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RS: Exercício e Insuficiência Cardíaca
- 1. Revisão sistemática: O que é? Como fazer? Edição 2019 Profa Dra Graciele Sbruzzi gsbruzzi@hcpa.edu.br
- 2. Conteúdos Abordados - Etapas para a construção de uma revisão sistemática - Protocolo e registro - Seleção dos estudos - Extração dos dados - Avaliação do risco de viés - Análise dos dados - Avaliação da qualidade da evidência - Como escrever um artigo de revisão sistemática? - Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisão sistemática?
- 3. O que é revisão sistemática? RS – pesquisa original Questão de pesquisa estabelecida Sujeitos → artigos publicados
- 4. Prática Baseada em Evidência Revisões sistemáticas Estudos randomizados Estudos in vitro - Pesquisas em animais Experiência pessoal Estudos de coorte Estudos de casos e controles Estudos transversais (prevalência) Estudos ecológicos Estudos de séries de casos Vieses + _ Seleção Aferição Confusão Intervenção Seguimento Análise Interpretação Publicação Diretrizes
- 5. Revisão narrativa x Revisão sistemática
- 6. Por que necessitamos de revisões sistemáticas? Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
- 7. Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
- 8. Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
- 9. Etapas para a construção de uma revisão sistemática Como fazer?
- 10. Colaboração Cochrane - Organização internacional; - Objetivos: preparar, manter e assegurar o acesso a revisões sistemáticas sobre os efeitos de intervenções na área da saúde; - Criada em 1993 – Reino Unido - Archie Cochrane; - Revisões sistemáticas periodicamente atualizadas de todos os ensaios clínicos aleatórios relevantes sobre intervenções em saúde.
- 17. Revisão sistemática - Conteúdo 1 – Questão de pesquisa; 2 – Necessidade da revisão; 3 – Projeto de pesquisa; 4 – Localização dos artigos; 5 – Seleção dos artigos; 6 – Avaliação do risco de viés; 7 – Extração dos dados; 8 – Análise dos dados – quali ou quantitativa; 9 – Interpretação dos dados; 10 – Artigo final.
- 18. 1- Formulação da questão de pesquisa
- 19. P - Paciente ou problema? I - Intervenção? C - Comparação? O - Outcome - desfecho? T - Tipo de estudo? Questão de pesquisa P - Paciente ou problema? E - Exposição? C - Comparação? O - Outcome - desfecho? T - Tipo de estudo? RS estudos intervenção RS estudos observacionais
- 20. 2 - Necessidade da revisão 3 - Construção do projeto de pesquisa
- 24. Conteúdo do Projeto de pesquisa • Informações administrativas • Introdução • Objetivo (s) • Métodos • Critérios de elegibilidade: PICOT • Fontes de busca • Estratégia de busca • Seleção dos estudos • Extração dos dados • Risco de viés • Análise dos dados • Análise de vieses (viés de publicação...) • Análise do nível da evidência (GRADE)
- 26. Por que registrar? – Comunicar à comunidade científica que uma determinada questão de pesquisa está sendo revisada – Evitar esforços redundantes – Facilitar associação entre pesquisadores – Estudos registrados são considerados de maior valor científico e têm maior probabilidade de serem aceitos para publicação Registro do protocolo de revisão sistemática
- 27. 4 – Localização dos estudos
- 28. 5 – Seleção dos estudos
- 29. – 2 revisores – Critérios de elegibilidade (PICOT e outros) – Critérios claros e reprodutíveis Seleção dos estudos
- 30. Fase I Fase II Títulos e resumos •Dois revisores independentes •Mantido se selecionado por ao menos um revisor Textos completos • Dois revisores independentes • Necessidade de concordância para incluir / excluir estudo • Se discordância: consenso ou terceiro revisor Seleção dos estudos
- 31. Fluxograma - PRISMA Statement http://www.prisma-statement.org/
- 32. 6 – Avaliação do risco de viés
- 33. Avaliação do risco de viés - ECR
- 34. Ferramenta da Colaboração Cochrane
- 35. Descrição dos resultados: - alto, moderado ou baixo risco de viés para cada característica - porcentagem Útil para: análises de sensibilidade, discussão e conclusões Ferramenta da Colaboração Cochrane
- 37. Ferramenta da Colaboração Cochrane
- 39. Avaliação de quais estudos? Quais características são avaliadas?
- 42. - Simplicidade atraente - Cálculo de uma pontuação – atribuição de pesos para os itens da escala – justificativa dos pesos??? - Menor transparência para os leitores da revisão Escalas
- 43. Escala PEDro
- 44. Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não randomizados - ROBINS-I
- 45. Slim et al. ANZ J. Surg. 2003; 73: 712–716 Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não randomizados - MINORS
- 46. Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais Principais Vieses: 1- Viés de seleção - Seleção inadequada de expostos e não expostos ou de casos e controles 2- Viés de aferição - Instrumentos inadequados ou viés de recordação 3- Viés de confundimento - Associação espúria entre fator e desfecho devido a presença de uma terceira variável FATOR DESFECHO CONFUNDIDOR
- 47. • Estudos de Coorte • Seleção da coorte (4 itens) • Comparação da coorte (1 item) • Avaliação dos desfechos (3 itens) • Estudos Caso-controles • Seleção dos casos e controles (4 itens) • Comparação dos casos e controles (1 item) • Determinação da exposição (3 itens) Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)
- 48. Sparrenberger et al. Journal of Human Hypertension 2009; 23: 12.
