1. Le urgenze in Pronto
Soccorso tra
problematiche organiche e
psichiatriche
Carlo Fraticelli
Dipartimento di Salute Mentale
Azienda Ospedaliera Sant’Anna Como

2. Emergenze comportamentali e
psichiatriche
 Natura e volume delle emergenze
comportamentali e psichiatriche:
- forniscono importanti indicazioni di come le
componenti del sistema di cura di area funzionano
- risentono delle aree geografiche di intervento
Uno dei
possibili vertici di
osservazione
 3 posto tra tutte le emergenze nei PS (dopo le internistiche
e chirurgiche) (Pajonk et al, 2001)
 Pazienti con disturbi mentali e problemi di abuso in modo
crescente giungono nei DEA: 12,5% di 95 milioni di visite
nei PS USA nel 2007, da confrontare con il 5,4% del 2000
(Owens et al, 2007)

3. Sostanze e
DEA
Haroz & Greenberg, Clin Med Lab, 2006

4. Emergenze psichiatriche in PS/DEA
e interdisciplinarietà
 Quantità e gravosità delle emergenze comportamentali e
psichiatriche nei DEA motivano la necessità di consenso
interspecialistico e interprofessionale
 Riconoscimento e gestione di condizioni cliniche difficili
e ad alto impatto emotivo richiedono conseguenti
risposte organizzative e ambientali
 Consapevolezza delle complessità in atto (polimorfismo
clinico, alterazioni
somatiche, comorbidità, concomitanza di abuso di
sostanze)

5. James L. Knoll, IV, MD
The Psychiatric ER Survival Guide
Psychiatric Times |16 febbraio 2011
http://www.psychiatrictimes.com/all/editorial/psych
iatrictimes/pdfs/psych-survival2.pdf

6. Health Intervention
“intervento giusto al paziente giusto”
Timing
“al momento giusto per la durata giusta”
Setting
“nel posto giusto”
Professional
“dal professionista giusto”
Cartabellotta, 2012
Appropriatezza
Professionale
Appropriatezza
Organizzativa
La complessità clinica e
gestionale in atto
richiede risposte di team
più strutturate rispetto
allo standard di
trattamento attuale
Downes MA, Healy P, Page CB, Bryant JL, Isbister
GK. Structured team approach to the agitated
patient in the emergency department. Emerg
Med Australas. 2009 Jun;21(3):196-202

7. La definizione di un documento di consenso per una gestione
sicura ed efficiente degli stati di agitazione e/o aggressività nei
DEA è importante per una serie di considerazioni relative a
soggetti con problematiche mentali
• costante aumento del numero di contatti per problematiche
psichiatriche con il PS in generale (Larkin, 2005; Owens
et al, 2007)
Aumento dei
contatti
• Per un numero crescente di individui con problematiche
mentali il PS rappresenta la sede di primo contatto con il
servizio sanitario (Marson et al, 1988; Bruffaerts et
al, 2006)
Sede di primo
contatto
• Gli individui con problematiche mentali hanno maggiore
probabilità di essere condotti in ospedale tramite
ambulanza in regime di urgenza e la loro permanenza nei
locali di PS può rappresentare elemento di criticità
Criticità

8. • Gli individui con problematiche mentali hanno maggiore probabilità di
realizzare contatti multipli e ripetuti con il PS e di essere poi ricoverati
(revolving door)
Contatti multipli e
ripetuti
• Fatte salve situazioni più eclatanti (tentato suicidio, psicosi acuta ecc.) o
apertamente dichiarate dal paziente, in genere riconoscimento e
inquadramento delle problematiche mentali da parte del personale di PS
rimangono ancora carenti (Pajonk et al, 2001; Ferrari et al, 2009)
Riconoscimento
problematico da
parte del PS
• Vi è significativo disaccordo tra medici di PS e psichiatri nella valutazione
di elementi chiave della situazione in atto (livello di rischio per atti auto-
aggressivi, livello di rischio per agiti aggressivi contro terzi, abuso di
sostanze come problematica principale) e sulla necessità di ricovero
psichiatrico (Douglass et al, 2011;Garbrick et al, 1996)
Disaccordo tra PS
e Psichiatri
•Mancanza di evidenze di alta qualità su emergenza psichiatrica, algoritmi e
raccomandazioni per il trattamento; al presente le indicazioni operative
fanno riferimento alle opinioni e alle indicazioni degli esperti piuttosto che a
elementi certi di conoscenza (Pajonk et al, 2001)
Mancanza di
evidenze di
qualità
Necessità
programmi di
formazione
•Si rileva necessità di programmi di formazione condivisi sulla gestione del
comportamento aggressivo degli staff di DSM e DEA, orientati a supportare
i tre problemi pratici maggiormente sentiti nella pratica clinica (Smith,1999;
Hardy & Patel, 2001)

