62
2.2 Prpastia între individ i mediu: experiena
peritraumatic în modelul „cercului situaiei" ...71
2.2.1 Patogeneza traumei psihice 81
2.2.2 Despre psihobiologia experienei peri traumatice ...86
2.3 A concepe ceea ce este de neconceput — reacia
traumatic 89
2.4 Adaptare la traum: alterri structurale în procesul
traumatic 94
2.4.1 Structura i dinamica procesului traumatic .95
2.4.2 Cercetare idiografic a procesului traumatic 97
2.4.3 Operaii de control i alterri structurale în procesul
traumatic 104
2.5 Rezumat al capitolului 2: Modelul de desfurare
a traumatizrii psihice în implicaiile sale cele mai
importante 111
3. Psihotraumatologia diferenial: cercetarea consecinelor
traumei conform modelului desfurrii 117
3.1 Abordarea obiectiv a traumei 119
3.1.1 Tipologia situaiilor traumatice 119
3.1.2 Tipologia ituaional în cercetarea pe animale 125

3.2 Abordarea subiectiv a traumei 130
3.2.1 Dispoziia subiectiv: ateptarea imprevizibilului 130
3.2.2 Stiluri de aprare, de coping i de personalitate 135
3.2.3 Motivaie i dispoziii pulsionale 137
3.3 Desfurare diferenial a reaciei traumatice i
procesului traumatic 139
3.3.1 Consecine directe ale traumei 139
3.3.2 Examinare diferenial a consecinelor mediate 150
3.4 Strategii de cercetare ale psihotraumatologiei 152
3.4.1 Integrarea metodelor în exemplul studulor de deprivare ....156
3.4.2 Designul de cercetare în psihotraumatologie 168
3.4.3 Instrumente de cercetare 171
4. Terapia traumei 176
4.1 Procese de aprare social-psihologice la cercetarea i
terapia traumatizrii psihice 176
4.2 Intervenie de criz 183
4.3 Puncte de vedere ale terapiei traumatice postexpozitorii ....184
4.3.1 Reguli pentru terapia traumei 187
4.3.2 Poziii orientate psihanalitic în terapia traumei .192
4.3.3 Procedee ale terapiei comportamentale 199
4.4 Principii ale psihoterapie! proceselor traumatice 200
4.5 Abordri integrative — psihodinamic-behavioriste 214
4.6 Psihofarmacoterapie ....217
5. Prevenie 219
PARTEA A II-A: PSIIiOTBAUMATOLOGIA SPECIAL 223
6. Holocaust 226
7. Tortur i exil 233
-
8. 'Traume din copilrie 242
8.1 Factori de risc i factori protectori în dezvoltarea
infantil 246
8.2 Situaie — reacie — proces. Trauma din copilrie în
modelul desfurrii procesului traumatic 248
8.3 Terapia traumei la copii ....251
8.4 Abuzul sexual în copilrie 252
8.4.1 Sociodinamica i procese de aprare psihotraumatologice
la tema abuzului sexual al copilului 254
8.4.2 Studiul memoriei i aa-zisa micare false memory 255
8.4.3 Factori situaionali traumatici i consecine simptomatice .257
8.4.4 Profilul fptaului i dinamica familiei 261
8.4.5 Criterii de credibilitate a mrturiilor copiilor 265
8.4.6 Procesul traumatic i consecinele pe termen lung 266
8.4.7 Psihoterapie '. '.
272
8.4.8 Transmiterea transgeneraional în procesul traumatic 277
8.4.9 Prevenie ^79
8.5 Efectul evenimentelor de rzboi asupra copiilor /îau
9. Violul
285
10. Criminalitatea violent (în colaborare cu C. Diichting) 292
11. omajul ca traum psihic
12. Maladiile cu risc vital ca factor de traumatizar psihic ..316
13. Mobbing .....321
GLOSAR 329
Bibliografie 353
Indice
381

Structura tratatului i indicaii
pentru lectur
Tratatul este împrit în dou mari pri: psihotraumatologie gene-
ral i diferenial (PG si, respectiv, PD) si psihotraumatologie special
(PS).
PG se ocup de legitile generale ale experienei traumatice i com-
portamentului determinat de aceasta, PD trateaz diferenele interindi-
viduale i intersituaionale în ceea ce privete experiena traumatic i
elaborarea traumei. PS este orientat spre situaii tipice, cum este trau-
matizarea la locul de munc, criminalitatea violenta, abuzul sexual asu-
pra copiilor .a.m.d. Obiectul psihotraumatologiei este pus în lumin în
diferite seciuni principale i subordonate din aceste perspective care se
completeaz una pe alta.
PG se orienteaz în tratatul nostru ctre un model al desfurrii trau-
matizrii psihice (seciunea a doua). Apariia unor tulburri i simptcme
este îneleas din perspectiva unei succesiuni procesuale, a unui proces
de dezvoltare. în acest sens aspectele subiective i obiective ale situaiei
traumatice vor fi puse sistematic fa în fa.
Sperm c prin aceast abordare, în acelai timp procesual-dialectic
i inând de teoria mediului (ecologic), vom oferi o alternativ la mode-
lele tradiionale statice i centrate pe individ asupra îmbolnvirii psihice,
care pune formarea unui simptom cu precdere sau chiar exclusiv pe sea-
ma proprietilor interne ale purttorului simptomului.
Acest demers are în istoria medicinei o tradiie lung i nefericit. Aa
a procedat Hipocrate atunci când a referit dispoziia depresiv i tabloul
clinic al depresiei la o cantitate disproporionat de bil neagr în orga-
nism (melaina chole — melancolie). Ca o alternativ, este loc pentru în-
trebarea dac i în ce msur un tablou clinic depresiv — mai puin pre-
zumios — se poate explica pe baza unui joc reciproc între individ i eve-
nimentele deprimante (actuale sau aparinând istoriei sale de via).
Cu o poziie dialectic-ecologic, prin combinarea unor metode de cer-
cetare adecvate (seciunile 3 si 4) se poate ajunge în mod principial la o
înelegere cauzal a tulburrilor psihotraumatice, în msura în care se
poate indica în ceea ce privete grupurile i/sau indivizii o covariaie sis-
tematic între factorii de mediu traumatogeni i procesele de elaborare
subiectiv, respectiv fenomenele lezionale.
Din sistematica tratatului pare s lipseasc aspectul de dezvoltare, o
seciune special pentru psihotraumatologia dezvoltrii. Punctul de ve-

10 Gottfried Fischer i Peter Riedesser
dere al dezvoltrii este vizat totui în mod sistematic, corespunztor po-
ziiei noastre dialectic-procesuale, în interiorul PG, PD i PS. Nu este vor-
ba aici despre un mod ulterior de abordare sau despre o perspectiv de
cercetare, ci despre un reper general al obiectului, dac înelegem chiar
viaa omeneasc în întregime ca un proces de dezvoltare.
Ca moduri de adresare, vom folosi cu mai mult sau mai puin prefe-
rin fie forma masculin, fie pe cea feminin (pacieni sau paciente).
Atunci când genul este important pentru sensul pasajului, aceasta va fi
marcat prin sublinieri, de exemplu paciente, în cazul în care este vorba de-
spre femei i nu despre grupul pacienilor i pacientelor în general.
In glosarul de la sfâritul crii se afl definiii terminologice si sunt
explicate în plus expresii de specialitate, care nu sunt frecvente în toate
„discrplinele-mam" ale psihotraumatologiei. în text aceti termeni vor fi
marcai cu o sgeat (-> ) care indic spre glosar.
.
Glosarul nu poate înlocui desigur anumite cunotine de baz din dis-
ciplinele conexe. Sperm îns c poate facilita înelegerea textului si c el
contribuie la dezvoltarea disciplinei interdisciplinare psihotraumatologie
ctre un domeniu unitar.
Abrevieri
ACTH Adrenocorticotropes Hormon
AHHC Axa Mpotalamo-hipofizar-corticosuprarenaHan
MCC Bonn International Center of Conversion
CAPS Clinician-administered PTSD-Scaie
GAT Cognitive-Analytic-Therapy
CISD Criticai Incident Stress Debriefing
CTPP Chestionar pentru contacte sexuale în psihotera-
pie i psihiatrie
DES Dissociative Experience Scale
DESNOS "Diagnosis of Extreme Stress not Otherwise Speci-
fied
DP° Diagnostic psihodinamic operaionalizat
DSM Diagnostic and Statisticul Manual of the American
Psychiatric Association
DTK Documentare pentru terapie Koln
EEG Electroencefalograma
^ÎDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing
GABA Acid gamaaminobutiric
HTQ Harvard Trauma Questionnaire
ICD International Classification ofDiseases
IDTP Interviu diagnostic pentru tulburri psihice
IED Impact ofEvent Scale
IKT Inventarul Koln pentru traum
IPT Institut fur Psychotraumatologie Koln
EIPT Leymann Inventory ofpsychological Terrorization
M-CfD Munchener composite internaional diagnostic in-
tervieva
MMPI Minnesota Multiphasic Personality Inventory
MSD Modelul schimbrii dialectice
PD Psihotraumatologie diferenial
PDEQ Peritraumatic Dissociative Experiences Question-
naire-
PG Psihotraumatologie general
PMK Proiectul model Koln
PS Psihotraumatologie special
PTSD Posttraumatic Stress Disorder
PTsfD Posttraumatic SeifDisorder
PTSS Posttraumatic Symptom Scale
KGT Rehabilitation Center for Torture Victims
RNC Reacie necondiionat

12
SBSP
SC
Scala SUD
SCID
SCL-90-R
SCN
SDL
SIT
SNC
SSCP
SSPT
Strategie IN
SV
TAP
TEP
TPMT
TSTC
Gottfried Fischer i Peter Riedesser
Sindrom bazai de suprasarcin psihotraumatic
Stimul condiionat
Scala Subjective Units ofStress - scala unitilor
subiective de stres
Structured Clinical Interview for DSM III
Symptom Checklist, 90 Items, revised
Strategia de cercetare prin izolarea variabilei
Situaie de dubl legtur
Stress Inoculation Training
Sistemul nervos central
Sindrom de suprasarcin complex psihotrauma-
tic
Sindrom de suprasarcin psihotraumatic
Strategie individual-nomotetic
Sindrom de victimkare
Trauma de abuz profesional
Tomografie cu emisie de pozitroni
Terapie psihanalitic multidimensional a traumei
Tema situaional traumatic central

1. Introducere
1.1 Psihotraunaatologia — domeniu de cercetare i
practic
Ideile plutesc uneori în aer — la fel i numele destinate lor. De câi-
va ani, noi, un grup de colege i colegi din psihologie, medicin, drept i
mai ales din psihanaliz i psihoterapie, ne-am gândit la necesitatea de
a cerceta mai îndeaproape traumele psihice. Dat fiind c aceast tem
era comun pentru domeniile noastre de practic, altminteri diferite, a
luat natere ideea de a întemeia un institut de cercetare, care s se ocu-
pe de efectele traumatizm psihice în apariia i desfurarea unor ma-
ladii psihice i psihosomatice sau a unor anomalii de comportament. în-
trebarea care se punea era cum ar fi trebuit s se numeasc acest in-
stitut. Primele noastre idei s-au legat de discipline distincte deja stabi-
lite, cu propuneri ca „Institutul pentru cercetare medical-psihologic"
sau se micau în jurul unor combinaii de cuvinte ca Institut de cerce-
tri medical-psihologic-psihosomatice .a.m.d. Astfel cutrile noastre
rmâneau în interiorul unor discipline deja stabilite. Apoi, întâmpltor
am gsit un nume pentru ceea ce tratau de fapt proiectele noastre prac-
tice care se desfurau deja: o teorie orientat iriterdiseiplinar asupra
leziunilor psihice i multiplelor lor urmri negative pentru cei în cau-
z. Astfel a luat fiin în final expresia psihotraumatologie, fr ca prin
aceasta s fi cutat s inventm un neologism. Nu era clar pentru noi
nici dac aceast expresie mai fusese vreodat introdus pân atunci.
Ea reda de la sine ceea ce ne preocupa: chestiuni legate de efectul trau-
melor din copilrie în tratamentele psihoterapeutice i psihanalitice, te-
rapia exilailor, victimelor rzboiului i persecuiilor politice, urmrile
abuzurilor sexuale în psihoterapie i psihiatrie, comunicarea diagnosti-
cului în cazul maladiilor cu risc vital, suprasarcina psihic la cei care
ajut victimele catastrofelor i revendicarea unor despgubiri dup ac-
cidentele de circulaie i de munc. Expresia „psihotraumatologie" s-a
oferit ca o desemnare comun pentru toate aceste teme. Pe data de 19 mai
1991, dup o pregtire de un an i jumtate, am fondat la Freiburg „In-
stitutul pentru psihotraumatologie", pentru a avea un cadru de coor-
donare a celor mai diferite interese de cercetare. Prefixul „psiho" a fost
ales pentru delimitarea de traumatologia chirurgical, un domeniu care
apare ca o unitate clinic la aproape toate universitile de medicin
din Germania.
Este deci interesant de vzut c în Statele Unite s-a ivit o discuie în-
tru totul asemntoare i dezbateri asemntoare au dus la un termen

