MOLA

1. DoençaDoença
TrofoblasticaTrofoblastica
GestacionalGestacional
Dinaele da SilvaDinaele da Silva

2. Considerações IniciaisConsiderações Iniciais
 A Doença Trofoblástica Gestacional é uma doença do cicloA Doença Trofoblástica Gestacional é uma doença do ciclo
reprodutivo de alta freqüência nos países subdesenvolvidosreprodutivo de alta freqüência nos países subdesenvolvidos
e de graves conseqüências se o tratamento não é realizadae de graves conseqüências se o tratamento não é realizada
adequado e oportunamente, esta doença que é uma contraadequado e oportunamente, esta doença que é uma contra
fração reprodutiva, caracteriza-se por alteraçõesfração reprodutiva, caracteriza-se por alterações
fundamentais, em quaisquer blastomas originários do tecidofundamentais, em quaisquer blastomas originários do tecido
de revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto) e quede revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto) e que
dão a chancela da formação dadão a chancela da formação da Mola HidatiformeMola Hidatiforme..
 A maioria das gestões molares estarão curadas após oA maioria das gestões molares estarão curadas após o
esvaziamento uterino, sem deixar seqüelas. Entretanto,esvaziamento uterino, sem deixar seqüelas. Entretanto,
poderá evoluir para a forma maligna na proporção 10% apoderá evoluir para a forma maligna na proporção 10% a
20% dos casos, segundo o20% dos casos, segundo o Instituto Nacional de CâncerInstituto Nacional de Câncer
AmericanoAmericano a probabilidade de cura depende do resultadoa probabilidade de cura depende do resultado
histopatológico, da extensão da doença, do sítio dashistopatológico, da extensão da doença, do sítio das
mestástases, da natureza e antecedente gravídicos.mestástases, da natureza e antecedente gravídicos.

3.  A DTG é muito mais freqüente do que seA DTG é muito mais freqüente do que se
pensa, principalmente nessa parte dopensa, principalmente nessa parte do
mundo, a sua incidência é de 1: 100 nv,mundo, a sua incidência é de 1: 100 nv,
sendo um número alarmente toca asendo um número alarmente toca a
sensibilidade das nossas Autoridadessensibilidade das nossas Autoridades
Sanitárias, a doença é totalmenteSanitárias, a doença é totalmente
ignorada, pois não há nenhuma mençãoignorada, pois não há nenhuma menção
à epidemiologia.à epidemiologia.

4. DefiniçõesDefinições
 São quaisquer blastomas originários doSão quaisquer blastomas originários do
tecido de revestimento das vilosidadestecido de revestimento das vilosidades
coriais(trofoblasto).coriais(trofoblasto).

5. EpidemiologiaEpidemiologia
 EUA- 1/1000 gestaçõesEUA- 1/1000 gestações
 Ásia- 2/1000 gestaçõesÁsia- 2/1000 gestações
 Brasil- 1/750 gestaçõesBrasil- 1/750 gestações

6. Fatores de riscoFatores de risco
 Idade materna maior que 45 anos ouIdade materna maior que 45 anos ou
menor que 18 anos;menor que 18 anos;
 Gravidez molar prévia;Gravidez molar prévia;
 Má nutrição;Má nutrição;
 Tipo do grupo sangüíneo;Tipo do grupo sangüíneo;
 Baixo nível socioeconômico;Baixo nível socioeconômico;
 Deficiência da vitamina ADeficiência da vitamina A

7. ClassificaçãoClassificação
 Mola hidatiforme- completa (75%) ouMola hidatiforme- completa (75%) ou
parcial (25%);parcial (25%);
 Mola invasora - 1:12500Mola invasora - 1:12500
 Coricarcinoma- 1:40000Coricarcinoma- 1:40000
 Tumor trofoblastico de localizaçãoTumor trofoblastico de localização
placentária- raroplacentária- raro

8. Mola HidatiformeMola Hidatiforme
Completa x ParcialCompleta x Parcial
 Diferença nos padrões cromossômicosDiferença nos padrões cromossômicos
 Diferença nas característicasDiferença nas características
histológicashistológicas

