Estratégias para prevenção do câncer de mama

realização apoio técnico
estratégi as
DE ARTICU LAÇ ã O
interset or i al
Você já faz parte desTa corrente
contra o câncer de mama.
PARA A PRE VENÇÃ O
E DETECÇÃO PRE CO CE
DO CÂN CER D E MA M A

in stitu to avon2
AGRADECIMENTOS

estratégi a s DE ARTICULAÇã O i nt ersetorial 3
PARA A PREVENÇÃO
E DETECÇÃO PRECOCE
DO CÂNCER DE MAMA
Fundação Pio XII – Hospital do Câncer de Barretos
Título do Projeto: Prevenção Bate à sua Porta
Coordenação: Edmundo Carvalho Mauad
Ano de Apoio: 2003
Hospital São Paulo – Unifesp – Setor de
Mastologia – Seção de Diagnóstico
Título do Projeto: Treinamento para
Realização da Mamografia
Coordenação: Cláudio Kemp
Ano de Apoio: 2005
Associação Feminina de Prevenção e Combate ao
Câncer (Asfecer)
Título do Projeto: Mamografia para Todas
Coordenação: Luzia Célia Amorim Vitoi
Ano de Apoio: 2005
Fundação SOBECCan – Hospital do Câncer de
Ribeirão Preto
Título do Projeto: Mamamóvel
Coordenação: Dr. Hermes de Freitas Barbosa
Ano de Apoio: 2004
Uerj
Título do Projeto: Capacitação Profissional para
Detecção Precoce
Coordenação: Carlos Eduardo de Almeida
Ano de Apoio: 2005
Fundação Amaral de Carvalho (FAC)
Título do Projeto: Mastologia Hospital Amaral
Carvalho
Coordenação: Dr. João Ricardo Auler Paloschi
Ano de Apoio: 2004
Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de
Carvalho (IAVC)
Coordenação: Dr. Agliberto Barbosa
Ano de Apoio: 2005
INCA – MS Campo Grande
Título do Projeto: Rastreamento para o Câncer de
Mama por meio do Exame Clínico.
Projeto – Toque de Vida
Coordenação: Luiz Cláudio Santos Thuler e Hilda
Guimarães de Freitas
Ano de Apoio: 2004
Unifesp
Título do Projeto: Mutirão do Nódulo Mamário na
Zona Sul de São Paulo
Coordenação: Luiz Henrique Gebrim
Ano de Apoio: 2004
Afecc - Associação Feminina de Educação
e Combate ao Câncer – Hospital Santa
Rita de Cássia – Vitória
Título do Projeto: Implantação de Serviço
Ambulatorial Gratuito de Prevenção e Tratamento
Coordenação: Maria Aparecida França Siano
Ano de Apoio: 2004
Spoc - Sociedade Paulista de Oncologia Clínica
Título do Projeto: Educação e Prevenção no
Combate ao Câncer de Mama
Coordenação: Dra. Nise Hitomi Yamaguchi
Ano de Apoio: 2004
Instituição: Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás – Serviço de Mastologia do
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Título do Projeto: De Peito Aberto
Coordenador: Ruffo de Freitas Júnior
Ano de Apoio: 2004
Agradecemos às instituições e equipes dos doze projetos apoiados pelo Instituto Avon que participaram
do Programa de Articulação de Lideranças para a Prevenção e Detecção Precoce do Câncer de Mama, que
através da troca de experiências, elaboração de material e sugestões – incorporadas neste documento -,
enriqueceram o seu conteúdo.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Este Documento Consensual: Estratégias de
Articulação Intersetorial para Prevenção e Detecção
Precoce do Câncer de Mama insere-se no trabalho
iniciado em 2002, pelo Instituto Avon, com a
criação e estruturação da Campanha Um Beijo
pela Vida (CUBPV), cujo objetivo é contribuir
para a prevenção e detecção precoce do Câncer
de Mama. Na CUBPV de 2002 (apoio 2003),
foram selecionados os quatro primeiros projetos;
na de 2003 (apoio 2004), oito; na de 2004 (apoio
2005), treze; e na de 2005 (apoio 2006) dezessete,
totalizando quarenta e dois projetos apoiados.
A partir desses projetos, foram selecionados os
participantes do Programa de Articulação de
Lideranças, segundo os seguintes critérios: obtenção
de vitória em projetos realizados anteriormente, com
foco na prevenção e detecção precoce do Câncer de
Mama; demonstração de características de liderança e
compromisso pessoal e profissional com a causa.
O Câncer de Mama é o segundo tipo de câncer mais
incidente no Brasil. A cada ano, cerca de 10 mil
mulheres morrem em decorrência da doença e estima-
se que, em 2006, tenham sido registrados 49 mil novos
casos. Um dos motivos para o elevado número de
óbitos é o diagnóstico tardio da doença, sendo que
60% dos casos são diagnosticados em estágio avançado
(Instituto Nacional de Câncer – INCA, 2006).
Para contribuir com a redução desses indicadores,
o Instituto Avon vem apoiando projetos com foco
na prevenção e detecção precoce da doença e ou
disseminação de informações. O investimento
nessa causa revelou que muitos deles apresentavam
estratégias similares ou complementares.
A fim de promover a sistematização de
conhecimentos, a troca de experiências entre esses
projetos e provocar transformações sociais por
meio do investimento social comunitário, em 2005,
o Instituto Avon passou a estimular a articulação
intersetorial nos municípios em que os projetos
estavam presentes. Assim, criou o Programa de
Articulação de Lideranças para a Prevenção e
Detecção Precoce do Câncer de Mama.
O programa visa à criação de redes de pessoas e
organizações para liderar as ações de combate ao
Câncer de Mama; ao fortalecimento da atuação dos
participantes dos projetos apoiados pelo Instituto
Avon; e à elaboração de uma proposta para estratégias
de prevenção e detecção precoce do Câncer de Mama.
Durante um ano, foram realizados três encontros, nos
quais líderes de doze projetos (dos quarenta e dois
apoiados até então) discutiram e refletiram sobre os
temas relacionados aos objetivos do programa.
Dos doze líderes que participaram dos encontros,
seis já estão promovendo a articulação intersetorial
para a abordagem dessa doença. No futuro, essas
experiências poderão resultar na criação de redes
sociais em prol da prevenção e detecção precoce do
Câncer de Mama.
Como finalização do processo, o grupo vem
apresentar à sociedade este Documento Consensual,
que reúne a sistematização do conhecimento
acumulado e as estratégias de sucesso dos projetos
que fazem parte do programa.
A intenção desta publicação é aumentar a eficácia
de projetos sociais, contribuindo para que os
gestores aproveitem ao máximo todos os recursos
que estiverem efetivamente ao seu alcance,
visando à redução da mortalidade por Câncer
de Mama. As beneficiadas com esta iniciativa
serão as mulheres brasileiras. A disseminação
das estratégias e experiências poderá servir de
exemplo a outros municípios para a reaplicação,
aumentando, assim, a cobertura e o acesso das
mulheres aos serviços de saúde.
O Instituto Avon, realizando esse investimento
social estratégico, acredita estar contribuindo para
a melhoria da qualidade de saúde e de vida das
mulheres brasileiras.
Lírio Cipriani
Diretor DO Instituto Avon

O CÂNCER DE MAMA
É o segundo tipo de
câncer mais incidente
no brasil. a cada
ano, cerca de 10 mil
mulheres morrem
em decorrência da
doença e estima-se
que, em 2006, tenham
sido registrados 49 mil
novos casos.
(INCA, 2006)

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
apresentação
O Documento Consensual: Estratégias de Articulação
Intersetorial para Prevenção e Detecção Precoce do
Câncer de Mama foi elaborado a partir dos resultados
do Programa de Articulação de Lideranças para a
Prevenção e Detecção Precoce do Câncer de Mama,
com a finalidade de servir como ferramenta para
gestores de projetos sociais que atuam na prevenção e
detecção precoce do Câncer de Mama.
Para a construção deste documento, foram
selecionados projetos que conseguiram atingir os
objetivos propostos para a prevenção e detecção
precoce do Câncer de Mama. Em seguida, foram
realizados três encontros com os responsáveis por
esses projetos, que refletiram sobre suas experiências e
elaboraram, passo a passo, esta publicação.
No primeiro encontro, foram abordados os seguintes
temas: articulação intersetorial para a prevenção e
detecção precoce do Câncer de Mama; planejamento
pessoal; o papel de cada um na comunidade/sociedade;
liderança no contexto atual; formulação de políticas de
saúde; conceito de rede social; ativos e o potencial de
trabalho de uma rede em prol do combate ao Câncer
de Mama. Como tarefa a ser realizada no intervalo
entre o primeiro e segundo encontros, os líderes
fizeram o Diagnóstico Situacional Baseado em Ativos
(DSBA), levantando as necessidades do
público-alvo e os ativos de seus municípios.
No segundo encontro, foram discutidos a abordagem
do processo saúde–doença, com enfoque na prevenção
do Câncer de Mama; o modelo da história natural de
qualquer doença no homem; a política nacional de
combate ao Câncer de Mama; os DSBAs; e passou-se a
analisar as estratégias adotadas para cada projeto.
No terceiro encontro, o grupo refletiu sobre
experiências de articulação dos três setores,
sistematização das estratégias dos projetos, redes sociais
– identificando-se os ativos – e revisou a primeira
versão dos capítulos que compõem o documento.
O resultado desse processo é a publicação deste
material, organizado em cinco capítulos:
1. Câncer de Mama no Brasil — salienta a importância
do Câncer de Mama, sua incidência e prevalência e o
impacto dessa doença na população feminina.
2. Projetos e Sistematização de Estratégias —
Programa de Articulação de Lideranças – apresenta
o resumo dos doze projetos que participaram do
programa, bem como suas estratégias de abordagem.
3. Estratégias para Prevenção e Detecção Precoce do
Câncer de Mama — seleciona e organiza as principais
estratégias utilizadas nos projetos, em função dos
ótimos resultados obtidos.
4. Ativos/O que são Redes Sociais/Como Trabalhar
em Rede/Manual — Diagnóstico Situacional
Baseado em Ativos/Quadro de Ativos – enfoca o
conceito de redes sociais e apresenta um
passo-a-passo para a sua formação, mostrando
como identificar ativos.
5. A Informação em Saúde — aborda a importância
da informação em saúde e, em especial as relacionadas
ao Câncer de Mama; tipos de sistemas de informação
e as principais fontes relacionadas ao Câncer de Mama.
O documento foi elaborado pelo Instituto Avon, com
apoio técnico do Instituto para o Desenvolvimento do
Investimento Social (IDIS).
Tânia R. G. B. Pupo
Coordenação do Programa
Instituto para o Desenvolvimento
do Investimento Social (IDIS)

in stitu to avon8
PREFÁCIO / APRESENTAÇÃO
CAPÍTULO 1
Incidência e Prevalência do Câncer de Mama no Brasil
CAPÍTULO 2
Projetos e Sistematização de Estratégias – Programa de Articulação de Lideranças para a
Prevenção e Detecção Precoce do Câncer de Mama
CAPÍTULO 3
Estratégias para Prevenção e Detecção Precoce do Câncer de Mama
CAPÍTULO 4
Ativos/O que são Redes Sociais/Como trabalhar em Rede/Manual – Diagnóstico Situacional
Baseado em Ativos/Quadro de Ativos
CAPÍTULO 5
A Informação em Saúde: as fontes de informação para a atuação em prevenção e detecção
precoce do Câncer de Mama
ANEXOS
Currículos resumidos
sumário