comparabil. Acolo, chiar mai demult decât cercettorii germani, un cerc
de cercettori americani s-a ocupat în mod sistematic cu cercetarea ce-
lor mai severe fenomene de stres. Cea care a artat drumul a fost pu-
blicaia Stress-Response-Syndromes de Mardi Horowitz, un psihiatru i
psihanalist din San Francisco (1986). O deplasare de accent asupra stre-
sului „traumatic", care este deja introdus de Horowitz, a dus în cele din
urm la desemnarea aa-numitei „tulburri de stres posttraumatic",
„posttraumatic stress disorder", aa acum a intrat în „Manualul dia-
gnostic i statistic" (DSM) al Societii psihiatrice americane (care a ap-
rut în 1994 în cea de-a patra ediie). Aici noiunile de stres i de traum
sunt strâns legate una de alta, care nu par lipsite de probleme pentru
simul intuitiv al limbii. Vom reverii mai târziu asupra acestor proble-
me de terminologie. Vom observa acum doar c în limbajul cotidian se
face o clar deosebire între traum i stres. Trauma este îneleas mai
degrab ca o ran sufleteasc. în timp ce stresul osî£.iLJ3iaiiilliKtaxe. do
jjl^i^_zL..l'''t'carci
individ ajunge la un moment dat s intre sub impe-
riul stresul ui si s ii fac fata. jaumjqmM-de^Tab conotaxalSLsu.-
ferin^j|i_bgal
Poate c pe baza acestei intuiii lingvistice psihiatrii de copii Donovan
i Mclntyre au familiarizat, într-o publicaie cu titlul: Healing the hurt
child:A developmental-contextual approach1
, cu expresia traumatology, în
anul 1990, aa cum a rezultat din cercetarea pe computer. Donovan a fost
foarte uimit când a fost prezentat ulterior ca printe al acestui termen. El
i colegul su Mclntyre nu au avut deloc intenia de a. introduce un nou
termen. Ei s-au ocupat de urmrile ascunse, pe termen lung, ale trauma-
tizrilor psihice ale copiilor i i-au desemnat lucrarea, în mod natural, ca
o contribuie la „traumatology" (Donovan, 1991, 433). „Healing the hurt
child": a vindeca pe copilul rnit i, ca premis pentru vindecare, a descrie
leziunile i rnile sufleteti — iat de la ce au pornit cei doi psihiatri de
copii. Inventarea cuvântului a fost aici la fel de „natural" i intuitiv ca
i cu ocazia fondrii institutului nostru din Freiburg. Acesta nu este nea-
prat un handicap pentru disciplina tiinific. înc i mai limpede decât
la termenii artificiali „chibzuii", dezvoltai anevoie, în aceste cazuri pu-
tem porni de la o necesitate terminologic, care ia fiin din practic i
este întemeiat de cerinele practice.
Pentru Donovan, expresia „Traumatology" are un caracter programa-
tic. El o face s se învecineze cu traumatologia chirugical i ajunge s
vorbeasc despre un mai larg domeniu de cercetare distinct, pe care ex-
presia trebuie s îl desemneze.
„Expresia «traumatologie» nu este nou în medicin. In mod tradiional, ea
desemneaz o ramur a chirurgiei, care se ocup de rni i infirmiti care pro-
vin din leziuni. Utilizarea noastr reflect totui întemeierea unui domeniu de
cercetare genuin, care a luat fiin din eforturi care anterior.au fost percepu-
te separat. Cu tot respectul care îi datorm universurilor microcosmice multi-
ple ale corpului uman i complexitii reaciei sale la leziunile fizice, utiliza-
. rea pe care o dm conceptului de psihotraumatologie desemneaz totui un
domeniu mai larg, cu adevrat cuprinztor, un teren de cercetare care exista
' „Vindecarea copilului rnit. O abordare în contextul dezvoltrii" — N. t.
Introducere 17
deja i care atepta s fie recunoscut, organizat i dezvoltat — tot aa cum un
pmânt ateapt s fie descoperit." (Donovan 1991, 433)
Pentru Donovan, traumatologia reprezint un domeniu supraordonat,
care depete traumatologia chirurgical ca teren particular. El ajunge
la urmtoarea definiie:
„Traumatologia este studiul traumelor naturale i al celor provocate-dana-
mejudd£daJamim.ida^iiatu^
viile_cmziiiui£me^
tive. care rezult din acest studiu." (434)
Donovan accentueaz faptul c, dup opinia sa, traumatologia este un
domeniu de cercetare nou, care el însui este interdisciplinar i trebuie
s fie tratat ca atare. El introduce câteva propoziii care pot fi considera-
te ca precursori ai disciplinei care urmeaz s se dezvolte, dar care au fost
depite în tiinele deja stabilite, aa cum este cercetarea experienelor
traumatice de socializare, care în „psihiatria biologic" modern nu se mai
bucur de atenie. Printr-o soart asemntoare au trecut multe domenii
din cercetarea traumatologic. în diferite discipline ele au avut o existen-
marginal sau umbrit. Pân acum ele nu i-au gsit teoria i înte-
meierea consistent a unui domeniu de cercetare. Cu atât mai necesar i
se pare lui Donovan un câmp de cercetare transdisciphnar al „traumato-
logiei", care rzbate în domenii foarte diferite. Traumatologia este deci cu
necesitate atât de complex, încât poate pune în legtur domenii foarte
diferite de cercetare i experiena clinic, cum ar fi: „cognitive studies.; de-
velopmental, clinical and research psyehology; medicine, anthropology; epi-
demîology; and even education research" {loc. cit.).
O concepie atât de cuprinztoare a noului domeniu de cercetare nu a
rmas necontestat. Schnitt (1993) argumenteaz c noiunea de „trau-
matologie" a fost deja ocupat de chirurgie. în plus, el exprim temerea c
o nou desemnare i conturarea unui nou teren de cercetare poate s duc
i mai departe diviziunea pretins de Donovan i se poate ajunge la se-
paratism, în replica lui, Donovan (1993) susine programatic i numele
noii discipline i accentueaz mai ales ansa de a integra arii de cunoatere
pân acum risipite. Un punct de discuie ulterior este întrebarea dac nu
cumva complexitatea cunoaterii i caracterul presant al transpunerii ei
practice nu cere alctuirea unui grup profesional propriu. Donovan eva-
lueaz aceast posibilitate ca fiind fundamental pozitiv, în timp ce Schnitt
se teme de diletantism i consider formarea profesional într-o discipli-
n tradiional ca premis pentru o activitate practic traumatologic.
Cel puin pentru spaiul de limb german, folosirea expresiei psiho-
traumatologie pare plin de sens, printre altele ca delimitare de trauma-
tologia chirurgical. Kuner i Schlosser (1988) descriu astfel istoria trau-
matologiei chirurgicale:
„Recunoaterea i tratamentul consecinelor accidentelor i leziunilor ine
de cele mai vechi ramuri ale activitii medicale. Leziunile omului datorate ac-
cidentelor ca urinare a confruntrilor umane sunt la fel de vechi ca i omeni-

rea însi i în necesitatea de a ajuta pe semenii rnii se afl rdcina oric-
rei traumatologii."
Fsifeotraumatologia. cercetarea si tratamentul leziunilor sufleteti i con-
secinelor acestora are cu siguran un scop terapeutic asemntor cu chi-
rurgia traumatologic. Este îns plin de semnificaie faptul c o asemenea
disciplin nu s-a dezvoltat decât acum, deci cu mult mai târziu decât a în-
ceput s se formeze tiina despre rnile somatice. Oare oamenii i-au ne-
glijat pân acum rnile sufleteti, poate tocmai pentru c, spre deosebire
de.cele trupeti, ele sunt invizibile? Ne vom întoarce la aceast întrebare
în seciunea urmtoare. In orice caz, o traumatologie explicit psihologic i
psihosomatic reprezint o noutate în istoria medicinei. Aceasta ar trebui
s se exprime i în vocabula care o desemneaz i nu trebuie deci s se con-
funde, din punct de vedere terminologic, cu traumatologia tradiional me-
dical. Un pericol al acestei alegeri de concept const poate în aceea c se
risc o prea mare îngustare a domeniului, astfel încât va fi compromis tr-
stura de coordonare interdisciplinar pe care Donovan dorea s o accen-
tueze cu programatica lui. Acest pericol ni se pare în orice caz mai mic de-
cât cel complementar — o nou neglijare a sferei tririlor umane, la modul
în care o deplângem deja în medicin i chiar în psihologie. Ca o anex ter-
minologic a unei „traumatologifThedicale, noua disciplin ar întâmpina
o soart necunoscut, sau, în lumina experienelor de pân acum, o soart
pe deplin cunoscut. Expresia gstftoraumaologie trebuie s îndrepte aten-
tia oamenilor asupra sft-n:i tririlor nmanft. Desigur c.â nu trefmip ne^jijn-
teaairi relaiile reciproce somato-psihice i psiho-somatice. i cu atât mai
puianu trebuie neglijate implicaiile sociale ale lumii experienei umane.
Totui leziunile de care trebuie s se ocupe noul domeniu nu se afl în mod
primar în corporal i nici undeva într-un „domeniu social", vag conceput.
Atins nu este „cutia neagr" behaviorist i nici un ..construct", ci individ
duiuman. vulneral)jiJ_car^ge_jjeTCgp^ i care ia atitudjne_fa_de
siaeI_dac. este ameninat si vtmat în ceea ce privete trebuinele sale
elementare de via, dac este abuzat în demnitatea i libertatea sa._ Psi-
hologia, ca tiin a tririi si comportamentului uman, poate.aduce aici con-
tribuii centrale, cu condiia s nu se dispenseze înc de ia început de obiec-
tul ei de fapt, aa cum face behaviorismul. Avorbi despre o „traumatologie
a comportamentului" ar fi o contradicie, cel puin pentru înelegerea lim-
bii germane. împotrivirea fa de aceasta, în ceea ce privete o sfer a tri-
rilor atât de speciale, de individuale, apare mai întâi din premisa concep-
tual a unei teorii a leziunilor psihice, a desfurrii lor „naturale", netra-
tate i a posibilitilor de a le influena terapeutic. Aa cum se va arta mai
limpede în urmtoarele seciuni, înelegem expresia „psiho" din „psiho-
traumatologie" în cadrul unui „concept multinivelar" despre realitatea psi-
hosocial i fizic. Nivelul psihic va fi vzut ca o form de difereniere în-
tre corporal i psihic. El reprezint în acelai timp o individualizare, o di-
fereniere^ a formelor de comunicare i de relaie general socialeJEsihi.
fizMogkzSomaic^Zona lor central de contact este totui sfera tririlor
umane, care nu sunt mai puin vulnerabile, mai puin uor de tulburat i
de „îmbolnvit" în condiiile lor de funcionare i reglare decât este nivelul
corporal al relaiei psihofizice a omului'.
Introducere 19
Susinem prerea lui Donovan conform creia conceptul de „stres", ori-
cât de multe merite ar avea în psihologie, psihosomatic i medicina in-
tern, nu ajunge pentru a desemna ceea ce este în mod special obiectul
unei traumatologii psihosociale i psihosomatice: tulburarea i, respectiv,
distrugerea structurilor i funciilor fizice, care sunt într-un anumit sens
analoage cu acele distrugeri care fac obiectul traumatologiei chirurgicale,
în comparaia între leziunile corporale i cele sufleteti este vorba numai
despre un joc de cuvinte, în orice caz o metafor? Ori putem s pornim de
la corespondene structurale între cele dou domenii? i dac este aa,
unde începe i unde se termin o astfel de analogie? Acestea sunt între-
brile care ne vor preocupa în seciunea urmtoare.
1.2 Leziuni sufleteti i somatice: asemnri i
deosebiri
într-o prim definiie de lucru, am putea înelege trauma psihic stih
%™aj^'gi..k.?.'lM.i '- sufleteti (dc la cuvântul grec tru urnq. — ran), Dup
cum diferite sisteme somatice ale Qmidui pui.JLde,D!iile_în riiRa-iX-i-iri-
vesie_carjac!ate_a^^
;kaild£rj^^ san.de
o^râTasîin~aniIât-e fi -fiSjjnajj' i jj. Despre ceea ce se întâmpl
aup^_cSSrp~S5el -de. leziune ¥âvut loc, sau despre £eâ_cje_^rJiefaui-s
se întâmple pentru vindecare vorbete o traumatologie psifiologicâiijisi-
hospmatic. ca teorie a structurii, desfurrii si posibilitilor de tratare
a leziunilor sufleteti i urmrilor acestora. Analogia între leziunile su-
fleteti i cele somatice este exprimat în unele feluri de a vorbi, atunci
când' spunem: „aceasta m-a rnit foarte ru" sau „afectat" etc. Aici sunt
comparate i asemnate în mod imagistic/metaforic leziunile sufleteti i
cele corporale. „Chestia asta m-a pus la pmânt, m-a rupt în buci" sau
cineva se simte -rnit". Metaforele nun in ev iden fapt ul câ mji uii or-
prpt-flm lezi unile sufleteti pornind dc la tririle corporale, c, aa cum a
formulat Freud,_eul-corp este_jjBcJgulj|u]ui^
fieteti.
Exist i o a doua grup de expresii, care face analogia între leziunile
corporale i cele sufleteti, cum ar fi: „Timpul vindec toate rnile". Aici
rnile somatice i cele sufleteti sunt echivalate. Din desfurarea îmbol-
nvirilor/rnilor corporale tim c procesele de vindecare au nevoie de
timp. Dar i contrariul este "adevrat: timpul singur nu vindec toate r-
nile, nici cele corporale i nici pe cele sufleteti. Poate cjLQXgânisrnM_ia
dezvoltat propriije sale stratepii de autoviadecare. care iuuet ioneaz iaJM
î n domeniul corppral, cât i in cel sufletesc. Probabil câ ar tre].uu..£_£iUi
(|ie m leziunile sufleteti i mecanismek: lor iiatuxaliiifc xiuri pcar.au. cni-
Jor_£u aceeai atenie cu care le studiem pe cele corporale. Vom înva ast-
fel s deosebim între diferite „esuturi" sufleteti lezate, s înelegem pro-
cese sufleteti cum sunt travaliul de doliu i diferite mecanisme de ap-
rare i de lupt ca încercri de autovindecare a sistemului psihic i putem
susine cu scop aceste procese, respectiv, putem recunoate la timp i îm-

