1. Cikampak, April 2015
Lampiran : 1 (satu) set Kepada Yth,
Perihal : Permohonan untuk mendapatkan Bapak Bupati Labuhanbatu Selatan
Izin Belajar c/q Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Labuhanbatu Selatan
di-
Kotapinang
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Priani
NIP : 19690605 199403 2003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri No. 118299 Afd. C. Aek Raso
Dengan ini saya memohon kiranya Bapak berkenan menerbitkan Surat Izin Belajar untuk
mengikuti perkuliahan Program Studi Sarjana Pendidikan (S1) di Universitas Labuhan Batu.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Izin Belajar
2. Fotocopy sah SK PNS
3. Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir
4. Fotocopy sah Ijazah / STTB terakhir
5. Fotocopy sah DP3 2 tahun terakhir
6. Fotocopy sah Karpeg
7. Surat Keterangan dari Universitas
8. Surat Keterangan Akreditasi Universitas
9. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa
10. Surat Persetujuan dari atasan
11. Surat Pernyataan menanggung biaya sendiri
12. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah
13. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum disiplin dari atasan
14. Daftar Riwayat Hidup
Demikian Permohonan ini saya perbuat, atas perhatian dari Bapak terlebih dahulu saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon
P R I A N I

2. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan/Golongan Ruang Penggajian
N
o
Pangkat
Gol.
Ruang
Pengg
ajian
TMT Gaji Pokok
Surat Keputusan
Peraturan
yang
dijadikan
dasar
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Pengatur
Muda
II/a 01-03-1994 Rp. 88.000 Gubernur 813.2/363.P/1995 14-05-1995
3 Pengatur
Muda
Tk. I
II/b 01-10-2000 Rp. 215.000 BAKN VI.13.02.05/017/KEP/
X/2000/T
15-11-2000
4 Pengatur II/c 01-10-2002 Rp. 726.400 Bupati
Labuhan
Batu
833.2/1814/BKD-
1/2003
01-04-2003
5 Pengatur
Tk. I
II/d 01-04-2005 Rp. 928.500 Bupati
Labuhan
Batu
823/366/BKD-1/2005 23-02-2005
6 Penata
Muda
III/a 01-10-2007 Rp. 1.314.800 Bupati
Labuhan
Batu
823/3266/BKD-1/2007 10-10-2007
7 Penata
Muda
Tk. I
III/b 01-10-2010 Rp. 2.051.400 Bupati
Labuhan
Batu
823/2642/BKD-
III/2010
06-01-2010
8
9
10
11
12
2. Pengalaman Jabatan Pekerjaan
No Jabatan
Mulai dan
Sampai
Gol. Ruang
Penggajian
Gaji Pokok
Surat Keputusan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Guru Kelas
01-03-1994
s/d Sekarang
II/a Rp. 88.000 Gubernur 813.2/363-P/1995 14-05-1995

3. PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
UPT. DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 118299 AFD. C. AEK RASO
KECAMATAN TORGAMBA
NSS : 101070713040 NPSN : 10205294 AKREDITASI : C
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : P R I A N I
NIP : 19690605 199403 2003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Guru Kelas
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam mengikuti Perkuliahan Program Studi
Sarjana Pendidikan (S1) di Universitas Labuhan Batu, dengan ini menyatakan tidak akan
menuntut Penyesuaian Ijazah yang saya peroleh, kecuali ada peraturan yang memungkinkan
untuk penyesuaian ijazah tersebut.
Demikian Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Afd. C. Aek Raso, April 2015
Yang membuat pernyataan
P R I A N I
NIP. 19690605 199403 2003

4. PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
UPT. DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 118299 AFD. C. AEK RASO
KECAMATAN TORGAMBA
NSS : 101070713040 NPSN : 10205294 AKREDITASI : C
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : P R I A N I
NIP : 19690605 199403 2003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Guru Kelas
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam mengikuti Perkuliahan Program Studi
Sarjana Pendidikan (S1) di Universitas Labuhan Batu, dengan ini bersedia menanggung sendiri
biaya yang dibutuhkan selama mengikuti perkuliahan dimaksud sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya sendiri dan tidak dibebankan pada Negara
Demikian Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Afd. C. Aek Raso, April 2015
Yang membuat pernyataan
P R I A N I
NIP. 19690605 199403 2003

5. PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
UPT. DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 118299 AFD. C. AEK RASO
KECAMATAN TORGAMBA
NSS : 101070713040 NPSN : 10205294 AKREDITASI : C
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422/ /SDN/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HENNY SUKMAWATI ARITONANG, S.Pd
NIP : 19711021 199302 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan
Nama : PRIANI
NIP : 19690605 199403 2003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Guru Kelas
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin, baik ringan, sedang, maupun berat, serta tidak menjalani
proses penyidikan yang terkait dengan tindak pidana maupun perdata.
Demikian Persetujuan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Afd. C. Aek Raso, April 2015
Kepala SDN 118299
Afd. C. Aek Raso
HENNY SUKMAWATI, S.Pd
NIP. 19711021 199302 2 001

6. PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
UPT. DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 118299 AFD. C. AEK RASO
KECAMATAN TORGAMBA
NSS : 101070713040 NPSN : 10205294 AKREDITASI : C
SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 422/ /SDN/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HENNY SUKMAWATI ARITONANG, S.Pd
NIP : 19711021 199302 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan
Nama : PRIANI
NIP : 19690605 199403 2003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Guru Kelas
Untuk mengikuti Perkuliahan Program Studi Sarjana Pendidikan (S1) di Universitas Labuhan
Batu. Demikian persetujuan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Afd. C. Aek Raso, April 2015
Kepala SDN 118299
Afd. C. Aek Raso
HENNY SUKMAWATI, S.Pd
NIP. 19711021 199302 2 001

