1. UNIVERSITÉ SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH
FACULTÉ DES SCIENCES DHAR EL MAHRAZ
FES
FICHE DE PRÉ-INSCRIPTION
1er et 2e Semestres
Année Universitaire : 2012/2013
CNE : CIN :
Nom :……………………………………… Prénom : ……………………………….
Date de naissance :……………… Lieu de naissance :………………Province……….
Nationalité :……………………………….. Sexe : Masculin : Féminin :
Adresse :……………………………………………………..…………………….......
…………………………………………………………………………………….……
Tél. :………………….. GSM. :……………………. E-mail :……………………...
Baccalauréat : Année d’obtention :………………..Session :……………………...…
Série……………………………Section :………………………Mention…………….
Centre d’obtention :………………………. Académie :……………………..……….
Filières de Licence proposées :
 Choisir une entrée et mettre un chiffre de 1 à 2 pour indiquer l’ordre de priorité des filières
choisies
Entrée Intitulé de la filière Abréviation Choix
Sciences de la Matière Chimie SMC
SMPC
Sciences de la Matière Physique SMP
Sciences de la Vie SVI
SVT
Sciences de la Terre et de l’Univers STU
Sciences Mathématiques et Applications SMA
SMIA*
Sciences Mathématiques et Informatique SMI

2. * L’accès à l’entrée SMIA se fait selon les critères de sélection établis par les filières SMA et SMI,
l’inscription n’est définitive qu’après avis des commissions pédagogiques.

3. Renseignements complémentaires
Parents ou tuteur ‫ال ب أو الولي‬
Nom :………………………………….......…………………………….‫. المسم العائلي‬
Prénom :…………………………………..………………………...… ‫المسم الشخصي‬
Profession : Père…………………………Mère……..…………………………. ‫المهنة‬
Nationalité :……………………………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………...….‫العنوان‬
………………………………………………………………………….…………
Ville :………………..…………………………………………..............‫......... المدينة‬
Téléphone :……………………………GSM…………………………‫.............الهاتف‬
E. Mail :………………………………………………………………………….
Etudes antérieures :………………………………………………………….‫الدراسات السابقة‬
Diplômes Obtenus :……………………………………………….………….‫الشواهد المحصل عليها‬
Expériences Professionnelles :……………………………………….………..‫التجار ب المهنية‬
Remarque :……………………………………………………….………………‫ملظحظات‬
Handicap apparent :
Code handicap :
Fès, le :……………………………..
Signature de l’étudiant(e) :…………………….