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
005
011
027
069
085
137
155

in stitu to avon10
CAPÍTULO 1CAPÍTULO 1
capítulo 1

estratégi a s D E ARTICULA Çã O i nt ersetorial 11
PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Localização primária
Neoplasia maligna
Estimativa dos casos novos
Masculino Feminino Total
Mama feminina – 48.930 48.930
Traquéia, brônquio e pulmão 17.850 9.320 27.170
Estômago 14.970 8.230 23.200
Colo do útero – 19.260 19.260
Próstata 47.280 – 47.280
Cólon e reto 11.390 13.970 25.360
Esôfago 7.970 2.610 10.580
Leucemias 5.330 4.220 9.550
Cavidade oral 10.060 3.410 13.470
Pele melanoma 2.710 3.050 5.760
Outras localizações 61.530 63.320 124.850
Subtotal 179.090 176.320 355.410
Pele não mencionada 55.480 61.160 116.640
Todas as neoplasias 234.570 237.480 472.050
Profª Drª Rita Dardes
Diretora - Médica do Instituto Avon
Tabela 1 – Estimativas de casos novos de neoplasia maligna, segundo o INCA, 2006.
00
O Câncer de Mama é um problema de Saúde Pública,
merecedor de atenção especial das autoridades de
saúde. Segundo o Instituto Nacional de Câncer
(INCA), é o segundo tipo de câncer mais comum
nas mulheres brasileiras, sendo o mais freqüente,
o câncer de pele não-melanoma. No entanto, é a
primeira causa de morte por câncer entre as mulheres
do Brasil (INCA, 2006). Segundo as estimativas do
INCA, apresentadas na Tabela 1, para o ano de 2006
esperam-se 48.930 novos casos de Câncer de Mama,
com 10 mil óbitos estimados. As estimativas da
incidência do Câncer de Mama são de 51,66/100.000
na média dos estados e 80,56/100.000 na média das
capitais do Brasil.
Os Registros de Câncer de Base Populacional
representam uma preciosa fonte de dados sobre
a incidência, ou seja, os casos novos de câncer
ocorridos num determinado período, numa área
geográfica bem delimitada. Com isso, pode-se
comparar a magnitude da doença nas diferentes
regiões brasileiras e contrapô-la à incidência
observada em outros países.
—
As principais fontes brasileiras de dados para o
estudo de epidemiologia do câncer são: o Sistema
Nacional de Mortalidade, do Ministério da Saúde; os
Registros do Câncer de Base Populacional (RCBP);
e os Registros Hospitalares de Câncer (RHC). Os
endereços dos RCBP podem ser encontrados no
www.inca.gov.br – Registro do Câncer de Base
Populacional – INCA, assim como os RHC.
capítulo 1 Incidência e
Prevalência do Câncer
de Mama no Brasil
Fonte:INCA,2006.

in stitu to avon12
Em relação ao estadiamento, um fato que nos
chama atenção é o número crescente de pacientes
que chegam aos serviços com a doença já em fase
avançada. Uma avaliação dos dados do RHC do
Hospital do Câncer/INCA mostra que mais de 60%
das pacientes chegam ao hospital com o Câncer
de Mama nos estadios III e IV, cuja sobrevida da
paciente é bem menor. O que nos preocupa é que a
mortalidade por Câncer de Mama tem aumentado
nas duas últimas décadas, decorrente principalmente
da fragilidade de detecção em estadios iniciais. Isso
pode ser fruto da falta de acesso aos serviços de
saúde por parte das pacientes ou do despreparo dos
profissionais da saúde em detectar o Câncer de Mama
em sua fase inicial.
Pelo aumento persistente da mortalidade e da
incidência do Câncer de Mama nas últimas
décadas, essa doença tem sido motivo de constante e
crescente preocupação, constituindo-se um problema
de saúde pública. Além disso, o Câncer de Mama é
provavelmente o mais temido pelas mulheres
devido ao tratamento e, sobretudo, por suas
conseqüências psicológicas, que afetam a percepção
da sexualidade e a própria imagem pessoal. A partir
dos 35 anos de idade, sua incidência cresce rápida e
progressivamente (Garfinkel, 1995).
Fatores de risco
Como em outras neoplasias malignas, o Câncer
de Mama tem o seu desenvolvimento estimulado
pela interação de fatores ambientais e fatores do
hospedeiro, próprios do indivíduo. Ambos são
variados e os seus papéis na gênese do Câncer de
Mama não estão completamente esclarecidos, apesar
de fatores do hospedeiro, como herança genética,
sexo e idade, e de fatores externos, entre eles a
agressão por agentes físicos, biológicos e químicos, já
estarem bem documentados. Os fatores externos mais
associados à gênese do Câncer de Mama:
1. Agrotóxicos: pequenas doses diárias de inseticidas
como o BHC e o DDT – tanto de uso caseiro quanto
por contaminação de cereais, frutas e legumes
nas lavouras – ao longo dos anos. Esses e outros
agrotóxicos acumulam-se em glândulas (como
o fígado, as glândulas mamárias, a próstata, os
testículos etc.) e no sangue. Ao atingir certos níveis,
causam mutações genéticas que podem resultar em
Câncer de Mama, de próstata, de ovário etc.
2. Exposição à radiação ionizante: principalmente em
mulheres que tiveram linfoma na adolescência.
3. Álcool: acima de dois cálices de álcool diários
aumenta o risco relativo para Câncer de Mama,
pois o álcool aumenta o nível sérico dos hormônios
femininos endógenos.
4. Fatores alimentares: existe uma evidência limitada
de redução do risco de Câncer de Mama e o
controle da obesidade associado à adoção de hábitos
alimentares com baixo consumo de gorduras e alto
consumo em frutas e vegetais nas mulheres da
pós-menopausa, segundo o Instituto Nacional de
Câncer americano. Entretanto, essas precauções
irão reduzir o risco de doenças comuns nessa
faixa etária, como hipertensão, doenças cardíacas,
derrame e diabetes mellitus tipo II, conforme dados
apresentados na Tabela 2.
Tabela 2 - Níveis de evidência para o risco de câncer de mama da literatura
científica, OMS, 2006.
Convincente
Possível / insuficiente
Atividade física
Soja, flavóides, isoflavonas,
vitamina D e cálcio
Sobrepeso e obesidade
Gordura animal, nitrosaminas,
aminas heterocíclicas,
hidrocarbonos policíclicos
aromáticos
Evidência Diminui o risco aumenta o risco
Fonte: OMS, 2006.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
A constatação da influência de fatores externos
na etiologia do Câncer de Mama é observada há
muito tempo entre as mulheres asiáticas, as quais
apresentam baixa incidência de Câncer de Mama
quando nascidas e permanentes em seu país de
origem. Quando essas mulheres migram para
países de alta incidência como os Estados Unidos,
apresentam um aumento da incidência de Câncer de
Mama (Ziegler et al., 1993).
Os alimentos consumidos em grande quantidade
pelas orientais, como grãos integrais, ervilhas, broto
de feijão e vegetais, contêm fitoestrogênio, que parece
ser um fator protetor. A soja, principalmente, e os
alimentos baseados em soja, como tofu, são uns dos
mais ativos alimentos que possuem fitoestrogênio.
Acredita-se que os fitoestrogênios possam reduzir
o risco de Câncer de Mama, uma vez que essas
substâncias interferem no metabolismo do estrogênio
endógeno da mulher. No entanto, para se observar o
efeito modulador do fitoestrogênio, a mulher deveria
ter sua base alimentar em soja desde cedo.
As mulheres japonesas que consomem uma dieta
tradicional com muita soja excretam mais estrogênio
pela urina. Adicionalmente, elas apresentam
menor nível sérico de estrogênio que mulheres
consumidoras de dietas ocidentais (Lu et al., 2000).
As mulheres que são expostas prolongadamente aos
estrogênios ao longo da sua vida podem apresentar
risco aumentado para o aparecimento do Câncer
de Mama. Por exemplo, o Câncer de Mama é
relativamente mais comum entre as mulheres
que menstruam mais cedo (menarca com idade
inferior a 12 anos), que apresentam menopausa tardia
(acima dos 50 anos), ou que nunca tiveram filhos.
Apesar de algumas evidências, o papel específico
dos fatores alimentares e a sua influência no
Câncer de Mama não estão totalmente bem
definidos na literatura.
No entanto, os estudos prospectivos demonstram
que o ganho de peso em mulheres de meia-idade
tem uma relação importante com o Câncer de Mama
(Holmes e Willett, 2004). O álcool é o maior fator
dietético de risco estabelecido para o Câncer de
Mama, provavelmente por aumentar os níveis de
estrogênio endógeno (Rinaldi et al., 2006).
A conclusão de diversos trabalhos recentes em fatores
externos demonstra que o risco de incidência de
Câncer de Mama pode ser reduzido evitando-se ganho
de peso durante a vida adulta (principalmente na fase
da perimenopausa e da pós-menopausa) e limitando o
consumo de álcool (Holmes e Willett, 2004).
Com relação à atividade física, um estudo americano
demonstrou que a incidência do Câncer de Mama
diminui nas mulheres que praticam exercícios
físicos regularmente, pelo menos quatro vezes por
semana (Bauman, 2004).

Segundo a OMS, a Alta
incidência do câncer
de mama não é
exclusividade do Brasil.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Os fatores de risco intrínsecos mais conhecidos
para Câncer de Mama são:
• Idade (80% dos casos ocorrem em mulheres acima
dos 50 anos) RR: 6,5.
• História familiar de Câncer de Mama (cerca de 10%
dos casos) RR: 1,4 – 13,6.
• Menarca precoce (< 12 anos) RR: 1,2 – 1,5.
• Menopausa tardia (> 55 anos) RR: 1,5 – 2,0.
• Primeira gestação tardia (> 30 anos) RR: 1,3 – 2,2.
• Câncer de ovário ou mama no passado (aumenta
três a quatro vezes).
• Doença mamária benigna (atipia = três a quatro
vezes).
• Alta densidade mamária (acima de 75%).
• Mutações genéticas (BRCA1 e BRCA2: 55-85% de
risco de desenvolver a doença); -3% dos casos
de Câncer de Mama.
Mulheres de alto risco para Câncer de Mama
Segundo o Ministério da Saúde são consideradas
mulheres com risco elevado de desenvolver a doença
comparada às mulheres da mesma faixa etária sem os
fatores de risco:
• Um ou mais parentes de primeiro grau (mãe, filha
ou irmã) com Câncer de Mama antes dos 50 anos.
• Um ou mais parentes de primeiro grau com Câncer
de Mama bilateral ou câncer de ovário.
• História familiar de Câncer de Mama masculina.
• Lesão mamária proliferativa com atipia comprovada
em biópsia.
Incidência Mundial e Brasileira
Essa alta incidência do Câncer de Mama na mulher
não é exclusividade do Brasil. O Câncer de Mama
é o mais freqüente nos países desenvolvidos, assim
como nos países em desenvolvimento, segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS) (Tabela 3).
Tabela 3 – Incidência de câncer segundo tipos mais freqüentes, em países
desenvolvidos e em desenvolvimento, OMS, 2001.
Países
desenvolvidos
1º
2º
3º
1º
2º
3º
1º
2º
3º
Ranking Câncer Incidência (x 1.000)
Fonte: OMS, 2002.
Mama
Cólon e reto
Pulmão
Mama
Colo do útero
Estômago
Mama
Colo do útero
Cólon e reto
579
292
175
471
379
193
1050
471
337
Países em
desenvolvimento
Mundo

in stitu to avon16
No entanto, sua freqüência varia de lugar para
lugar, sendo que as populações que apresentam alto
risco para a incidência são encontradas na Europa
Ocidental e na América do Norte, e aquelas com
menor risco são residentes na Ásia (Gráfico 1).
A incidência de Câncer de Mama no Brasil encontra-
se em uma faixa de magnitude intermediária quando
comparada no plano internacional (Gráfico 1).
As taxas de incidência das áreas mais desenvolvidas
(foram somadas as taxas de quatro países
desenvolvidos – com taxas equivalentes – e calculada
a média.) foram 2,26 vezes maiores que as das menos
desenvolvidas (foram somadas as taxas de quatro
países menos desenvolvidos – com taxas equivalentes
– e calculada a média.), 84,77 e 37,48/100.000
mulheres, respectivamente. A mortalidade, em escala
bem menor, também apresentou padrão diferencial
com taxas de 21,28 e 14,20/100.000, respectivamente
(Gráfico 2). Observa-se que a diferença entre as
taxas de incidência e de mortalidade entre os países
desenvolvidos e os em desenvolvimento registra
índices importantes. Para a incidência, o diferencial
entre as duas categorias de países foi 2,26 vezes
menor, enquanto que para a mortalidade o diferencial
foi apenas 1,5 vez menor.
Estados Unidos
França
Austrália
Canadá
Uruguai
Itália
Argentina
Brasil
México
Cuba
Iraque
Angola
China
Congo
91,39
83,19
82,74
81,78
79,99
64,87
64,71
46,35
38,39
34,34
30,84
24,25
16,39
10,29
0 20 40 60 80 100
Gráfico 1 – Comparação entre as taxas padronizadas de incidência por Câncer de
Mama em países selecionados, 2000.
Fonte: OMS, 2003.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Uruguai
Canadá
Argentina
França
Estados Unidos
Itália
Austrália
Cuba
Brasil
Iraque
México
Angola
Congo
China
26,27
22,75
21,63
21,41
21,22
20,66
19,74
15,59
15,01
13,99
12,23
11,17
4,74
4,51
0 30
Gráfico 2 – Comparação entre as taxas padronizadas de mortalidade por câncer
de mama em países selecionados, 2000.
Fonte: OMS, 2003.
5 10 15 20 25
Analisando essas informações, pode-se concluir que
uma das hipóteses para esse quadro é que o risco
para o processo de adoecimento é mais intenso nos
países desenvolvidos, assim como o são as ações de
assistência, tanto no diagnóstico quanto no
tratamento precoces.
Na Figura 1, observamos que nos países
desenvolvidos a incidência para o Câncer de Mama é
alta e a mortalidade é baixa, justificada pela detecção
precoce por meio do rastreamento mamográfico
populacional, enquanto no Brasil ambas (incidência e
mortalidade) são altas, explicadas pelo diagnóstico e
tratamento tardios.