9. Diferenças no padrãoDiferenças no padrão
cromossômicocromossômico
CompletaCompleta::
 Cariótipo 46 XX em 90% dos casos:Cariótipo 46 XX em 90% dos casos:
sptz(23) fertiliza óvulo, cujossptz(23) fertiliza óvulo, cujos
cromossomos são ausentes oucromossomos são ausentes ou
inativados, e duplica seu próprio materialinativados, e duplica seu próprio material
genético.genético.
 Cariótipo 46 XY em 10% dos casos: doisCariótipo 46 XY em 10% dos casos: dois
sptz fertilizam um óvulo vaziosptz fertilizam um óvulo vazio

10. ContinuaçãoContinuação
ParcialParcial::
 Cariótipo triplóide em 2/3 dos casos (69Cariótipo triplóide em 2/3 dos casos (69
XXY ou 69 XYY)- fertilização de óvuloXXY ou 69 XYY)- fertilização de óvulo
normal por dois sptznormal por dois sptz
 Cariótipo diplóide (46 XX ou 46 XY)- ?Cariótipo diplóide (46 XX ou 46 XY)- ?

11. Diferença nasDiferença nas
característicascaracterísticas
histológicashistológicas
CompletaCompleta::
 Edema em todas as vilosidadesEdema em todas as vilosidades
 Proliferação do trofoblasto difusa eProliferação do trofoblasto difusa e
circunferencialcircunferencial
 Ausência de partes fetaisAusência de partes fetais
 Atipia presente freqüentementeAtipia presente freqüentemente
 2% degenera em coriocarcinoma2% degenera em coriocarcinoma

12. ParcialParcial
 Edema em algumas vilosidadesEdema em algumas vilosidades
 Proliferação do trofoblasto focal e leveProliferação do trofoblasto focal e leve
 Presença de partes fetaisPresença de partes fetais
 Atipia ausenteAtipia ausente
 Degeneração para coriocarcinoma é raraDegeneração para coriocarcinoma é rara

13. Quadro clínicoQuadro clínico
 Sangramento indolor sem causa aparente, deSangramento indolor sem causa aparente, de
repetição, intensidade progressiva, aumentando arepetição, intensidade progressiva, aumentando a
cada novo surto;cada novo surto;
 Corrimento amarelado entre as hemorragias;Corrimento amarelado entre as hemorragias;
 Emissão de vesículas(não muito comum);Emissão de vesículas(não muito comum);
 Anemia;Anemia;
 Sinais tóxicos- náuseas e vômitos repetidos;Sinais tóxicos- náuseas e vômitos repetidos;
 Útero desproporcionalmente aumentado para idadeÚtero desproporcionalmente aumentado para idade
gestacional, de consistência pastosa e depressívelgestacional, de consistência pastosa e depressível
(Útero em sanfona);(Útero em sanfona);
 BCF ausentes;BCF ausentes;
 Extrema moleza da cérvice ao toque.Extrema moleza da cérvice ao toque.

14. ExamesExames
complementarescomplementares
 US: aspecto vesicular(em cachos deUS: aspecto vesicular(em cachos de
uva), cisto tecaluteínicos em 40% dosuva), cisto tecaluteínicos em 40% dos
casos;casos;
 Dosagem de beta-hCG: maior do que aDosagem de beta-hCG: maior do que a
esperada para idade gestacional.esperada para idade gestacional.

15. ComplicaçõesComplicações
 HemorragiaHemorragia
 InfecçãoInfecção
 PerfuraçãoPerfuração
 Falência respiratória agudaFalência respiratória aguda

16. TratamentoTratamento
 Curetagem minuciosa;Curetagem minuciosa;
 Se família constituída, indica-seSe família constituída, indica-se
histerectomia por diminuir o risco dehisterectomia por diminuir o risco de
coriocarcinoma.coriocarcinoma.

