A paciente apresenta sintomas de fraqueza e confusão mental. Exames mostram hipoglicemia reativa com níveis elevados de insulina, sugerindo um quadro de hipoglicemia induzida por insulina ou hipoglicemiantes. Um teste de tolerância à glicose confirmou a hipoglicemia reativa.

1. Uma mulher de 37 anos de sintomas recorrentes de fraqueza, confusão e desorientação longa história de problemas psiquiátricos, incluindo várias admissões hospitalares por causa de comportamento suicida e paranóia Esquizofrenia crônica Nas semanas anteriores à admissão hospitalar ela era observada cambaleando, como se estivesse embriagada. CASO CLÍNICO

2. Hemograma e urina normais Bioquímica: Glicose 35 mg/dl (70-110) Uréia 12 mg/dL (9-45) Cálcio 9,2 mg/dL (8,5-10,5) Fósforo 3,6 mg/dL (3,0-4,5) Bilirrubina Total 0,8 mg/dL (0,1-1,0) Proteínas totais 7,6 g/dL (6,0-8,4) Na+ 138 mmol/L (135-146) K+ 4,2 mmol/L (3,5-5,0) Cl- 104 mmol/L (108-118) HCO3- 24 mmol/L (21-28) Álcool no sangue:negativo RESULTADOS LABORATORIAIS

3. No segundo dia de internação, um teste de tolerância a glicose de 5 hs foi realizado com os seguintes resultados: Jejum: 65 mg/dL 30 min. 120 mg/dL 1 h. 118 mg/dL 2 hs. 110 mg/dL 3 hs. 106 mg/dL 4 hs. 56 mg/dL 5 hs. 53 mg/dL

4. Insulina: 63 μU/mL (6-26) Cortisol: 30 μg/dL (5-25) Hipoglicemia reativa excesso de insulina ou hipoglicemiantes Ingestão de etanol Indivíduos com cirurgia gastrointestinal Hipoglicemia espontânea: Insulinomas outros tumores disfunção hepática deficiência de glicocorticóides sepse Outras dosagens

5. Soro não separado do coágulo Redução de ao menos 3% por hora (dependente da temperatura) Plasma com NaF não refrigerado após 4 hs Plasma heparinizado Paciente Diabético recém infundido com insulina Lipemia importante Icterícia importante CUIDADO!!!

6. Lipoproteínas Plasmáticas

7. COLESTEROL Membro da família dos lipídeos 70% endógeno (fígado) 30% exógeno Essencial para a vida (células, hormônios, sais biliares e vitamina D). Insolúvel em água e sangue

8. COLESTEROL liga-se a proteínas e lipídeos através de ligações não-covalentes em um complexo chamado lipoproteína. LIPÍDEOS PROTEÍNAS COLESTEROL

9. Triacilglicerol Triglicérides ou triglicerídeos São um tipo de gordura, composto por uma molécula de glicerol e três moléculas de ácidos graxos. Os triglicérides são a principal forma de estocagem de energia dos animais, que os acumulam no tecido adiposo na forma de gordura.

11. Lipoproteínas No plasma sanguíneo, os lipídos são transportados sobre a forma de estruturas micelares as quais damos o nome de fosfolipídos. As lipoproteínas plasmáticas apresentam uma monocamada de fosfolipídos associados a proteínas (apoproteínas) e dentro dessa membrana lipídos. As apolipoproteínas podem ser essencialmente de dois diferentes tipos:

12. Periféricas – Proteínas que estão inteiramente fora da membrana, mas são ligadas a ela por forças moleculares. Integrais - Proteínas são encaixadas na bicamada lipídica. Muitas delas estão estendidas dum lado ao outro da membrana e são chamadas proteínas transmembranares.

13. Existem 5 grupos principais de lipoproteínas plasmáticas cujo nome é dado dependendo da sua densidade: As HDL (high density lipoprotein), as LDL (low density lipoproteins), as IDL (intermediate-density lipoproteins), as VLDL (very low density lipoproteins) e os quilomicrons. A variação de densidade depende da percentagem de proteínas que a lipoproteínas apresenta. Desta forma uma lipoproteínas com elevada taxa de proteínas vai apresentar uma densidade muito mais alta do que uma lipoproteínas com uma taxa de lipídos superior. Esta característica é utilizada na separação das diferentes lipoproteínas sendo que, é possível, separa-las através de ultracentrifugação

15. Quando a dieta contem mais ácidos gordos (e hidratos de carbono) do que os imediatamente necessários para combustível, estes são convertidos em triglicéridos no fígado e empacotados com apolipoproteinas especificas em… VLDL (very low density lipoproteins) Cerca de 50% triglicéridos e 20% colesterol TRANSPORTAM TRIGLICÉRIDOS DO FÍGADO, onde são produzidos, para os restantes TECIDOS As apolipoproteinas das VLDL são a apoB-100, apoC-I, apoC-III e apoE No musculo e tecido adiposo a activação da lipoproteína lipase pela apoC-II promove a libertação dos ácidos gordos contidos nos triglicéridos.

