Cédric Lemogne

1. Pourquoi est-il difficile de
prendre soin de soi ?
Dr Cédric Lemogne
HEGP / INSERM UMR 894 / Université Paris Descartes

2. Conflits d’intérêts
 L’auteur déclare avoir participé à des interventions ponctuelles
(activités de conseil, conférences, colloques) pour les entreprises :
 Astra Zeneca,
 Bristol-Myers Squibb,
 Lundbeck,
 Pierre Fabre,
 Pfizer,
 Sanofi Aventis
 Servier.

3. Réduire
Etat actuel l’écart réel
Cognition Emotions Actions
Etat désiré Réduire
l’écart perçu
(Carver & Scheier, 1998)

4. Etapes du changement « Je n’y
pense
même
plus »
Action Maintien
« Je fais » « Je poursuis »
« Je craque,
Préparation Pré-contemplation je renonce »
« Je veux,
je peux » « Je sais, « Je ne sais pas »
je dois »
Contemplation
(Prochaska, 1982)

5. Etapes du changement
Action Maintien
Préparation Pré-contemplation
Informer
Explorer les
Déni = Peur représentations
du patient
Identifier ce qui
fait peur
Contemplation
(Prochaska, 1982)

6. Représentations de la maladie
 Identification :
 Appropriation ou rejet du modèle médical ?
 Identification ou stigmatisation ?
 Maladie ou facteur de risque ?
 Cause :
 Savoir traditionnel vs. scientifique
 Sens vs. non-sens
 Logique collective vs. individuelle
 Evolution : aiguë, chronique, épisodique, etc.
 Conséquences : physiques, sexuelles, psychologiques, familiales,
professionnelles, etc.
 Curabilité : possibilités de traitement, de guérison, etc
(Leventhal, 1980)

7. En pratique clinique
 Estimer l’écart existant entre :
 la perception d’une situation clinique par le médecin
 et le vécu de cette même situation par le patient
 Repérer les croyances du patient :
 qui vont freiner le projet de soin
 qui vont favoriser l’adhésion au projet de soins
 Rien ne sert d’attaquer les croyances du patient :
 Deux systèmes hétérogènes de croyances peuvent coexister
sans entrer en conflit
 L’adhésion à un projet de soins peut être indépendante de
l’adhésion au modèle médical

8. Etapes du changement
Action Maintien
Préparation Pré-contemplation
Personnaliser Informer
le rapport Explorer les
bénéfice/risque représentations
Renforcer le du patient
contrôle perçu Identifier ce qui
et l’alliance fait peur
Contemplation
thérapeutique
(Prochaska, 1982)

9. Etapes du changement
Action Maintien
Préparation Pré-contemplation
Personnaliser Informer
le rapport Explorer les
bénéfice/risque représentations
Renforcer le du patient
contrôle perçu Identifier ce qui
et l’alliance fait peur
Contemplation
thérapeutique
(Prochaska, 1982)

10. Avantages du traitement Risques du traitement
Risques de l’absence Avantages de l’absence
de traitement de traitement
Avantages
Contraintes

11. De l’intérêt d’être hypertendu
 Accession au statut de malade
 Légitimation de plaintes fonctionnelles banales
(céphalées, « vertiges », fatigue, etc.)
 Signe ostensible que l’on paye le prix :
 d’un ordre social inégalitaire
 de son esprit d’entreprise, de son goût du risque
 d’une lutte courageuse contre l’adversité
 Droit au répit dans une vie hyperactive

12. En théorie (choix rationnel) : En pratique (laboratoire) :
Hiérarchie des choix stable Hiérarchie des choix instable
25€ 25€
20€ 20€
maintenant = plus tard × (1 - κ)temps maintenant = plus tard / (κ × temps)
(Boyer, Trends Cogn Sci 2008)

13. (Reach, Patient Prefer Adherence 2008)

14. Etapes du changement
Action Maintien
Préparation Pré-contemplation
Personnaliser Informer
le rapport Explorer les
bénéfice/risque représentations
Renforcer le du patient
contrôle perçu Identifier ce qui
et l’alliance fait peur
Contemplation
thérapeutique
(Prochaska, 1982)

15. Etapes du changement
Action Maintien
Préparation Pré-contemplation
Personnaliser Informer
le rapport Explorer les
bénéfice/risque représentations
Renforcer le du patient
contrôle perçu Identifier ce qui
et l’alliance fait peur
Contemplation
thérapeutique
(Prochaska, 1982)

16. Notion de croyance de santé
 Health Belief Model (Rosensthock)
 vulnérabilité perçue : suis-je concerné ?
 gravité perçue de la maladie : est-ce grave ?
 bénéfices perçus : quel est l’intérêt du traitement ?
 barrières perçues : quelles en sont les contraintes ?
 Self efficacy & outcome expectation (Bandura)
 Croyance en l’effet d’un comportement X sur la santé
 Croyance en sa propre capacité de bien faire