piedica dezvoltrile eronate. Traumatologia psihic întâmpin sarcini care
nu sunt mai mici decât în traumatologia i patologia somatic.
Exist analogii psihice pentru tendina de autovindecare a organis-
mului? Cum caut organismul s elimine stimulii psihici nocivi care i-au
strpuns aprarea? El nu ar fi vulnerabil, în mod fundamental, dac s-ar
regsi în domeniul psiho-fîziologic anumite strategii de autovindecare, pre-
cum „sechestrarea" ca încercare de a încapsula i elimina un corp strin
introduc prin efracie. Trebuie oare s înelegem procesul de doliu în mod
analog cu un proces de eli minare, aa cum apare în cicatrizarea unei rni?
In travaliul de doliu este oare „eliminat" un „introiect" din organismul psi-
hic, ca i într-o metafor psihanalitic?
Exemplele arat c analogia între traumatologia somatic i cea psi-
hic poate fi extrem de fructuoas. în orice caz trebuie s fim ateni la gra-
niele dintre ele. De ele ne lovim, de exemplu, atunci când întrebm de ce
trumatologia chirurgical este o disciplin tiinific, bazat pe o istorie
milejmrjkInJimD_c^ acum. Dorim
s propunem o ipotez care s explice aceasta, ipotez care se sprijin pe
evidena senzorial a leziunilor corporale, spre deosebire de cele psihice:
leziiiiaiki^rnpxa^^
nu. Cele corporale au o reprezentant psihic, cele sufleteti untinyjzi-
hiie.=- dei nu sunt mai pu in reale i active decât leziunil6...coxporale
• De aceea oamenilor li se pare mai uor s aprecieze ca active fenome-
nele vizibile. în comparaie cu cele invizibile. Poate c umanitate;.), în dez-
voltarea ei spiritual, nu este de prea mult.-i vreme în sare s cerceteze
din punct de vedere tiinific mrimilelnvIziDile,
J°iager(1947)_a_arati
în ..teoria sa genetic a cunoaterii", c.egoismuljnaan_e^te_c^L£ai-fiân-
jeneste în prunul rând capacitatea djQQjlTCgpjjje^^
tare psiEcaT In â-nujnilel^^
vizihilejLaiaijjn^
nomenele sufleteti nu pot fi percepute în aceast lume..¥izmile.ûnMibiec-
tgle_si activitile, dar nu vederea însi. Percepia ca atare este invizibi-
l_i de aceea mai puin „real" — pentru copil dar i pentru adulii care
simt, fixaijaatadMjiQncxe:^
re care cere transformarea tuturor conceptelor „mentale" în concepte de
comportament. Cu aceast regresie cognitiv, behaviorismul. ca direcie
dominant în psihologia occidental (analog variantei pavloviene a „psi-
hologiei" în stalinism), a surghiunit mult timp în afara tiinei obiectul
BihpJogic, anume centrul „invizibil" al experinei psihice. Leziunile psi-
hice rmân cu aceasta la fel de invizibile. Si în viaa cotidian întâlnim
muli oameni care se afla fotr-un stadiu „pre-psihologie" al dezvoltrii lor
PgJMcgJEi. întrein adesea prejudeci aprige împotriva „psihologiei". Dup
ei, aceasta nu ar fi o tiin i nici nu ar putea fi. de vreme ce obiectuLei
nu este ..perceptibil", ju poate fi apucat", Aceast argumentare este ade-
cât de rspândit este în populaie, din punct de vedere statistic, acest sta-
diu prepsihologic de dezvoltare. Aceasta ar fi o interesant tem de cer-
cetare. Sigur este c din acest stadiu de dezvoltare cognitiv psihotrauma-
tologia nu poate fi recunoscut ca o disciplin tiinific.
Introducere 21
„Contiina cotidian" naiv este în cea mai mare parte orientat asu-
pra obiectelor percepiei exterioare i nu asupra propriei activiti a per-
cepiei, judecii i gândirii. Privirea înutru, în realitatea leziunilor psi-
hice este totodat o privire în interiorul realitii activitilor, procese-
lor i structurilor psihice. La aceast cunoatere ajungem atunci când
ne întrebm ce este de fapt „mai real", obiectul gândirii sau gândirea
însi? Sau, pentru a vorbi despre o alt tem a psihologiei generale: ce
este „mai real", percepia sau obiectul percepiei? Aici devine mai clar
faptul c una nu poate fi desprit de cellalt. Percepia nu poate fi con-
ceput fr obiectul percepiei, dar nici invers — fiecare obiect al percep-
iei pune în eviden un subiect care realizeaz actul percepiei. Facto-
rul subiectiv, constituirea obiectului percepiei în actul percepiei, este
îns frecvent inaccesibil celui care este orientat spre obiectele percepiei,
dup cum este inaccesibil aciunilor sale într-o poziie „naiv" empiric,
cotidian; aceti indivizi se uit pe ei înii ca oameni care acioneaz i
percep.
Aceast orientare fr friciuni asupra obiectelor i treburilor cotidie-
ne este tulburat doar prin leziuni sufleteti. ()_si r;jt erie do aprare în ca-
zul irniinvii-izrii psihice cunslilLigiloxanj si o întoarcere d eosebit dfcJu-,
ehs ctre t reburile exterioare ale vifyii cotidiene. Sistemul psihic le-
zai/personalitat ea le zat psihic caut s muamalizezc leziunea i s
ocupe de business as usual2. Acest tratament al leziunilor i rnilor psi-
hice se poate întâlni Ia multe personaliti traumatizate. El£ar£jsjîjÎ£_ea.-
racicristio i pentru soarta pn caro n întâmpin i n lumea vieii fii fi ecare
zi problema leziunilor sufleteti i se reflect într-o înelegere tiinific
„vulgar-materialist". la fel ca^silQJaehaviorismui metodologie, o .srate-
Centrul psihic al experienei, ca centru totodat al senzaiei sufleteti de
durere, este considerat ca imposibil de cunoscut, black box. Astfel, unele
concepte ale „comunitii tiinifice", deja foarte eterogen, se sprijin pe
procese de aprare împotriva leziunilor sufleteti i merit astfel strate-
gii de aprare asemntoare cu cele pe care le folosesc indivizii rnii care
se apar în mod reflex de percepia durerilor sufleteti.
,,
[n.viyihiliM teM" obiectului si rmrnrp.a rcfl^xJngxemie£tzâjnul±ar_Qa
menijKKej3ul_l^
cial vulDerab.ijUfat^^
logja Tjrjh1j5'e îns s in seamalleToate_jarES
fleepc, rarfi nn se întâlnesc pe. terenul sistemelor fizice i biologice în.sflns
restrâns. Astfel--.de particulariti se Ias descrise cu ajutorul conceûJui
unei reguli, respectiv norme, care admite mai mnlte particulariti la mai
multe niveluri, ontologice, de la fizico-chimicda biolQgicîj^J^LpaihosQr-
cial. Aceasta devine . clar dac folosim concepM.de...ma^
post de contrariu al normei .Maladia se definete ca o abatere de ]u. regula
sau norina care fixeaz funcionarea sntoas, sau normalâ.a-Qrijaiiis
mulul, respectiv, individului. Acest concept de regul sau norm acoper
cele mai diferite fenomene, în funcie de felul în care le definim i de do-
meniul ontologic la care ne referim. Tabelul 1 ofer o vedere de ansamblu
asupra ii urilor de norme i le ordoneaz pe diferite niveluri ontologice.
2 „Treburile lui cotidiene". — N. t.

Tabelul 1: Norme i niveluri de realitate
A Nurmc
Conceptul de norm Explicaie
"
Al Norma funcional
(structural >
Starea de „este" este echivalenii cu
viitoarea nominal preexistent
A2 Norma stat istic Starea de „este", comparabil cu
valoarea nominal preexistent
A3 Norma ideal Starea de „este" este echivalent cu
valoarea nominal aleas. Prejudeci
versuK reprezentri ideale Întemeiate
Subordonarea normelor fa de'nivâiurilr <i»« obiectunlitate
Niveluri de obiectualit.ate Ordonare Explicaie
Bl
:
B2
l
r
izico-chimic loî naturale)
Biologic (emergen î
Normele Al
i A'J
Normele Al Proprieti sistemice
i A'J autoregulative In valori
nominale date
Psiho-sorial Normele .-Exiti» dou tipuri de
Al. A2 i disfunotionnliti:
A3 disi'unci.a mijloacelor
fat de scopurile d;»to:
disfunclionalitatea
(iraionalitatea i
scopurilor alese
Tulburri aîe reeulllor do ordonare
Ex.pHc.ai.in
Reduciouismul f ii n.< 'lor
naUirii (
,aa-7.Ksui
..materialism vultur"»
Admiterea faptului c proprietile
sistuinice de la B3 sau 112 pot fi reiluse
fr. pierderi la nivelurile. B2. respectiv,
Bl
Vom explica pas cu pas elementele mdividuale din tabelul 1. Vom în-
cepe cu norma, §e deosebesc trei concepii distincte de norm: 1. norma
fiiMiioiial^Jiâa^
curent. în domeniile psinpsptiale. cum este psihologia medical sau clmi-
dLJjoiiudieJunxiw&Mji&u structurale cormoar o stare de „este", o stare
de fapt cu o vlSoarelî&mmal dataTTJîn aceast categorie fac parte, de
exemplu , reglarea tensiunii arteriale i alte valori de norm ale Autere
glrii corporal-biologice. Abaterea de la aceste valori-norm, la o tensiune
peste 160 cu 90 (sistolic versus diastolic) se afl în apropierea hipertoniei,
a hipertensiunii arteriale, la o cretere a presiunii sangvine pasagere sau
cronice. Aceast valoare poate fi un. semnal de alarm care cere s fie luat
în seam.
Cel»; mai multe norme funcionale ak- ni^'^lvliu de.reiilaxeJiiQloiiic-iaa-
mfesj^riarii^^
tate .care poate fi numit ..fiziologic". Normele funcionale se bazeaz la
nivel subatomar pe norme statistice (2). Norma funcional pune îns gra-
fritroducere
nie clare ariei de variabilitate statistic. O deviere de la aceste valori de
grani este deci potenial patologic.
Ijorma ideal (3). dimpotriv, corespunde unei ordini idaaleJ_eare_D_qa-
te fi înrdcinat mai puin în biologic sau fi zic si mai mult în domeniul
fenomenal psihosocial. Exemplul pentru aceasta sunt normele, scopurile
i regulile de comportament pe care le definete o societate sau grup so-
cial pentru membrii si, respectiv, pe care — teoretic vorbind — membrii
societii i le autoimpun. Astfel de norme pot fi mai mult sau mai puin
variabile. Exist norme etice, pe care le putem considera asemntoare
hardware-ulm sistemului social. Ele ar putea fi desemnate drept norme
„funcionale" ale societii. Astfel este regula etic „de aur": „Ce ie nu-i
place,' altuia nu-i face". Chiar i imperativul categoric al lui Kant repre-
zint o variant a acestei reguli.. Normele îmstimmMLai^wsîtiLjxix
unJriiM..rrrspj£jie^
exist în ideea unui ordini sociale drepte ca o msur ideal i trebuie s
fie realizate pe acest teren. Alte precepte ale unei „norme ideale" par m-
suri mai mult sau mai puin arbitrarii i sunt variabile istoric i inter-
cultural. Un exemplu în aceast direcie este decderea homosexualitii
în istoria occidental i în diferite culturi. în timp ce în antichitatea grea-
c relaiile homosexuale erau considerate în anumite condiii ca fiind va-
loroase' din punct de vedere social, aceast form de erotic va fi din ce în
ce mai discriminat mai târziu, pân la uciderea a numeroi homosexuali
de ctre naziti.
Dat fiind c normele ideale sunt legate de cultur, poate lua natere
un interesant efect advers, aa cum arat, de exemplu, raportul Kinsey
'
despre comportamentul sexual al nord-americanilor. In perioada în care
Kinsey (care la origine era entomolog, preocupat de cercetarea albinelor)
i-a condus studiul în Statele Unite, în multe state nord-americane anu-
mite comportamente sexuale, asupra crora el se interesa, erau puse la
index prin sanciuni punitive, în sensul unei ordini „ideale", normative.
Contactele oral-genitale (cunilingiis i felatio) erau pedepsite în unele sta-
te cu închisoarea corecional. Kinsey a aflat c majoritatea covâritoare
a adulilor practic asemenea tehnici erotice. Dup cum a artat studiul,
majoritatea covâritoare a populaiei merit închisoarea corecional —
dimpotriv, au fost din ce în ce mai mult puse sub semnul întrebrii re-
glementrile juridice care au luat natere în urma prelurii nereflexive în
sistemul politic a normelor religioase adversare ale sexualitii. Ideologii
sistemului social care domina în acea perioad s-au strduit s stabileas-
c interesele lor sau reprezentrile lor magice ca „norme ideale" ale „legii
naturale" imuabile i s stânjeneasc adaptarea lor la trebuinele sociale
reale.
în ceea ce privete tipurile de norme, putem susine c în normele nmc-
tionale sau structurale o stare de fapt este comparat cu o valoare nomi-
nal dat. în norma statistic, starea de fapt este msurat cu o valoare
etalon, în unitile de abatere de la valoarea median a unei repartiii sta-
tistice, în aceast repartiie a valorilor etalon nu trebuie în nici un caz s.
se exprime legi naturale sau valori de norm funcional, la fel de bine la
baza repartiiei observate pot sta i fenomene întâmpltoare sau msuri
sociale.'La norma ideal, starea de fapt este comparat cu o valoare no-
minal aleas. Aici pot aciona prejudecile, ca i reprezentrile ideale

