2. Erken Gebelik Kaybı
Tanım: 20. gebelik haftasından önce <500gr
gebelik ürününün tamamının veya bir kısmının
uterus kavitesi dışına atılması
Abortus insidansı
B hCG ile tanı konulan gebelikler
%31 i(61/198) kaybedilir.
%22 (43/198) klinik öncesi kaybedilir.
Klinik olarak tanınan gebeliklerin %10- %12si
>%80 -------ilk trimester
En yüksek risk ----ilk 8 hafta
3. Spontan abortus riskini artıran faktörler
Kromozomal
anomaliler
İleri anne yaşı
Maternal enfeksiyonlar: CMV, HSV,toxo
Sigara-alkol-kafein-radyasyon-ilaçlar-anestezik gaz
inhalasyonu
Hipotiroidi ve iyot eksikliği-hipertiroidi-DM-Luteal faz
yetmezliği-SLE- KVS hastalıklar
Leiomyom-asherman sendromu-servikal yetmezlikmüllerian füzyon anomalileri
4. Spontan abortus riskini artıran faktörler
Maternal
travma
Trombofilialar ;(APLS veya herediter olanlar)
Komplike batın cerrahisi geçirmek
Obezite
Bakteryel Vajinoz
RIA ile gebelik
5. Kromozomal Anomaliler
Spontan abortların bilinen en sık nedeni (%50)
%90 sayısal (trizomi, monozomi, poliploidi)
Otozomal trizomiler (en sık görülen anormal karyotip grubu)
Sex kromozom polizomisi (47XXX-XXY)
Otozomal monozomi (en az anormal karyotip)
Poliploidiler
En sık trizomi 16
Trizomi 1 hiç gözlenmemiş
Trioloidi (parsiyel mol)
Tetraploidi (92 kromozom)
Monozomi (45X) (tek başına en sık)
%10 yapısal (Dengeli translokasyonlar, inversiyonlar)
6. Klinik seyrine göre abortuslar
Abortus imminens
20. gebelik haftasından
önce vajinal kanamanın
olması
Kanama- takiben kramp
tarzında karın ağrısı
Servikal kanal kapalı
Doku kaybı yok
Medikal tedavi Ø
Gözlem
Yatak istirahati, progesteron
faydasız
Abortus incipiens
Kanama fazla
Servikal os açık
Şiddetli kasık ağrısı
Materyal servikal
kanala inmiş olabilir
ama uterus dışına
çıkmamış
Uterus boşalılmalı (D&C)
7. Klinik seyrine göre abortuslar
İnkomplet abort
Parça düşürme
hikayesi
Abort gerçekleşmiş
ancak bir kısım
kavitede
Tdv: antibiyotik+ D&C
Komplet abort
Total olarak abort
Uterin kavitede
materyal yok
8. Klinik seyrine göre abortuslar
Missed abortus
Embryonun canlılığını
kaybetmesine rağmen
olayın bir kanama ve
abortus ile
sonuçlanmamasıdır.
Kahvrengi vaginal akıntı
Ağrı yok
DIC riski var
Tdv: D&C
Septik abortus
Kontamine cisim
Parametrit-peritonitsepsis
Maternal mortalite
Polimikrobial
Tdv: geniş spektrumlu
parenteral ab baskısı
+ D&C
9. Genel Klinik Görünüm
İlk trimester
Vajinal
kanama
Pelvik ağrı
ÖN TANI
ABORTUS
İMMİNENS
Anamnez:
SAT, siklus süresi, en son kullanılan korunma yöntemi
Yapılmışsa mevcut gebelikle ilgili BhCG- US
Sigara – alkol- ilaç
Geçirilmiş ektopik gebelik, salpanjit, tubal cerrahi, infertilite
tedavileri
11. USG-B hCG
B hCG > 1500-2000 mlU/mL---------TvUSG
> 6000-6500 mlU/mL---------transabdominal US
12. B hCG ≥ 2000
+
küretaj
Koryonik villus (-)
B hCG (-)
olana kadar
takip
Ektopik
gebelik
Hızlı düşüş
Koryonik villus (+)
abort
1 gün sonra B hCG
Artış/
yavaş düşüş
gebelik kesesi Ø
13. B hCG < 2000
küretaj
Yavaş artış /
düşüş
+
gebelik kesesi Ø
2 gün sonra B hCG Normal artış
Hızlı düşüş
abortus
hcg≥2000
USG
tekrarı
14. IU gebelik kesesi var
FKA var
USG ,B hCG SAT ile uyumlu
Progesteron>25ng/ml
ise prognoz iyi, kanama durana kadar kontroller
FKA yok
Kese<25mm
ise 2-3 günde bir B-hCG ve haftalık TVUSG ile takip
15. Ektopik Gebelik
Tanım: Fertilize ovumun uterin kavite dışında bir
yere yerleşmesidir.
