Epidémiologie et contrôle du paludisme chez la femme enceinte - Conférence de la 4e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - Umberto d'ALESSANDRO - Prince Leopold Institute of Tropical Medicine Nationalestraat - Belgique - udalessandro@itg.be

1. LE CONTROLE DULE CONTROLE DU
PALUDISME POUR LESPALUDISME POUR LES
FEMMES ENCEINTESFEMMES ENCEINTES
UMBERTO DUMBERTO D’’ALESSANDROALESSANDRO
Institut de MInstitut de Méédecine Tropicale, Anvers,decine Tropicale, Anvers,
BelgiqueBelgique

2. IndexIndex parasitaireparasitaire chez les femmeschez les femmes
enceintesenceintes
!!""
##$$!!

3. Differences deDifferences de ll’’HbHb moyennemoyenne (g/dl)(g/dl)
entreentre femmesfemmes parasitemiquesparasitemiques ouou paspas
selonselon lala paritparitéé
%% && !!
'' ((
'' ##!! ''
'' ((
))'' !! "" ##!!
'' ((

4. Differences duDifferences du poidspoids moyenmoyen àà la naissancela naissance
entreentre femmesfemmes parasitemiquesparasitemiques ouou paspas selonselon
lala paritparitéé
## $$%% && '' (())**
'' ((
++ ,, ---- ## $$ '' ((""
'' ((
$$.. //
'' ((**
'' ((

5. RatioRatio dd’’incidenceincidence dd’’accesacces palustrespalustres parmiparmi desdes
femmes enceintes (femmes enceintes (DiagneDiagne et al, 1997)et al, 1997)
!! ** ++,, ** -- "" ** !! "" ..
// 0011,,22
// (( 22
// (( 22
// (( 22
// (( 22
// (( 22
33 // (( 22

6. Effets du paludismeEffets du paludisme sur la msur la mèèrere pendantpendant
la grossesse (la grossesse (MenendezMenendez, 1995), 1995)
00 $$ %% ++
11 22 ++
!! ""** 44
!! "" ** 44""
3333 ((
!!
!! 5566 ** !!
333333
// ""
!! **""22
333333 //""
!! !! ""22
7788 88 ** !! 3333 99
,, :: !!
!!
33 333333 //""
!! !! ""22

7. Effets du paludismeEffets du paludisme sur lesur le ffœœtustus pendantpendant
la grossessela grossesse (Menendez, 1995)(Menendez, 1995)
00 $$ %% ++
11 22 ++
;; 66
!!
3333 99
,,<<''++ 3333 // ""
!! **""22
333333 //""
!! !! ""22
!! ** 3333 99
,, :: !! !! 3333 33

8. EffetsEffets dudu paludismepaludisme sursur le nouveaule nouveau--nnéé
pendant lapendant la grossessegrossesse (Menendez, 1995)(Menendez, 1995)
00 $$
%% ++
11 22 ++
++!!""== ** 44""
**
99 99
"" !!##!! !! **
!!""
** 66 !! !! **
99 99

9. Objectif
RRéévision de la littvision de la littéérature pourrature pour
explorer le lien entre paludisme etexplorer le lien entre paludisme et
mortalitmortalitéé ppéérinatale/mortrinatale/mort--nnéés.s.

10. DDééfinitions (WHO/FRH/MSM/96.7)finitions (WHO/FRH/MSM/96.7)
CCoonncceeppttiioonn 2288 wwkk BBiirrtthh 77dd 2288 dd 11yyrr
Early
neonatal
death
FFooeettaall ddeeaatthh
Perinatal death
AAbboorrttiioonn Stillbirth
late foetal death

11. Definitions (UNDP)Definitions (UNDP)

12. MortalitMortalitéé ppéérinatale et paludismerinatale et paludisme
117117 éétudes publitudes publiéés entre 1948 et 2002;s entre 1948 et 2002;
MPN surtout sur des records hospitaliers;MPN surtout sur des records hospitaliers;
59 pays59 pays nonnon-- endendéémiquesmiques::
MPN=25.8/1000MPN=25.8/1000
36 pays end36 pays endéémiques: MPN=61.1/1000miques: MPN=61.1/1000
42 pays42 pays nonnon-- endendéémiquesmiques: TMF=20/1000: TMF=20/1000
40 pays end40 pays endéémiques: TMF=40.1/1000miques: TMF=40.1/1000

13. PMR par HDIPMR par HDI
0
50
100
150PMR95%CIfittedvalues
200 400 600 800 1000
HDI
PMR endemic
95% CI
Fitted values
PMR non-endemic
95% CI
Fitted values
!
"

