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Ficha alumnos socios
1. FICHA ALUMNOS SOCIOS CURSO …………………..
NOMBRE
APELLIDOS
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELEFONO
EMAIL
SEXO
CENTRO ESCOLAR AL QUE PERTENECE
¿ERES SOCIO DEL POLIDEPORTIVO
MUNICIPAL?
NOMBRE DEL PADRE
NOMBRE DE LA MADRE
AUTORIZACIÓN
Yo ……………………………………………………………. Con D.N.I. ……..…….......................
Padre /Madre/Tutor Legal de ………………………………………………………………………...
Autorizo a que mi hija/o participe en las actividades organizadas desde el Club de
Atletismo 5Villas, así como de la aparición del mismo en los reportajes fotográficos y de
video, incluida su difusión, que se realicen durante el desarrollo de las mismas.
A su vez Declaro:
Que no padece enfermedad, ni cualquier otra limitación que le impida la práctica deportiva.
Firma:
Ejea de los Caballeros…….. de…………..………… de 20….
Todos los datos son obligatorios y pasarán a formar parte de la base de datos del Club de Atletismo 5 Villas y de
la Dirección General de Juventud y Deporte