1. Акушерські кровотечі під час І триместру вагітності. Позаматкова вагітність. Акушерські кровотечі під час ІІ половини вагітності, у пологах та післяпологовому періоді. Інтенсивна терапія та реанімація при кровотечах в акушерстві. Доцент Ніцович І.Р.

6. Клінічні ознаки : 1. Збудливість матки, підвищення її тонусу. Плідне яйце повністю зберігає зв'язок з маткою. 2. Зниження базальної (ректальної) температури у І триместрі до 37°С і нижче. 3. Зовнішнє вічко закрите, але може бути привідкрите. При гінекологічному обстеженні розміри матки відповідають терміну затримки місячних, матка реагує на обстеження скороченням, структурні зміни шийки матки відсутні. У II триместрі: пролабування плідного міхура, відходження навколоплідних вод.

7. Результати УЗД : ехографічні прояви загрози аборту передують клінічним. 1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки. 2. Деформація контурів плідного яйця за рахунок гіпертонусу матки. 3. Низьке розміщення плода в порожнині матки. 4. Відсутність жовтого тіла вагітності у яєчниках. 5. Наявність ділянок відшарування плаценти. 6. Ознаки істміко-цервікальної недостатності (ІЦН): а) вкорочення шийки матки до 3 см і менше; б) збільшення діаметру внутрішнього вічка шийки матки більше 1 см. У ІІ триместрі: пролабування плідного міхура у цервікальний канал.

11. Лікування При загрозі переривання вагітності у терміні менше 8 тижнів та несприятливих ознаках прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується. Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії – призначають ліжковий режим, утримання від статевого життя, спазмолітичну, седативну терапію та препарати прогестерону.

14. Характеризується гіперплазією обох шарів трофобласта, різким збільшенням та набряком ворсин хоріона, які нагадують грона винограду (гідропічна трансформація ворсин хоріона), міхурці до 15 мм, заповнені рідиною, яка складається з альбуміна, муцина, естрогенів. Міхурцевий занесок розвивається внаслідок аномальної фертилізації.

17. Клінічна картина : Відмічаються симптоми притаманні вагітності. Розміри матки, у 50 % перевищують її розміри при даному терміні вагітності. Загальні прояви розвиваються протягом перших 18 тижнів вагітності (між 9 - 34 тижнями). На фоні аменореї з’являються кров’янисті виділення з піхви. Підвищення рівня хоріонічного гонадотропіна (ХГТ) призводить до зв’язування його з рецепторами тіреотропного гормону, що викликає гіперфункцію щитовидної залози і призводить до гіпертіреоза. Виникають тремор, тахікардія, шкіра стає вологою, щитовидна залоза дифузно збільшена.

18. Емболія гілок легеневої артерії клітинами трофобласта спостерігається у 2 – 3 % випадків. При цьому зненацька розвивається кашель, задуха, ціаноз. При попаданні клітин трофобласта в кровотік матері можливий розвиток ДВЗ-синдрома. Міхурцевий занесок слід диференціювати від позаматкової вагітності, ДМК, відмерлої вагітності, самовільного переривання вагітності, багатопліддя, багатоводдя, міоми матки. Виділення з матки набряклих, кістозно змінених ворсин хоріона – абсолютна ознака міхурцевого занеску.

19. Лікування Перед лікуванням необхідно призначити загальний аналіз крові, сечі, біохімічні показники функції печінки, нирок, визначити групу крові і резус фактор, зробити рентгенографію грудної клітини. Вакуум-аспірація є методом вибору для видалення міхурцевого занеску. Після вакуум-аспірації проводять вишкрібання стінок порожнини матки, отримані матеріали відправляють на гістологічне дослідження. Під час проведення маніпуляцій і після них в/в вводять утеротоніки. Екстирпація матки показана жінкам, які не планують у подальшому мати дітей, при великих розмірах міхурцевого занеску, сильній кровотечі, відсутності умов для вакуум-аспірації, при підозрі на деструіруючу форму.

20. Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки. Найбільш часта локалізація ПВ - маткові труби.

21. 1. Абдомінальна (черевна) вагітність 2. Трубна вагітність Вагітність у матковій трубі Розрив маткової труби внаслідок вагітності Трубний аборт 3. Яєчникова вагітність 4. Інші форми позаматкової вагітності Шийкова Комбінована В розі матки Внутрішньозв'язкова В брижі матки 5. Позаматкова вагітність неуточнена

35. Яєчникова вагітність розвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5 - 1 % від усіх позаматкових вагітностей і займає ІІ місце по частоті після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності є використання внутрішньоматкових контрацептивів.

37. Лікування Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника. У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріоектомію.

38. Шийкова вагітність один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки. Практично ніколи не буває доношеною. Вагітність переривається частіше всього до 6-10 тижнів.

39. Діагностика. 1 Анамнез. Звертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніх геніталій, у тому числі шийки матки, порушення менструального циклу по типу гіпоменструального синдрому 2 . Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація цианотичної бочкоподібної шийки матки. 3. Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у вигляді «пісочного годинника».

41. Лікування 1. У разі діагностованої шийкової вагітності - категорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до розвитку профузної кровотечі. 2. Метод лікування шийкової вагітності - хірургічний (екстирпація матки). З. Після підтвердження діагнозу шийкової вагітності визначають групу крові та резус фактор, проводять катетеризацію вени, отримують поінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації матки.

42. Абдомінальна (черевна) вагітність складає 0,003 % від усіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність. Під первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині. Вторинна - формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній вагітності у 7 - 8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій.

44. Лікування Відразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев'язують судини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв'язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24 - 48 годин. Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев'язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають.

45. Децидуальний поліп – розростання децидуальної тканини, її надлишок спускається у цервікальний канал. Такий поліп частіше усього відпадає сам, або його можна видалити обережно відкручуючи. Рідко дають значні кровотечі. Кровоточащий поліп повинен бути видалений, але без вишкрібання порожнини матки, з проведеннням гемостатичної та зберігаючої вагітність терапії.

46. Діагностується при обов ʼ язковому огляді шийки матки: рак шийки матки має вигляд екзофітних (кольорова капуста) та ендофітних розростань (бочкоподібна шийка матки).

49. Серед різних видів акушерської патології кровотечі по частоті займають одне з провідних місць. Тяжкі кровотечі - 1/1000 пологів, в Україні -2,7/1000. Материнської смертності та патологічної крововтрати при маткових кровотечах у 90 % випадків можна було запобігти. Не всі лікувальні заклади своєчасно і в повному обсязі проводять профілактичні та лікувальні заходи. Основною причиною кровотеч є дві ланки – маткова гіпотонія та коагулопатичні порушення, які завжди поєднуються і обумовлюють один одного формуючи порочне коло.

74. крайове часткове відшарування із зовнішньою кровотечею (80%)

75. центральне часткове відшарування із внутрішньою кровотечею (20%)

90. Лікування: передбачає забезпечення адекватного дихання (оксигенація); підтримку серцевого викиду і АТ; боротьбу з коагулопатією. 1. Катетеризація 2-3 вен, сечового міхура, виклик донорів. Термінове розродження. 2. Лікування кардіо-пульмонального шоку, ДВЗ синдрому, проведення серцево-легеневої реанімації. 3. Своєчасне хірургічне втручання при кровотечі. 4. Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Контроль ЦВТ, ЧСС, АТ, ЧД, пульсоксиметрія, ЕКГ, дослідження коагулограми, біохімії, загальний аналіз крови, сечі, Ht; тромбоцити, КОС та гази крові; електроліти, погодинний діурез. Інгібітори протеаз (трасилол 400 тис. ОД, або контрикал 100 тис. ОД, або гордокс, транексамова кислота – «трансамча»). Корекція порушень гемодинаміки (рефортан ).