in stitu to avon18
Países como: EUA / Canadá / Reino
Unido / Holanda / Dinamarca / Noruega
FIGURA 1 – Comparação de taxas de incidência e mortalidade por câncer de mama
entre os países desenvolvidos e o Brasil.
Taxa de incidência
Taxa de mortalidade
Detecção precoce por meio da introdução
da mamografia para rastreamento e
oferta de tratamento adequado.
No Brasil
Taxa de incidência
Taxa de mortalidade
Retardo no diagnóstico
e na instituição de terapêutica
adequada.
Fonte: OMS, 2003 e INCA, 2005.
Na Figura 2, verificamos que a distribuição do Câncer
de Mama no Brasil é heterogênea. Nas grandes
cidades que contam com o Registro de Câncer de
Base Populacional é marcante a diferenciação da
magnitude. Assim, a cidade de Porto Alegre ficou em
primeiro lugar, com incidência de 146,83/100.000
mulheres, seguida pelas cidades do Rio de Janeiro, de
São Paulo, do Recife, de Curitiba, de Florianópolis
e de Vitória, com incidências de 128,68; 100,48;
91,26; 77,88; 73,57 e 72,01/100.000 mulheres,
respectivamente (Inca, Estimativa do Câncer, 2006).
Na região Sudeste, esse tipo de câncer é o de
maior incidência entre o público feminino, com
risco estimado de 71 casos novos em cada 100 mil
mulheres. Sem considerar os tumores de pele
não-melanoma, esse tipo de câncer também é o mais
freqüente nas mulheres das regiões Sul (69/100.000),
Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste (27/100.000).
Na região Norte, é o segundo tumor com maior
incidência (15/100.000).

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Isso pode ser atribuído basicamente a dois fatores:
• Sub-notificação dos registros hospitalares em
determinadas regiões.
• Hábitos alimentares e estilo de vida bem diferentes
das regiões Norte/Nordeste comparadas às regiões
Sul/Sudeste (influência dos fatores externos).
As mulheres da região Sudeste do país apresentam
um ritmo de vida mais estressante, consomem mais
álcool, são em maior número tabagistas, têm filhos
tardiamente ou não têm, não amamentam, e com
maior freqüência fazem uso de hormônio.
FIGURA 2 – Taxas brutas de incidência de câncer DE mama por 100 MIL mulheres
estimadas para o ano de 2006 (INCA, Estimativa de Câncer – 2006).
Mulheres
45,38 a 96,95
27,88 a 45,37
16,5 a 27,87
9,54 a 16,49

in stitu to avon20
Detecção Precoce
Diante do cenário obscuro do Câncer de Mama, pois
é um câncer sem uma causa conhecida e definida,
portanto não pode ser totalmente evitado, foi
elaborado o Programa Viva Mulher, do INCA, que
segue as recomendações do Consenso de 2004. A
detecção precoce é a principal estratégia para controle
do Câncer de Mama. Segundo as orientações do
Consenso para Controle do Câncer de Mama, deve-se
realizar o exame clínico das mamas para as mulheres
de todas as faixas etárias, como parte do atendimento
integral à mulher, inclusive no período gestacional.
Além disso, o exame clínico das mamas é condição
necessária para a solicitação de mamografia. Para as
mulheres acima de 40 anos de idade, esse exame
deve ser realizado anualmente, para aquelas na faixa
etária de 50 a 69 anos recomenda-se a realização
de uma mamografia, pelo menos, a cada dois anos.
Recomenda-se que as mulheres em período de
climatério que estão na vigência de tratamento de
reposição hormonal devam ser submetidas ao
rastreamento mamográfico anual como as
mulheres com risco elevado para Câncer de Mama.
Adicionalmente deve-se realizar exame clínico e
mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as
mulheres pertencentes a grupos populacionais com
risco elevado de desenvolver Câncer de Mama. Todas
as mulheres submetidas ao rastreamento devem ter
acesso garantido aos demais procedimentos
de investigação diagnóstica e de tratamento
quando necessário e ao seguimento das alterações
encontradas. O auto-exame das mamas não deve
substituir o exame clínico realizado por profissional
de saúde treinado para essa atividade. Entretanto, o
exame das mamas pela própria mulher ajuda no
conhecimento do corpo e deve estar contemplado
nas ações de educação para a saúde. O auto-exame
não deve ser preconizado como medida isolada de
diagnóstico precoce.
A ultra-sonografia mamária não é método de imagem
para rastreamento, dentro das evidências atuais. Mas
deve sempre ser realizada quando necessária como
complementação no intuito de esclarecer a hipótese
diagnóstica. Está também indicada em pacientes com
menos de 40 anos sintomáticas com tumor palpável.
Se diagnosticado em fases iniciais, o Câncer de Mama
tem ótimas chances de cura, com uma sobrevida
de cinco anos em 98% dos casos. Mesmo quando o
diagnóstico não é tão precoce como no Estadio I,
novas terapias têm possibilitado a muitas mulheres
viver com a doença tendo uma boa qualidade de
vida. No entanto, quanto mais precoce esse câncer for
detectado, maior a sobrevida da mulher!
Encaminhamento e Fluxo de Atendimento
Com o objetivo de ordenar o encaminhamento
das mulheres com queixas ou achados mamários e
propiciar um fluxo de atendimento, o Sistema Único
de Saúde no Brasil tem-se mobilizado para organizar
a assistência nos diversos níveis de complexidade.
O atendimento primário tem como função
primordial o atendimento médico ginecológico e
preventivo das mulheres realizado pelas equipes do
Programa Saúde da Família (PFS) e das Unidades
Básicas de Saúde (UBS), com a garantia de
encaminhamento adequado aos Ambulatórios de
Especialidades e Hospitais. O principal objetivo é
integrar a atenção básica (PSFs e UBSs) aos serviços
especializados e hospitais em relação às patologias
da mama de forma a garantir a referência e a
contra-referência dos casos, entendendo que, com
isso, busca-se melhorar a qualidade da assistência
prestada – sendo esse o objetivo principal. Para que
se possa atingir essa integração, os profissionais das
Unidades de Saúde da Família e das UBSs devem
encaminhar de forma clara e objetiva, relatando
os dados positivos da paciente, o motivo de seu
encaminhamento e os exames que subsidiaram o
seu diagnóstico. A contrapartida dos profissionais
dos ambulatórios de especialidades e das unidades
hospitalares será o reencaminhamento da paciente
para seu seguimento após ser efetivado o tratamento
clínico-cirúrgico, com dados claros e objetivos.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Procedimentos de Controle do Câncer de Mama
Os profissionais de saúde que atuam no SUS
trabalham sob diferentes condições quanto aos
recursos disponíveis, sua capacitação profissional e
organização do sistema de saúde. Assim, é desejável
que as ações desses profissionais se façam a partir de
níveis hierarquizados de atividades que possibilitem a
integração e racionalização dos serviços, tornando-os
capazes de atender com mais eficiência e presteza.
Esses níveis de intervenção, segundo Leavell &
Clarck, são assim definidos:
Nível de Atenção Primária
Direcionado à educação para a saúde, no qual se
fornecem informações gerais sobre hábitos saudáveis
de vida e dá-se o atendimento multidisciplinar,
visando à prevenção de doenças, com base em
profissionais qualificados em promoção e dispondo
de equipamentos de complexidade mínima.
Atividades
• Reuniões educativas (palestras, grupos de reflexão,
mostra de vídeos etc.) sobre o câncer, visando
à mobilização e conscientização para o auto-
cuidado, a importância da promoção e prevenção e
orientação para o diagnóstico precoce do Câncer de
Mama e a diminuição do medo da doença.
• Reuniões específicas para o ensino do auto-exame
das mamas e sobre os fatores de risco.
• Exame clínico das mamas.
• Encaminhamento ao nível secundário.
de casos suspeitos.
Perfil do profissional:
• Clínico geral, ginecologista, enfermeiro,
técnicos e auxiliares de enfermagem, agentes
comunitários de saúde.
• Pessoal de nível médio ou técnico envolvido em
qualquer atividade de saúde pública ou comunitária.
• Assistente social e pedagogo.
Estabelecimentos:
Programa Saúde da Família, Unidades Básicas
de Saúde, escolas, igrejas, centros comunitários,
sindicatos, clubes e outros.
Nível de Atenção Secundária
Esse nível exige profissionais mais treinados para
realizar especificamente o exame de mamas e
proceder ao diagnóstico de uma lesão suspeita.
Atividades
• Exame das mamas, diagnóstico clínico,
patológico e estadiamento.
• Biópsia das lesões suspeitas (BAAF, Core,
Mamotomia e Excisional).
• Tratamento de lesões benignas simples.
• Encaminhamento dos casos de alta suspeita e de
câncer confirmados para o nível terciário.
• Seguimento de casos tratados.
Perfil do profissional
Ginecologista e mastologista, enfermeiro,
psicólogo etc.
Estabelecimentos
Ambulatórios de especialidades.