14. MPN dans des pays avec un HDI moyen deMPN dans des pays avec un HDI moyen de
500500-- 800800
Pays endPays endéémiques : 50.5/1000 (95% CI:miques : 50.5/1000 (95% CI:
35.535.5-- 65.5)65.5)
Pays non endPays non endéémiques: 30/1000 (95%miques: 30/1000 (95%
CI: 25.7CI: 25.7-- 34.3)34.3)
Pas de relation linPas de relation linééaireaire éévidente entrevidente entre
MPN et prMPN et préévalence paludisme;valence paludisme;

15. Paludisme placentaire et mortPaludisme placentaire et mort-- nnééss
Odds ratio
.1 1 10
Combined
Mozambique
Uganda
Ethiopia
The Gambia
Sudan
Vanuatu
Gabon
Gabon
The Gambia
The Gambia
Sierra Leone
# $%!&'&() *+$! &,- %%.

16. Paludisme et mortalitPaludisme et mortalitéé ppéérinatalerinatale
TendanceTendance àà une plus haute MPN dansune plus haute MPN dans
les pays endles pays endéémiques;miques;
La diffLa difféérence est significatives dans lesrence est significatives dans les
pays a HDI moyenpays a HDI moyen
En zone endEn zone endéémique le risquemique le risque
dd’’accoucher un mortaccoucher un mort--nnéés est 2 fois pluss est 2 fois plus
éélevlevéé chez les femmes avec paludismechez les femmes avec paludisme
placentaireplacentaire

17. ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sur lsur l’’infectioninfection
maternellematernelle
00 $$ ++%% 33
!! 66>> ** $$ //
)) $$ //
!! !! 44
!! !! 44
!! 66 >> ''
!! 44
!! 66>> !! 44
!! 55 44
:: == !! 66 >> 66 !! )) 44
11?? == !! 66 >> %%''

18. ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sursur HtcHtc moyenmoyen
00 $$ ++%%
00
$$
11?? == !! 66 >> 66 !! ))44
!! 66 >>
''
-- 44
33
:: == !! 66 >>
''
5544
((

19. ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sursur lele poidspoids àà lala
naissancenaissance
00 $$ ++%%
00
$$
88 !! ?? !! 66 ''
66
33
--""44
11?? == !! 66 >> ''
%%''
33
33
!! 66 >>
''
--((44
33

20. ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sursur lele poidspoids àà lala
naissancenaissance
00 $$ ++%%
00
$$
11?? == !! 66 >> %%'' -- ))
:: == !! 66 >> 66 **!!
11?? == !! 66 >> 66
77
!! ((44

21. ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sur la mortalitsur la mortalitéé
perinataleperinatale//neonataleneonatale
00 $$ 88 ++%% 33
88 !! ?? !! 66 ))66)))) %%''
!! 66>> )) ''
!! 66 >> ))66 )) ''
:: == !! 66 >> )) %%''
11?? == !! 66 >> )) %%''

22. Conclusions de la review CochraneConclusions de la review Cochrane
((GulmezogluGulmezoglu & Garner, 1999).& Garner, 1999).
14 essais cliniques avec les crit14 essais cliniques avec les critèèresres
dd’’inclusion ninclusion néécessaires;cessaires;
LaLa chimioprophylaxiechimioprophylaxie pendant la grossessependant la grossesse
protprotèège contre la maladie chez la mge contre la maladie chez la mèère et are et a
un effet sur le poidsun effet sur le poids àà la naissance, mais celala naissance, mais cela
semble limitsemble limitéé aux primipares;aux primipares;
Les donnLes donnéées sont inades sont inadééquates pourquates pour éévaluervaluer
ll’’effet sur la morbiditeffet sur la morbiditéé obstobstéétricale ou latricale ou la
mortalitmortalitéé ffœœtale/infantile.tale/infantile.