- 49. Zeng et al. Journal of Evidence-Based Medicine 2015; 2-10. ARHQ Methodology Checklist for Cross-Sectional/Prevalence Study Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais Transversais
- 50. 7 – Extração dos dados
- 51. - Extração independente - No mínimo 2 revisores - Ficha de obtenção dos dados - Método para resolver discordâncias Extração dos dados Variáveis extraídas: - Nome estudo; - Idade grupos; - Sexo; - Tamanho amostra; - Características dos participantes; - Características das intervenções; - Desfechos analisados
- 52. Formulário Manual no Excel: Extração dos dados
- 53. Estudo N eventos Intervenção N total Intervenção N eventos controle N total Controle Desfechos categóricos Extração dos dados
- 54. Metanálise de desfechos categóricos
- 55. Desfechos contínuos Extração dos dados
- 56. Metanálise de desfechos contínuos
- 57. 8 – Análise dos dados
- 58. Metanálise • É o método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais estudos primários (Clarke, 2001). • O termo metanálise é comumente usado para se referir às revisões sistemáticas com metanálise. • Grafia da palavra: metanálise, meta-análise e metaanálise. • Os descritores em inglês e espanhol são, respectivamente, meta-analysis e metaanalisis.
- 59. Grupo Intervenção Grupo Controle Risco relativo Intervalo de confiança (IC) IC Estudos Heterogeneidade Resultado final Events = número de eventos Total = número de pacientes do grupo Metanálise de desfechos categóricos
- 60. Metanálise de desfechos contínuos Heterogeneidade Estudos Grupo Intervenção Intervalo de Confiança (IC) IC Resultado final Grupo Controle Mean = média SD = desvio padrão Total = número de pacientes do grupo
- 61. 9 – Interpretação dos dados
- 62. Interpretação dos resultados - Sumário da evidência; - Magnitude dos efeitos observados; - Pontos fortes e limitações - Comparações com outras revisões - A intervenção analisada pode ser disseminada no meio clínico??? Qualidade dos estudos Poder dos estudos (n amostral) Homogeneidade ou heterogeneidade; Novos ECRs devem ser realizados???
- 63. Avaliação da qualidade da evidência e da força de recomendação GRADE
- 64. - Avalia a qualidade da evidência; - Representa a confiança na informação utilizada em apoio a uma determinada recomendação.; - GRADE é aplicado a um corpo de evidência, não a estudos individuais. - avaliação é realizada para cada desfecho - Itens avaliados: risco de viés, imprecisão, insconsistência, evidência indireta e outros vieses (viés de publicação).
- 65. Estudo Geração da sequência Sigilo alocação Cegamento paciente Cegamento terapeuta Cegamento avaliador desfecho Descrição perdas e exclusões ITT Moreno 2017 NI NI NI NI NI S N Marco 2013 S S S N S S S Mello 2012 NI NI NI NI S N N Bosnak-Guclu 2011 S NI S N S S N Padula 2009 S NI NI NI NI NI NI Dall'Ago 2006 NI NI NI NI S S N Martines 2001 NI NI NI NI NI S S Weiner 1999 NI NI NI NI N S S Johnson 1998 NI NI S N N S N
- 69. Como escrever um artigo de revisão sistemática?? PRISMA STATEMENT
- 73. Como avaliar a qualidade de uma revisão sistemática? AMSTAR 2
- 74. Avaliação da qualidade de RS de ECRs
- 75. Avaliação da qualidade de RS de ECRs e não randomizados
- 77. 1- Questão de pesquisa e os critérios de inclusão incluem os componentes do PICO?
- 78. 2- A RS contem uma declaração de que os métodos da revisão foram estabelecidos previamente e contem uma justificativa para qualquer alteração no protocolo?
- 81. 3- Os autores relatam o delineamento dos estudos selecionados para inclusão na RS?
- 82. 4- Houve uma busca na literatura abrangente?
- 83. 5- A seleção dos estudos foi em duplicata?
- 84. 6- A extração dos dados foi em duplicata?
- 85. 7- A lista dos estudos excluídos foi fornecida com a justificativa das exclusões?
- 86. Fluxograma - PRISMA Statement
- 87. 8- Descrição dos estudos incluídos com detalhes adequados?
- 88. 9- Uso de uma técnica satisfatória para avaliação do risco de viés dos estudos individuais incluídos?
- 90. ROBINS-I – Estudos de intervenção não randomizados
- 91. 10- Descrição das fontes de financiamento dos estudos incluídos?
- 92. 11- Se metanálise foi realizada, foram utilizados métodos estatísticos adequados?
- 93. 12- Se metanálise foi realizada, os autores avaliaram o impacto do risco de viés dos estudos individuais nos resultados da metanálise?
- 94. 13- O risco de viés dos estudos individuais foi levado em consideração na discussão dos resultados?
- 95. 14- A heterogeneidade foi explicada e discutida?
- 96. 15- Viés de publicação foi avaliado e discutido na presença de síntese quantitativa dos resultados?
- 97. 16- Conflitos de interesse na condução da RS foram reportados?