in stitu to avon22
Nível de Atenção Terciária
Nesse nível é realizado o tratamento de lesões
benignas complexas e do Câncer de Mama.
Necessita de profissionais treinados
em diversas áreas, que compõem a chamada
equipe multidisciplinar.
Atividades
• Biópsia e diagnóstico complementar, inclusive de
lesões metastáticas.
• Cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
• Seguimento de casos tratados.
• Reabilitação física e psicológica, objetivando bons
resultados terapêuticos com mínimos efeitos
colaterais e a reintegração da mulher aos seus
ambientes familiar, social e ocupacional.
Perfil do profissional
• Mastologista
• Cirurgião plástico
• Radioterapeuta
• Oncologista clínico
• Enfermeiro
• Psicólogo
• Fisioterapeuta etc.
Estabelecimentos
Hospitais Gerais (com serviço de mastologia, cirurgia
plástica, radioterapia e oncologia clínica) ou hospitais
especializados no tratamento do câncer (Cacons).
Foco do Instituto Avon
O Instituto Avon está lançando todos os seus
esforços na conscientização da mulher, na educação
médica continuada e na criação de estratégias para
o acesso dessa mulher (encaminhamento e fluxo de
atendimento) aos serviços de saúde. Tudo isso só
pode ser concretizado em parceria com instituições
brasileiras competentes no assunto.
Não existem maneiras de prevenir o surgimento do
Câncer de Mama, mas se o identificarmos numa fase
inicial há muita diferença na sobrevida das mulheres.
Para atingir esse objetivo, o Instituto Avon propaga
essa mensagem por meio de palestras, cartilhas,
folhetos, oficinas e divulgação na mídia em geral.
Sensibiliza as mulheres para que tenham consciência
da importância da realização do exame clínico das
mamas, que deve ser realizado anualmente durante
a visita ginecológica. Se o Ginecologista não o faz, a
própria paciente deve ser orientada para solicitar que
ele examine (palpação das mamas).
Além de orientar a mulher sobre seus direitos,
investe-se também na capacitação dos profissionais
de saúde, e em especial dos Ginecologistas, sobre a
importância do exame clínico das mamas, que deve
ser realizado anual e corretamente. Portanto, o foco
do Instituto Avon está na educação das mulheres e na
capacitação dos profissionais da área da saúde.
A maioria dos casos de Câncer de Mama chega aos
Mastologistas pela descoberta da própria mulher.
Por isso não podemos desprezar o auto-exame como
uma ferramenta de detecção. A literatura mostra que
a utilização isolada do auto-exame como método de
detecção não tem impacto na mortalidade (Thomas et
al., 2002), que é o ponto primordial do processo, mas
deve ser estimulado como um exame complementar
ao exame clínico das mamas e à mamografia.
A mamografia é o método-padrão ouro de detecção
precoce por apresentar impacto direto e importante
na mortalidade da mulher por Câncer de Mama. Os
estudos demonstram que a mamografia pode reduzir
a mortalidade por Câncer de Mama em 40%- 45%
(Soseg, 2006). Em 1977, na Suécia, o Comitê Nacional
de Saúde e Bem-Estar iniciou um teste controlado e
aleatório em grande escala, com mulheres de 40-74
anos, totalizando 133.065 mulheres, para descobrir
qual a importância da indicação do rastreamento
para a mortalidade por Câncer de Mama. O estudo
foi realizado em duas comarcas e ficou conhecido
como o Teste Sueco de Duas Comarcas, ou Teste
W-E. Em abril de 1995, os resultados apontavam
uma redução significativa de 31% nas mortes
causadas por Câncer de Mama nas mulheres que
fizeram rastreamento e, vinte anos depois do início do
programa, em 1997, a Suécia adotou o rastreamento
em todo o país.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Em janeiro de 2006, os resultados publicados da
curva de sobrevida de 22.204 mulheres entre
40-69 anos de 12 comarcas da Suécia demonstraram
nitidamente a eficácia do rastreamento.
Esses resultados englobaram 50% da população
nacional da Suécia, evidenciando uma redução de
45% da mortalidade por Câncer de Mama naquelas
mulheres que participavam dos programas de
rastreamento populacional, quando comparadas às
que não participaram (Soseg, 2006).
Exatamente por esse motivo, o Instituto Avon
apóia vários projetos que contemplam a utilização
desse método. Segundo o Ministério da Saúde, a
mamografia deve ser realizada a partir dos 50 anos,
no máximo a cada dois anos e a partir dos 35 anos,
anualmente, se a mulher for considerada de alto
risco. Esse é o rastreamento populacional que o
ministério pretende oferecer à população por meio
do Programa Viva Mulher (INCA, 2006). Nos casos
dos projetos comunitários apoiados pelo Instituto
Avon, pode-se adotar a mamografia anual a partir
dos 40 anos, conforme preconizado pela Sociedade
Americana de Cancerologia, pois se caracteriza
como um rastreamento oportunístico. Além disso, o
Instituto Avon investe em programas de qualidade de
mamografias, pois de nada adianta ampliar o acesso
das mulheres se os exames são de má qualidade
(baixa sensibilidade e especificidade do exame).
A missão do Instituto Avon é reduzir a mortalidade
pelo Câncer de Mama na mulher brasileira. Para
atingir esse objetivo, o Instituto apóia diversos
projetos que visam à prevenção e à detecção precoce
e, dentro de dez anos, espera mensurar as ações
através do impacto na redução da mortalidade por
Câncer de Mama nas regiões dos projetos apoiados.

in stitu to avon24
Bibliografia:
1. Instituto Nacional de Câncer do Brasil (INCA),
Ministério da Saúde. http://www.inca.gov.br
2. Garfinkel, L, 1995. “Cancer Statistics and trends”.
In: Murphy GP; Lawrence W Jr; Lenhard RE Jr.
The American Cancer Society Textbook of Clinical
Oncology, 2nd ed., Atlanta, GA. P. 1-9.
3. Instituto Nacional de Câncer do Brasil (INCA),
Ministério da Saúde.
http://www.inca.gov.br – Estimativa de Câncer 2006
4. Ziegler RG, Hoover RN, Pike MC, Hildesheim
A, Nomura AM, West DW, Wu-Williams AH,
Kolonel LN, Horn-Ross PL, Rosenthal JF, Hyer
MB. “Migration patterns and breast cancer risk”, in
Asian-American women. J Natl Cancer Inst. 1993;
85(22):1819-27.
5. Lu LJ, Cree M, Josyula S, Nagamani M, Grady JJ,
Anderson KE. “Increased urinary excretion of 2-
hydroxyestrone but not 16 alpha-hydroxyestrone”, in
Premenopausal women during a soya diet containing
isoflavones. Cancer Res. 2000; 60(5):1299-305.
6. Holmes MD, Willett WC. Does diet affect breast
cancer risk? Breast Cancer Res. 2004; 6(4):170-8.
7. Rinaldi S, Peeters PH, Bezemer ID, Dossus L,
Biessy C, Sacerdote C, Berrino F, Panico S, Palli D,
Tumino R, Khaw KT, Bingham S, Allen NE, Key
T, Jensen MK, Overvad K, Olsen A, Tjonneland A,
Amiano P, Ardanaz E, Agudo A, Martinez-Garcia C,
Quiros JR, Tormo MJ, Nagel G, Linseisen J, Boeing
H, Schulz M, Grobbee DE, Bueno-de-Mesquita HB,
Koliva M, Kyriazi G, Thrichopoulou A, Boutron-
Ruault MC, Clavel-Chapelon F, Ferrari P, Slimani N,
Saracci R, Riboli E, Kaaks R. “Relationship of alcohol
intake and sex steroid concentrations in blood”,
in Pre- and postmenopausal women: the European
Prospective Investigation into Cancer and Nutrition.
Cancer Causes Control. 2006; 17(8):1033-43.
8. Bauman AE. Updating the evidence that physical
activity is good for health: an epidemiological review
2000-2003. J Sci Med Sport. 2004; 7(1 Suppl):6-19.
9. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison
CJ, Chen FL, Porter P, Hu YW, Zhao GL, Pan LD, Li
W, Wu C, Coriaty Z, Evans I, Lin MG, Stalsberg H,
Self SG. Randomized trial of breast self-examination
in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst. 2002;
94(19):1445-57.
10. Soseg – “The Swedish Organised Service
Screening Evaluation Group. Reduction”, in Breast
Cancer Mortality from Organized Service Screening
with Mammography: 1. Further Confirmation with
Extended Data. Epidemiol Biomarkers
Prev 2006; 15(1):45-51.

estudos demonstram
que a mamografia
pode reduzir a
mortalidade por
câncer de mama em
40%-45%.

in stitu to avon26
CAPÍTULO 1
capítulo 2

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
O acesso das mulheres do grupo de risco aos serviços
de saúde para a prevenção e detecção precoce do
Câncer de Mama está determinado por variáveis
ligadas às mulheres (fatores genéticos, idade,
obesidade, número de filhos, idade de aparecimento
da primeira menstruação e outros); fatores
ambientais (poluição, ingestão de alimentos
contaminados por agrotóxicos, radiação etc.);
fatores culturais (falta de informação, crendices,
medo e outros); e fatores políticos e socioeconômicos
(pobreza, falta de acesso a bens e serviços, forma de
provisão de serviços de saúde pelo setor público).
Outro fator importante que determina o acesso é
a forma como as políticas públicas, que priorizam
o Câncer de Mama, são formuladas e implantadas.
Estas dependem do poder de pressão que esse grupo
exerce para garantir seus direitos e da oferta pública
e privada de serviços de saúde que respondam às
suas necessidades.
O Instituto Nacional de Câncer (INCA), no
Documento de Consenso de 2004, conforme
apresentado no capítulo 1, estabelece para esta
população: o exame clínico das mamas anual em
mulheres com 40 anos ou mais; rastreamento
mamográfico populacional bianual para mulheres de
50 a 69 anos; exame clínico das mamas e mamografia
anual para mulheres de risco elevado a partir de
35 anos; e a garantia de acesso ao diagnóstico,
tratamento e seguimento para todas as mulheres com
alterações nos exames realizados.
Analisando os dados do Instituto Nacional de
Câncer/Pnad, Brasil, 2003, observamos que a
cobertura da população feminina (SUS e não-SUS)
acima de 40 anos pela mamografia é de 44,6%.
Dessas, o SUS cobre apenas 15,8%. Esses percentuais
são variáveis de região para região, sendo que o
Distrito Federal apresenta a maior cobertura,
61,8% (SUS e não-SUS), sendo 9,6% (SUS) e o
Tocantins a menor, 21,7% (SUS e não-SUS) e
dessas 6,9% (SUS).
Em função dessa realidade, e buscando contribuir
para a melhoria da qualidade de vida e de saúde da
mulher brasileira, o Instituto Avon vem apoiando
projetos sociais que tenham como objetivo reverter
esse quadro, ampliando o acesso à prevenção e à
detecção precoce do Câncer de Mama.
Os projetos que obtiveram bons resultados na
implantação de suas estratégias foram apresentados
com o intuito de servirem de modelo para a
reaplicação em outros municípios, e com isso
poderem contribuir para a redução da mortalidade
por Câncer de Mama no Brasil.
Capítulo 2 Projetos
e Sistematização
de Estratégias
Programa de Articulação de Lideranças para a Prevenção e
Detecção Precoce do Câncer de Mama

