Surat pernyataan kerjasama antara seorang kepala suatu lembaga dengan mahasiswa Universitas Airlangga yang mewakili kelompok mahasiswa dalam pelaksanaan program kreativitas mahasiswa bidang teknologi dengan judul tertentu. Surat ini ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk menjalin kerjasama pelaksanaan program tersebut.

1. PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA UNIVERSITAS AIRLANGGA
judul
Sekretariat :alamat peserta/ketua kel telp : ketua kel/contac person
Email : ketua/ contact person
SURAT PERNYATAAN KERJASAMA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Alamat :
Jabatan :
Bersedia menjalin kerjasama dengan kelompok mahasiswa Universitas Airlangga yang diwakili
oleh :
Nama :
Alamat :
Jabatan : Ketua Pelaksana
dalam rangka pelaksanaan Program Kreativitas Mahasiswa bidang Teknologi dengan judul
“-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------”. Demikian surat kerjasama ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kota, bulan 2010
Kepala ---------------- Ketua Pelaksana
(--------------------) (-----------------)
NIM. 10----------