94. Прикріплення плаценти: 1 – компактний шар; 2 – спонгіозний шар; 3 – базальний шар; 4 – м’язова оболонка; 5 – очеревина; 6 – нормальне прикріплення плаценти; 7 – щільне прикріплення (несправжнє прирощення); 8а – справжнє прирощення (р l асе nt а асс r е ta ); 8б – проростання (р l асе nt а і n с r е t а); 8в – вростання (р l асе nt а ре rcr е ta ).

98. ПІСЛЯПОЛОГОВІ КРОВОТЕЧІ Рання (первинна) післяпологова кровотеча - виникає в ранньому післяпологовому періоду або протягом 24 годин після пологів. Пізня (вторинна) післяпологова кровотеча - виникає після 24 годин та до 8 тижнів після пологів.

104. 10. У разі відновлення кровотечі та крововтраті 1,5% від маси тіла: екстирпація матки без придатків, при продовженні кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових артерій. 11. З метою зменшення крововтрати (перед операцією) тимчасова бімануальна зовнішньо-внутрішня компресія матки та черевного відділу аорти, балонна тампонада матки. 12. При продовженні кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви. Лігування маткових артерій (+яєчникових артерій) - 98% успішних випадків. Лігування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій – 92 % успішних випадків. Гістеректомія - 1 на 1000 родів, показання у 50 % - врощення плаценти (зменшення майже в 2 рази – порівняно до запровадження комплексного підходу).

109. Об ’ єм крововтрати Рефортан гелофузин Інфузійно-трансфузійні середовища деф. ОЦК % від маси тіла Крововтрата (мл) Криста лоїди (0,9% р-н NaCl , Рингера) Колоїди Ер. маса Тромбоконцентрат синтетичні натуральні Рефортан, гелофузин Свіжо-замор. плазма Альбум 10-20% 10 -20% 1-1.5% 500,0-1000,0 200-300 (до 2,5л) 10-15 мл/кг 10 мл/кг - - - - 20-30% 1,5-2,0% 1000,0-1500,0 200 (до 3 л) 10 мл/кг 10 мл/кг 5 -10 мл/кг - 5 мл/кг - 30-40% 2,0-2,5% 1500,0-2000,0 180 (до 4 л) 7 мл/кг 7 мл/кг 10-15 мл/кг 200 мл 10 - 20 мл/кг - 40-70% 2,5-3,6% 2500,0-3000,0 170 (до 5 л) 7 мл/кг 10-15 мл/кг 15-20 мл/кг 200 мл 30 мл/кг - Понад 70% Понад 3,6% Понад 3000,0 150 (понад 6 л) Дл 10 мл/кг До 20 мл/кг Понад 20 мл/кг Понад 200 мл Понад 30 мл/кг 4 – 10 од.

116. 1. З метою прогнозування інтраопераційних та післяпологових кровотеч рекомендуємо користуватися таблицею «4Т». 2. Хірургічний гемостаз, виконаний за органозберігаючою методикою, не призводить до повного припинення кровоплину в матці за рахунок виражених судинних анастомозів між системою зовнішньої, внутрішньої клубових артерій та черевної аорти. 3. Перев’язування маткових, яєчникових артерій та крижово-маткових зв'язок сучасним шовним матеріалом є ефективним, простим та швидким методом гемостазу. 4. УЗ доплерометрією було встановлено зменшення (в 2-2,5 р.) показників після 2-бічної перев ’ язки магістральних судин. 5. Доведено високу клінічну ефективність органозберігаючих методів ХГ та їх переваги перед традиційною гістеректомією: менша інтраопераційна крововтрата, тривалість операції, вірогідність ушкоджень суміжних органів та збереження репродуктивного органу. 6. Необхідність зміни комплексного алгоритму дій у разі МК.