in stitu to avon28
Título Prevenção Bate à sua Porta
Instituição Fundação Pio XII
Hospital do Câncer de Barretos
Coordenação
Edmundo Carvalho Mauad
Ano de Apoio 2003
Objetivo Geral
Diagnosticar precocemente o Câncer de Mama em
população SUS dependente da região da Direção
Regional de Saúde (DIR) IX de Barretos, da
Secretaria de Estado da Saúde – Estado de São Paulo,
denominada prevenção ativa.
Objetivos Específicos
• Oferecer exame de prevenção e detecção precoce
do Câncer de Mama na Fundação Pio XII ou na
Unidade Móvel a mulheres acima de 40 anos, SUS
dependente, da DIR IX de Barretos.
• Promover a conscientização das mulheres sobre
prevenção e detecção precoce do Câncer de Mama
por meio do auto-exame, exame clínico da
mama e mamografia.
• Controlar anualmente a realização de exames por
meio de registro de mamografia das mulheres de
Barretos e região.
Estratégia
Rastreamento mamográfico organizado por meio de
Unidades Móvel e Fixa.
Apropriada para
Detecção precoce do Câncer de Mama (rastreamento
organizado) em áreas de difícil acesso. A população
determinada para tal ação foram mulheres de 40 a 69
anos (54.238 mulheres), visto que nessa faixa etária
estudos mostram que o rastreamento mamográfico é
efetivo, determinando redução na mortalidade
por câncer.
Vantagens
• Melhorar o estadiamento da doença.
• Aumentar a sobrevida.
• Melhorar o nível do conhecimento da população a
respeito do câncer, com ênfase no Câncer de Mama.
• Realizar vigilância constante da população
predeterminada, no que diz respeito
ao Câncer de Mama.
• Promover o correto tratamento das
mulheres diagnosticadas.
Recursos Necessários
• Unidade móvel de rastreamento com mamógrafo.
• Unidade fixa contando com mamógrafo.
• Profissionais para o correto processamento,
interpretação e tratamento das possíveis alterações.
• Impresso para o correto cadastramento, consulta e
coleta de dados epidemiológicos das mulheres.
• Material informativo, computador portátil e
datashow para execução das palestras.
• Softwares adequados para o processamento
dos dados.
Procedimentos
Reunião com gestores de saúde
• O projeto foi discutido com os gestores estaduais,
foi realizada uma programação financeira em
função do atendimento, sendo formalizado um
aumento do teto financeiro, o que permitiu assim a
viabilização e sustentabilidade do projeto.
• Realizou-se ampla discussão com os gestores
municipais para melhor adesão ao projeto por
parte das Secretarias Municipais. O projeto foi
apresentado e discutido na sede da DIR IX,
interligando a Fundação Pio XII, a Secretaria
Estadual de Saúde e os gestores de saúde das
Secretarias Municipais. Ficou estabelecida a
cota de 40 exames por dia dentro da Unidade Móvel
e 120 exames na Unidade Fixa (Fundação Pio XII).
• Foram programadas visitas diárias aos dezenove
municípios na forma de ciclos, sendo que cada ciclo
teria a duração aproximada de três meses.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
• Foi realizada reunião para explanação do projeto
nas dependências da instituição, contando com
a participação dos responsáveis pelo projeto,
enfermeiras dos municípios, responsáveis pelas
Secretarias de Saúde e agentes comunitários de saúde.
Nessa reunião foram expostas as diretrizes
do projeto, justificando-as, e firmado
apoio entre as partes.
• Após o término de cada ciclo, uma reunião foi
agendada na Fundação Pio XII, com as enfermeiras
de cada município, quando foram discutidos os
pontos positivos e negativos encontrados e qual
estratégia deveria ser utilizada para correção antes
de reiniciar um outro ciclo de visitas.
Realização dos Exames
Os exames foram realizados de duas formas:
• Por meio de uma Unidade Móvel (UM), dotada
de um mamógrafo para a realização e exames de
mamografia com a seguinte equipe: um motorista,
uma enfermeira, um digitador, um técnico de
raios X. Unidade esta que se dirigiu aos municípios
segundo escalas predeterminadas, com o apoio das
Secretarias de Saúde dos municípios envolvidos.
Foram oferecidos um total de quarenta exames por
dia e variações de dois a cinco dias de permanência
em cada cidade, dependendo do tamanho do
município e da taxa de ocupação da UM.
• Por meio da Unidade de Diagnóstico por Imagem
da instituição, que conta com três aparelhos para a
realização de mamografias e com a seguinte equipe:
uma secretária, um digitador, um técnico de
raios X e médicos radiologistas. Foram liberados
cento e vinte exames diários para os dezenove
municípios, sendo a única exigência que se
respeitassem às diretrizes do projeto e houvesse
um agendamento prévio.
• Para mobilizar as mulheres a realizarem o exame
foram utilizados: visita domiciliar realizada pelos
agentes comunitários ou enfermeiras, radialista
com programação de boa audiência para a
população mais carente, carro de som transitando
pelas ruas dos bairros e palestras educativas sobre
prevenção de Câncer de Mama para os profissionais
de saúde que se tornaram multiplicadores do
projeto. Essa divulgação foi realizada uma ou
duas semanas antes da ida da Unidade Móvel ao
bairro específico, e em bairros mais pobres houve
a necessidade de repetir a divulgação durante a
permanência da unidade no bairro.
• Nos municípios, após convocação por parte das
enfermeiras, as mulheres fizeram os exames e
dentro de um curto prazo de tempo os resultados
retornaram a elas por intermédio da UBS à qual
elas pertenciam.
• Nos casos em que se necessitava de prosseguimento
na investigação, um funcionário do setor fazia a
convocação pessoalmente da paciente para que
esta comparecesse à instituição e fossem tomadas
as devidas providências, ao mesmo tempo em que
a enfermeira era avisada sobre essa convocação,
estreitando assim os laços de amizade e respeito
entre as partes.
• Os resultados dos exames normais de Papanicolaou
e mamografia eram entregues na Secretaria da
DIR IX no prazo de três a quatro semanas, que os
encaminhava para as enfermeiras responsáveis
pelos municípios.
• Nos casos suspeitos ou positivos, que necessitavam
de avaliação posterior, o contato com as mulheres
era feito diretamente pelo telefone por uma
funcionária do Departamento de Prevenção da
Fundação Pio XII. Nos casos suspeitos, em que as
mulheres não tinham telefone, a funcionária da
Prevenção ligava para a enfermeira do município
pedindo que esta entrasse em contato com a
pessoa, agendando a consulta com os médicos do
Departamento de Prevenção.
• A Fundação Pio XII ofereceu suporte de
retaguarda ao projeto em todos os aspectos, desde
a mobilização das unidades até o tratamento e
seguimento da mulher após o diagnóstico.

in stitu to avon30
0
20.0
13.5
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE CÂNCER DE MAMA SEGUNDO ESTADIAMENTO CLÍNICO INICIAL (EC 0 E I)
COMPARANDO DADOS DA FOSP, INCA, DIR IX (ANTES DO PROJETO), EUA E O PROJETO DE PREVENÇÃO
FUNDAÇÃO PIO XII
15.3
52.8 53.2
10
20
30
40
50
FOSP (2000 - 2002) INCA(2001) DIR IX (1995 - 2001) EUA BREAST
CANCER STAGE
DISTRIBUTION 1998
PROJETO UNIDADE
MÓVEL (2003 - 2005)
0
32.4
43.6
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE CÂNCER DE MAMA SEGUNDO ESTADIAMENTO CLÍNICO Avançado
(ec III e iv) comparando dados da fosp, inca, dir ix (antes do projeto), eua e o projeto de
prevenção FUNDAÇÃO PIO XII
40.5
9
6.410
20
30
40
50
FOSP (2000 - 2002) INCA(2001) DIR IX (1995 - 2001) EUA BREAST
CANCER STAGE
DISTRIBUTION 1998
PROJETO UNIDADE
MÓVEL (2003 - 2005)
%
%

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Como Registrar os Dados e Resultados
• Através do correto preenchimento dos impressos e
sua devida digitação.
• Organização de um banco de dados de fácil acesso.
Resultados (2003-2005)
• Exames realizados: 24.337 exames de mamografia.
• Porcentagem de cobertura: 44% da população.
• Classes sociais mais assistidas: D e E, sendo 72%
dos exames (população mais carente ou
SUS - dependente).
• Primeiro acesso ao exame: 40% das pacientes da
zona urbana e 62% das mulheres da zona rural, na
faixa etária dos 40-69 anos, nunca haviam realizado
o exame de mamografia previamente.
• Foram diagnosticados 94 casos de Câncer de Mama.
• Estadiamento dos casos diagnosticados:
0 e I – casos iniciais – 53,2%.
II – casos intermediários – 40,4%.

QUARENTA POR CENTO
DAS pacientes da
zona urbana e 62%
das mulheres da zona
rural, na faixa etária
dos 40-69 anos, nunca
haviam realizado o
exame de mamografia
previamente.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Título Treinamento para Realização
de Mamografia
Instituição Unifesp - Setor de
Mastologia – Seção de Diagnóstico
do Hospital São Paulo
Coordenação Cláudio Kemp
Ano de Apoio 2005
Objetivo Geral
Contribuir para melhorar a qualidade dos exames
complementares para a detecção precoce do Câncer de
Mama dos centros de atendimento à saúde da mulher,
que possuem o Hospital São Paulo como referência.
• Reduzir a distorção dos laudos aferidos pelos
médicos por falta de capacitação diagnóstica e,
conseqüentemente, diminuir a repetição de exames
devido a erros.
• Promover a conscientização dos profissionais para o
controle de qualidade.
Estratégia
Capacitar profissionais de saúde para interpretação de
laudos de mamografia, realização de ultra-sonografias
(USG) e de procedimentos invasivos (punção
aspirativa com agulha fina, biópsia percutânea com
agulha grossa e mamotomia).
Apropriada para
Quando se identifica na instituição a falta de padrão
de qualidade dos exames de mamografia, USG e
procedimentos invasivos.
Vantagens
• Aumento do consenso nos diagnósticos dos exames
de mamografia.
• Redução do percentual de diagnósticos falso-
positivos e falso-negativos emitidos.
Atenção/Pressupostos
Estabelecer parceria formal com a Secretaria
Municipal de Saúde antes do início do projeto.
• Casos clínicos para estudos, laudos e debates.
Procedimentos
• Apresentação do projeto aos profissionais da instituição.
• Definição do papel de cada instituição no projeto.
• Reunião com instituição parceira (SMS – SP).
• Planejamento das atividades, definição dos
professores e do cronograma.
• Organização do material didático.
• Capacitação dos profissionais de duração mínima
de 6 (seis) meses – os médicos receberam
treinamento em interpretação e laudo de
mamografias, realização de ultra-sonografia e
realização de procedimentos invasivos (punção
aspirativa com agulha fina, biópsia percutânea com
agulha grossa e mamotomia).
• Avaliação dos resultados alcançados.
• Registro de dados.
Dicas
• Estabelecer parceria com a Secretaria Municipal de
Saúde para garantir a autorização e liberação dos
profissionais para a capacitação.
• Definir um profissional administrativo para se
responsabilizar pela articulação e organização da
agenda, encaminhamentos etc.
• Registro da avaliação do conteúdo programático
ministrado no curso.
• Avaliação do impacto do curso: redução de
percentual de exames com baixa qualidade e
redução do número de repetições de exames.
Parcerias
• Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
• Instituto Avon

in stitu to avon34
Título Projeto Mamografia Para Todas
Instituição Associação Feminina de
Prevenção e Combate ao Câncer de
São João Nepomuceno - ASFECER
Coordenação Luzia Célia Amorim
Vitoi - Presidente
Ano de Apoio 2005
Objetivo Geral
Instituir em São João Nepomuceno um programa
de rastreamento mamográfico para mulheres SUS
dependentes que se enquadrem no grupo de risco
para o Câncer de Mama ou mulheres com mais de 40
anos que nunca tenham realizado uma mamografia
ou que tenham dificuldade de acesso a esse serviço.
• Promover a conscientização das mulheres sobre a
importância da mamografia como meio
de detecção precoce.
• Contribuir para melhorar a resolubilidade
da abordagem do Câncer de Mama em
São João Nepomuceno.
Estratégia
Detecção precoce do Câncer de Mama através
da mamografia.
Apropriada para
Realização do diagnóstico do Câncer de Mama em
seus estágios iniciais, garantindo, assim, um bom
prognóstico de cura para os casos positivos.
Vantagens
• Desmistificação do exame de mamografia (relação
com dor/descoberta de câncer).
• Trabalhar na comunidade o estigma do câncer.
• Detecção precoce de nódulos mamários.
• Redução, a longo prazo, do índice de mortalidade
por Câncer de Mama.
Atenção/ Pressupostos
• Parcerias estabelecidas com Secretarias de Saúde
e Programas Saúde da Família dos municípios
onde o projeto foi implementado para garantia
das atividades e transporte das mulheres para o
Ambulatório Esperança, onde se encontra instalado
o Serviço de Mamografia.
• Parceria estabelecida com a Prefeitura Municipal de
São João Nepomuceno para a aquisição de películas
para a realização de mamografias.
• Parceria com o Instituto Avon.
• Parceria com a médica radiologista para
emissão dos laudos (residente em Juiz de Fora)
e com a Clínica Sommada, para realização
de ultra-sonografias.
• Mamógrafo fixo.
• Películas de filme (4,5 por mulher), revelador
e fixador.
• Laudo mamográfico (papel timbrado), envelopes
e etiquetas.
• Aparelho de ultra-sonografia para
diagnóstico diferencial.
• Exames específicos para os casos suspeitos: biópsias,
descarga papilar, Paaf.
• Agendamento prévio do exame e da consulta com o
mastologista pelo Serviço de Mamografia.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Procedimentos
• Reunião do mastologista com os ginecologistas para
orientações gerais.
• Mulheres cadastradas nos PSFs instalados na
cidade e na zona rural foram acionadas pelos
agentes de saúde que atuam junto às famílias e pelas
enfermeiras responsáveis por esse programa.
• Cadastramento de mulheres no Ambulatório
Esperança por voluntárias do projeto
(Revendedoras da Avon, mulheres da comunidade
e funcionários da organização), acionados pelos
veículos de comunicação local e por carro de som.
• Agendamento prévio de consultas (triagem) com o
ginecologista que avaliou a necessidade ou não da
realização desse exame.
• Após a triagem, houve encaminhamento para o
serviço de mamografia realizado na sede do
Ambulatório Esperança.
• Realização de mamografia pela
Técnica de Radiologia.
• Envio do exame para ser feito um laudo pela médica
radiologista (Juiz de Fora).
• Recebido o laudo, retorno agendado previamente
com o ginecologista que solicitou o referido exame.
• Encaminhamento a partir dessa análise de casos
suspeitos e anomalias mamárias encontradas para o
mastologista, adotados os procedimentos médicos
adequados para a detecção ou não de Câncer
de Mama (ultra-sonografias, punções, biópsias,
descarga papilar e outros).
• Confirmado o diagnóstico, adotaram-se
procedimentos cirúrgicos conforme estágio da
doença, sendo as pacientes encaminhadas para o
Hospital São João (hospital local).
• Para tratamento quimioterápico e radioterápico,
quando o caso assim exigiu, foi feito o
encaminhamento pelo SUS para o Centro de
Referência em Juiz de Fora.
• Apresentação do número de mamografias realizadas
ao Conselho Municipal de Saúde, ao Conselho
Municipal de Assistência Social e aos prefeitos das
localidades envolvidas.
• Busca de parceiros para ampliar o serviço.
Dicas
Sensibilizar os empresários locais a respeito da
importância da mamografia para as funcionárias,
facilitando o acesso delas ao serviço existente, e
mobilizar o secretário de Saúde para a questão do
Câncer de Mama, fazendo com que o mesmo
direcione recursos de Juiz de Fora (Centro
de Referência) para o serviço existente em
São João Nepomuceno.
Os dados foram registrados por meio do
arquivamento de fichas individuais no setor de
Mastologia e os nomes das mulheres que realizaram
mamografias foram lançados em planilhas que
permitiram a condensação de informações
importantes ao projeto.
Resultados
• Por meio das campanhas de mobilização contra o
Câncer de Mama realizadas pela Asfecer em anos
anteriores e através da divulgação do projeto pelas
rádios locais e pelos veículos de comunicação
gerou-se uma demanda acima do previsto nos
três primeiros meses, unindo-se pessoas da
comunidade, funcionários voluntários da Asfecer e
revendedoras da Avon para um grande mutirão de
cadastramento na sede do Ambulatório Esperança.