raional întemeiate. Dac ordonm tipurile de norme diferitor niveluri de
realitate, aa cum facem în tabelul 1, seciunea a doua, atunci la nivelul
fizîccHîMmic funcioneaz aa-numitele „legi ale naturii", mai ales normele
1 i 2, norme funcionale i statistice, cu valoare nominal dat. La nive-
lul biologic sunt valabile i normele de tip 1 i 2, totui la anumite valori
nominale apar proprieti autoreglatoare ale sistemului care nu se gsesc
pe nivelul fizico-chimie. i în final, la nivelul psihosocial apare i norma
de tipul 3, capacitatea de a stabili valori nominale individuale sau socia-
le.
Raporturile între diferitele niveluri de realitate pot s fie înelese în
sensul emergenei (apariiei) unor noi caliti sistemice sau supervenienei
(suprapunerii) unor proprieti sistemice a nivelurilor superioare de rea-
litate peste cele inferioare. Emergena subliniaz discontinuitatea în tre-
cerea între niveluri, conceptul de supervenien subliniaz îns continui-
tatea în aceeai transformare. Dac cercetm, de exemplu, comportamen-
tul social al animalelor dup normele curente de comportare uman, în-
tâlnim o palet larg de modaliti comportamentale înnscute i chiar
învate care sunt paralele din punct de vedere structural. Prin capacita-
tea omului de a stabili reguli impuse contient în decizii de grup sau pro-
cese de legislaie, chiar i modalitile comportamentale înnscute cap-
t o noua calitate sistemic. Ele pot s intre, de exemplu, în contradicie
cu principiile structurale, i astfel s produc reiaii conflictuale, care nu
erau posibile la nivelul biologic. Un criteriu de micare este reprezentat
de integrarea mai mult sau mai puin fericit a nivelurilor. Pe nivelurile
superioare sunt valabile înc regulile i regularitile tuturor nivelurilor
inferioare.. Acestea sunt îns cuprinse într-o nou calitate sistemic, rela-
tivizate în valabilitatea lor anterioar i pot s intre cu noul principiu sis-
temic sau „structural" (în sensul teoriei gestaltului) într-o relaie integra-
tiv, respectiv, mai mult sau mai puin contradictorie.
Dat fiind c omul posed capacitatea de a alege „valori nominale", iau
natere la nivelul psihosocial dou variante de relaii funcionale de câmp:
disfuncionalitatea mijloacelor fa de scopurile fixate i disfuncionalita-
tea sau iraionalitatea scopurilor în sine. In --> compulsiunea nevrotic la
repetiie, de exemplu, sunt urmrite adesea scopuri bine întemeiate sau
valoroase, îns cu mijloace i modaliti comportamentale care acionea-
z sistematic împotriva celor intenionate în mod contient. Pe de alt par-
te exist înfptuirea corect i raional în ceea ce privete urmrirea
scopului, dar este vorba de eluri iraionale, cum ar fi, de pild, organiza-
rea perfect a holocaustului i a altor genocide. Scopurile iraionale pot s
fie întemeiate pe motive, ca i la comportamentul antisocial i la unele
perversiuni, care se sustrag autopercepiei contiente a persoanalitii. O
dat cu adoptarea la om a modalitilor de planificare a aciunii i a li-
bertii de decizie ia fiin un spectru nou de tulburri i vulnerabiliti
psihice.
Tabelul 1 se sprijin pe o regul de ordonare între norme i niveluri de
realitate, care trebuie s fie citit de „sus" în jos". —> Eeducionismul ti-
inelor naturii (concepia C) se împotrivete acestei reguli i const în a
admite c nivelurile sistemice 3, respectiv, 2 se pot reduce la nivelurile 2,
respectiv, 1 fr pierdere de informaie. Un astfel de reducionism episte-
mologic urmrete tendina rspândit de a reduce problemele mai com-
Intraducere 25
plexe. O form de astfel de reducere este aa-zisul „materialism vulgar",
concepia dup care procesarea informaiei de ctre psihicul nostru este
identic cu procesele fizico-chimice ale funcionrii cerebrale (reducerea
psihologiei la fiziologie, biochimie i biofizic).
Acum vom raporta critic aceste consideraii asupra structurii reali-
tii i asupra particularitii acelor reguli care domin în diferite nive-
luri de realitate la analogia mai sus menionat între leziunile corpora-
le i cele sufleteti. Dac privim leziunile sufleteti în mod exclusiv sau
cu precdere analog celor corporale, atunci aceasta corespunde unei scurt-
circuitri sau — la figurat — unei „scurtturi" între nivelurile 3 i 2. Prin
aceasta vom pierde îns particularitile nivelului 3. Pe de alt parte
îns punctul de vedere al emergenei sau supervenienei, al unei .inte-
grri" dialectice a nivelurilor inferioare în cele dreptul
s desemnm o îndreptire relativ analogiei între leziunile corporale
i cele sufleteti. Dac vrem s inem seama de proprietatea specific uma-
n de vulnerabilitate, de psihotraumatologie în sensul cel mai îngust,
atunci trebuie s dm, în judecile noastre, o poziie central înelege-
rii lumii i autopercepiei umane. Definiiile i conceptele oferite de ace-
stea trebuie s fie preferate, în psihotraum atologie, analogiilor i meta-
forelor „organeiogicej', legate de corp, oricât de valoroase ar putea fi aces-
tea în calitate de puni ale cunoaterii. De exemplu, trebuie s avem în
vedere c lezarea capacitii umane de autodeterminare — un concept
al „domeniului psihosocial" (3) — posed o calitate de trire specific trau-
matic pe care nu o putem întâlni în aceeai form la nivelul 2. O femeie
care a fost victima unui atac va fi tulburat i lezat nu numai în do-
meniile autoreglrii biologice, ci i — i mai ales — în. dreptul i capaci-
tatea ei de autodeterminare sexual. O definire nereducionist a trau-
mei trebuie s in seama de aria de desfurare a individualitii uma-
ne i a capacitii omului de normare social, dar i de înclcarea regle-
mentrilor normative. Evenimentele i experienele traumatice duc la
oameni la o perturbare persistent a înelegerii lor despre sine i lume
(-> traum). Reorganizarea i restituirea înelegerii de sine i de lume
este constituentul esenial al elaborrii specific umane a traumei. Acest
proces urmeaz legiti care nu pot fi observate într-o form identic la
animale, chiar dac situaiile traumatogene din lumea animalelor sunt
surprinztor de asemntoare cu cele ale oamenilor (vezi cap. 3.1.2., ti-
pologia situaiilor în cercetrile pe animale). Metaforele organice, care
nu au suferit în modelul plurinivelar decât o relativizare, posed adesea
o pseudoplauzibilitate i pot s blocheze prematur unele încercri de îne-
legere mai aprofundat. De la progresele în psihotraumatologie se ateap-
t o înelegere mai exact a percepiei umane, responsivitatea i elabo-
rarea situaiilor traumatice în aspectele lor cognitive, emoionale i mo-
tivaionale.
Pe lâng valoarea limitat a metaforelor traumatice, psihotraumatolo-
gia trebuie s ia în considerare i aa-zisele „efecte plurinivelare" care se
propag la nivelul fizico-chimie, biologic i psihosocial i poate c se pro-
pag în ambele direcii. Thure von Uexkull i Paul Wesiack vorbesc în lu-
crarea lor „Teoria medicinei umane" (1988) despre efecte proactive i re-
troactive. Figura 1 înfieaz modelul nivelurilor sistemului dup
Th. v. Uexkull (1988, 171, modificat de noi).

.26 Gottfried Fischer i Peter Riedesser
O traum psihosocial, o —> traum de relaie poate s se conecteze cu
cercuri de reglementri fiziologice i s atrag dup sine o stare durabil
de suprasarcin la acest nivel sistemic, incluzând subsistemele biochimi-
ce i biofizice. Dimpotriv, în situaiile de suprasarcin traumatic i în
consecina acestora condiiile funcionale ale SNC i sistemului nervos au-
tonom se pot modifica într-o asemenea msur încât, relativ independent
de procesul psihic în sens îngust al elaborrii traumei, procesul de elabo-
rare a traumei ajunge la o „scurtcircuitare" a nivelurilor 1, 2 i 3: dome-
niul fiziologic de reacie este unit în mare parte cu cel psihic. în acest sens,
Abraham Kardiner (1941) a vorbit despre nevroza traumatic ca „fizione-
vroz" (spre deosebire de aa-zisele psihonevroze).
Efecte
descendente
Societate - Stat
Sistemul de sntate
1
Profesie
Comunitate
I
Familie (Medic) y- 8
Grupuri relevante
Individ (sistem psihic, realitate individual)
1
sstez
I
n nei
1
>rgan
î
Corp (sistem cenestezic, relativ închis)
Sisteme organice (sistem nervos, endocrin, imunitar)
Organe
esuturi
Celule
Efecte
ascendente
Explicaie: Sgeat dubl pentru procesele de traducere, sgeat
simpla pentru efecte ascendente, respectiv, descendente. Alte expli-
caii in text.
Figura 1: Modelul ierarhiei sistemelor
Introducere 27
Probabil situaiile de suprasarcin traumatic extrem exercit de
regul un astfel de „efect de scurtcircuitare", îmbinând în mod patolo-
gic nivelurile modelului ontologic. Urmarea este c legile naturale i
normele funcionale, care în mod normal sunt valabile pe nivelurile 1 i
2, vor guverna acum i nivelul psihosocial. Trauma poate produce o „fi-
ziologizare" artificial a nivelului sistemic psihosocial. Capacitatea de
liber determinare a valorilor nominale i a scopurilor de aciune are
tendina s fie scoas din funciune. In zona îngust de personalitate,
determinat i devorat de traum, individul urmeaz normele func-
ionale, respectiv statistice, i este dominat de constelaia stimulului
traumatic atât de deplin pe cât o arat schema stimul-reacie din —> be-
haviorismul clasic. i aceasta în special în domeniile experienei i com-
portamentului, care sunt afectate de —> compulsiunea la repetiie i care
prezint tendine de —> traumatofilie. Explicaia pentru aceasta nu poa-
te fi decât una cvasi-fiziologic. i aici explicaia mai cuprinztoare ine
de o modificare condiionat de traum a calitilor nivelului sistemic
psihosocial. Este (parial) pierdut posibilitatea de a schia scopuri ale
aciunii i valori în interiorul „spaiului de joc" al comportamentului
nostru, lsat liber de nivelurile 1 i 2 (Waldenfels 1980) i de a le rea-
liza cu mijloacele adecvate. Schemele de orientare i de comportament
distruse prin traum sunt frecvent determinate de o orientare spre scop
alterat, în sfera mijloacelor de îndeplinire a scopului cât i în scopu-
rile fixate însele (vezi cele dou tipuri de „disfuncionalitate" din tabe-
lul 1, seciunea B3). Ele par a fi pur „biologice" i ar putea sprijini re-
ducionismul biologic. Modelul nostru multinivelar poate îns lmuri
faptul c determinismul biologic nu este un dat primar, ci se datoreaz
pierderii traumatice a proprietilor autoreglatoare ale nivelului psi-
hosocial.
Consecina pentru psihotraumatologie a ideilor prezentate în aceas-
t seciune este c ea trebuie s elaboreze concepte care s corespund
nivelului psihosocial i vulnerabilitii sale. Vom. propune mai jos une-
le concepte, ca „schem traumatic", „schem de compensare a traumei"
sau „schem de deziluzionare", pentru a analiza dezorientarea i încer-
crile de reorientare, pentru a pune o regul între experienele trau-
matice. Metaforele organice i, paralel cu ele, premisele cercetrii trau-
matice biologice înfieaz normele funcionale lezate ale nivelului de
realitate biologic, i în aceast msur sunt indispensabile pentru cer-
cetarea traumatologic. îns ele sunt improprii în calitate de concep-
te-cadru. Acestea trebuie s provin de la nivelul psihosocial i s pre-
zinte proprietile acestuia. Altminteri psihotraumatologia s-ar reduce
la traumatologie (somatic) i ar rezulta o variant ulterioar a reduc-
ionismului tiinelor naturii. Psihotraumatologia revendic urmrirea
leziunilor psihice ale oamenilor pân în biosfera lor i explicarea ma-
nifestrilor traumei pe baza lezrii sistemelor de reglare de acolo. Ca
psihotraumatologie, cercetarea traumei deine o legtur extins în re-
laia cu lumea i cu sine a omului, i o dat cu ea forma specific uma-
n de vulnerabilitate devine o tem de cercetare.

