UAP

1. Laporan kasus
UAPddNSTEMI
Oleh :
dr.dewa ayuputu bella ayunda putri
Pembimbing :
dr. Dewa Ayu Dyah Widya
dr. Ni KetutSrinadi

2. INDENTITAS PASIEN
✘ Nama : Tn. IBRD
✘ Umur : 51 tahun
✘ Jenis Kelamin : Laki-laki
✘ Alamat : Jalan Sekuta No. 32 D Griya Bangket
✘ Pekerjaan : Karyawan Swasta
✘ Agama : Hindu
✘ Status Perkawinan : Menikah
✘ Masuk Rumah Sakit : 06 November 2021
2

3. anamnesis

4. Keluhan utama :
Nyeri dada kiri
4

5. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada kiri secara mendadak sejak 30
menit SMRS. Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat,
dirasakan juga hingga tembus kepunggung, nyeri juga dirasakan menjalar ke tangan
kiri. Menurut pasien nyeri dirasakan secara terus menerus. Selain itu pasien
mengeluh sempat keringat dingin dan merasa mual bersamaan dengan nyeri namun
tidak sampai muntah. pasien tidak merasa sesak napas. Saat nyeri pasien dalam
keadaan sedang akan ke kamar mandi setelah sarapan pagi. Menurut pasien keluhan
nyeri ini dirasakan pertama kali, sebelumnya tidak pernah merasa nyeri seperti ini.
BAB dan BAK dalam batas normal. 5

6.  Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan nyeri yang seperti ini..
Riwayat penyakit darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan asma
disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama di keluarga pasien. Penyakit
sistemik di keluarga seperti Hipertensi, DM, ginjal, jantung, asma disangkal
pada keluarga pasien.
6

7.  Riwayat Kebiasaan dan Sosial
Pasien seorang pekerja karyawan swasta yang sehari-harinya
bekerja di kantor. Status pasien saat ini sudah menikah dan tinggal
dengan keluarga yang berkecukupan. Pasien pernah merokok saat
muda, namun telah lama berhenti. Pasien juga memiliki kebiasaan
meminum kopi setiap pagi sebelum berangkat kerja. Kebiasaan
olahraga dilakukan seminggu 2 kali.
7

8. Pemeriksaan fisik

9. Tanda Vital
✘ Kesadaran : Compos Mentis
✘ GCS : 15 (E4V5M6)
✘ Tekanan darah : 127/81 mmHg
✘ Nadi : 69 x/menit
✘ Pernafasan : 20 x/menit
✘ Suhu : 36,5 ℃
9

10. 10
a. Statul Generalis
Kepala : Normochepali
Mata : Anemis (-/-) , Ikterus (-/-), Reflek Pupil (+/+) Isokor
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : Cyanosis (-)
Leher : pemebesaran kelenjar limfe (-)
Thorax :
o Inspeksi : simetris, rektaksi (-) jejas (-)
o Palpasi : pergerakan dinding dada simetris , krepitasi (-)
o Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
o Auskultasi :
Cor : S1 S2 Tunggal Reguler, Murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen :
o Inspeksi : soefl, distended (-) jejas (-)
o Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
o Palpasi : Nyeri Tekan (-) Hepar lien tidak teraba
o Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas :
Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, edema (-/-)

11. Pemeriksaan penunjang

12. 12
Parameter Nilai Hasil Satuan Nilai
Refrensi
Baso% 0.50 % 0-2
Eos % 1.2 % 0-5
HGB 14.10 g/dL 13.0-18.0
HCT 41.40 % 40.0-54.0
IG % 0.30 % 0-72
Baso# 0.10 10^3/µL 0.01
EOS# 0.10 10^3 /µL 1-6
IG# 0.00 10^3/µL 0-7
Lymph# 2.50 10^3/µL 1.5-4.0
Mono# 0.60 10^3/µL 0.0-0.7
Neu# 8.40 10^3/µL 1.5-70.0
Lymph% 21.50 % 20.0-45.0
MCH 29.40 Pg 27.0-32.0
MCHC 34.10 g/dL 31.0-35.0
MCV 86.40 fL 77.0-93.0
MONO% 4.90 % 2.0-10.0
MPV 9.5 9.0-13.0
Neut% 71.90 % 40-70
PCT 0.25 0.17-0.35
PDW 10.2 9.0 – 17.0
P-LCR 20.5 13.0-43.0
PLT 267.00 10^3/µL 150-400
RBC 4.79 10^6/µL 4.50-6.50
RDW-CV 13.10 % 11.0-14.0
WBC 11.65 10^3/µL 4.0-11.0
RDW-SD 41.10 fL 37.0 – 54.0
Neutrofil
Limfosit Ratio
3.4 < 3.13
•Gula Darah Sewaktu (06/11/2021)
122 mg/dl  Normal ( <200mg/dl)
•Darah lengkap (6/11/2021)

13. 13
Parameter Nilai Hasil Satuan Nilai Refrensi
Natrium (Na) 137 mmol/L 136-145
Kalium (K) 4.10 mmol/L 3.5-5.1
Chloride (Cl) 110 mmol/L 98-107
Parameter Nilai Hasil Satuan Nilai Refrensi
CKMB 3.53 U/L < 5.1
Troponin – I 0.07 ng/mL < 25
Serum elektrolit (06/11/2021)
Biomarker Jantung (06/11/2021)

14. 14
Parameter Nilai Hasil Satuan Nilai Refrensi
Urea 14.00 mg/dL 8 – 23
Creatinine 0.97 mg/dL 0.70 – 1.20
SGOT 31.00 U/L 0 – 50
SGPT 30.00 U/L 0 – 50
Parameter Nilai Hasil Satuan Nilai Refrensi
Asam urat 7.90 mg/dL 3.4 – 7.0
Kolesterol Total 139.00 mg/dL 140 - 199
Kolesterol HDL 35.00 mg/dL 40 – 65
Kolesterol LDL 97.00 mg/dL < 100
Trigliserida 116.00 mg/dL < 150
Profile Lipid dan Asam Urat (07/11/2021)
Faal Ginjal dan Hepar (06/11/2021)

15. Thorax PA (06/11/2021)
15
Simpulan :
Bronchitis

16. EKG (06/11/2021)
16

17. Diagnosis awal :
UAP dd NSTEMI
17

18. ✘ PLANNING
- Oksigenasi Nasal Canul 4 Lpm
- ISDN 5mg Sublingual
- EKG
- Konsul TS Cardio untuk terapi lebih lanjut
✘ Jawaban konsul :
 MRS
 Oksigen Nasal Canul 4 lpm
 IVFD NaCl 8 tpm
 Acetosal 160mg PO lanjut
1x80mg
 Clopidogrel 300mg PO lanjut
1x75mg
 Diviti 1x2,5mg subcutan
 ISDN 5mg sublingual bila nyeri
 Atorvastatin 0-0-0-40mg
 Cek Cardiac Marker (Troponin I
dan CKMB)
 Xray Thorax PA apabila nyeri dada
tertangani
 DL, SGOT, SGPT, BUN, Creatin, Gula
Darah Sewaktu,
✘ Tanggal 7/11/2021 cek Lipid
Profile, Asam Urat
 EKG diulang setiap hari
18

19. ✘ MONITORING
- Keluhan pasien
- Tanda Vital : Tekanan darah, Nadi, Respirasi dan Suhu
✘ KIE
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien,
rencana terapi, prognosis dan komplikasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga rencana MRS dan tatalaksana
selanjutnya
19

20. TERIMAKASIH