17. Etapes du changement
Action Maintien
Préparation Pré-contemplation
Personnaliser Informer
le rapport Explorer les
bénéfice/risque représentations
Renforcer le du patient
contrôle perçu Identifier ce qui
et l’alliance fait peur
Contemplation
thérapeutique
(Prochaska, 1982)

18. Etapes du changement
Action Maintien
Préparation Pré-contemplation
Personnaliser Informer
le rapport Explorer les
bénéfice/risque représentations
Renforcer le du patient
contrôle perçu Identifier ce qui
et l’alliance fait peur
Contemplation
thérapeutique
(Prochaska, 1982)

19. Alliance thérapeutique et diabète
(Attale et al., Diabetes Metab 2010)

20. Alliance thérapeutique et diabète
(Consoli et al., in prep.)

21. Alliance thérapeutique et diabète
(Consoli et al., in prep.)

22. Etapes du changement
Fragmenter
l’objectif
Action Maintien
Renforcer la
perception des
progrès
Préparation Pré-contemplation
Personnaliser Informer
le rapport Explorer les
bénéfice/risque représentations
Renforcer le du patient
contrôle perçu Identifier ce qui
et l’alliance fait peur
Contemplation
thérapeutique
(Prochaska, 1982)

23. Représentation des objectifs
 Spécifique
 « Je vais marcher plus souvent »
 Mesurable
 « Je ferai un total de 75 minutes de marche cette semaine »
 Atteignable
 « C’est un objectif réaliste, à ma portée, sans effort excessif »
 Récompense attendue
 « J’éviterai 5 minutes par jour de cohue et je serai fier de moi »
 Type de processus
 « En descendant une station de métro avant la station prévue »

24. Etapes du changement
Fragmenter Anticiper les
l’objectif « faux-pas »
Action Maintien
Renforcer la Désamorcer le
perception des « tout ou rien »
progrès Eviter tout
jugement
Préparation Pré-contemplation
Personnaliser Informer
le rapport Explorer les
bénéfice/risque représentations
Renforcer le du patient
contrôle perçu Identifier ce qui
fait peur
Contemplation
(Prochaska, 1982)

25. En conclusion
 Informer et se laisser informer
 Nombreuses dimensions à explorer
 Privilégier l’approche motivationnelle à la confrontation :
 ne pas chercher à convaincre
 mais plutôt à s’appuyer sur la motivation du patient
 Renforcer le contrôle perçu dans l’adhésion aux soins
 Développer l’alliance thérapeutique
 Prendre conscience de ses propres représentations

26. Pourquoi est-il difficile de
prendre soin de soi ?
Dr Cédric Lemogne
HEGP / INSERM UMR 894 / Université Paris Descartes

27. (Peters & Büchel, Neuron 2010)

28. Episodic vs. control
× subjective value
(Peters & Büchel, Neuron 2010)

29. « You feel like your
sister will help you
stay on track once
you quit »
Effective
smoking
cessation
at 4-month
follow-up
« Someone you
trust can provide
support to you once
you quit»
(Chua et al., Nat Neurosci 2011)

30. Comment aborder de façon « neutre »
la malobservance ?
 Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ?
 Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de
médicament ?
 Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport
à l'heure habituelle ?
 Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que
certains jours, votre mémoire vous fait défaut ?
 Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que,
certains jours, vous avez l'impression qu’il vous fait plus de mal que
de bien ?
 Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ?
(Girerd et al., Press Med 2001)

31. Exemple de l’insulinothérapie dans
le diabète de type 2
Représentations du patient : Représentations du médecin :
 Découragement à l’idée que le  Crainte d’altérer la qualité de
diabète s’est aggravé vie du diabétique
 Représentation de  Temps à consacrer pour
l’insulinothérapie comme l’éducation thérapeutique
quelque chose de complexe  Appréhension de la prise de
 Appréhension des injections poids et des hypoglycémies
 Exemples de complications du  Espoir que le patient se
diabète associées à l’insuline ressaisisse et soit plus
(confusion causes-effets) observant
 Insuline vécue comme la  Manque de confiance en la
sanction de l’incapacité à gérer capacité du patient à gérer
le diabète (et le régime) l’insulinothérapie

32. Représentations de la maladie par le
médecin et contrôle de l’HTA
(Consoli et al., J Hypertens 2010)

33. Quelles représentations caractérisent
les médecins « motivés » ?
 HTA = affection bien comprise par le patient
 HTA = domaine où il faut faire confiance au
patient
 HTA = possibilité d’améliorer la qualité de vie
 HTA = occasion de trouver un mode de vie plus
sain
 HTA = prise en charge gratifiante
 HTA = apprentissage idéal de la relation M/m