1.3 Istoria psi hotraumatologi e i
Leziunile psihice ca urmare a catastrofelor, pierderilor sau rnirilor
sunt manifestri atât de spectaculoase, încât nu au scpat niciodat aten-
iei oamenilor. Istoria natural {natural history) a psihotraumatologiei
cuprinde numeroase indicii conform crora din cele mai vechi timpuri oa-
menii dispuneau de cunotine i de practici pentru alinarea tririlor trau-
matice. Wilson (1989) descrie la diferite popoare ritualuri care erau me-
nite s îndeplineasc acest rol. Aceast istorie natural a psiho-
traumatologiei trebuie difereniat de istoria tiinei moderne i de con-
tribuiile la întemeierea conceptelor specific traumatologice de natur
psihologic sau psihosomatic. In cercetarea acestei natural history in-
tervin urmtoarele întrebri: Cum au abordat oamenii traumatizarea psi-
hic, în istoria lor i comparând culturile unele cu altele? Cum au încer-
cat ei s descrie fenomenul i consecinele sale i ce msuri naturale „in-
tuitive" au dezvoltat împotriva traumelor? Enunurile tiinifice se deo-
sebesc de aceste încercri intuitive prin reflecie contient, încercri de
clasificare i cercetare sistematic. Nici istoria natural a psihotrauma-
tologiei i nici istoria ei tiinific nu pot fi înelese izolat. Ele trebuie s
fie cercetate i în contextul evenimentelor cruciale din istoria social.
Diferite ocazii istorice au prilejuit apariia diverselor concepte tiini-
fice despre explicarea i vindecarea traumelor psihice. Conceptul de „ne-
vroz traumatic" a fost dezvoltat în secolul al XlX-lea i în primul rz-
boi mondial, când psihiatria a fost confruntat cu victimele nevrozelor de
rzboi. Abordarea tiinific a traumatizrii psihice a fost stimulat dup
al doilea rzboi mondial, de ctre supravieuitorii Holocaustului. în abor-
drile lor exoneratoare, psihiatrii germani mai ales au susinut teza c ur-
mrile pe termen scurt se datorau în cea mai mare parte tarelor eredita-
re ale celor afectai. Pross (1995) a elaborat în istoria medicinei acest ca-
pitol fr glorie al psihiatriei germane postbelice sub titlul de „Acuzarea
persecutailor". Argumentaia incorect a dus totui la încercri sporite
de cercetare, care au aezat treptat fundamentele cunoaterii consecine-
lor traumelor.
Un alt eveniment care a contribuit la dezvoltarea psihotraumatologiei
a fost rzboiul din Vietnam. Muli veterani de rzboi au dezvoltat tulbu-
rri psihopatologice. Ei au trebuit lsai la vatr i internai în vete-
ran-centers. Pe baza muncii psihologilor, medicilor, lucrtorilor sociali i
pedagogilor s-a dezvoltat treptat o cunoatere din ce în ce mai detaliat
despre relaia între situaia de rzboi i elaborarea experienelor trau-
matice, printre altele la formularea aa-numitului „sindrom de stres post-
traumatic" (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD). i catastrofele natu-
rale, cum ar fi catastrofa de la Buffalo Creek în Virginia de Vest în 1972,
au întrit cercetarea traumatic. Din starea de neajutorare de la început
au izvorât lucrri intense de cercetare i eforturi terapeutice în favoarea
victimelor.
Pe lâng catastrofele naturale i rzboaie, printre evenimentele care
au impulsionat cercetarea psihotraumatologic se pot numra i micri-
le sociale, mai ales cele care s-au opus oprimrii i sclaviei. Micrile mun-
citoreti i alte tulburri de emancipare au schimbat relaiile de munc,
Introducere 29
au dus la umanizarea muncii i, împreun cu forele spirituale ale ilumi-
nismului, au dus la interzicerea muncii copiilor. începând cu Revoluia
Francez, tortura a fost interzis în toat lumea. Micarea femeilor a adus
Ia lumin atitudinea de violen fa de femei i copii, inut mereu ascun-
s. Sunt în plin for iniiativele împotriva maltratrii i abuzului sexual
al copiilor, ca i în general împotriva oprimrii i exploatrii copiilor; apoi
micri de eliberare a minoritilor i popoarelor oprimate social sau gru-
puri de iniiativ care s-au solidarizat cu ele. în cele ce urmeaz ne vom
apleca asupra „istoriei naturale" i apoi ne vom întoarce la discuia tiin-
ific despre traum.
1.3.1 Istoria natural a psihotraumatologiei
Pentru a scrie aceast istorie, trebuie s ne ocupm mai ales de desco-
peririle culturale ale umanitii. Multe ritualuri, obiceiuri i moravuri au
provenit din nevoia de-a face fa traumatizrii psihice. Ritualurile de do-
liu, care sunt rspândite în toate timpurile i la toate popoarele, pot ser-
vi aici drept exemplu. Miturile, religiile, mai târziu i literatura, i filoso-
fia sunt pline de reglri de conturi cu suferina i moartea i de ampren-
ta pe care acestea o las celor afectai. în cele din urm, în creaiile lor
culturale, oamenii s-au strduit s gseasc un rspuns, la întrebarea: ce
sens au suferina, moartea, violena social i catastrofele naturale? O psi-
hotraumatologie tiinific poate înva ceva mai ales din confruntarea
scriitorilor cu aceste probleme. Scriitorii au descris dintotdeauna circum-
stane de via traumatizante i posibilitile celor afectai de a supra-
vieui. Adesea prezentarea a avut efecte radicale, de schimbare social. Un
exemplu este romanul „Oliver Twist" de Charles Diekens. Acolo este de-
scris situaia psihic a unui tânr care î-a pierdut prinii. Din punct
de vedere al criticii sociale, se arat cum organizarea social, care ar fi
trebuit s aline acest sever handicap de via, nu poate contribui decât Ia
înjosirea i traumatizarea celui în cauz. Multe poveti trateaz felul în
care individul se raporteaz la traum i posibilitile de învingere trep-
tat a ei (a se compara cu cercetarea despre „Prinul Inim de fier" de Hol-
deregger 1993).
O alt abordare a psihologiei culturale a traumei const în cercetarea
vieii i operei artitilor creatori, de la poei la scriitori, pornind de la bi-
ruirea' traumei care se exprim în creaia lor literar. De exemplu, filoso-
ful i scriitorul Jean-Paul Sartre a suferit în primul su an de via o se-
ver -> traum de deprivare, al crei efect se las pus în eviden pân în
celebra sa autobiografie Ies mots (1965) i structura filosofici sale (Fischer,
1992). Ca i ali artiti, Sartre este un exemplu pentru biruirea în mod
creativ a traumei. Astfel de exemple arunc lumin asupra funciei sociale
a artei i filosofiei, a cror contribuie la abordarea creativ i cultural a
traumatizrii a fost descoperit de tiinele culturii. Din literatura psiha-
nalitic poate fi amintit metoda „înelegerii analoage traumei" a lui Vie-
tighoff-Scheel (1991). Autoarea pune în eviden, într-un mod foarte sub-
til, mecanisme de prezentare i elaborare literar a traumei în textele lui

Kafka. O trecere în revist a contribuiilor, psihanalitice la teoria i cer-
cetarea literaturii este oferit de compendiul lui Pfeifer (1989). Cercetri-
le psihologic-istorice, cum este „Istoria copilriei" de DeMause (1977), au
extins cunoaterea noastr istoric i sistematic despre condiiile de via
traumatizante în copilrie.
In „Iliada", o relatare de rzboi din antichitatea european, Homer,
„istorie" i poet, a descris într-un mod foarte comprehensiv reaciile trau-
matice. Shay (1991) atrage atenia asupra faptului c Iliada descrie deta-
liat o traum de rzboi i arat i cile spre depirea ei. Cel mai impor-
tant erou al grecilor, Ahile, dezvolt în btlia pentru Troia simptome psi-
hotraumatice, care corespund cu exactitate celor pe care le cunoatem azi.
Shay numete urmtoarele indicii ale acestei forme speciale de trau-
mde rzboi: trirea unei nedrepti sau revolta împotriva a ceea ce sol-
datul consider c este în dreptul lui; restrângerea dezamgit la un mic
cerc de prieteni i camarazi; sentimente de tristee i de vinovie din pri-
cina morii unui camarad de care îl lega o prietenie deosebit; dorina de
rzbunare; a nu mai dori s se întoarc acas; a se simi ca mort; apoi o
mânie nebuneasc însoit de dezonorarea dumanului i cruzime extre-
m. Simptome individuale sau chiar întregul sindrom se regsete frec-
vent în relatrile participanilorJa lupte care dezvolt apoi o tulburare
psihotraumatic de stres.
Ahile intr în conflict cu conductorul grecilor, Agamemnon, dup ce acesta
îi ia sclava iubit, pe Briseis, care îi fusese promis lui Abile, pentru fapte deo-
sebite de vitejie. Ahile se întoarce fierbând de mânie i leag o prietenie inten-
s cu Patrocle. Pe msur ce grecii erau împini din ce în ce mai tare spre de-
fensiv de ctre troieni, Agamemnon îi cere lui Ahile, ca cel mai viteaz i mai
priceput dintre rzboinici, s se întoarc în tabr i s salveze domnia greac.
Ahile refuz i îl las s lupte pe prietenul su Patrocle. Acesta reuete s îi
resping pe troieni. în cele din urm, Patrocle este ucis de Hectar, cel mai vi-
teaz erou de rzboi al troienilor.
Când Ahile primete vestea morii prietenului su Patrocle, el cade într-o
stare afectiv excepional, cu sentimente extreme de vinovie. Iat cum de-
scrie Homer autoreprourile i aspra Iui tristee:
„Zace Patroclu, viteazul, i-n juru-i, czut cum se afla,
Gol, fr arme, se bat — cci luatu-i-a armele Hectorl
Astfel gri, iar pe-acela-1 cuprinse sub negura-i jalea
i, luând colb din cel negru de jos cu-a lui mâini amândou,
i 1-a turnat sus pe cretet, mânjindu-i i chipul, frumosul,
Iar i straiul zeiesc i-1 pta, întinat de cenu.
i-apoi el însui în pulbere, cu mreie, czut-a
i-astfel zcu, înjosind i smulgându-i frumoasele plete."
(Homer, Iliada, cântul 18, 20, traducere de Dan Sluanschi,
Editura Paideia, 1998)
Ahile îi jur mamei lui, Tetis, care dorete s îl consoleze, c nu se va în-
toarce de la rzboi pân ce nu se va rzbuna pe Hector pentru moartea prie-
tenului su Patrocle. El cade prad unei mânii cu aspect de raptus, nebuneti,
în care îi uit toate precauiile i omoar numeroi troieni i în final i pe Hec-
tor, ucigaul prietenului su.
Introducere 31
Shay descrie aceast stare excepional de mânie nebuneasc ca o pier-
dere a sentimentului de team i a oricrui sentiment al propriei vulne-
rabiliti; nu se mai iau nici un fel de precauii pentru propria persoan;
se dezvolt o rezisten i o for supraomeneasc; mânia; cruzimea fr
opreliti sau capacitate de difereniere; o stare de supraexcitaie a siste-
muluinervos autonom, descris de cel în cauz ca „agitaie adrenalinic"
sau „ca si cum ar iei curent electric din mine".
Acelai lucru se întâmpl cu Ahile. El se ridic din nou în starea sa de
rzbunare crunt i nu se d la o parte în a dezonora cadavrul dumanu-
lui su ucis, eroul Hector, i a-i refuza înmormântarea. în final apare ta-
tl lui Hector, Priam, care el însui se afl în pragul morii i care îl roa-
g pe Ahile s îi predea cadavrul fiului su. Dup o lung dezbatere, aces-
ta cedeaz rugminii i se întoarce astfel la normalitatea cutumelor de
rzboi ale timpului, conform crora dezonorarea dumanului mort sttea
sub cel mai sever tabu. Acum Ahile renun i la revolta sa social i re-
vine la condiia unui erou grec „normal".
Starea psihic excepional i periculoas a lui Ahile a început deci cu
o înclcare a regulilor i'obiceiurilor care erau sacre în Grecia acelei epoci,
în munca sa cu veteranii din Vietnam, traumatizai de rzboi, Shay a ob-
servat c o violare a regulilor scrise i nescrise chiar în perioade de rz-
boi, în care multe din normele altminteri valabile sunt scoase din func-
iune, duce la tulburri de stres posttraumatic. Destul de paradoxal, zdrun-
cinarea traumatic a înelegerii de sine i de lume, pe care am pus-o la
baza definiiei pe care am dat-o traumei, se face remarcat ea însi ca
un factor deosebit de traumatogen, printre condiiile cele mai profund ane-
mice ale rzboiului.
1,3.2 Istoria tiinific a psihotrauinatologiei
Printre aciunile tiinifice de pionierat care au condus la apariia psi-
hotraumatologiei se afl independentele afirmaii ale lui Janet. psihana-
liza si cercetarea stresului si -> copinguiui care începe cu internistul sue-
dez Selve. Pierre Janet (1859-1947) i Sigmund Freud (1856-1939), înte-
meietorul psihanalizei, au fost contemporani. In timp ce Freud i opera sa
au avut o însemntate istoric foarte mare pentru abordarea terapeutic
a traumatizrii, lucrrile iui Janet au rmas mult timp fr o mare in-
fluent si doar de curând a fost apreciat rolul lor de pionierat în psiho-
traumatologie. Van der Kolk i al. (1989), care s-au ocupat de Janet ca pre-
cursor al psihotraumatologiei moderne, au observat:
„Este o ironie faptul c abia în ultimele decenii ale secolului XX psihiatria
i-a"descoperit lent o baz de cunoatere despre efectele traumatizrii asupra
proceselor psihologice, care erau centrale în concepiile europene despre psi-
hopatologie în timpul ultimelor decenii ale secolului trecut." (365)
Deci au durat aproape 100 de ani pân ce lucrrile lui Janet i-au re-
cptat semnificaia pe" care au avut-o pentru psihologie, psihopatologie