in stitu to avon36
• Em doze meses o projeto já havia atingido 82,25%
de sua meta total. A previsão era que fossem
realizadas 2 mil mamografias. No final dos 18
meses, somamos 2.188 mamografias.
• A maioria das mulheres atingidas pelo projeto se
encontrava na faixa etária entre 40 e 59 anos
de idade (72,3%), com 39,8% do total entre
40 e 49 anos.
• Dentro da faixa etária considerada crítica (de
40 a 60 anos) há uma expressiva participação da
mulher com relação aos cuidados preventivos
contra o Câncer de Mama. O que falta a essa
mulher é o acesso ao serviço para detecção
precoce (mamografia).
• As três maiores formas de contato e informações
sobre o projeto, que somam 61,5% dos casos, foram
“por meio de amigos, parentes e conhecidos” (boca
a boca – 31,9%), “encaminhamento pela UBS”
(17,7%) e através do “rádio” (11,9%). As formas não
convencionais de comunicação (campanhas,
faixas, cartazes, panfletos e carros de som)
correspondem a 19,11%.
• O projeto permitiu o acesso pela primeira vez ao
exame de mamografia para 63,3% das mulheres
envolvidas no projeto.
• As mulheres com menos de 50 anos retornaram
mais ao ginecologista do que as mulheres idosas, o
que pode significar que o processo de educação e
de prevenção esteja atingindo as mulheres cada vez
mais cedo e que a médio e longo prazo trará efeitos
positivos nas próximas gerações.
• Desmistificar o medo da mamografia é um passo
importante no combate ao Câncer de Mama:
97% das mulheres afirmaram estarem dispostas a
fazerem mamografia todo ano.
• 75,3% das mulheres envolvidas no projeto
disseram que o mesmo contribuiu para modificar a
percepção quanto ao Câncer de Mama.
• Com relação ao auto-exame, 88,3% das mulheres
afirmaram ter aprendido o procedimento para fazer
auto-exame através do projeto e 70,3% afirmaram
fazê-lo constantemente.
• Para 99,5% das mulheres a mamografia trouxe
tranqüilidade, e consideraram o exame muito
importante para prevenir o Câncer de Mama.
A ruptura com o medo se evidenciou em 93%
de usuárias, que afirmam não existir razão para
temer o exame de mamografia, e 94,2% delas, que
concordam ou concordam muito com a afirmação
de que a “doença tem cura quando diagnosticada
no início”. Essa certeza é um incentivo para as 5,4%
mulheres que afirmaram que aprender a fazer o
auto-exame foi muito bom.
O Projeto “Mamografia para Todas” em números:
• Número total de mulheres que participaram das
palestras:1.850.
• Número total de panfletos distribuídos: 5.000.
• Número total de mulheres cadastradas: 3.786.
• Número total de atendimentos: 4.948.
• Número total de consultas ginecológicas: 4.456
(2.230 retornos e 2.226 triagens).
• Número total de mamografias: 2.188.
• Número total de mamografias realizadas
pela primeira vez: 1.385.
• Número total de ultra-sonografias: 136.
• Número total de encaminhamento ao
mastologista: 223.
• Número de mulheres que realizaram procedimetos
ambulatoriais para definição do diagnóstico: 18.
• Número de esterotaxias com radiologista em
nódulos não-palpáveis: 2.
• Número total de casos positivos: 6.
• Número de encaminhamentos para os Centros de
Referência (JF): 6.
• Número total de estadiamento: 1 Estádio I B,
5 Estádio II B, 1 em análise.
• Número total de parcerias estabelecidas: 23.
• Número total de voluntários envolvidos
no projeto: 80.
• Número total de médicos envolvidos no projeto: 4.
• Número total de cirurgias realizadas:
4 quadrantectomias.
Parcerias:
• Secretarias de Saúde/Prefeitura Municipal
• Clínica Ultramed (laudos de mamografias)
• Clínica Sommada
• Clínica de Ultra-sonografia
• Instituto Avon

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Título Mamamóvel
Instituição Fundação SOBECCan
Hospital do Câncer de Ribeirão Preto
Coordenação Dr. Hermes de
Freitas Barbosa
Ano de Apoio 2004
Objetivo Geral
Desenvolver a cultura da prática do auto-exame das
mamas, assim como promover a assistência integral à
mulher portadora do Câncer de Mama.
• Levar anualmente, através de equipe de profissionais,
material didático ilustrativo para 60 mil mulheres
das classes C, D e E, com idade entre 15 e 60 anos,
a prevenção do Câncer de Mama por meio do
auto-exame e do conhecimento sobre os fatores de
risco da doença (nutrição, genética etc.).
• Propiciar treinamento específico aos agentes
comunitários de saúde para que façam um
trabalho permanente, contínuo e eficaz em
suas comunidades.
• Encaminhar para consulta na Fundação SOBECCan
aproximadamente três mil mulheres com maior
suscetibilidade à doença, definida pelo índice de
Gail, e para diagnóstico via SUS, se necessário,
na própria instituição (exame clínico, biópsia) ou
instituições SUS parceiras (mamografia).
• Garantir tratamento por gratuidade às pacientes
que, após avaliação rigorosa de uma assistente
social, forem consideradas de baixa renda; demais
pacientes serão devidamente encaminhadas à rede
SUS de atendimento.
• Proporcionar a todas as pacientes em tratamento
suporte gratuito na Fundação SOBECCan para
reabilitação física através de fisioterapia e emocional
através do Serviço de Psicologia e Grupo de Mama.
Estratégia
Levar o Mamamóvel para atendimento em bairros da
periferia de Ribeirão Preto.
Apropriada para
Divulgar informações relativas à detecção precoce
do Câncer de Mama (prevenção secundária) à
população com baixo nível de conscientização, dos
bairros da periferia de Ribeirão Preto, utilizando
como ferramentas:
• O ensino do auto-exame das mamas.
• O exame clínico realizado por profissional de saúde
e estudantes de medicina, em um ônibus adaptado
para o procedimento.
• O encaminhamento de casos suspeitos, detectados
no exame clínico, para diagnóstico e tratamento
gratuito, se for o caso.
• O encaminhamento de pacientes consideradas de
risco, após questionário para determinação do
índice de Gail.
• O encaminhamento de pacientes acima de 40 anos,
que nunca fizeram mamografia, para a realização
da mesma.
Todas essas ferramentas têm uma finalidade em
comum: despertar o interesse da população na
prevenção do Câncer de Mama, com o objetivo
último de contribuir para a diminuição da
mortalidade e o aumento da sobrevida das pacientes
pela doença.
Vantagens
• Promover um dia inteiro de atividades focadas na
problemática do Câncer de Mama.
• Garantir atendimento aos casos triados.
• Garantir tratamento dos casos de Câncer de Mama
diagnosticados.
• Capacitar alunos de graduação em medicina para
desenvolver tanto o aspecto técnico como o senso
de responsabilidade social.

in stitu to avon38
Para o êxito do projeto é fundamental uma sólida
rede de parcerias, entre as quais não podem faltar:
• Agentes do Poder Público, tais como Secretaria
de Saúde, Conselho Municipal de Saúde, Unidades
Básicas de Saúde – importantes para um bom
levantamento epidemiológico e para a viabilização
de projetos de assistência.
• Universidades, através de seus cursos da Área
da Saúde e/ou Ligas de Medicina – a atuação
no projeto de alunos de graduação melhora a
humanização do atendimento e ajuda na formação
dos futuros profissionais, que poderão atuar como
agentes multiplicadores de informações.
• Organizações não-governamentais que atuem em
áreas de assistência à população – importante
para a divulgação e organização dos
atendimentos do projeto.
• Panfletos explicativos com informações relativas à
prevenção do Câncer de Mama, tais como auto-
exame, exame clínico pelo médico e mamografia.
• Utilização de modelos didáticos tais
como “mamamiga”.
• Questionário para identificação de pacientes de
risco, utilizando o índice de Gail.
• Computador para a confecção de um banco de
dados das pacientes atendidas.
Procedimentos
• Montagem e treinamento de uma equipe
constituída por uma enfermeira e dois auxiliares
de enfermagem. A equipe, sob coordenação de um
médico mastologista, atendeu aos vinte e cinco
municípios pertencentes à DIR XVIII (Direção
Regional XVIII da Secretaria de Saúde do Estado
de São Paulo) em parceria com as Secretarias
Municipais de Saúde.
• A equipe atuou sobre um caminhão transformado
(intitulado Mamamóvel) em duas salas de
consulta, equipadas com mesa ginecológica e
demais utensílios para a realização de pequenos
procedimentos (exames citológicos), além de
material didático. Transportou, ainda, estandes a
serem montados próximos ao caminhão, auxiliando
na abordagem ativa das mulheres transeuntes para
diversas ações, entre elas:
– distribuição de folhetos e apresentação de vídeos
ilustrativos, na tela do computador, sobre o auto-
exame das mamas;
– demonstração do auto-exame em
modelos específicos para essa finalidade,
tais como “mamamiga”;
– aplicação de questionário para identificação de
pacientes de risco; e
– agendandamento de consulta para os casos de risco;
• O Mamamóvel tem duas saídas programadas por
mês, aos sábados, com escala para o ano todo. No
sábado programado, a entidade parceira agenda
previamente as consultas na comunidade escolhida,
num total de 100 atendimentos, divididos em
grupos de vinte e cinco pacientes – às 8, 10, 13 e 15h.
• Para essas pacientes foi realizada uma palestra, um
bate-papo, sobre detecção precoce do Câncer de
Mama, sendo o exame clínico realizado logo após
a aplicação do questionário. Conforme já citado,
foram encaminhadas para o Hospital do Câncer da
Fundação SOBECCan:
– pacientes com achados clínicos suspeitos
para investigação: se confirmado o Câncer de
Mama, a paciente é tratada no próprio hospital,
gratuitamente; se achados negativos, a paciente é
encaminhada à rede para seguimento;
– pacientes com índice de Gail 1,6 para seguimento;
– pacientes com mais de 40 anos que nunca fizeram
mamografia para realizarem o primeiro exame: se
achados não suspeitos, encaminhamento à rede para
seguimento; se achados suspeitos, investigação.
Os dados são registrados em um banco de dados,
base SQL, que nos permite fazer levantamentos
rápidos e precisos.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Resultados
• Número de mamografias realizadas: 143.
• Número de ultra-sonografias realizadas: 90.
• Número de atendimentos: 2.360 (2.979).
• Pacientes de risco detectadas (Gail 1,6): 237.
• Número de profissionais de saúde treinados: 24
acadêmicos de medicina.
• Participaram dezesseis funcionários de cada UBS
nas reuniões pré-visitas realizadas e vinte integrantes
da ONG Maria Otília Neix e da Associação
Comercial e Industrial de Ribeirão Preto.
• Visitas quinzenais do ônibus aos bairros carentes
de Ribeirão Preto, houve, contudo, uma extensão
para outras zonas da cidade de acordo com a
solicitação por entidades de bairro, além de
visitas às cidades da região.
• Envolvimento dos acadêmicos em um maior
número de atividades teóricas a fim de aprimorar
seus conhecimentos no campo da Mastologia
aproveitando o projeto como estímulo para
discussões educacionais. Com isso, instituiu-se
a realização de reuniões administrativas no fim
de cada mês, podendo ser esclarecidas dúvidas
a respeito do andamento das atividades e ainda
a realização do Clube de Revistas, com a mesma
periodicidade, através de apresentações orais,
preparadas pelos estudantes, de artigos científicos
relacionados com Câncer de Mama e debatidos
com o mastologista.
• Motivação e realização de trabalhos científicos que
foram apresentados em congressos no segundo
semestre: Congresso Brasileiro e Paulista de
Mastologia, Simpósio Internacional de Iniciação
Científica USP.
• Conseguiu-se diagnosticar um caso de Câncer
de Mama em estadio II A e dois em estadio III A.
Essas pacientes encontram-se em tratamento na
fundação e permanecerão em seguimento clínico na
SOBECCan por tempo indeterminado.
• Indiretamente o projeto propiciou a procura do
serviço para rastreamento e diagnóstico do Câncer
de Mama, sendo que no período referido foram
realizadas 61 consultas de casos novos com queixa
principalmente relacionada às mamas.
Parcerias
• Sesi – Serviço Social da Indústria: possui nove
Centros Educacionais em bairros da periferia de
Ribeirão Preto.
• ONG Maria Otília Neix, que também atua
organizando e agendando o atendimento do
Mamamóvel nos bairros de Ribeirão Preto.
• Acirp – Associação Comercial e Industrial de
Ribeirão Preto.