7. FORMAT BIODATA GURU SERTIFIKASI
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2015
KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : PRIANI
2. NIP : 19690605 199403 2003
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
4. NUPTK : 3937 7476 4930 0072
5. Nomor Peserta : 14072602710290
6. Tempat/Tgl. Lahir : Tebing Tinggi, 05 Juni 1969
7. Bidang Studi Sertifikasi : Guru Kelas
8. Pendidikan Terakhir : S1
9. Jumlah Gaji Pokok : Rp. 3.001.200,-
(Daftar Gaji/Gaji Berkala Terakhir)
10. Tempat Kerja : SD Negeri No. 118299 Afd. C. Aek Raso
11. Alamat Tempat Tugas : Afd. C. Aek Raso
12. TMT Tugas : 01 Maret 1994
13. Masa Kerja : 21 Tahun 01 Bulan
14. Jumlah Jam Mengajar/Minggu : 24 Jam
15. No. HP/Telepon yang Aktif : 082368114944
Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar dan sesuai dengan dokumen
terlampir.
Afd. C Aek Raso, 2015
Yang menyatakan
P R I A N I
NIP. 19690605 199403 2003

8. PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
UPT. DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 118299 AFD. C. AEK RASO
KECAMATAN TORGAMBA
NSS : 101070713040 NPSN : 10205294 AKREDITASI : C
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422/ /SDN/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HENNY SUKMAWATI ARITONANG, S.Pd
NIP : 19711021 199302 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan
Nama : PRIANI
NIP : 19690605 199403 2003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Guru Kelas
Benar melaksanakan beban/tugas di SD Negeri No. 118299 Afd. C Aek Raso untuk Tahun
Ajaran 2014/2015, terhitung 01 Januari s/d 31 Maret 2015 dan diberi beban/tugas mengajar 24
jam pelajaran tatap muka per minggu, dengan perincian sebagai berikut :
No Mata Pelajaran Kelas
Jumlah
Jam/Minggu
Keterangan
1 Guru Kelas I 24 Jam
Jumlah 24 Jam
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersama guru yang
bersangkutan bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku serta bertanggung jawab sepenuhnya mengembalikan segala kerugian negara ke kas
negara.
Mengetahui,
Pengawas TK/SD
H. HASAN BASRI, S.Pd
NIP. 19600401 198012 1 002
Afd. C Aek Raso, 2015
Ka. SDN 118299 Afd. C Aek Raso
HENNY SUKMAWATI ARITONANG, S.Pd
NIP. 19711021 199302 2 001

9. FORMAT BIODATA GURU SERTIFIKASI
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2015
KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ESTERIA
2. NIP : 19570514 197909 2 002
3. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
4. NUPTK : 3846 7356 3930 0002
5. Nomor Peserta : 12072602710337
6. Tempat/Tgl. Lahir : Aek Nabara, 14 Mei 1957
7. Bidang Studi Sertifikasi : Guru Kelas
8. Pendidikan Terakhir : Sekolah Pendidikan Guru (SPG)
9. Jumlah Gaji Pokok : Rp. 4.355.200,-
(Daftar Gaji/Gaji Berkala Terakhir)
10. Tempat Kerja : SD Negeri No. 118299 Afd. C. Aek Raso
11. Alamat Tempat Tugas : Afd. C. Aek Raso
12. TMT Tugas : 01 September 1979
13. Masa Kerja : 35 Tahun 07 Bulan
14. Jumlah Jam Mengajar/Minggu : 26 Jam
15. No. HP/Telepon yang Aktif : 085358198685
Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar dan sesuai dengan dokumen
terlampir.
Afd. C Aek Raso, 2015
Yang menyatakan
E S T E R I A
NIP. 19570514 197909 2 002

10. PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
UPT. DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 118299 AFD. C. AEK RASO
KECAMATAN TORGAMBA
NSS : 101070713040 NPSN : 10205294 AKREDITASI : C
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422/ /SDN/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HENNY SUKMAWATI ARITONANG, S.Pd
NIP : 19711021 199302 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan
Nama : ESTERIA
NIP : 19570514 197909 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Kelas
Benar melaksanakan beban/tugas di SD Negeri No. 118299 Afd. C Aek Raso untuk Tahun
Ajaran 2014/2015, terhitung 01 Januari s/d 31 Maret 2015 dan diberi beban/tugas mengajar 26
jam pelajaran tatap muka per minggu, dengan perincian sebagai berikut :
No Mata Pelajaran Kelas
Jumlah
Jam/Minggu
Keterangan
1 Guru Kelas VI 26 Jam
Jumlah 26 Jam
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersama guru yang
bersangkutan bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku serta bertanggung jawab sepenuhnya mengembalikan segala kerugian negara ke kas
negara.
Mengetahui,
Pengawas TK/SD
H. HASAN BASRI, S.Pd
NIP. 19600401 198012 1 002
Afd. C Aek Raso, 2015
Ka. SDN 118299 Afd. C Aek Raso
HENNY SUKMAWATI ARITONANG, S.Pd
NIP. 19711021 199302 2 001