pi?sii§7c]ruiifl^^
ntS;T904i '"^^'î^^^ (Ja.
mental), iconic imari^S , lÛ
f lorma âctiv (comporta-
pra stadiilor de dezvoltare^ ^^Kaget>
transferat asu-
tor-preoperatioLl 5 J^li^S fofef^' ^^ fmanifest în lucrrile lui ,
&-
™e
f
*a lucrrilor lui Janet se
trat Pe traum ^Jê^n^hS^6
*
T™2 * P0zi*ia ^n-
i descoperirea lui Jane T™rJ»J I
h?âumatologie este important
descrise în cuvinteSm^K^*616 traumatice care nu pot fi
portament. „Spaima d^^Z^T^' ^COrPorale ^ =om-
Btrage mvelurno™^tivi Seffi °
^ f trauma se su~
mentare, inferioare
S^Sê^S^^Pe ^^traumei aceast structur* r«=,-|,;^- ci
semiotie. Numim schem a
veluri repre7ent^n^7!tfJ
U fr
»îe de ™tiri pe diferite ni-
partea de aciune
i &JUl caractenstic al prii de percepie de
p^^t^^s^r0 teorie foarte difereîat *»-
comportamentsi pe d ferit^niv In rirl^'5
reî
?scen™ traumei în
de important estfconSS coîtive. Deosebit
contiin, care po du2rin caz r, e^trî
înt
f dlferite stri de
au tendina de a devSeSÎT S
Personaliti pariale care
noiunea de stri de
tradiia teoretic psihanalitic,
cettori, ca Paul Fedem (S) cn ^ ^& f
ff* ?f
eluat de P^ cer-
Horowitz (1979) în conceptul su de
Eului" sau Mardi
sau de dispoziie tipTSZllS de stri de experien
tarea teoriei traumei de cISS ,
1
^*' Plscher>
1989>- Dezvol-
cente.
Catre * reud a luat un alt curs i a pus alte ac-
Introducere
33
Nu este uor s ne dm seama dac ideile despre traum ale lui Tar, *
LesSsS li r rificabiie sau dac eie
^^ôXxut£T fllnn f ?T
aCC6nte diferite- ^ to lucrrile timpuri
centul S Lt conceptul de disociere. Ins curând Freud introduce con
te deritelôt^^-
611*1
"
11-*™13 Psihfc>
Freud a Parcurs epoci fear-
PrÎTsterie a875f el l'rT^ de templu, în studuleX
terioâ^Te iflf n
'
ca la baza oricrei tulburri isterice ul-terioare se afla o experiena real traumatizant, mai ales seducere» cxuala a capiilor. Intr-o perioad ulterioar (aproximativ ni 1905) el a T
parte la o seducie real ca o cauz posibil a unor SKrirfS^„•-nu por sa afirm c în lucrarea mea din 1896 «Despre eSsS iTteW
sTam SSK *SCVena BaU lmp0rtâ aceêriSSSX
SrexperieSfs?^
a"aî
?
as
f
nOTm^ trebuie s fi avut în copilrie ace
cortSff^ '
l atUnC1
fducfla era mai Puternic decât factorii datifr,constituia i dezvoltarea lor sexual" (Freud, 1905d 91)
'
victimfF7iud t
n
*rP°"a
?
1
1
se
f
mPune întrebarea:'cât de mult a czut
exnerien+e ™ii ^ 1 - '
poate un mare numr de persoane cuexpei ene reale de abuz m copilrie. Concluzia final a lui Freud ZLt
^tZa
Z:£Z<
e
Z%r S fî
f
în °Hce caz êiatedese&S
s^sSs;*3i°r
i ni
f
en
?^c fectuai Astzî ^M , , -
BOAUdl ui copuane poate duce si la o tulburare isteric dar u
«e%auP
tS^^
poateT atraîLf 'T6 asemntoare. O traum de deprivarepoate sa atrag dupa sme o tulburare narcisic, depresiv dar si istericm funcie mai ales de diferitele constelaii ale situaiei ImnZat ce Duncriteriile logicii cercetrii psihotraumatologice. Freud avea b™e mo«ve s
SStSST
3 Pnmei SaIe te0ril d6SPre el°l0gia -te-U-rie ™î&
e
att
Lui Freud i se reproeaz în mod repetat c a dat o teorie a seduciapentru a vem în întâmpinarea dispreului social de care erau teSe tfcopennle sale anterioare (vezi Masson, 1984b). Fr îndoial Freud «
din Viena, fm seara ^teîSeftêSîSffi^

34
Gottfned Fischer i Peter Riedesser
etiologia isten'ei Re~n«o , .,
tenul su PIiess ;
'
c°legnar este schiat într-o scrisoare ctre prie-
*a mgari dVo tnWetl
,
olo
pa isteriei ia Uniunea psihiatrilor a avut parte de
re psihiatrice) de
?i de Ia K^-Ebing (eful clinicii universita-
re li s-a artat soluri 7
fâ: Sun 03 un basm 4"1^- i aceasta dup
ctre Fliess, Freud, 1962)
° problem miienar, un caput Nili!" (din scrisorile
Freud coninu *
„Ar fi putut s-mT^t*
0™1 tim ediîa lrgit a scrisorilor ctre FLiess:
feasc noua desconerir
measc cu tot""- Deci el nu dorea deloc s-i jert-
siderat-o greit Evoîi î.
pr?Judect11 curente. i nici mai târziu nu a con-
tologia ulterioar a fo^f
experiena traumatic din copilrie la pa-
tern i -astzi s citim «
CU grij lntrodus în studiile despre isterie. Pu-
rtarea proceselor t.^
Ceasta lucrare ca o contribuie difereniat la cer-
exemplare în reconsW?
1
^
Ce dup abuzul sexual infantil. Ele sunt
matic, reacie si nroto
determmrllor complexe între situaia trau-
calitativ ca si cea PPr
S
'
î?
re necesit 0 metodic la fel de difereniat
In lucrrile sale uit
eud a dezv°ltat-o în lucrrile sale.
na sexual" (19(Hd) n
enoare>
de exemplu în cele „Trei eseuri despre teo-
Freud s-a apropiat ™£
°are
1
a cercetat fazele ~> dezvoltrii psihosexuale,
noada „Studiilor" ae cercetarea vieii interioare decât în pe-
iat sau „trdat" teoria Lîf
°a
.
p'4m convingtor reproul c ei ar fi anihi-
Pnlor i propriei For airi JP
61 Prm indicarea fantasmelor sexuale ale co-
tasmatic erotic si sp; actlviti sexuale. Copiii au o viat fan-
aetiv, aa cum se'r^m- propne>
care va a tulburat prin sexuâlizare
fentd (vezi seciunea 84°fî* dmamica Patogen prin abuzul sexual in-
taneitii copilului f0-m
nstramarea S1 asuprirea de ctre aduli a spon-
meie relaionale ale omv-
Za aici>
aa cum se întâmpl frecvent la trau-
punctul de -> maxim '
! °r tema situaionl traumatic central si
tramnatogeni. Lui jdêrenS între subiect i factorii situaionali
tue:
o imagine a codi'IuI
" 1 aatoram 0 pnvire în lumea experienei infan-
Pnn inteligenta si curtat ™ mic ^ neobosit „cercettor sexual", care,
lor de dezorientare din -n êa sa'
se împotrivete cu strnicie încercri-
mantoare. Copiii au
'
Parte
;
a adulilor, povetilor cu barza si altora ase-
Acestea îi fac deosebii îrule lor dorine, trebuine i fantasme sexuale,
depete aspectul de X ^
ulnerablli îa comportamentul abuziv, care
tereselor egoiste ale a^fvX
oltare a acestor trebuine i care îi supune in-
copiilor sau chiar c iT•
Â_1 acuza pe Freud c a bagatelizat abuzul
Pulor obiectul cercetrii 'î
fcând din proprie sexual a co-
care este adesea expre«î
PS1
^
analltlce>
corespunde unei confuzii cognitive
împreun cu restul fecto -)
nam,cu cu granie labile a abuzului si care.
judecata, stigmatizar7^°l traumatogeni (vezi seciunea 8.4.3), ca pre-
dm pcate, discutarea st! 7?~ zul determin, respectiv afecteaz adesea,
In msura în care a-
>
Iîlca a temelor tabu traumatologice.
mic la acest nivel e!
'
^
Un
J
eT1
,
t '*
le care servesc criticrii psihanalizei se
traumatologie
tiinific î
trebme s fie luate prea în serios de o psiho-
Masson (1984b) au Dlî« w critlcile îor>
autori ca Alice Miller (1981) sau
temoiogice, care se vot fm? -
psihanal
izei probleme fundamentale, epis-
«a (i psihologia în LnJ^r astfel: In ce m™ur recunoate psihanali-st atj o egalitate de pondere între factorii Jntrapsi-
Introducere 3o
hici" i factorii externi de mediu în semnificaia lor pentru dezvoltarea psi-
hic i în ce msur îi îa în consideraie ca atare? în ce msur este in-
fluenat aceast dependent dialectic a constelaiilor interne de trebuin-
e i factori obiectivi situaionali de. concentraia 'de „raporturi pur intra-
psihice"? Un argument critic este aici desigur adus de unele studii sau
chiar lucrri psihanalitice care nu iau în considerare la tulburrile trau-
maogene contextul observabil fenomenologic de factori traumatici situaio-
nali. Aceast critic a fost îndreptat fa de teoriile Melaniei Klein i ale
lui Bion. Dimpotriv, conceptul original freudian de traum cere implica-
rea sistematic în cercetarea psihanalitic a constelaiei patogene de me-
d u. Freud pornete de la o analogie cu trauma corporal, aa cum arat
definiia urmtoare:
>.NîmJraumatic.o experien care aduce în viata psihic, într-un in-
terval scurt de timp, o asemenea cretere a excitaiei. încât descrcarea sau
elaborarea ei în modalitatea normal si obinuit eueaz, rezultând tulburri
energetice durabile." (G.W.XI, 2841
O metafor organic asemntoare se afl i în lucrarea lui Freud din
1920g, „Dincolo de principiul plcerii", în care el reflecteaz la auto-orga-
nizarea substanei vii, organice. Vezicula vie este protejat de excitaiile
exterioare de ctre o membran de protecie sau un filtru, de excitaie, care
las s ptrund doar cantiti de energie suportabile. Dac aceast peli-
cul sufer o ruptur, atunci este vorba despre o traum. Atunci este sar-
cina aparatului psihic de a mobiliza toate forele care sunt disponibile pen-
tru a îndrepte contrainvestiii care s lege cantitile de excitaie care au
fcut efracie i de-a face posibil reinstalarea principiului plcerii.
Semnificativ pentru teoria lui Freud despre traum este, pe lâng ori-
zontul corporal-organic al metaforei, i conceptul de retroaciune. Un exem-
plu pentru aceasta sunt contactele cvasi erotice între aduli' i copii. Adesea
numai în pubertate copiii devin contieni de încrctura sexual a situaiilor.
Astfel scena anterioar este reevaluat, de data aceasta conform orizontu-
lui de semnificaie al fantasmelor i dorinelor sexuale dezvoltate ale unui
adolescent. Aici conceptul de traum capt o tendin care se afl în în-
treaga dezvoltare a gândirii freudiene: conexiunea temporal a fenomene-
lor psihice în schia i istoria de via. Structura temporal a ret roaciunii
trebuie s fie luat în considerare în general la studierea proceselor trau-
matice. Aici d seama -> modelul desfurrii traumatizm psihice.
Dup Laplanche i Pontalis (1967), într-o epoc ulterioar a dezvolt-
rii conceptului de traum dispare cu totul semnificaia etiologic pentru
nevroz a traumei. în favoarea vieii fantasmatice i fixaiilor dezvoltrii
personalitii ia diferite stadii ale libidoului. Mai exact spus, Freud dez-
volt un al doilea concept de traum. Pe lâng factori situaionali insu-
portabili, ca factori traumatici sunt cercetate i dorine i impulsuri pulsi-
onale inacceptabile i insuportabil de intense. Dac punctul de vedere le-
gat de traum nu este prsit, aa cum subliniaz Freud, totui el a îm-
briat o mai larg concepie etiologic, factorii „interni" sunt luai în
considerare, la fel ca i constituia fizic i dezvoltarea din copilrie' per
ansamblu. Trauma devine acum parte component a unei istorii ca isto-
rie de via i ca istorie a dezvoltrii dorinelor pulsionale i scopurilor de
via. In aceast concepie mai larg despre apariia nevrozei, trauma este