23. TheThe MangochiMangochi Malaria ResearchMalaria Research
Project,Project, SteketeeSteketee et al, 1996et al, 1996
Le plus grand essai clinique sur laLe plus grand essai clinique sur la
chimioprophylaxiechimioprophylaxie pendant lapendant la
grossesse;grossesse;
Exclu de laExclu de la reviewreview CochraneCochrane àà causecause
dd’’un biais suspectun biais suspectéé dans ladans la
distribution des 4 rdistribution des 4 réégimesgimes
ththéérapeutiques;rapeutiques;
Groupes non balancGroupes non balancéés (3077 CQ vss (3077 CQ vs
1032 MQ);1032 MQ);

24. TheThe MangochiMangochi Malaria ResearchMalaria Research
Project,Project, SteketeeSteketee et al, 1996et al, 1996
CQ: pendant laCQ: pendant la grossessegrossesse risquerisque
augmentaugmentéé dd’’infectioninfection persistantepersistante (OR:(OR:
30.9)30.9) ouou breakthrough (OR: 11.1);breakthrough (OR: 11.1);
CQ:CQ: àà ll’’accouchementaccouchement risquerisque plusplus elevelevéé
dede parasitemieparasitemie peripheriqueperipherique (OR: 8.7)(OR: 8.7)
ouou placentaireplacentaire (OR: 7.4);(OR: 7.4);
PPN: 12.5% pour MQPPN: 12.5% pour MQ vsvs 15.5% pour15.5% pour
CQ;CQ;

25. ChimioprophylaxieChimioprophylaxie chez les femmes enceintes auchez les femmes enceintes au
Malawi (Schultz et al, 1994)Malawi (Schultz et al, 1994)
99:: 99:: ;; 99:: ;; ;;
$$ 00 00 00
%% 00 00 00
77 $$
77 00 00 00

26. Prevalence dePrevalence de ll’’infectioninfection àà ll’’accouchementaccouchement chez leschez les
primigravidaeprimigravidae au Malawi (au Malawi (VerhoeffVerhoeff et al, 1998)et al, 1998)
77 00 00 ;; $$
%% %% <<++
$$
%%

27. EffetEffet de 2 doses de SPde 2 doses de SP versvers 11
((VerhoeffVerhoeff et al, 1998)et al, 1998)
// ''0011 ..22 --
33 ''00 .. !! ""
00
00 '' ..
-- 44 !!

28. SPSP versvers PEC standardPEC standard ouou placeboplacebo
$$ ;; 99 ==
77 00 00 !!""
$$ >>
55 $$
00 00 ??
22..??**// 00 00 00 ??

29. SP IPT in Mali (SP IPT in Mali (KayentaoKayentao et al, 2005)et al, 2005)
Bandiagara and Koro;Bandiagara and Koro;
19981998--2001;2001;
PrimiPrimi-- andand secundigravidaesecundigravidae enrolledenrolled atat ANC;ANC;
Block randomisationBlock randomisation
CQCQ treattreat + CQ+ CQ weeklyweekly
CQ IPT (2 doses)CQ IPT (2 doses)
SP IPT (2 doses)SP IPT (2 doses)
11631163 enrolledenrolled (394(394 CQwCQw; 380 CQ IPT; 389; 380 CQ IPT; 389
SPIPT)SPIPT)

30. SP IPT in Mali (SP IPT in Mali (KayentaoKayentao et al, 2005)et al, 2005)
24.3*24.3*33.833.831.031.0LBWLBW
2709*2709*2613261326762676BWBW
24.524.532.132.129.729.7PlacentalPlacental malariamalaria
21.821.829.329.326.926.9ParasitaemiaParasitaemia deldel..
2.5*2.5*6.96.94.74.7ModMod..--severesevere anaemiaanaemia
40.4*40.4*58.358.358.458.4AnaemiaAnaemia IIIIII trimestertrimester
11.1*11.1*10.610.610.610.6HbHb III trim.III trim.
SPIPTSPIPTCQIPTCQIPTCQWCQW

31. TraitementTraitement PrPrééventiveventive IntermittentIntermittent
(SP)(SP)
Safety pendant le premierSafety pendant le premier trimestretrimestre??
EstEst-- cecequeque cc’’estest mieuxmieux queque lala prophylaxieprophylaxie
hebdomadairehebdomadaire??
CombienCombien des doses? (HIV)des doses? (HIV)
UtilisationUtilisation dd’’acidacid foliquefolique??
SiSi symptomatiquesymptomatique au lieuau lieu queque
prpréésomptivesomptive,, quelquel mméédicamentdicament utiliserutiliser??