9. • Migliore definizione della gestione short-term della
condotta disturbata/violenta delle gravide. La linea guida
NICE (2005) si limita a raccomandare misure particolari e
registrazione del piano di cura. Più in generale evidenze
sempre maggiori per opzioni basate su valutazione
rischio/beneficio
Gestione
short-term in
gravidanza
Contenzione in
PS
• L’attuale organizzazione di risposta all’emergenza
comportamentale rischia di scaricare sui DEA funzioni di
controllo dei disturbi della condotta presenti sul territorio e
delle emergenze dettate da difficoltà socio-ambientali
(Kuhn, 1999)
Funzione
controllo del
comportamento
* Un campione medico di PS italiano intervistato sul ricorso medio/mese
all’uso di contenzione risponde: “raramente” nell’82,9% dei
casi, “moderatamente” nel 35%, “spesso” nel 2,8%. In media le misure di
contenzione sono usate 1,6 ( 2,9) con range di variabilità da 0 a 20
volte/mese (Ferrari et al. Le emergenze psichiatriche nella medicina d’emergenza: il punto di vista del
medico d’emergenza. Giorn Ital Psicopat 2009;15:111-9 )
• Nei PS utilizzazione di mezzi di contenzione per diverse
condizioni; si evidenzia la necessità di conoscere situazioni
cliniche, frequenza d’uso della contenzione e l’opportunità
di approfondire problematiche medico-legali*

11.  I medici di PS sono frequentemente chiamati a fornire una
valutazione iniziale ed un primo intervento in soggetti con
alterazioni comportamentali
 I consulenti psichiatri chiedono che i colleghi del DEA:
1) stabiliscano se i sintomi sono causati o esacerbati da
una patologia medica
2) valutino e trattino le situazioni mediche che richiedono
un intervento in acuto
3) determinino se il paziente
è intossicato
Processo di Clearence Medica
Questo processo è definito
Medical Clearence (MC)
Il processo di Clearence Medica è il primo passo della valutazione e del trattamento del paziente psichiatrico in DEA (Emembolu & Zun, 2010)

12. In uno studio condotto su
100 pazienti consecutivi
(16-65 anni) valutati in
DEA con sintomi
psichiatrici di nuova
insorgenza, ben il 63%
presentava eziologia
organica (Henneman et al.
Ann Emerg Med
1994;24:672-7)
Il mancato riconoscimento comporta
peggiorata prognosi per il paziente:
studio USA ha individuato come su 352
pazienti psichiatrici noti giunti in PS, il 19%
avesse problemi medici acuti (Olshaker et al.
Acad Emerg Med 1997;4;124-8)
Il processo di MC richiede approfondimento
e condivisione;
può divenire problematico
- poiché può implicare cose diverse per il
medico di PS e per lo psichiatra e
- perché non vi sono processi standard
finalizzati alla MC (Lukens et al. Ann Emerg
Med. 2006;47:79-99)
Medical Clearence (MC)
Nuova
insorgenza
Pazienti
noti

15. "Entro ragionevole certezza medica, non v’è
alcuna condizione medica contributiva che
causi i disturbi psichiatrici presentati,
non v’è alcuna preoccupazione al momento
per una emergenza medica,
e il paziente è stabile clinicamente per il
trasferimento nella struttura destinata. "
... setting di
trattamento clinico con
risorse adeguate a
monitorare e trattare
ciò che è stato
diagnosticato
Definizione
di MC

