1. JUNTA DE ACCION COMUNAL
MANZANAS H – M – N – I
CIUDADELA EBEN-EZER
PERSONERIA JURIDICA 007 DEL 27 DE JUNIO DEL 2012
…LIDERAMOS CON TRABAJO Y HONESTIDAD PARA EL DESARROLLO Y LA SANA CONVIVENCIA DE LA COMUNIDAD…
FORMULARIO PARA REALIZAR CENSO DE LA POBLACION
I. DATOS PROPIETARIO NOMBRES:_______________________________
APELLIDOS:______________________________
C.C.
Nº:_________________
Lugar Expedición:
___________________
FECHA DE NACIMIENTO:
D: _______ M: _______ A: __________
Lugar:_______________________
SEXO
MF 
INCAPASITADO: SI___NO__TIPO:
PENSIONADO: SI___NO__ Institución:________________
ESTADO CIVIL:
Soltero (a) Casado (a)
Divorciado (a)Viudo(a)
Union Libre (a)
NIVEL DE INSTRUCCIÓN
Sin Instrucción
Básica  Bachiller  Técnico 
SuperiorOtros
PROFESIÓN /OFICIO
_____________________
Indique a que se dedica
TRABAJA ACTUALMENTE
SI NO

TELF. CEL.
TELF. HAB.
TELF. OFIC.
E-MAIL
Dirección Residencia:
____________________________________________
MANZANA:___________________
TIEMPO EN EL BARRIO:__________________
Esta de acuerdo en el proyecto ampliación de vivienda:
SI NO
II. DATOS CONYUGUE, HIJOS O HABITANTES.
Nº
NOMBRES Y APELLIDOS SEXO DOCUMENTO
IDENTIDAD
EDAD PARENTESCO ESTUDIANTE
GRADO DE
INSTRUCCIÓN
PROFESIÓN INCAPACITADO(A)
PERMANENTE
TIPO DE
AFILIACIÓN
PENSIONADO
1
SI.NO. SI.NO.
Sisben. 
Eps.  SI. NO. 
2
SI.NO. SI.NO.
Sisben. 
Eps.  SI. NO. 
3
SI.NO. SI.NO.
Sisben. 
Eps.  SI. NO. 
4
SI.NO. SI.NO.
Sisben. 
Eps.  SI. NO. 
5
SI.NO. SI.NO.
Sisben. 
Eps.  SI. NO. 
6
SI.NO. SI.NO.
Sisben. 
Eps.  SI. NO. 
7
SI.NO. SI.NO.
Sisben. 
Eps.  SI. NO. 
8
SI.NO. SI.NO.
Sisben. 
Eps.  SI. NO. 

2. JUNTA DE ACCION COMUNAL
MANZANAS H – M – N – I
CIUDADELA EBEN-EZER
PERSONERIA JURIDICA 007 DEL 27 DE JUNIO DEL 2012
…LIDERAMOS CON TRABAJO Y HONESTIDAD PARA EL DESARROLLO Y LA SANA CONVIVENCIA DE LA COMUNIDAD…
III. SITUACIÓN DE VIVIENDA
FORMA DE TENENCIA: Propia
Arrendada
Otros:
ES PROPIETARIO DE:
Lote Casa 
TERMINADA:
SI. NO. 
HABITACIONES DE VIVIENDA:
Sala Comedor Cocina Baños___ Patio 
Cant. de Habitaciones:_____
TIPO DE PAREDES:
Bloque
Pared compartida SI NO
TIPO DE TECHO:
Asbesto Teja Zinc  Machihembrado Techo Raso Otro:_____________
PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES: SI  NO
Moscas Hormigas Ratones Cucarachasreptiles Otros
TIENE ANIMALES DOMÉSTICOS EN LA VIVIENDA:SI  NO
Perros Nº____ Gatos Nº____ Pájaros Nº____ Gallinas Nº____ Patos Nº____
Otros SI  NO Nº____
IV. SERVICIOS PUBLICOS
AGUA POTABLE:
SI. NO. 
GAS:
SI. NO.
Fluido Eléctrico:
SI. NO. 
RECOLECCIÓN DE BASURA:
SI. NO. 
TELEFONÍA:
SI. NO. 
VEHICULOS:
SI.NO.
MEDIOS DE COMUNICACION
Teléfono: ________________
Celular: __________________
EXISTE DROGUERIA EN SU SECTOR:
SI. NO. 
VI. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
ESTA INSCRITO AL LIBRO DE LA J.A.C:
SINO
¿ASISTE A LAS ASAMBLEAS?
SI  NO 
¿PARTICIPA ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA EN LA J.A.C?
SI  NO 
DATOS DEL ENCUESTADOR:
FIRMA: _____________________________________________________________
NOMBRES : _________________________________________________________
DOC. IDENTIDAD: ____________________________________________________
DATOS DEL ENCUESTADO:
FIRMA: _____________________________________________________________
NOMBRES : _________________________________________________________
DOC. IDENTIDAD: ____________________________________________________