1.  Dr A. OUKAOUR
 Gastro-entérologue

2.  Madame A.M âgée de 70 ans suivie pour
Douleurs abdominales chroniques en rapport
avec une pancréatite chronique post lithiasique
 La patiente a été régulièrement « explorée »
avec de très nombreuses hospitalisations
 Poussée actuelle ,hyperalgique…..

3. _ Cholécystectomie en 1982
_ Lithiases de la VBP récidivantes. CPRE avec
sphincterotomie et extraction de la lithiase en
1998/2002/2012.
_ Diabète depuis1996 actuellement sous insuline et
hypoglycémiants
_ Gastrite HP+ au décours des FOGD traitées par
trithérapie
_ Goitre euthyroidien
_ Pas de notion d’alcoolisme, d’hyperparathyroidie
ou d’hypertriglyceridemie
_ Aucun atcd familiale notable (pancréatique ou
autre)

4.  La malade a présenté de nombreuses crises
douloureuses même entre les épisodes d’ablation
de lithiases.
 Les bilans biologiques faits au décours des crises
sont en faveur de poussées de pancréatite aigue
 La patiente a fait de nombreux scanner(plus de 8
en 10ans), 5 CPRE-SE pour LVBP(3) et 2
echoendoscopies
 Traitement suivi: Extraits pancréatique ,
antidiabétique et IPP antiacide

5.  Consultation et exploration Juin 2011
 Echo endoscopie
 Pancréatite chronique
 Rétrécissement modéré de la VBP distale
 Dilatation localisée du Wirsung au niveau de
l’isthme 4/5 mm

8.  Juin 2011 echo endoscopie

9.  Patiente asymptomatique, bien équilibrée
 1_ Abstention thérapeutique ?
 2_ Complément d’exploration ?
 3_Prothése pancréatique ?
 4_ Chirurgie ?

10.  La prothèse pancréatique étant la meilleure
alternative pour la sténose du canal
pancréatique
 ( et la sténose de la VBP posera problème…)
 mais le rythme de surveillance proposé et
l’éventualité d’échec ou de récidive de
l’obstruction lithiasique biliaire , ont fait
préférer l’abstention

11.  Consultation de suivi Mars 2012
 Entre juin 2011 et mars2012 la patiente a
présenté au moins 2 gros épisodes de
pancréatite aigue
 Actuellement asymptomatique

12.  FOGD normale biopsies à la recherche d HP
 Echo endoscopie
 Pancréas de taille normale, hétérogène,
lobulation visible séptas hyperéchogène
 VBP aérobilie et lithiase biliaire sans dilatation
 Wirsung céphalique normal, isthmique 4/5
mm , queue 3mm

16.  Abstention thérapeutique ?
 Complément d’exploration ?
 TDM
 CP IRM
 CPRE avec éventuelle SE et ou pose de
prothèse?
 Chirurgie?

17.  CPRE pour éventuellement réaliser un geste
thérapeutique,
 vue la présence de matériel dans la VBP c’est
ce qui a été décidé

21.  La (re)proposition de mise en place d’une
prothèse pancréatique a été refusée par la
patiente pour impossibilité de se conformer au
protocole de contrôle proposé
 Absence de consentement « éclairé »

22.  …… Epigastralgies « transfixiantes »,
irradiation postérieure, évoluant depuis plus
d’un mois rebelle à tt les antalgiques,
 Elle refuse l’hospitalisation et de s’alimenter
 Fatiguée, apyrétique , pale, pas d’ictère ni de
diarrhée
 Pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie

23. GB 11000 PN 8000, VGM 80,
HB 11.8g, Cal 90, Gly 1.6g,Créat 12mg, transam
75/70, Palc 1.5 N
Lipasémie 4180 UI(n 60), elle est passé de 62 en
dehors de la crise en septembre avec croissance
régulière et rapide à ce chiffre en 1mois (1062
le15 oct;1092 le25oct)
Echographie Dilatation modérée 8mm de la VBP
sans obstacle visible , aérobilie, pancréas
echogène,Wirsung 4mm

24.  Abstention thérapeutique ?
 Complément d’exploration ?
 TDM
 CP IRM
 CPRE avec SE….?
 Chirurgie ?

25.  La patiente a fait de nombreux scanner donc en
matière d’irradiation …
 CPRE +SE le tableau de pancréatite aigue
prédomine sans dilatation des voies biliaires à
l’échographie ,pas de choléstase biologique.
 CP IRM pour visualiser les voies biliaires et
pancréatiques semble être le meilleur choix

28. Dilatation marquée et harmonieuse du Canal P
Flèches corps et crochet :kystes 18.5mm et 15mm
Petites flèches Kystes millimétriques
Fleche en escalier : image endo-luminale avec
passage effilé au centre ,non décrite sur le CR
(intérêt du brossage cytologique? ) pouvant être
aussi une image construite car observée sur 3/6
images

30. La patiente souffre depuis plus d un mois, dénutri
malgré les perfusions !!!
 Complément d’exploration ?
 CPRE avec prothèse pancréatique ?
 Chirurgie ?
Anastomose wirsungo-jéjunale avec dosage des
marqueurs tumoraux dans le liquide des kystes
ou
Exérèse ou énucléation devant le risque de
dégénérescence

31.  j’ai proposé (avis personnel),
 vu l ’âge;
 l’etat général,
 les possibilités de décompression par voie
endoscopie disponibles
 la taille de la dilatation du Wirsung 12mm
 Traitement palliatif :anastomose wirsungo-
jéjunale avec ponction des kystes pour le
dosage de marqueurs tumoraux

32. Par enchantement , la patiente se réveille
asymptomatique
Bilan pré opératoire FNS 10200 GB HB 12
VGM 80 Gly 1.6,bilan CV normal
Echographie de contrôle (radiologue):
diminution du calibre du Wirsung, avec
aérobilie et air dans le Wirsung, le kyste
corporéal à 6mm , celui de crochet n’a pas été
visualisé

36.  Cette patiente pose un problème de diagnostic et de prise en charge thérapeutique
 Pancréatite chronique avec dilatation kystique liée à l’hyperpression(pseudo-kystes) ?
 ou Une TIPMP devant l’aspect IRM typique ?
 La connaissance de l’’histoire naturelle des TIPMP est récente
 La patiente a été correctement et régulièrement suivie et explorée, meme si on a décrit des cas
PC qui se sont révélées des TIPMP ,mais pas explorée de cette manière
 Apport des explorations
 l’échographie n’est utilisée que comme appoint à l’examen clinique car sa sensibilité et sa
spécificité sont nettement inferieures aux autres explorations
 Le scanner spiralé et l’ IRM nécessitent des protocoles particuliers pour affiner l’exploration ce
qui nécessite d’informer préalablement le radiologue qui doit disposer d’un environnement
propice… (temps et équipement )
 le protocole d’examen IRM a t il été respecté dans ce cas?
 L’image de rétrécissement sur le Wirsung isthmique, non décrite, est elle à l’origine des accès
douloureux? Serait elle de l’hyperplasie du tissu canalaire?
 L’échoendoscopie est l’examen décisif dans ce cas car sa sensibilité et sa spécificité pour les
lésions décrites d’où le choix vers la première éventualité diagnostique
 Quel choix thérapeutique sachant que toute intervention chirurgicale sera une impasse pour
un traitement endoscopique, l’abstention est parfois le bon
 Pancréatite chronique post lithiasique est retenu

37.  Vos avis
 Vos remarques
 vos propositions
 Contactez nous à
 alioukaour@hotmail.com
 merci