16. When a patient with an acute psychiatric illness
presents to the emergency department, the emergency
physician is responsible to “medically clear” the patient.
Psychiatric patients presenting the emergency
department deserve a thorough evaluation just as any
other patient that presents to the emergency
department.
The medical clearance protocol is a useful tool for the
emergency physician, psychiatrist and, patient.
The history and physical should guide the ancillary tests
performed.
The implementation of a standard protocol can only be
accomplished when leaders in psychiatry and emergency
medicine come together.
• Responsabilità
• Tutti i pazienti
• Utile per medico di PS,
psichiatra e paziente
• Test secondo la clinica
• Condivisione

17. The APA recommends testing for the acute presentation but also testing
that may guide the therapies or medications. The APA acknowledges that
emergency physicians and psychiatrists have different opinions on the
utility of laboratory screening. The laboratory testing that is important for a
psychiatrist to safely treat a patient may not change the emergency
department management and, thus, may not be looked upon as necessary
to the emergency physician. A medical clearance process must be
established that is quick enough for the emergency physician but thorough
enough for the psychiatrist to safely treat a patient. Many authors have
stated that the term “medically clear” is inaccurate, misleading, and
ambiguous. Some clinicians use the term “medically stable” instead of
“medically clear” to avoid the confusion.
Medici di PS e Psichiatri hanno
diverse opinioni sull’utilità di
screening di laboratorio
Opinioni
diverse
Clearence Medica
e
Stabilità Medica

18. Sfide da superare per la cura dei pazienti
in PS con presentazione psichiatrica
 Bias verso i pazienti con
problemi psichiatrici
 Priorità ai pazienti
“malati”
 Pazienti che non
vogliono o non sono in
grado di collaborare
 Vincoli di tempo
Retrospective chart review of 137 ED
patients with psychiatric diagnoses
• 32% no vital signs
• 64% no documentation of general
appearance
• 67% no documentation of present
illness
• 92% no neurologic examination
• 92% no laboratory testing
Riba M: Medical clearance: Fact or fiction
in the hospital emergency room.
Psychosomatics 1990: 31; 400-404
McIntyre JA, Romano J. Is There
a Stethoscope in the House
(and Is It Used)?
Arch Gen Psychiatry. 1977
• L’87% degli psichiatri della
survey non eseguono un
esame fisico di routine dei
loro pazienti ricoverati

19. L’8% dei pazienti psichiatrici sta 24 h o più
(mediana=31 h) nei 5 ospedali dello studio (2008-
2009) 2 volte più alto il tasso per i pz psichiatrici
valutati nei 2 centri acccademici (12% e 15%) inclusi
Solo il 4% di circa 124 milioni di visite ED nel 2008 in
tutti gli USA rimaneva 24 o più h (Centers for Disease
Control and Prevention: Emergency Department
Visits, 2011)
Caratteristiche associate alla permanenza più
prolungata (24 h o più):
- Condizione homeless (22% vs 13%)
- Trasferimento ad altro ospedale (63% vs 36%)
- Assicurazione pubblica (81% vs 65%)
- Contenzione o assistenza diretta (49% vs 29%)
Dei 1076 soggetti inclusi 537 positivi al tossicologico
(50%)
Dato nuovo: per la problematica principale ‘uso di
sostanze’ associazione negativa al prolungarsi della
permanenza (9% vs 17%)

20. Journal Watch Emergency Medicine February 8, 2013
Daniel J. Pallin
Summary and Comment
Ambulance Transport of Inebriated Patients Directly to Detox
from the Field
A checklist identified drinkers stable enough to go to a detox facility
instead of an ED.
In 2003, an emergency medical services agency in Colorado
implemented a program in which paramedics used a checklist to
decide whether inebriated individuals could be transported to
a detoxification facility instead of an emergency department
(ED). People who had no sign of a problem other than simple
ethanol intoxication and who could walk unassisted were eligible for
checklist evaluation. Researchers reviewed records for people who
had checklists completed from 2003 through 2005.
Of 718 inebriated individuals, 138 (19%) were taken to the
detox facility. Of these, 11 (8%) were refused admission to
detox and taken to the ED. Of the 111 people who were
admitted to detox and had complete 12-hour follow-up data, 4
(4%) ultimately required ED evaluation, with one hospital
admission.
Comment: The study, which was published 8 years after data were
collected, did not describe why the prehospital system was
activated in the first place. Based on the eligibility criteria, these
people do not seem to have had any need for medical attention.
Also, the paper did not mention who paid for the detox visit or what
happened to the patients after the 12-hour follow-up.
Nevertheless, finding alternative sites for supervision of
alcohol abusers (especially recidivists) who do not require
emergency medical treatment is an important strategy in
optimizing use of expensive resources.
Detox Facility
Invece di
DEA
Ross DW et al. EMS triage and transport of
intoxicated individuals to a detoxification
facility instead of an emergency department.
Ann Emerg Med 2013 Feb; 61:175.