16. A perda da maioria dos triglicéridos converte algumas VLDL em remanescentes de VLDL também chamadas IDL (intermediate density lipoproteins) Contem na sua constituição cerca de 30% de triglicéridos e 30% de colesterol. Captadas pelo fígado IDL Convertidas em LDL

17. HDL (high density lipoprotein) Originam-se no fígado e no intestino delgado como pequenas partículas RICAS EM PROTEÍNAS (apoA-I, apoC-I, apoC-II, apoE) As HDL, ricas em colesterol, RETOMAM DEPOIS AO FIGADO, onde o COLESTEROL É DESCARREGADO, sendo convertido em sais biliares LEVA COLESTEROL ENDÓGENA PARA O FÍGADO  ELIMINAÇÃO

19. A Síntese dos quilomicrons No processo digestivo dos lipídos, após hidrolise no lúmen intestinal e absorção ocorre a re-esterificação no interior dos enterócitos. Posteriormente estes lipídos vão conjugar-se com apolipoproteínas (apo B48 e apo A) dando origem a quilomicrons imaturos. Depois de entrarem na corrente sanguínea, interagem com os HDL dos quais recebem componentes proteicos essenciais ao seu posterior metabolismo (apo C e apo E). Desta maneira formam-se quilomicrons maduros.

20. O metabolismo das quilomicras Os quilomicrons maduros apenas permanecem na corrente sanguínea por 1 ou 2 horas (após ingestão de alimentos que rica em lipídos) sendo que, apartir desse tempo dão origem a quilomicrons remanescentes. Esta transformação implica a presença de uma enzima, a lipáse de lipoproteínas, que esta presente na membrana externa dos tecidos extra-hepaticos degradando o interior, rico em triglicérois, das quilomicras. Quilomicrons apresentam na sua membrana um cofactor essencial à actividade desta enzima a apo CII Quilomicrons remanescentes contém uma apolipoproteína na sua membrana, a apo E que é reconhecida pelo fígado permitindo a entrada por endocitose

21. LDL (low density lipoproteins) Contem cerca de 10% de triglicéridos e 50% de colesterol A apolipoproteína mais abundante é a apoB-100 Fazem o transporte de colesterol para os tecidos extra-hepaticos. Estes tecidos possuem receptores membranares específicos que reconhecem a apoB-100 Para este transporte as LDL também regulam a produção de colesterol pelas células

23. A Síntese e metabolismo das VLDL e IDL A síntese de VLDL é feita nos hepatócitos com o intuito de transportar para a corrente sanguínea os triglicerois que ai se formam. Existem muitas semelhanças entre os processos de formação das quilomicras nas células do intestino e do VLDL no fígado talvez porque , à excepção da glândula mamaria, estes são os únicos órgãos que segregam lipídos particulados. Tal como os quilimicrons as VLDL apresentam as apolipoproteínas apo CI e apo CII e sofrem a ação da lipase das lipoproteinas.

24. As proteínas lipídicas resultantes do processo hidrolitico, por ação da lipase de proteínas são chamadas neste caso IDL que, tal como quilomicrons remanescentes apresenta na sua membrana apoE ( as IDL contem também apoB100) Qm Qm Qmrem

26. LRP (LDL receptor related protein) – Liga-se apenas ao apoE Esta ligação vai permitir a entrada das lipoproteínas no fígado por endocitose sendo posteriormente hidrolisados pelos lisossomas dos hepatócitos. Nota: Os produtos desta hidrolise vão para o citoplasma onde são usados no inicio de um novo ciclo do VLDL

27. A síntese e metabolismo das LDL Parte das IDL dão origem a LDL mas o mecanismo pelo qual esta transformação se dá não é ainda compreendido, apesar de se supor que implique perda de fosfolípidos e apolipoproteinas. São as LDL que fazem a maior parte do transporte de colesterol no nosso organismo. Através da ligação à membrana pelo apoB100 ( as LDL perdem a apolipoproteina apoE) as LDL vão entrar nas células, especialmente para o fígado, onde tal com as IDL são hidrolisadas pelos lisossomas. Nos macrófagos dos tecidos existe um tipo diferente de receptor chamado “receptor de limpeza” que tem grande afinidade para os LDL A atividade dos receptores para o LDL são reguladas pela quantidade de colesterol que existe na célula. Se a concentração for alta eles reduzem a sua atividade.