17. PrognósticoPrognóstico
 80% tem evolução benigna;80% tem evolução benigna;
 20% maligniza(18% mola invasora e 2%20% maligniza(18% mola invasora e 2%
coriocarcinoma).coriocarcinoma).

18. SeguimentoSeguimento
 Dosagem de beta-hCG semanalmenteDosagem de beta-hCG semanalmente
até negativar por três determinaçõesaté negativar por três determinações
consecutivas. Posteriormente, há cada 3consecutivas. Posteriormente, há cada 3
meses por 1 ano.meses por 1 ano.
 Proibir gravidez durante um ano.Proibir gravidez durante um ano.

19. Mola invasoraMola invasora
 É aquela que penetra e pode até perfurarÉ aquela que penetra e pode até perfurar
a parede uterina e pode enviara parede uterina e pode enviar
metástases em órgãos distantes,metástases em órgãos distantes,
embora mantenha histológicamente suaembora mantenha histológicamente sua
estrutura vilositáriaestrutura vilositária

20. Fatores de riscoFatores de risco
 Segunda prenhez molarSegunda prenhez molar
 Idade avançadaIdade avançada
 Útero grandeÚtero grande
 Presença de cistos tecaluteínicosPresença de cistos tecaluteínicos

21. DiagnósticoDiagnóstico
 Sangramento não coibido mesmo apósSangramento não coibido mesmo após
curetagens repetidas, podendo levar acuretagens repetidas, podendo levar a
paciente ao estado de choque;paciente ao estado de choque;
 Beta-hCG em platô ou elevação em duasBeta-hCG em platô ou elevação em duas
de três semanas consecutivas.de três semanas consecutivas.

22. AcompanhamentoAcompanhamento
 RX de tórax;RX de tórax;
 TC de crânio e abdominal;TC de crânio e abdominal;
 US pélvica para afastar gravidez normal.US pélvica para afastar gravidez normal.

23. TratamentoTratamento
 Quimioterapia com metotrexato(30mg/m2 IM)Quimioterapia com metotrexato(30mg/m2 IM)
ou metotrexato(1mg/kg)em dias alternadosou metotrexato(1mg/kg)em dias alternados++
leucovorina(0.1mg/kg)EV 24h apósleucovorina(0.1mg/kg)EV 24h após
metotrexato. Continua até o título de beta-hCGmetotrexato. Continua até o título de beta-hCG
negativar por três semanas consecutivasnegativar por três semanas consecutivas
 A fertilidade é preservada e a cura aconteceA fertilidade é preservada e a cura acontece
em praticamente 100% ,se dç não metastáticaem praticamente 100% ,se dç não metastática

24. CoriocarcinomaCoriocarcinoma
 É uma neoplasia epitelial maligna deÉ uma neoplasia epitelial maligna de
células trofoblásticas derivadas decélulas trofoblásticas derivadas de
qualquer forma de gravidez previamentequalquer forma de gravidez previamente
normal ou anormal (50% molanormal ou anormal (50% mola
hidatiforme, 25% aborto prévio, 22%hidatiforme, 25% aborto prévio, 22%
gravidez normal, 3% gravidez ectópica egravidez normal, 3% gravidez ectópica e
teratomas)teratomas)

25. PatologiaPatologia
 Tumor mole, carnudo, amarelo-Tumor mole, carnudo, amarelo-
esbranquiçado, com tendência a formaresbranquiçado, com tendência a formar
grandes áreas pálidas de necrosegrandes áreas pálidas de necrose
isquêmica, focos de amolecimentoisquêmica, focos de amolecimento
cístico e hemorragia extensa;cístico e hemorragia extensa;
 Mitoses anormais e anaplasia estãoMitoses anormais e anaplasia estão
presentes.presentes.

26. Quadro clínicoQuadro clínico
 Gravidez recente, especialmente seGravidez recente, especialmente se
molar;molar;
 Útero permanentemente aumentado;Útero permanentemente aumentado;
 Sangramento resistente ou curetagensSangramento resistente ou curetagens
repetidas.repetidas.