21. Timing degli interventi e loro specificità
Quadro clinico in evoluzione
Alla ricerca di aree
di consenso specie
se presenti
comportamenti
agitati, a rischio di
violenza, violenti
Il processo di Clearence Medica è il primo passo della valutazione e del trattamento del paziente psichiatrico in DEA (Emembolu & Zun, 2010)

22. Consapevolezza delle criticità
Da un possibile
contrasto di
forme
Sinergia
necessaria per
team che
operano
per definizione
in situazione
di incertezza
Si condividono
competenze
tecniche
e ‘non-technical
skills’
Da un possibile
contrasto di
forme

23. Competenze non tecniche
(non-tecnical skill)
individuali teame di
Competenze
non-tecniche

24. Decision Making
nei DEA

25. Processi decisionali
nei DEA
oggetto di studio e di
ricerca
Decision making in
multidisciplinary patient
care teams in emergency
departments
Guglielmetti C, Gilardi
S, Pravettoni G,Vago G.
Intervento presentato al
convegno HEPS (Healthcare
Systems Ergonomics and
Patients) International
Conference tenutosi a
Strasbourg nel 2008
http://air.unimi.it/handle/2434/53827
Nei DEA il processo decisionale medico si realizza
all’interno di un ambiente complesso: le risorse sono
limitate e il numero di situazioni decisionali può essere
molto alto (urgenza, peso dei pazienti, informazioni
incomplete). Sebbene l’autonomia dei Medici di PS sia
alto, le decisioni sono situate all’interno di un
processo di interazione e scambio con altri
professionisti e mediati da mezzi fisici, quali note
cliniche e artefatti

27. Le risorse cognitive
sono messe alla prova
 In particolare le interruzioni temporanee sembrano
essere una delle principali fonti di inefficienza in
contesti per definizione instabili e in continua
evoluzione quali i Dipartimenti di Emergenza, e
rappresentano se gestiti inadeguatamente una
possibile fonte di errore e minaccia per la sicurezza del
paziente
France et al. Emergency physicians’ behaviors and workload in the presence of an electronic
whiteboard. Int J Med Inform 2005;74:827–837

28. Cohen, T. et al (2006). A cognitive blueprint of collaboration in
context: Distributed cognition in the psychiatric emergency
department. Artificial Intelligence in Medicine,37, 73—83.
Mathieu JE et al (2000).The influence of shared Mental Model on
team process and performance. Journal of Applied Psychology VoL
85, No. 2, 273-283.
Hutchins, E. (2000, May 18). Distibuted cognition. (IESBS, Ed.)
Retrieved from http://www.mlab48.itc.uci.edu
Lavoro collaborativo
‘Modelli
mentali
condivisi’
 Date le peculiarità, il lavoro
in area critica non può
essere compreso
concentrandosi sui processi
di pensiero del
singolo, poiché di per sé è
lavoro collaborativo

29. 2013

30. mix articolato di competenze
E’ verosimile che in assenza di buone pratiche
collaborative, l’atteggiamento cognitivo-affettivo del
personale del DEA nei confronti delle problematiche
psichiatriche contribuisca ad atteggiamenti di
allontanamento con rapida delega allo
specialista, sottostima della clinica e conseguenti
possibili errori diagnostico-terapeutici
Parallelamente un lavoro di migliore integrazione sul
campo DEA-Psichiatria richiede maggiore
dimestichezza e sintonizzazione degli psichiatri con
situazioni e linguaggio dell’emergenza

33. Da: the Maudley Prescribing Guidelines, 9 edn (Taylor et al, 2005)2008