un factor etiologic printre alii, factor care se afl într-o -> serie comple-
mentar cu factorii ereditari i cu destinul pulsiunilor. Expresia desem-
neaz o relaie de completare a factorilor etiologici i patogeni interni i
externi, care pot conflua ctre o surs patologic. întrebarea critic despre
abordarea psihanalitic a traumelor se poate concretiza astfel: în cazuri-
le individuale, cele dou concepte de traum —situaie insuportabil ver-
sus impuls inacceptabil (—> traumatizare) intr în discuie în aceeai m-
sur? La o examinare superficial, „situaia" poate fi considerat mult prea
uor ca fiind normal, obinuit sau rezolvabil, astfel c urmrile trau-
matizante vor fi trimise „automat" ctre o via pulsional sau fantas-
matic a personalitii. O astfel de hotrâre pripit poate avea consecine
profunde. Dac, de exemplu, tratamentul îndelungat al pacienilor trau-
matizai nu este condus în mod explicit i ca o terapie a traumei' (vezi sec-
iunea 4), atunci tendina de negare a victimei este susinut, i astfel sunt
susinute i tendinele periculoase de autoculpabilizare. Aici trebuie s ne
ateptm chiar din partea conceptului de terapie la o retraumatizare a pa-
cientului. Aceast problem se pune în special în orientarea kleinian con-
temporan care, dup aprecierea lui Sehafer (1997, 354), pare s renune
în general la reconstrucia i elaborarea traumelor.
Freud admite o istorie extern traumatic de instalare a nevrozei în ca-
zul nevrozei traumatice. Laplanche i Pantalis (1967, 521) rezum ideea
lui despre acest concept psihiatric:
„Aici trebuie difereniate dou cazuri: a) trauma funcioneaz ca un ele-
ment declanator, care dezvluie o structur nevrotic preexistent, b) trauma
are o contribuie determinant tocmai la coninutul simptomului. Repetarea
evenimentului traumatic, comaruri repetate, tulburri de somn, ceea ce pare
a fi o încercare repetat de a lega i descrca trauma; o fixaie asemntoare
Ia traum este paralel cu o inhibiie mai mult sau mai puin generalizat a
activitii subiectului. Acestui ultim tablou clinic îi desemneaz Freud i psi-
hanalitii de obicei numele de nevroz traumatic."
In timp ce astzi noi privim prima constelaie mai degrab ca un fac-
tor precipitator al unei reacii nevrotice, legtura de coninut între situaia
traumatic i simptomatologia dezvoltat ine de indiciile difereniale ale
nevrozei traumatice.
Printre autorii psihanaliti, care au dezvoltat mai departe conceptul de
traum, respectiv, au cercetat mai îndeaproape situaii speciale ale trau-
matizrii trebuie numii Abraham Kardiner, Masud M.'Khan, John Bowlby,
D.W. Winnicott, Max Stern, H. Krystal i alii (o trecere în revist la Brett
1993). Kardiner a scris lucrarea „Nevrozele traumatice ale rzboiului" în
timpul celui de-al doilea rzboi mondial, în anul 1941. Experiena sa cli-
nic const în terapia cu soldai americani care au luptat în rzboiul îm-
potriva Germaniei naziste i Japoniei. El a fost primul care a examinat i
numit manifestrile fiziologice masive care însoesc reaciile traumatice,
vorbind despre nevroza traumatic ca „fizionevroz". Kardiner a formulat
un sindrom de manifestri, dintre care multe pot funciona ca precursori
ai actualului sindrom de stres posttraumatic. El a preluat punctul de ve-
dere ai lui Sandor Rado despre nevroz ca o form de încercare de adap-
tare i de stpânire i a artat c pentru înelegerea manifestrilor con-
secutive este important descoperirea sensului din spatele simptomului.
Introducere 37
Kardiner care introduce urmtoarele indicii de suferin: 1. îngustarea
Eului (ego contraction); 2. epuizarea resurselor interne sau srcire ener-
getic; 3. disorganisation, ceea ce am numi astzi destructurare i even-
tual, disociere.
Simptomatologia pe care el a descris-o la indivizi era foarte complex.
Ea putea fi acut sau cronic i consta din manifestri de oboseal i pier-
dere a plcerii de via, depresii, reacii anxioase, comaruri recurente, fo-
bii i angoase care au fost asociate cu trauma, un amestec de comporta-
ment impulsiv i intoleran la relaiile interumane, ca i o tendina spre
neîncredere, suspiciune i izbucniri de mânie i violen.
O lrgire a conceptului freudian de traum se afl la Masud Khan, prin
conceptul su de -* traume cumulative (1963). Evenimente i suferine
care, luate fiecare în parte, sunt subtraumatice, adic rmân sub pragul
de traumatizare în sensul îngust, se adun într-o configuraie care în to-
tal este traumatic. întotdeauna când Eul dorete s îi restabileasc scu-
tul su protector, bariera sa de aprare împotriva excitaiei, în loc de sus-
inere social, apare o alt suferin. Pe termen lung, aceasta face s se
prbueasc funciile de autoaprare ale Eului.
Trebuie amintite i ideile despre traum i despre efectele traume-
lor aieJui I1W. Winnicott — un psihanalist i psihiatru de copii din Lon-
dra, ale crui lucrri se numr printre cele mai bogate în idei din psi-
hanaliz. Winnicott pornete de la faptul ca dezvoltarea timpuriu in-
fantil continu netulburat numai atunci când copilul întâlnete în
cea mai veche perioad de via un mediu care îi completeaz aoât de
optim posibilitile înc nedezvoltate, încât el poate s abandoneze ilu-
zia atotputerniciei infantile, a unei puteri depline asupra mediului psi-
hosocial. Doar aceast iluzie de atotputernicie face posibil o dezvolta-
re contient de sine, care îi mijlocete copilului certitudinea c poate
s configureze creativ condiiile sale de mediu. i atunci când, ulterior,
iluzia va fi deconstruit pas cu pas, ea va rmâne baz pentru „auto-efi-
ciena" ulterioar (self-efftcacy în „teoria cognitiv a învrii sociale"
a lui Bandura 1976) i pentru activitile creatoare, care nu pre.au în
mod pasiv mediul fizic dat, ci îl configureaz pornind de la trebuinele
i posibilitile umane. Frustrrile lumii exterioare sau interveniile
abuzive fa de copil duc ia o minitraumatizare, care distruge fantasma
de atotputernicie infantil i care produce o deziluzionare prematur.
In acest caz, în loc de un mediu „suficient de bun", care s se adapteze
într-o msur satisfctoare Ia trebuinele infantile, copilul trebuie s
fie cel care s se adapteze mediului su, ceea ce este pentru el, în acest
stadiu, o suprasolicitare. Se ajunge astfel la construirea unui fals sis-
tem al sinelui, unde subiectul îi subordoneaz cerinele lumii exterioare
i este de-a lungul vieii însoit de un sentiment de înstrinare i de gol
interior, de senzaia c el nu este cu adevrat prezent în aciunile sale.
(Winnicott, 1954; Schacht, 1996).
Printre autorii care lucreaz într-un orizont de înelegere psihanaliti-
c, care sunt de formaie analitic i care au dezvoltat în mod indepen-
dent concepiile psihanalitice, se afl John Bowlby. El este unul dintre pri-
mii psihanaliti care au reunit cercetarea empiric cu teoria i practica
psihanalitic. Astfel a luat fiin lucrarea standard asupra —> traumei de
deprivare, lucrare care este înc cea mai important pe aceast tem. In

38 Gottfried Fiseher i Peter Riedesser
iqsJfS
Ca
f SePamtlon>
Bounding i Loss, Moumig and Depression (1976,
y
,
aCUpnn
,
S cerce*ri si concepte pentru elucidarea deprivrii
mxantiie, ca, de exemplu, pierderea timpurie a prinilor, experiene de re-
i«ie adesea ioarte schimbtoare i traume de desprire. Bowlby unete
nS,a
e
rf
mana
t?
observaiile subtile care sunt posibile în situaia
psuianaktica cu o multitudine de alte enunuri, de Ia psihologia cognitiva sortam la sociologie, -> epidemiologie i istorie a colturii. Lucrarealui Bowioy poate fi data drept exemplu pentru psihotraumatologie inclu-
siv pe pian metooic i metodologic.
vo ^f
8
?
stem (1988) va da ca o urmare nemijlocit a traumatizând masi-ve pe oe o parte o reacie catatonoid, o încremenire, si pe de alt parte ofortuna agata de micri. Acestea sunt primele reacii L caz de urgeni
™SrStZr ,,C
;î
maSW-
H'
Krystal (1968> Preia âcia catato-
.
«u t ™
V6de u
/mare a ™ei traumatizri psihice masive,
penitente. In aceste situau, în aa-numitele reacii catastrofice, indivi-
3™-°âjutorare complet. Aici se poate face o paralel cu con-
o t™Z* ;tr?
Ut°rare în
7 5
at
f lui S63^^. Reacia catatonoid la
™™« f
°UC
»
P°ate
-
duCG Ia~ cedarea tuturor funciilor de auto-consew^re i la moartea psihogen. In psihanaliz, Krystal a fost primul
îff?
a
fr
fft
ierea net întro traumatizarea catastrofic si forme-i.e mai uoare ae traum.
™wl»
reia
frCle de
,
cercetare-
care a contribuit esenial ia apariia
nST^tT Q P
6Î
'
f
Ste
.
cercetarea stresului, o dat cu lucrrile de pio-
nierat ê lui Selye Acesta s-a apropiat de chestiunea factorilor de me-diustresan! m calitate de internist, din punctul de vedere al reaciilor.orporaie i a bolilor care pot s fie provocate de stresul de scurt si de
SwwaiFal
-
61
!
f°rmuIat modelul - reaciei dTsIrecu trewaze, de axarma, de rezisten i în final de epuizare. Reacia dealarma se recunoate printr-un tonus simpatic ridicat si o „reacie depêgaore smpaucotomc. In stadiul de rezisten sunt mobilizate toa-
Aslv^ZlPU
}
m peMtT
A a PU
,
tea comPensa masiva suprasarcin,
t •
g '
n
f
Unct de vedere fiziologic, ia creterea produciei
Î1?™T"
S
Tr
ênahen^ cum este cortizonul si la sporirea metaboîis-
D^Ltîta™J
U1
l
n Pent™ a mobiliza toate ^zervele corpului.iJaca exc,taua patogena de mediu, „stresorul", cum îl numete Selve,
•:™' llm?
aU
.
l0
f
cOjlsecme masive i parial ireversibile, ca de-compensarea funciilor de reproducere i sexuale, ale proceselor de
S^Vm^0C°^Petenei-
T" lhllr"fe ricatrizrii rnilor sunt oalta mamiestare însoitoare.
HtS
Iye SUbî
r
Parte «citaiile de mediu în stresori cu semnificaie po-
ItfJ j
re
f-
pect
f»
negativa asupra organismului. Cei nozitivi au fost nu-
Z foî^
eU
,
St
^S
,
(eU
-S
ress de ' eu=gr- Pent™ bun), iar cei negativi
;
1 °
m
t al
?
tres-
? a pormt Pentru aceasta de la faptul c reacia
tf^Tiai st
I
e
f
orn negativi este uniform. Aceast ipotez a pu-
a5£Î f^T^T dm pUI
l
Ct de Vedere fîzioI°gic doar în ultima vreme.
rfSf' l |
Ua
,
Ule rezumate de Weiner (1984) a rezultat c înc la ani-
ÎiC '
;
b
|
mt °
J
6aCie **<*°&* difereniat la diferite s -
lunîli™
ei
T a desemnat modelul Afazic al reaciei de stresdupa Selye i ca sindrom general de adaptare (SGA) care poa^ nre-zenta variante specifice dependente de mediu
P P 6
Introducere 39
Cercetrile lui Selye s-au dovedit foarte fructuoase pentru cerceta-
rea psihosomatic. Dat fiind c Selye a descris i simptome care sunt
deja psihologice, care corespund desfurrii fiziologice a stresului, pu-
tem desemna aceast direcie de cercetare i ca o contribuie important
la o traumatologie psihologic i psihosomatic. Diferena de pondere
între organism i lumea exterioar a fost cercetat în consecinele sale
asupra diferitelor domenii ale raporturilor psihofizice din. lume — o con-
stelaie care poate deveni vizibil în modelul -» cercului situaiei dup
Thure v. Uexkiill i Wesiack, pe care îl vom folosi în seciunea 2.2. pen-
tru prezentarea experienelor situaiilor traumatice.
Dat fiind c Selye a ales ca poli ai modelului su pe de o parte un
„stimul", stresorul, i pe de alt parte o „reacie", reacia de stres, cer-
cetarea stresului, mai ales în psihologia i medicina nord- americane, au
fost mult timp continuate dup —» modelul behaviorist stimul-reacîe.
In aceast interpretare, stresorul, ca stimul, „produce" în mod nemijlo-
cit reacia de stres i în final maladia, o simplificare fa de o înelege-
re —> ecologic a relaiei subiect-obiect, care poate c stimuleaz anali-
za factorilor de mediu, acesta fiind aspectul modelului care este valo-
ros pentru cercetarea traumei, îns acord prea puin atenie subti-
lului joc reciproc al subiectului i obiectului în experienele de stres i
traum. Ca urmare a aa-zisei revoluii cognitive împotriva •
> beha-
viorismului a aprut pentru prima oar o concepie difereniat despre
relaia între subiect i mediu, aa cum apare, de exemplu, în aa-nu-
mitul „modei tranzacional al stresului" al iui Lazarus (1984). Organis-
mul i mediul sunt aici privite ca nite mrimi legate între ele, o re-
prezentare care se apropie cel puin de o concepie ecologic i dialec-
tic de la care noi pornim. în consecin, vor fi luate în consideraie
acum i „mrimile intermediare" subiective, ca, de exemplu, procesele
de —5- aprare i de -> coping. Ia fiin o direcie de cercetare care poa-
te fi desemnat ca „Stress- and Coping Approach". Aici enunurile co-
gnitiv-behaviorale se relaioneazâ cu conceptele de mecanisme de adap-
tare i de stpânire din psihologia psihanalitic a Eului. Abordarea
„Stres i —> coping" este, pe lâng psihanaliz, unul dintre curentele
care vor conflua spre psihotraumatologie. Este fascinant observaia c
direciile de cercetare care au puncte de plecare total diferite i diver-
se sisteme de concepte ajung s se concentreze din ce în ce mai mult pe
activitatea de schimb între individ i mediu de îndat ce ele se ocup
cu fenomenul traumatizrii. Pornind de aici, descrierea fenomenologi-
c i cercetarea tiinific, din ce în ce mai exacte, ale relaiei umane
cu mediul în aspectele sale subiective i obiective ar trebui s formeze
bazele epistemologice ale psîhotraumatologiei.
1.4 Diagnosticul ca „instantaneu" : sindroame aie
psihotraumatologiei generale i speciale
în acest tratat propunem un punct de vedere asupra fenomenelor psi-
hotraumatice care este îndreptat esenialmente spre procesul de desfura-