İnsidans: %1-2
Jinekolojik acil
İlk trimester maternal mortalitenin en sık nedeni
ABD de %3 oranında ölüm
17. Tubal Ektopik Gebelik
Temel patoloji tubal transportun bozulması
Etyoloji:
Tubal
inflamatuar değişiklikler
Önceki ektopik gebelik-- tubada trofoblastik invazyon
Tubal myoelektriksel aktivitede değişiklik
18. Ektopik Gebelik Genel Risk Faktörleri
Tubal
düzeltici cerrahi (20 kat)
Geçirilmiş ektopik gebelik (10 kat)
Pelvik enfeksiyon (en sık olası neden)
Enfeksiyon
Sterilizasyon
Cerrahi
Tanı konulmuş tubal patoloji Konjenital anomaliler
Tümörler
Erken yaşta cinsel ilişki (<18)
Vaginal duş (olası enfeksiyon riski)
19. Ektopik Gebelik Risk Faktörleri
Sigara
(2 kat)
Uterin tubal anomali (İntrauterin DES maruziyeti)
İnfertil bayan (IVF)
Daha önceki abdominal cerrahi işlemler
Rekürren abort (2 veya daha fazla)
İllegal abort (olası enfeksiyon riskinin fazla olması)
İleri maternal yaş (35-44 yaş)
Siyah ırk
23. B hCG
normal gebelik paterni
HCG düzeyi
İkiye katlanma
süresi
< 1200
48-72 saat
1200 -6000 arası
72-96 saat
> 6000
>96 saat
24. USG
Adneksial alanda FKA veya
Gebelik kesesi içinde yolk sac
İU kavite boş
US de kese görünümü yok
Ektopik gebelik
seri B hCG
25. Seri B hCG
B hCG <2000 mlU/mL altında olan vakalarda seri
HCG takibi
B hCG < 2000mIU/mL altında
48
saatte %50 den az artış
48
----------nonviable
Takip- laparoskopi veya D&C
saatte %50 den fazla düşüş------- spontan abort
Ektopik gebeliklerde yarılanma sıklıkla 7 günü bulur
26. Diğer bazı serum düzeyleri
Serum progesteron:
>25ng/ml --------- viable
<5ng/ml------------nonviable
CCK
Relaksin
Prorenin ve aktif renin
28. Uterin Küretaj
Kesin lokalizasyonu bilinmeyen ve non viable
olduğu düşünülen durumlarda ayrıcı tanı için
Koryonik villus bulunmaması --- ektopik
Küretaj sonrası hCG de düşüş 48 saatte > %50
İU
gb. tanısını destekler
gebelik lehine
hCGnin düşmemesi veya yükselmesi
ektopik gebelik lehine
29. Laparoskopi
Tanı için genelde kullanılmaz ancak yapılır ise
yalancı pozitifliği oldukça düşüktür.
Tanı – etkili tedavi aynı anda
Başka pelvik patolojilerin değerlendirilmesi
30. Tedavi
Bekleme tedavisi (expectant managment)
Medikal tedavi (sistemik veya lokal)
Cerrahi tedavi (laparatomi veya laparoskopi)
Rh(-)
anneye anti-D immunoglobulin
31. Bekleme Tedavisi
Hemodinamisi stabil
Rüptür bulgusu olmayan
B-hCG < 1000IU/ml hızlı hcg düşüşü gözlenen, fetal
kardiak aktivitesi Ø
Tubada yerleşimin kesin olarak kanıtlandığı olgular
Ektopik kitle çapı < 4 cm
hCG<15 olana kadar takip
38. Ovarian Gebelik
%0,5 -1
Hemorajik kopus luteumdan ayırmak zor
Tanı genelde laparoskopik
Tedavi:
Over
kama rezeksiyonu
Ooferektomi
Metotreksat
Laparoskopik eksizyon
39. Abdominal Gebelik
100 000 de 10,9
Ektopik gebeliklerin %1,3
Primer abdominal gebelik
Konseptus ilk olarak
intraperitoneal organlara implante
Seconder abdominal gebelik
Tubal implantasyonu takiben
tüplerden dışarı atılarak
intraperitoneal organlara yeniden implantasyon
Belirgin maternal ve perinatal mortalite
40. Abdominal Gebelik
Laparoskopi ve us erken tanı non viable
Cerrahi olarak sonlandırma
Viable fetus– ilerlemiş abdominal gebelikler
Yakın fetal maternal
takip
Elektif laparatomi ile doğum sağlanabilir.
41. Servikal Gebelikler
Ektopik gebeliklerin % 0,2si
Konseptus internal servikal osun distalinde servikal
kanal içine yerleşir.
Ağrısız vajinal kanama
Klinik düşük ile karışır.
Geleneksel olarak histerektomi hayat kurtarıcı tedavi
Erken tanı ile konservatif yöntemler:
MTX
Servikal küretaj + intraservikal balon tamponad + servikal serklaj
Selektif arteriel embolizasyon
42. Heterotopik Gebelik
İntrauterin + ektopik gebelik aynı anda
Genel populasyon 1/7000
Yardımcı Üreme Tekniklerinde 1/100
MTX kontrendike
Tedavi
cerrahi: salpenjektomi veya salpingotomi