27. LaboratórioLaboratório
 Valores de beta-hCG muito elevados eValores de beta-hCG muito elevados e
não negativam.não negativam.
Diagnóstico de certeza: Histopatológico

28. MetástasesMetástases
 Por via hematogênica para pulmão,Por via hematogênica para pulmão,
cérebro e fígado principalmente.cérebro e fígado principalmente.
Sintomas: dispnéia, hemoptise, dor deSintomas: dispnéia, hemoptise, dor de
cabeça severa, náuseas, vômitos ecabeça severa, náuseas, vômitos e
sintomas neurológicossintomas neurológicos
 Se meta para vagina, biópsia contra-Se meta para vagina, biópsia contra-
indicadaindicada

29. TratamentoTratamento
 Múltiplos agentes quimioterápicos:Múltiplos agentes quimioterápicos:
MetotrexatoMetotrexato ++ Actinomicina DActinomicina D ++
Ciclofosfamida, administradas a cadaCiclofosfamida, administradas a cada
três semanas até a regressão completatrês semanas até a regressão completa

30. Critérios de alto riscoCritérios de alto risco
 Meta para fígado e cérebroMeta para fígado e cérebro
 Falha anterior da quimioterapiaFalha anterior da quimioterapia
 Apresentação da dç 4 meses ou maisApresentação da dç 4 meses ou mais
após gravidez anteriorapós gravidez anterior
 Nível de beta-hCG maior 40.000 mIU/mlNível de beta-hCG maior 40.000 mIU/ml
pré-tratamentopré-tratamento
 Diagnóstico histológico deDiagnóstico histológico de
coriocarcinomacoriocarcinoma

31. Tumor trofoblastico deTumor trofoblastico de
sítio placentáriosítio placentário
 Composto de trofoblasto intermediário;Composto de trofoblasto intermediário;
 Ausência de elementos citotrofoblástico;Ausência de elementos citotrofoblástico;
 Aumento do lactogênio placentárioAumento do lactogênio placentário
humano;humano;
 Beta-hCG baixo;Beta-hCG baixo;
 Pode ser curado por curetagem.Pode ser curado por curetagem.

32. Avaliação deAvaliação de
enfermagemenfermagem
1.1. Monitorar o sinais vitais maternos, observar aMonitorar o sinais vitais maternos, observar a
presença de hipertensão.presença de hipertensão.
2.2. Avaliar a quantidade e o tipo de sangramentoAvaliar a quantidade e o tipo de sangramento
vaginal; observar a presença de qualquervaginal; observar a presença de qualquer
outra secreção vaginal.outra secreção vaginal.
3.3. Avaliar a urina para a presença de proteína.Avaliar a urina para a presença de proteína.
4.4. Palpar a altura do útero, quando acima doPalpar a altura do útero, quando acima do
umbigo medir o fundo do útero.umbigo medir o fundo do útero.
5.5. Determinar o DUM e do exame positivo deDeterminar o DUM e do exame positivo de
gravidezgravidez

33. Diagnostico deDiagnostico de
enfermagemenfermagem
 Potencial para hipovolêmia devido àPotencial para hipovolêmia devido à
hemorragia materna.hemorragia materna.
 Ansiedade relacionada a perda da gravidez eAnsiedade relacionada a perda da gravidez e
as intervenções clinicas.as intervenções clinicas.

34. Intervenção deIntervenção de
EnfermagemEnfermagem
 Mantendo a volêmia:Mantendo a volêmia:
 Obter amostra sanguínea para tipagem eObter amostra sanguínea para tipagem e
classificação, ter disponibilidade de 2 a 4classificação, ter disponibilidade de 2 a 4
unidades de sangue total para possívelunidades de sangue total para possível
reposição.reposição.
 Estabelecer e manter um acesso venoso,Estabelecer e manter um acesso venoso,
com agulha de grosso calibrecom agulha de grosso calibre
 Avaliar os SSVV maternos e o sangramento.Avaliar os SSVV maternos e o sangramento.
 Monitorar os resultados laboratoriais paraMonitorar os resultados laboratoriais para
avaliar o estado da paciente.avaliar o estado da paciente.