re a traumatizrii psihice. Aceast abordare ni se pare a corespunde cel
mai bine fenomenelor cunoscute pân acum, dat fiind c aici este luat în
considerare, în mod conceptual, toat paleta de variaie a biografiilor in-
dividuale. Sistemele clasificatorii, taxonomice au, dimpotriv, ceva statis-
tic i pot s vin numai cu greu în întâmpinarea pericolului unei clasifi-
cri^diagnostice unilaterale i deci i arbitrare a indivizilor sau grupuri-
lor, în timp ce un model de evoluie pornete de la examinarea longitudi-
nal a cursurilor de via sau a proceselor istorice, taxonomiile diagnostice
reuesc s prind aceste fenomene dinamice, schimbtoare în timp, într-o
clasificare static transtemporal. Putem compara aceste decupaje de bio-
grafii cu unul sau mai multe instantanee, care pot fi, de exemplu, luate,
ca stop-cadru, din desfurarea unui film. Astfel de fotografii statice pot
s fie reuite, ele pot fi caracteristice pentru rolul i pentru actorul „fil-
mului de via", ele pot s redea în mod expresiv aciunea sa. Dar este la
fel de posibil ca instantaneul s fie absolut atipic. Pe de alt parte, din ne-
cesiti de practic i cercetare clinic, nu putem renuna la aceste „birtu-
ri" i „instantanee", pe care ni le furnizeaz diagnosticele i cercetrile cu
teste. Arta const în îmbinarea metodelor longitudinale cu cele transver-
sale astfel încât „instantaneul" s rmân în peisaj dac prinde trstu-
ri eseniale ale proceselor dinamice de evoluie.
In psihotraumatologie trebuie s considerm numeroase simptome i
sindroame ca posibile manifestri în consecina traumei. Acestea pot fi
puse pe de o parte pe seama unei palete largi de situaii traumatice i pe
de alt parte pe seama unei reacii individuale, dar în special a decupa-
jului variabil de factori subiectivi i obiectivi care rezult din construcia
realitii ce are loc de-a lungul vieii individului. Desigur c aceast pa-
let de variaie nu înseamn în nici un caz lips de reguli i pur hazard.
Aici domnesc, pe lâng legiti generale, i reguli pe care le-am putea
numi, poate paradoxal, „legiti individuale" (vezi -> abordarea indivi-
dual-nomotetic). Unul din scopurile cele mai promitoare ale cercet-
rii psihotraumatologice i practicii terapeutice este înelegerea acestora
din urm.
Pentru a exprima terminologic aria de variaie a posibilelor manifes-
tri consecutive ale trauinei. propunem s vnrhim despre indmame pui-
hotraumatice generale si speciale. Deosebirea corespunde structurrii aces-
tei cri într-o prim parte, care se ocup de regularitile generale ale
proceselor experienei traumatice, i în partea a treia cu o selecie de si-
tuaii i constelaii de situaii traumatice speciale. Violul, deprivarea, tor-
tura, abuzul sexual în copilrie sau în psihoterapie i psihiatrie sunt exem-
ple de teme ale psihotraumatologiei speciale. Aria de lrgime a acestor ex-
periene care se pot tipiza este atât de mare, încât cu greu ne putem atep-
ta la un sindrom traumatic" unitar, ca manifestare consecutiv. Mai curând
cercettorii i clinicienii s-au obinuit „în mod spontan" s descrie sin-
droame speciale în aceste domenii: o traum de viol, trauma de -» abuz
profesional, dinamici i consecine speciale în cazul abuzului sexual al co-
piilor, un. sindrom de tortur etc. Vom ine seama de acestea, desemnân-
du-le ca „sindroame ale psihotraumatologiei speciale" sau ca sindroame
speciale de suprasarcin psihotraumatic (SSSP). Ele vor fi numite în func-
ie de situaia traumatic. Desigur c i la sindroamele speciale se întâl-
nesc numeroase variaii individuale, din motivele numite mai sus.
Introducere 41
Desemnm ca sindroame ale pôtraunujtologiei^genemle sau ca sin-
^r^^g_ggagra^_^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^HiBffici care încear-
c!~sa formuleze sirhptorne'i sindroame care au în comun mai multe sin-
droame speciale sau. chiar pe toate. Aici ne micm tot la un nivel abstract,
cu toate avantajele i dezavantajele generalizrii largi. Totui se pare c
aici se formeaz unele taxonomii care pot s însemne mult din punct de
vedere euristic pentru practica clinic i cercetarea aprofundat. Cei mai
cunoscut este aa-zisul „sindrom de stres posttraumatic" (Posttraumatic
Stress Disorder — PTSDdin Manualul diagnostic i statistic al Asociaiei
Psihiatrice Americane. El const din grupe de simptome: „imagini mnezi-
ce_Jnyqluntar^ê^rjm^^^gz/evitare"i excitabilitate". Aceast triada
cupnnclesîmptomele individuale adunateTh tabelul 2 de la B la D.
Tabelul 2: Criterii diagnostice ale tulburrii de stres posttraumatic dup DSM IV
A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, care îndeplinete
urmtoarele criterii:
1 ) Persoana a trit, a fost martor sau a fost confruntat cu. unul
sau mai multe evenimente, caro cuprindeau o moarte d e facto
sau amenin area cu moartea, o rnire grav sau un pericol de
pierderii a integritii corporale a propriei persoane sau a altora.)
2) jieaci; i aj iersoanei a cuprins frica extrem , neajulorarea sau i q-1 '
!
dignarea. Atenie: la copii aceasta so poate manifesta i prin' corni
portament dezorganizat sau agitat.
P>. Evenimentul traumatic a fost retri l în mod persistent în cel puini
una din urmtoarele maniere:
li AjintJrijreenronte ;ui intruziv e ale evenimentului, imaginilor,!
gândurilor sau percepiilor
Atenie: La copiii mici pot avea loc jocuri io care se exprim ini
mod rojooaij^ j
2 •
Vise recu rcjUi^ps t
Atenie: La copii pot aprea vise puternic înfricotoare Iar con-;
inut recognoscibil.
'->
) -'lJlili'jmLoiIil.se simi ca si cum evenimentul traumatic s-ar;
întoarce (retrirea .sentimentului, evenimentului, iluzii, halu.ciri
naii i episoade flash-hark disociative, inclusiv cele care apar la!
trezire i la intoxicaii).
Atenie: La copiii mici poate tivea loc o nou înscenare specifi "a
traumei.
4 ) ujjraoHcitjrejrîhica intens la confruntarea cu stim uli externi
sau mterifTcu putere de i ndiciu care simbolizeaz u n.. as poe_t. ai
( iveuinicntului traumatic: sau annniosc ne wmje aspoc L e. ale_ac£s-
5) Reacii .somatice la confruntarea cu-stimuli-indiciu interni sau
exterpi. cajîi§lm.b aO&jlL n aspect al cvenimcnCului t raumat.ic
sau Care amintesc de aspecte ale acestuia.
,
i
' O. Eîiaxe..pexaj^lii)lâ ^'stim ujjjm- jeâj „dcjjimni. sau <
i_;j pla Uzare
a reactivitii generale (caPe nu a existat înainte de traum).

Exiat 1
_7_ -
i 1 I "" ~ ~
'"
•
%
_ g *
^ r -
j i-1
" '
>
mi'i»'
T
j7i ari ntr-ea rfuik-
ura1 " . _
ULt_J _~ i 'rtr.n l
-~
L =- ^~-
= - _ ~~
v~
-T !
'
!
-ii'' .-i • i"jp3reT
C~) j
1
'
„ j_ ^ 1
l :_=n
^ _ _ „ _
^ Ivnp,
- 1
t ' - . I i i -"-.im r
i' ^ i n<? - i ~ 7 ] -ij t
. LL J
- -
—
i ~ ~1
iii . r _>
lalInuM * riloi- (
'
<--,_?, >
dî
m,u l-mi, i
ui
P. Tabloul t n u'iiiloi > at „ -- _ -
_ cc , »,-.( » »
portante.
1cî( atunci m - temele dureaz ai puin d
!
i
t 'i ; at iu. ri pronie] du izj ma; mult 1 i»
'-'<<' < - /
»s ariu,< eiud 'k
1
pup -nunt n f> re loc b cel
puin 6 luni ie 1
t iru f ix-e aht
O clasificare asemntoare se afl în ICD-10 (Clasificarea Internaio-
nal a tulburrilor psihice, cap.V, criterii de cercetare) al Organizaiei Mon-
diale a Sntii, ia F43.1.
PTSD se distinge printr-un sistem de ordonare relativ clar i simplu i
este alctuit mai degrab prea îngust decât prea larg. S-a criticat de re-
petate ori algoritmul (modul de calculare) sindromului, de exemplu, cri-
teriul dup care pentru diagnostic trebuie s existe atât simptome de re-
fuz, cât si de evitare. In considerarea evoluiei reaciei traumatice, dar mai
îafiiijLz±.emcesul traumatic pot s alterneze fazele de refuz, i cele de
iiTnizmmv_Miil :
; _;..:y -i^iii j ; _jjiaiuj(; nud .tjjup jdcjun
vy! yijkuEliimâ.' '
•
> ••
•
j . i •
« ••••••
'
* lin «_si"tuat.iv a tfxfcrjtji. ••: •.
.
". i r
';
i
f
"lEj^^^ia'IefmânâlîPTBTJhoi propunemdeteiroTnm '
,
bazai de suprasarcin psihotraumatic (SBSP). Din punct de vedere ter-
« minoîogic cele dou nu sunt, din motive diferite, perfect identice. în pri-
Introducere 43
mul rând considerm c prefixul post din postiraumaiie este îndoielnic.
•deoarece sugereaz o echivalen înteeeyeimnentul traumatic i traum,
în timp ce în concepia noastr si înlimbaiuTcomun, trauma este mai de^
grabjLo_jiegf^^ aXraunia" nu a troauliîuna^
traumaticFsau evenimentul traumatizant au luat sfârit. Mai mult, noi
considerm c alturarea cuvintelor „traum" si ..stres" este prohlemati-
cjje exemplu, în rapoartele experilor din lagrele de concentrare ger-
mane, de dup rzboi, conceptul de stres a fost utilizat pentru a exclude o
traum. Unii experi au afirmat chiar c deinerea într-un lagr de con-
centrare a însemnat pentru cei în cauz un „stres". Simptomele care per-
sist i astzi ar trebui, dup aceast opinie, s fie puse perseama unor
factori biologici constituionali. De fapt teoria clasic a stresului nu pre-
vedea nici un simptom ireversibil sau vtmare persistent. Exist moti-
ve s presupunem i c fiziologia —> reaciei de stres se deosebete calita-
tiv de -> reacia traumatic. Expresia „psihotraumatic" ni se pare mai cla-
r decât combinaia de cuvinte din traum i stres i, mai ales în Germa-
nia, ea este mai puin încrcat istoric. Prin ,, reacie de stres" înelegem,
dimpotriv, rspunsul organismului la o situaie' critic de suprasarcin
sila evenimente critice, neajungându-se de r egul la modificrile calitati-
ve specifice reaciei traumatice la sistemele psihice i/sau organice.
Expresia propus nu exclude puni de legtur între traum i stres,
fr totui s uneasc cei doi termeni într-o unic expresie. Propunerea
noastr terminologic are avantajul de a introduce pentru tabloul simp-
tomatic numit „PTSD" (dup DSM i ICD) un spectru mai larg de sin-
droame psihotrauraatice i ne îndeprteaz de reprezentarea conform c-
reia ar exista pe teren fenomenal un singur sindrom, tulburarea de stres
posttraumatic.
Determinarea „bazai" din termenul de supraîncrcare
psihotraumatic" nu trebuie îneleas în sensul urnii catalog cuprinztor
al tuturor simptomeior psihotraumatice. ci în sensul unor dimensiuni bâ-
zâie ale reaciei traumatice, care acioneaz si atunci când pe plan feno-
menal apar i alte indicii. La cercetarea reaciei traumatice din seciunea
2.3. vom arta c trecerea de la tgduire la re- admiterea, pe cât posibil,
a imaginilor mnezice traumatice prezint un. model de baz în psihonzio-
iogia elaborrii traumei. Evrly (1995) propune un model bifactorial al con-
secinelor traumei care rezult din aciunea concertat a unei dimensiuni
de excitaie esenialmente blocat din punct de vedere fiziologic i a unei
dimensiuni psihice a unei triri de discrepan legate de experiena trau-
matic (Everly i Lating 1995, 27-48). Dup Everly, dimensiunea de exci-
taie i de traum psihologic pot s varieze fundamentalmente indepen-
dent una de alta. Stri extreme de excitaie a SNC, care apar legate de
stresori extremi i care pot, în plus, s subziste prin inhibiie în_ sistemul
limbic, duc din nou la tulburri somatice cu a s naladiile coronariene
sau ulcerele gastrice. Ia care rai ne putem atepta în cazai imai niyd mai
sjakde activare a sistemului nervos central. Dup modelul bifactorial. su-
prasarcina pgfofff rartrem poate fi însoit Aa tm niral Ap. ariavnra com-
parativ c, pjjanste]atie_ca^
consecine mai puin grave. Dac lum deci procesul bifazie al intruziunii
versus negare/evitare ca un indiciu bazai al elaborrii psihice a traumei,
cele trei dimensiuni ale sindromului bazai de suprasarcin psihotrauma-

Tratat de Psihotraumatologie Fischer , Riedesser

Tratat de Psihotraumatologie Fischer , Riedesser

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (14)

Similar a Tratat de Psihotraumatologie Fischer , Riedesser

Similar a Tratat de Psihotraumatologie Fischer , Riedesser (20)

Tratat de Psihotraumatologie Fischer , Riedesser