32. EfficacitEfficacitéé opopéérationnellerationnelle du TPIdu TPI àà
ll’’SPSP ((RogersonRogerson et al, 2000)(1)et al, 2000)(1)
1623 femmes qui1623 femmes qui ontont accouchaccouchéé auau
Queen Elizabeth Central Hospital,Queen Elizabeth Central Hospital,
BlantyreBlantyre, Malawi;, Malawi;
PPéérioderiode:: JuilletJuillet 19971997--Avril 1999;Avril 1999;
InfInfééctionction palustrepalustre dansdans 22.2% des22.2% des
cascas;;
PaludismePaludisme placentaireplacentaire dansdans 25.8%25.8%
desdes cascas

33. Effectiveness of SP IPT (Effectiveness of SP IPT (RogersonRogerson etet
al, 2000)(3)al, 2000)(3)
%% ++00 $$ $$ @@++
)) 00
00
00 AA
00 >> 77
)) 00
00 AA
00 AA

34. ImplementationImplementation SP IPT in Kenya (SP IPT in Kenya (GuyattGuyatt
et al, 2004)et al, 2004)
4.9%4.9%1%1%4.9%4.9%4.7%4.7%8.4%8.4%2 SPIPT2 SPIPT
14%14%5.9%5.9%13%13%15%15%20%20%AnyAny SPSP
IPTIPT
9%9%3%3%14%14%7%7%12%12%>1 SP>1 SP
23%23%17%17%27%27%21%21%26%26%AnyAny SPSP
18141814374374452452537537451451NN
AllAllMakueniMakueniBondoBondoKwaleKwaleKisiiKisii

35. MII, Kenya (MII, Kenya (ShulmanShulman et al, 1998)et al, 1998)
503503 primigravidaeprimigravidae recruitrecruitééeses;;
AnAnéémiemie sséévvèèrere ((HbHb<7g/dl): 15% MII<7g/dl): 15% MII vsvs
20%20% contrôlescontrôles (p=0.27);(p=0.27);
ParasitemieParasitemie: 32% MII: 32% MII vsvs 35%35% contrôlescontrôles
AucuneAucune differencedifference dansdans le PNle PN ouou dansdans
lele paludismepaludisme placentaireplacentaire maismais mesurmesuréé
seulementseulement sursur 130 femmes (26%);130 femmes (26%);

36. ITNsITNs,, GambieGambie
(D(D’’Alessandro et al, 1996)Alessandro et al, 1996)
++ ;;
88
$$ ↓↓AA ((
@@ $$ 88 (( ↓↓AA
%% ↓↓ ((
$$ ++ ↓↓AA ((
77 ↑↑AA ↓↓

37. ITNsITNs Kenya, F.Kenya, F. terter KuileKuile et al, 2003et al, 2003
##
$$
%%
&&
''
$$
((
$$
%%
))
''
**
++
,,
--

38. CaractCaractééristiquesristiques de 651de 651
primigravidaeprimigravidae enen GambieGambie
MarriMarriééeses: 93.1%;: 93.1%;
AgeAge moyennemoyenne: 17: 17 ansans;;
Occupation: 94%Occupation: 94% menageremenagere;;
Education: 79%Education: 79% uncapableuncapable de lire, 90%de lire, 90%
uncapableuncapable dd’é’écrirecrire;;
CliniqueClinique antenataleantenatale: 4: 4 foisfois;;
Fe+FA pendant laFe+FA pendant la grossessegrossesse>90%;>90%;
ChimioprophylaxieChimioprophylaxie: 10.6%: 10.6%

39. CaractCaractééristiquesristiques de 651de 651
primigravidaeprimigravidae enen GambieGambie
Accouchement: 57%Accouchement: 57% àà lala maisonmaison;;
PrPréévalencevalence dede ll’’infectioninfection àà 3232 semainessemaines
(U): 27% ((U): 27% (pluiespluies: 37%,: 37%, sséécheche: 17%);: 17%);
HbHb≤≤8g/dl (U): 18%;8g/dl (U): 18%;
PNPN moyenmoyen (U): 2679g;(U): 2679g;

40. BesoinsBesoins
PromouvoirPromouvoir la collaborationla collaboration entreentre
scientifiquesscientifiques et managerset managers dansdans lele
contrôlecontrôle dudu paludisme/anpaludisme/anéémiemie chez leschez les
femmes enceintes;femmes enceintes;
DoitDoit êtreêtre faitfait dansdans lele contextecontexte dd’’uneune
maternitmaternitéé sanssans risquesrisques;;
DiminuerDiminuer ll’’importanceimportance de lade la maladiemaladie enen
proposantproposant dede stratstratéégiesgies dede contrôlecontrôle
efficacesefficaces..

41. LE CONTROLE DULE CONTROLE DU
PALUDISME POUR LESPALUDISME POUR LES
FEMMES ENCEINTESFEMMES ENCEINTES
UMBERTO DUMBERTO D’’ALESSANDROALESSANDRO
Institut de MInstitut de Méédecine Tropicale, Anvers,decine Tropicale, Anvers,
BelgiqueBelgique