A proposta foi
capacitar duzentos
profissionais
indicados pela
Secretaria de Estado de
Saúde e selecionados
conjuntamente com
o Laboratório de
Ciências Radiológicas.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Título Capacitação Profissional para
Detecção Precoce
Instituição UERJ
Coordenação Carlos Eduardo
de Almeida
Ano de Apoio 2005
Objetivo Geral
Capacitar médicos radiologistas e técnicos em
radiologia, atuantes na detecção precoce do Câncer
de Mama, por intermédio da mamografia, e
desenvolver manuais de padronização de
procedimentos a serem utilizados pelos profissionais
envolvidos na área em questão.
• Desenvolver um manual de operação de câmaras
escuras, com procedimentos objetivos para a
melhoria do seu funcionamento.
• Desenvolver um manual de padronização de
procedimentos de interpretação das imagens.
• Desenvolver um banco de imagens de exames
mamográficos e de ultra-som de pacientes normais
e com patologias benignas e malignas. A partir do
banco de imagens, é desenvolvido um sistema de
educação continuada e de auto-avaliação contendo:
– um conjunto de casos clínicos (normais e com
patologias benignas e malignas) com as imagens de
mamografia e ultra-sonografia;
– descrição da história clínica de cada caso.
Obs.: os manuais, assim como o banco de imagens, serão
validados por uma equipe multidisciplinar (médicos, físicos e
técnicos), com o intuito de obter consenso entre os
profissionais experientes nas diferentes áreas.
• Criar home page sobre o Programa de
Treinamento com:
– um banco de dados com um conjunto de perguntas
e respostas mais freqüentes;
– suporte ao usuário sobre o diagnóstico;
– suporte ao usuário sobre programas de controle
da qualidade.
• Realizar um Seminário Satélite, durante a Jornada
Paulista de Radiologia, com a participação do
Colégio Brasileiro de Radiologia, para apresentar
os resultados alcançados por meio do projeto. No
seminário, haverá cadastramento de instituições
interessadas em obter o material produzido no
decorrer do projeto.
• Realizar curso de capacitação de duzentos
profissionais atuantes no Estado do Rio de Janeiro,
envolvidos no processo de detecção precoce do
Câncer de Mama.
Estratégia
Ampliar a quantidade de profissionais capacitados –
médicos radiologistas e mastologistas e técnicas
em mamografia – atuantes na detecção precoce do
Câncer de Mama, por intermédio da mamografia,
objetivando aumentar a eficiência e a eficácia dos
procedimentos quando da realização de exames de
mamografia e quando da emissão de laudos.
Apropriada para
Atualização de médicos mastologistas e radiologistas
e técnicas em mamografia.

in stitu to avon42
Vantagens
• Aumento do consenso nos diagnósticos dos exames
de mamografia.
• Redução do percentual de diagnósticos
falso-positivos e falso-negativos emitidos.
• Diminuição da distorção dos laudos aferidos pelos
médicos por falta de capacitação diagnóstica.
• Eliminação da repetição de exames desnecessários
devido ao mau funcionamento das processadoras
automáticas de filmes e das câmaras escuras.
• Diminuição da repetição de exames de mamografia
devido a erros de posicionamento.
• Diminuição do custo com repetição de
exames mamográficos.
• Conscientização em relação ao controle
de qualidade.
• Melhora no relacionamento interpessoal entre as
técnicas em mamografia e as pacientes.
• Adoção de modelo consensual para interpretação
de imagens.
• Utilização de metodologia de pré e pós-teste nas
capacitações com o objetivo de aferir o grau de
assimilação da capacitação.
• Utilização de material didático desenvolvido através
de consenso entre profissionais da área.
Conjunto de médicos radiologistas e mastologistas
e técnicas em mamografia, envolvidos na detecção
precoce do Câncer de Mama, que estejam
engajados no processo de melhoria dos serviços
oferecidos à população.
• Manual de Câmara Escura para Mamografia.
• Manual de Técnicas Mamográficas.
• Manual de Capacitação Profissional no Diagnóstico
Precoce do Câncer de Mama.
• Manual de Avaliação das instituições contempladas.
• Casos clínicos para estudos, laudos e debates.
• Ambiente virtual de educação continuada.
Procedimentos
• Identificação de instituições parceiras para
integrarem a rede do projeto.
• O projeto foi desenvolvido no âmbito do governo
do Estado do Rio de Janeiro, envolvendo os
hospitais públicos existentes no Estado.
• Apresentação do projeto às instituições.
• Definição do papel de cada instituição no projeto.
• Elaboração do Plano do Projeto – planejamento das
atividades, definição dos professores e cronograma.
• Definição dos serviços mamográficos
contemplados pelo projeto.
• Convite aos serviços mamográficos
para a capacitação.
• Capacitação dos médicos e das técnicas
em mamografia.
• A proposta foi capacitar duzentos profissionais
indicados pela Secretaria de Estado de Saúde e
selecionados conjuntamente com o Laboratório de
Ciências Radiológicas (LCR)/Uerj.
• As turmas foram compostas de, no máximo, vinte
participantes, seguindo o escopo dos treinamentos
especificados no projeto.
• A metodologia no curso de capacitação baseou-se
em aulas expositivas, com aplicação prática, através
de estudos de casos.
• Foi utilizado material didático específico e as
aulas foram ministradas em laboratórios
especializados do LCR, com recursos multimídia
e modernos equipamentos.
• Avaliação dos resultados alcançados.
• Registro das lições aprendidas.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Dicas
• Trata-se de um trabalho que envolve paciência, para
vencer as barreiras iniciais relativas aos conceitos de
trabalho multidisciplinar.
• A coordenação do projeto deve ter uma postura
participativa, com espírito de formação de equipe,
de valorização individual de todos os integrantes em
todos os níveis.
• A morosidade administrativa por vezes presente
deve ser levada em consideração visto que pode
resultar em atrasos significativos no cronograma
preestabelecido para o projeto.
• Os resultados parciais e finais do projeto devem
ser registrados em planilhas, atas, relatórios, fotos,
avaliações, para servirem de lições aprendidas,
tenham sido elas de sucesso ou fracasso.
• No que diz respeito especificamente às capacitações,
comparações entre pré e pós, treinamento,
servem para avaliar o grau de assimilação
adquirido durante o período.
Resultados Parciais
• Os materiais educativos foram concluídos.
• Os treinamentos foram realizados.
Parcerias
• Secretarias Estadual e Municipais de Saúde.
• Sociedade Brasileira de Mastologia.
• Associação Brasileira de Técnicas em Mamografia
• INCA
• Instituto Avon.

in stitu to avon44
Título PRÓ-MAMA – Programa de
Prevenção Primária e Diagnóstico
Precoce do Câncer de Mama
Instituição Fundação Amaral
Carvalho
Coordenação Dr. João Ricardo Auler
Paloschi
Ano de Apoio 2004
Objetivo Geral
Aumentar o número de pacientes com diagnóstico
precoce do Câncer de Mama, oferecendo
treinamento aos médicos ginecologistas e demais
membros da Equipe de Saúde das Unidades Básicas
de Saúde do município.
• Implantar Serviço de Detecção Precoce do Câncer
de Mama no Hospital Amaral Carvalho (HAC) e
rastreamento mamográfico oportunista, contando
com o trabalho de três mastologistas, uma
secretária, uma psicóloga e uma enfermeira.
• Informar para desmistificar o Câncer de Mama.
• Estimular a realização do auto-exame das
mamas e exames físicos nas Unidades Básicas
de Saúde (UBSs).
• Integrar e aprimorar a assistência à saúde mamária
plena e o processo de encaminhamento das
pacientes das UBSs para o hospital para avaliação de
doenças mamárias.
Estratégia
Promover prevenção primária e diagnóstico
precoce do Câncer de Mama a uma população
conhecida e determinada.
Apropriada para
• Implantação do Serviço de Detecção Precoce
do Câncer de Mama e rastreamento
mamográfico oportunista.
• Estimular a realização do auto-exame da mama
e exames físicos nas UBSs.
• Integrar e aprimorar a assistência à saúde mamária
plena e o processo de encaminhamento das
pacientes das UBSs para o hospital para avaliação de
doenças mamárias.
• Informar para desmistificar o Câncer de Mama.
• Realizar prevenção primária e diagnóstico precoce
do Câncer de Mama, disponibilizando ações amplas
nesses quesitos.
• Populações definidas, ideal para cidades de pequeno
e médio portes.
Vantagens
• Trabalhar com uma população conhecida que vem
às UBSs e que não necessitam busca ativa.
• Sensibilização e informação para prevenção do
Câncer de Mama.
• Disponibilidade de mamografia e ultra-sonografia
para a população, promovendo investigação
imagenológica maciça para população-alvo.
• Detectar precocemente alterações mamárias e o
Câncer de Mama, diminuindo a incidência de
diagnósticos tardios.
• Estimular e orientar para correta realização,
periódica, do auto-exame.
• Identificar e orientar a paciente de alto
risco, estimulando-a quanto à adoção de
hábitos saudáveis.
• Realizar processo educativo sobre percepção
de morte associado ao Câncer de Mama.
• Fornecer tratamento especializado para Câncer
de Mama, quando diagnosticado.
• Facilitar encaminhamentos das pacientes que
procuram as UBSs com queixa ou imagenologia
alterada, criando um ambulatório específico
para esse fim.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
• Datashow e notebook para ministrar palestras.
• Folder informativo com orientações sobre saúde
mamária e reforçando a importância do auto-exame
das mamas.
• TV e vídeo.
• Vídeo informativo sobre prevenção primária e
secundária do Câncer de Mama, que é veiculado nas
salas de espera das UBSs.
• Ficha de pré-consulta para coleta de
dados epidemiológicos.
• Programa de computador para realizar a análise dos
dados coletados e identificar pacientes de alto risco
(Gail positivo).
Procedimentos
• Foi feita parceria com a Secretaria de Saúde
promovendo a participação de profissionais da
Saúde (enfermeiras, técnica de enfermagem) que
realizou orientação verbal, fornecimento de material
impresso explicativo e disponibilizou em sala de
espera o vídeo informativo sobre saúde mamária.
• A equipe de enfermagem realizou a pré-consulta e
preencheu dados epidemiológicos tirando dúvidas
das pacientes (o formulário permitiu detectar
pacientes de alto risco para Câncer de Mama que
foram cadastrados através de programa específico
para se calcular o índice de Gail no Ambulatório de
Prevenção do Câncer de Mama).
• Após o pré-atendimento, a paciente realiza sua
consulta ginecológica na própria UBS em que está
inserida. Nessa consulta o ginecologista examina a
sua mama e toma suas queixas.
• Como rotina pede mamografia anual para as
pacientes acima de 40 anos, e se houver necessidade
de complementação diagnóstica utiliza
ultra-sonografia mamária.
• Caso necessite de investigação especializada de
um mastologista para tratamento mamário, o
ginecologista da UBS encaminha a paciente para o
Ambulatório de Prevenção do Câncer de Mama.
• Os dados epidemiológicos coletados nas UBSs e
devidamente identificados são encaminhados para
o Ambulatório de Prevenção do Câncer de Mama
para cadastramento, onde será possível identificar
pacientes de alto risco.
• Com índice de Gail positivo identificado na
população-alvo, essa população é convocada a
participar do Ambulatório de Prevenção do Câncer
de Mama realizando acompanhamento médico
e psicológico na promoção da qualidade de vida
e prevenção primária e secundária.
• A partir da necessidade de investigar de forma
invasiva, ou mesmo no diagnóstico do Câncer de
Mama, a paciente é transferida para o Departamento
de Mastologia do HAC para tratamento.
Dicas
• A Secretaria de Saúde é responsável pelas Unidades
de Saúde do município, e por essa razão há
necessidade de estabelecer a parceria, já que a maior
parte das ações se dá nesse nível.
• A mobilização da população é obtida através do
envolvimento dos profissionais de saúde inseridos
nas Unidades de Saúde.
• Demonstrar dados e mudanças obtidos em relação
ao Câncer de Mama, valorizando os profissionais e
estimulando a sua participação.
• Deve-se centralizar o recebimento das fichas de
pré-consulta das UBSs, onde uma secretária calcula
o Gail e cadastra a paciente no programa.
• As UBSs devem preencher a ficha de pré-consulta
da paciente na primeira consulta ao médico, após
o início do programa. Essa ficha não deve ser
preenchida nos retornos das pacientes. Deve-se,
portanto, identificar com carimbo os prontuários já
cadastrados, evitando esse problema.
• Para os outros dados a serem registrados, temos
um programa hospitalar que nos possibilita saber:
número de pacientes encaminhados das UBSs e
os motivos desse encaminhamento, número de
mamografias e ultra-sonografias realizadas, número
de biópsias e o tipo delas, número de casos de câncer
identificados e o estadiamento clínico respectivo,
relacionando-os com dados epidemiológicos.
• As pacientes Gail positivo são cadastradas
separadamente e acompanhadas, de modo que
temos a data da última consulta e a programação
futura, inclusive com datas previstas de exames
futuros, que, caso a paciente se esqueça, é lembrada
e cobrada via telefone/carta ou pessoalmente.

