1. - SK MENDIKBUD RI NOMOR : 0384/0/1991, TANGGAL 22 JUNI 1991 (D.III)
- SK DIRJEN DIKTI DEPDIKNAS RI NO : 384/DIKTI/KEP/2000, TANGGAL 7 NOPEMBER 2000 (S.1)
STATUS TERAKREDITASI BAN-PT
Alamat : Kampus I : Jl. Muradi Sungai Liuk Kode Post 37113 . Telp. (0748) 23013 Fax. (0748) 23013
Kampus II : Jl. Imam Bonjol Sungai Penuh Kode Pos 37113
FORMULIR
Calon Mahasiswa baru STKIP.Muhammadiyah Wilayah Jambi di Sungai
Penuh Tahun Akademik 2014/2015 melalui jalur Berprestasi
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………….
Nomor Induk Siswa : ……………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Telp / HP : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Golongan Darah : ……………………………………………………….
Sekolah Asal : ……………………………………………………….
Nomor dan Tanggal Ijazah : ……………………………………………………….
Nomor dan Tanggal Lulus : ……………………………………………………….
Kota / Propinsi : ……………………………………………………….
Jurusan di Sekolah Asal : ……………………………………………………….
Jenjang / Prog. Studi yang ambil : 1. S.I Pend.Matematika
2. S.I Pend. Fisika
3. S.I Pend. Bahasa Inggris
4. S.I Pend. Bahasa Indonesia
5. S.I Pend. Bimbingan Konseling
6. S.I Pend. Ekonomi
Sumber Biaya Kuliah : ( Orang tua / Wali / Ikatan Dinas / Bekerja / Beasiswa/ Lainnya )
DATA KELUARGA
Nama Ayah : …………………… Nama Ibu : ……………………
Pekerjaan : …………………… Pekerjaan : ……………………
Alamat : …………………… Alamat : ……………………
Penghasilan per bulan : …………………… Penghasilan per bulan : ……………………
Telp / HP : …………………… Telp / HP : ……………………
Jumlah tanggungan Orang tua : ……………………
Daftar nilai rapor semester I s/d V
No Semester
Nilai Rata – rata
Angka Huruf
1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
Jumlah Nilai
Rata – rata nilai
Diketahui oleh
Kepala Sekolah,
…………………………….
Tanda tangan, Nama Terang & Stempel
………………………. 2014
Keterangan tersebut diatas
Saya isi dengan sebenarnya
…………………………………..
Tanda tangan & Nama Terang
Pas Photo
3 x 4