1. HOJA DE AFILIACIÓN No.________
Declaro que todos los datos abajo detallados son ciertos y que todas las actividades que realice en PowerClub serán bajo
mi propio riesgo y responsabilidad. En caso de ser aceptado me comprometo a cumplir y respetar el reglamento del
Gimnasio.
Fecha Corporativo de: ___________________________
I. DATOS PERSONALES DEL SOCIO:
APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aaaa) CEDULA/PASAPORTE:
DIRECCIÓN DE DOMICILIO:
TELÉFONO CASA: OFICINA: CELULAR:
OCUPACIÓN: LUGAR DE TRABAJO:
EMAIL: SEXO: MASCULINO FEMENINO
II. EN CASO DE EMERGENCIA:
LLAMAR A: AL TELÉFONO:
ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO: SI MENCIONELO
NO
OBSERVACIONES MEDICAS:
III. OTROS DATOS PERSONALES DEL SOCIO:
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD:
EDAD: TIPO DE SANGRE: NUMERO DE HIJOS:
ESTADO CIVIL: CASADO SOLTERO UNIDO
III. ¿COMO SE ENTERO DE POWERCLUB?
Amigo Familiar
En la Oficina Página Web
Periódicos Radio
Televisión Recibí un Email
IV. DESEO REFERIR A ESTA PERSONA:
NOMBRE:
TELEFONO: CELULAR: EMAIL:
Ejecutivo de Atención y Ventas Firma del Socio Gerente de Sucursal
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Gerencia Comercial