in stitu to avon46
Resultados
Os objetivos específicos foram atingidos:
• Implantação do Serviço de Detecção Precoce do
Câncer de Mama e rastreamento mamográfico
da população-alvo nas UBSs; realização de
mamografias nas mulheres a partir dos 40
anos, anualmente. Em treze UBSs, foram feitos
trabalhos de prevenção e detecção precoce do
Câncer de Mama, sendo que em seis foram
utilizados TV + vídeo explicativo sobre o
Câncer de Mama na sala de espera.
• Estimulou-se e treinou-se a realização do
auto-exame. Eles continuaram a cumprir esse item
integralmente nas 13 UBSs por meio dos folhetos +
vídeos e informações das enfermeiras locais.
• Desmistificar o Câncer de Mama (MEDO). Eles
continuaram a cumprir este item integralmente
nas 13 UBSs por meio dos folhetos + vídeos e
informações das enfermeiras locais.
• Criação do banco de dados sobre saúde mamária
e epidemiologia da população-alvo no
município de Jaú.
• Confecção de formulários próprios para a aplicação
do índice de Gail a fim de detectar mulheres de alto
risco. Eles realizaram essa atividade e até solicitaram
remanejamento de verba para mais formulários.
• Acompanhamento das mulheres de risco elevado
para Câncer de Mama + adoção de hábitos
saudáveis. Foram detectados 267 pacientes de risco,
e essas mulheres estão sendo acompanhadas
de perto. Dentre elas, já são nove os casos
de câncer identificados.
• Integração e aprimoramento da assistência à saúde
mamária plena e do processo de encaminhamento
das pacientes das UBSs para o hospital.
Esse importante mecanismo foi criado, e com isso,
agilizando-se o encaminhamento ao
Hospital Amaral Carvalho, diminuindo o tempo
para consulta.
• Estimulação da realização de exames da mama
pelo ginecologista nos postos. Isso faz parte
do mecanismo hospital/UBS. Uma vez que os
ginecologistas aprendem a examinar mamas,
muitos casos banais deixam de ser encaminhados
para o hospital.
Indicadores Quantitativos
(período: 3/2004 a 9/2006)
• Número de mamografias realizadas: 10.467.
• Número de ultra-sonografias realizadas: 1.590.
• Número de profissionais de saúde treinados: 13
médicos e cinqüenta enfermeiras.
• Número de atendimentos: foram realizadas até
o momento 48.215 consultas ginecológicas nas
UBSs (sendo o objetivo inicial do projeto 15 mil
mulheres) + 712 mulheres no ambulatório de
Prevenção do Hospital com 893 consultas.
O programa recebeu 11.366 fichas pré-consulta
(das UBSs) encaminhadas ao hospital.
• Número de parcerias estabelecidas – Hospital
Amaral Carvalho e Secretaria de Saúde de Jaú. Essas
parcerias já eram estabelecidas. Não foram criadas
novas ao decorrer do programa.
• Número de casos positivos detectados: 60.
• Número de voluntários: nenhum
• Número de médicos envolvidos: três mastologistas,
um ultra-sonografista e vinte ginecologistas.
• Número de cirurgias realizadas: 60 (grande porte) e
73 (pequeno porte).
• Número de encaminhamentos para fisioterapia: 60.
• O estadiamento dos casos positivos foi apenas de
15% de casos avançados. Isso superou a meta, uma
vez que a média de casos avançados em Jaú, em
2003, era de 30%.
Parcerias
• Instituto Avon
• Hospital Amaral Carvalho de Jaú - Departamento
de Mastologia
• Secretaria Municipal de Saúde de Jaú

Foram detectados 267
pacientes de risco, e
essas mulheres estão
sendo acompanhadas
de perto. dentre
elas, já são nove
os casos de câncer
identificados.

in stitu to avon48
Instituição Instituto do Câncer Dr.
Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC)
Coordenação: Dr. Agliberto Barbosa
Ano de Apoio: 2005
Objetivo Geral
Promover a detecção precoce do Câncer de Mama,
reduzindo o tempo de espera para a realização de
mamografias no Instituto do Câncer Dr. Arnaldo
Vieira de Carvalho (IAVC).
• Contribuir para melhorar a resolubilidade da
abordagem do Câncer de Mama na população de
mulheres que procura o atendimento no IAVC.
Estratégia
Ampliar o número de mamografias oferecidas à
população de mulheres que procura
atendimento no IAVC.
Apropriada para
• Atuar na prevenção primária e secundária do
Câncer de Mama.
• Colaborar para a diminuição do número de casos
com estadiamento avançado.
• Aumentar o número de mulheres em condições
de serem submetidas a tratamento conservador do
Câncer de Mama.
• Diminuir os danos físicos e psicológicos freqüentes
em pacientes com doença avançada.
• Diminuir, no longo prazo, a mortalidade por
Câncer de Mama.
• Diminuir os danos sociais e familiares pela ausência
dessas mulheres.
Vantagens
• O diagnóstico precoce propicia melhor qualidade
de vida às mulheres com Câncer de Mama.
• O diagnóstico precoce pode diminuir os custos dos
tratamentos evitando gastos com quimioterapia,
internações prolongadas, fisioterapia, tratamento
de metástases que ocorrerão em maior número.
• A identificação e tratamento de lesões iniciais
permitem retorno ao seio da família e à atividade
laborativa em menos tempo, diminuindo
consideravelmente os custos sociais.
• Estabelecer termo de parceria com a Secretaria
de Estado da Saúde para aumentar o teto SUS.
• Estabelecer termo de parceria com a Secretaria
Municipal de Saúde para definição de fluxo de
encaminhamento e recursos necessários.
• Ativo serviço de prevenção de câncer ginecológico
e mamário que ofereça atendimento e orientação
sobre auto-exame e rastreamento mamográfico.
• Ambulatório especializado em Mastologia.
• Prontuário específico com dados pessoais
e epidemiológicos.
Procedimentos
• Análise dos custos de aquisição de mamógrafo,
entre os fornecedores, apresentando inicialmente
uma pessoa física como o possível comprador
(negociação permitiu menor custo).
• Compra com importação direta do fabricante
(EUA), transporte aéreo, terrestre, seguro e
desembaraço aos cuidados de despachante
aduaneiro, diminuindo custos.
• Instalação do novo equipamento em sala anexa
ao mamógrafo já em funcionamento otimizou o
trabalho dos técnicos e permitiu o uso de apenas
uma reveladora (já existente).
• Todas as pacientes com mamografias classificadas
como Bi-rads 0, 3, 4 ou 5 foram imediatamente
convocadas por telefone ou telegrama para consulta
com mastologista em nosso ambulatório, agilizando
o diagnóstico e o tratamento.
• Gestão junto aos órgãos públicos permitiu o aumento
da cota de mamografias liberadas mensalmente.

PARA A PREVENÇÃO
DO CÂNCER DE MAMA
Dicas
• Ação judicial cautelar para importação com isenção
de impostos, já que existe equipamento semelhante
fabricado no Brasil.
• Informatizar o Serviço de Radiologia, com
registro dos laudos de mamografias segundo a
classificação Bi-rads.
• Estudo prospectivo da freqüência de casos com
estadiamento avançado a partir da instalação do
segundo mamógrafo.
Parcerias
• Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
• Instituto Avon
• Associação dos Voluntários do IAVC
• Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
• Laborgraf
• Secretaria Estadual de Saúde
• DM9 Agência de Propaganda
• Sabesp
• Gol Linhas Aéreas
• Doação de pessoa física

in stitu to avon50
Título Rastreamento do Câncer de
Mama por meio do exame clínico
no Estado de Mato Grosso do Sul
Projeto Toque de Vida
Instituição INCA – campo Grande/ms
Coordenação Luiz Cláudio Santos
Thuler e Hilda Guimarães de Freitas
Ano de Apoio 2004
Objetivo Geral
Avaliar o impacto da realização do exame clínico das
mamas, anualmente, como estratégia de rastreamento
organizado do Câncer de Mama na população
feminina em três municípios do Estado de
Mato Grosso do Sul, coberta pelo Programa
Saúde da Família.
• Ter a prevenção do Câncer de Mama como
prioridade nos municípios atingidos por
este projeto.
• Difundir para 100% da população-alvo informações
sobre o Câncer de Mama, com ênfase nos fatores
de risco que são passíveis de intervenção, como
obesidade na pós-menopausa, exposição à radiação
ionizante em altas doses, exposição a pesticidas/
organoclorados e tabagismo.
• Realizar exame clínico das mamas em 50% da
população-alvo.
• Investigar 100% das mulheres com exames
clínicos alterados.
• Tratar 100% das mulheres com câncer.
Estratégia
Rastreamento de Câncer de Mama através do Exame
Clínico de Mama (Projeto Toque de Vida).
Apropriada para
• Reorganizar os serviços em lugares onde não é
garantida a mamografia para 100% das mulheres,
conforme Consenso de Mama, INCA, 2004.
Vantagens
• Trabalhar na comunidade o estigma do câncer.
• Trabalhar hábitos saudáveis de vida.
• Detectar precocemente nódulos mamários.
• Impactar a longo prazo a mortalidade por
Câncer de Mama.
• Estimular a mulher para o conhecimento do
próprio corpo por meio do auto-exame das mamas.
• Criação de material para os agentes comunitários
de saúde trabalharem na comunidade.
• Capacitar os profissionais da rede.
O projeto pode ser empregado em níveis de aplicação
de medidas preventivas de estratégias de prevenção
primária e secundária.
• Datashow com apresentações para as capacitações.
• Manual para capacitação de médicos e enfermeiros
“Falando sobre Câncer de Mama”.
• Álbum seriado utilizado pelos agentes comunitários
de saúde nas visitas domiciliares e nas Unidades de
Saúde para tirar dúvidas das mulheres.
• Cartilha para os agentes comunitários de saúde
falando sobre câncer para orientar a comunidade.
• Folder para as mulheres esclarecendo dúvidas e
reforçando a importância dos exames.
• Cartaz convidando a mulher para o exame clínico
das mamas.
• Ficha do projeto de coleta de dados clínicos e o
registro do exame da mama.
• Aerograma contendo questionário de avaliação
do atendimento.

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