28. A síntese e metabolismo das HDL A HDL é sintetizada e segregada tanto pelo fígado como pelo intestino. No entanto as HDL produzidas no intestino não apresentam nem apoE nem apoC tendo de receber. HDL na sua forma imatura tem aspecto de pequenos discos de folheto duplo contendo apolipoproteinas dos tipos A, C e E. HDL CAPTAM COLESTEROL DOS TECIDOS, à exceção do fígado, utilizando um transportador celular, o ATP-binding cassete 1 (transporte activo). O colesterol ao entrar nas HDL vai estratificar dando um aspecto esférico a estas lipoproteínas. A formação destes esteres de colesterol é catalisada pela lectina-colesterol acil trasferáse plasmatica (LCAT) que é activada pela apoAI das HDL.

29. Depois de captar o colesterol a HDL desloca-se até ao hepatócito onde a apolipoproteína apo AI (ou receptor de limpeza B1) permite a ligação das HDL as células. Após ligação à membrana, o colesterol é “despejado” para dentro do hepatócito onde pode ser convertido em sais biliares ou excretados. As HDL vazias são recicladas e convertidas em HDL. A todo este processo protagonizado pelas HDL damos o nome de transporte reverso do colesterol. HDL também tem função de repor as apolipoproteínas apoC e apoE para Qm e VLDL.

32. Aspectos clínicos Aterosclerose Como já vimos as LDL e as HDL tem efeitos opostos no trânsito de colesterol. Daí, na gíria, serem chamados bom e mau colesterol. A ateroesclerose caracteriza-se pela deposição de colesterol no lúmen das artérias diminuindo o raio arterial e diminuindo o fluxo sanguíneo. Este fato deve-se à ausência de controle na inclusão de LDL pelos macrófagos que, devido aos seus “receptores de limpeza” absorve colesterol até ficar demasiado “cheio” e precipita dando origem às chamadas Células espumosas. A aterosclerose leva ao bloqueio dos vasos levando muitas vezes a morte (Acredita-se que cerca de um terço das mortes ocorrem por doença cardiovascular)- enfarte do miocárdio ou derrame cerebral

33. A Associação Americana do Coração, NIH e NCEP relacionam os níveis de LDL de um homem em jejum e o risco para doenças do coração:

34. A Associação Americana do Coração, NIH e NCEP relacionam os níveis de HDL de um homem em jejum e o risco para doenças do coração:

35. CIGARRO Além dos vários efeitos nocivos que tem sobre o aparelho cardiocirculatório, o cigarro leva à modificação do perfil lipídico, com a modificação do HDL-colesterol e aumento discreto dos triglicérides e do LDL-colesterol.

36. RESUMINDO Colesterol e triglicérides ingeridos  Qm (apo B48 – apoA) sg Qm maduros (apoC –apoE) Qm remanescentes (apoE)  fígado VLDL(apoCI-CII) HDL hepatócitos  sais biliares e eliminação do colesterol IDL(apoE + apoB100) LDL  entra no lisossomo da célula e se funde.

37. Tratamento de Dislipidemias LDL-C elevado Terapias de Mudanças Estilo de Vida Drogas Terapia de escolha: Estatinas Alternativa: Resina ou niacina Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

38. Chylomicron 0.95 VLDL 1.006 1.02 Density (g/mL) LDL HDL2 1.06 1.10 HDL3 1.20 10 5 20 60 40 80 1000 Diameter (nm) CLASIFICAÇÃO POR CENTRIFUGAÇÃO DIFERENCIAL

39. PROCEDIMENTO A SER ADOTADO APÓS DETECTADA ALTERAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO DO PACIENTE 1 PASSO: Descartar a possibilidade de existir fatores secundários (Diabetes mellitus descompensado, hipotireoidismo, alcoolismo, menopausa, medicamentos). 2 PASSO: Mudança de estilo de vida (dieta e exercícios). 3 PASSO: manutenção da mudança de estilo de vida (dieta e exercícios) + Farmacoterapia*. Objetivo: o objetivo do tratamento de pacientes com hiperlipidemias é REDUZIR AS CONCENTRAÇÕES PLASMÁTICAS DE LIPOPROTEÍNAS, reduzindo a deposição lipídica na parede arterial e consequentemente reduzir os riscos de Doença aterosclerótica-Coronariana (DAC).

40. MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES COMERCIALIZADOS NO BRASIL.

41. MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES COMERCIALIZADOS NO BRASIL.

42. ESTATINAS : As estatinas têm estrutura ESTERÓIDE e inibem a enzima HMG-CoAredutase (3-hidroxi-3-metil-glutaril-Coenzima A reductase), a enzima limitadora da formação de colesterol no fígado. FIBRATOS: Estimulam a LIPASE das LPLS, destruindo os VLDL e libertando os lipídeos para consumo nos músculos EZETIMIBA : INIBE SELETIVAMENTE A ABSORÇÃO DE COLESTEROL NA BORDA EM ESCOVA DO INTESTINIO DELGADO

43. Associações Anlodipina + Atovarstatina CADUET (Pfizer) cp 5/10, 5/20, 10/10, 10/20 mg Ezetimibe + Sinvastatina VYTORIN (Merck Sharp & Dome) e ZETSIN Schering-Plough) cp 10/10, 10/20, 10/40, 10/80 mg AAS + Sinvastatina PREVENCOR (Medley) cp 100/10, 100/20, 100/40 mg

44. ESTRATÉGIAS DO FARMACÊUTICO NO ATENDIMENTO AO PACIENTE DISLIPIDÊMICO Sendo a dislipidêmia uma doença crônica, de alta prevalência na população, o Farmacêutico deve investir no conhecimento da fisiopatologia, tratamento Farmacológico e não farmacológico, sempre tendo em menta oferecer ao paciente o maior volume de informações possíveis quanto à detecção, início do tratamento e adesão ao tratamento

46. Não cabe ao Farmacêutico diagnosticar a dislipidemia, mas sim estimular o paciente a procurar o diagnóstico médico. Avaliação da colesterol total a partir do sangue capilar.

47. O Farmacêutico deve auxiliar o paciente a encontrar medicamentos com preços mais acessíveis

50. inflamação

51. ativação das enzimas pancreáticas (autocanibalismo) PANCREATITE AGUDA  MATA em 24 horas se não tratada

52. + Pancreatite Xantoma 1:1000000 Apo CII  LPL  Hiper Qm Qm  (TG ) - - 1:300 Varios HiperTG familiar VLDL  (TG ) ++ - 0,5 a 1:100 Apo AI/CII? LPL? Hiperlipemia familiar combinada VLDL e/ou LDL  (TG e/ou CT) DISLIPIDEMIAS COM FORTE COMPONENTE GENETICO E SUA IMPORTANCIA PARA A ATEROSCLEROSE Aterosclerose Clinica FrequÊncia Gene associado Alteracao Genetica Fenotipo

53. +++ Xantoma tendineos e xantelasma Arco corneano 1:1000000 (homo) 1:500 (hetero) ApoB100 Receptor B/E Hipercol familiar LDL (CT ) ++ Xantoma eruptivo tardio 1:5000 (lipemia) Vários defeitos em apo E Disbetalipo- Proteinemia (tipo III) IDL  (TG e CT ) + - ? Apo A LPL hepática - HDL  DISLIPIDEMIAS COM FORTE COMPONENTE GENETICO E SUA IMPORTANCIA PARA A ATEROSCLEROSE Aterosclerose Clinica Frequência Geneassociado AlteracaoGenetica Fenotipo

56. NCEP 2001 Colesterol Total < 200 mg/dl Desejável 200–239 mg/dl Limite do alto  240 mg/dl Alto LDL < 100 Ótimo 100 –129 Subótimo 130 –159 Limite do alto 160 –189 Alto  190 Muito alto HDL < 40 Baixo > 60 Alto

57. LDL para iniciar drogas LDL para iniciar IEV Meta de LDL (mg/dL) Categoria de Risco 130 (100–129: optional) 100 <100 CHD ou Equivalente 130 <130 2+ Fatores de Risco 190 (160–189: optional) 160 <160 0–1 Fatores de risco METAS DE LDL-C E TRATAMENTO DE ACORDO COM CATEGORIAS DE RISCO 160

58. LDL indireto A Fórmula de Friedewald assume que todo o colesterol está no VLDL, LDL, e HDL Os Quilomicrons estão normalmente baixos em jejum, e a IDL e Lp(a) são normalmente insignificantes na dosagem do colesterol total Sendo que VLDL é 55% TG e 12% Col.: [LDL Col] = [Col Tot ] – [HDL Col] – [TG]/5

59. FIM