лекция №1 правовые основы судебно психологической экспертизы
хирургия ппс 1
1. Кафедра и клиника сердечно-
сосудистой хирургии ИПО
Тема: «Пороки митрального клапана»
2. Митральный клапан сердца
ДВУХСТВОРЧАТЫЙ
Передняя створка;
Задняя створка;
Две комиссуры: передняя и
задняя;
Подклапанный
хордопапиллярный
аппарат:
Хорды первого и второго
порядка, базальные хорды;
Две группы мощных
папиллярных мышц.
3. Митральный клапан сердца
Створки МК
открываются в
диастолу, впуская
кровь из ЛП в ЛЖ и
закрываются в
систолу, обеспечивая
выброс крови в аорту.
4. Пороки митрального клапана
С гемодинамической точки зрения
различают:
Стеноз МК – до 25% случаев;
Недостаточность МК – до 4% случаев;
Комбинированный митральный
порок – до 30% случаев всех ППС.
5. Стеноз митрального клапана:
порок сердца, характеризующийся
уменьшением проходного диаметра
митрального клапана, что создает
разницу (градиент) давления между
левым предсердием и левым
желудочком.
6. Стеноз митрального клапана
Этиология:
Ревматический вальвулит – до 60% случаев;
Инфекционный эндокардит – до 35% случаев;
Врожденные патологии (синдром Барлоу, миксоматозная
дегенерация МК) – до 10% случаев;
Атеросклеротическое поражение МК – до 5% случаев
(при распространении атеросклероза со стенок
аорты и АК на створки МК)
11. Классификация стеноза МК
Площадь отверстия МК в норме - 4 – 6 см2.
Умеренный стеноз – площадь отверстия МК
более 1 см2;
Резкий стеноз - площадь отверстия МК от 0.5
до 1 см2;
«Критический митральный стеноз» -
площадь отверстия МК менее 0.5 см2.
12. Механизм течения заболевания
Стенозирование МК;
Повышение давления в ЛП (норма 5 мм рт. ст.);
Повышение сопротивления в легочных артериолах;
Подъем лёгочно – капиллярного давления;
Рефлекторный спазм легочных артериол
Развитие истинной лёгочной гипертензии;
Повышение давления в ЛП до 20 - 25 мм рт. ст.
(давление заклинивания лёгочных сосудов);
Прекапиллярный отек и транссудация в альвеолы
ОТЕК ЛЁГКИХ
13. Клиника стеноза МК
Значительная одышка и сердцебиение при
физических нагрузках;
Приступы сердечной астмы, застойный кашель;
При развитии легочной гипертензии –
«митральный румянец», цианоз кончиков
пальцев, ушных раковин;
Клиника нарушений сердечного ритма (предсердная
экстрасистолия и мерцательная аритмия)
14. Диагностика стеноза МК
Характерные жалобы;
Усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный
влево и вниз;
Пальпаторно - диастолическое дрожание в области
верхушки сердца (диастолическое «кошачье
мурлыкание»);
Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи.
Застойные хрипы в легких;
Аускультативно – хлопающий I тон и тон открытия
митрального клапана («ритм перепела»). Акцент II тона над
ЛА при развитии ЛГ. Диастолический шум низкого
тембра с пресистолическим усилением.
15. Диагностика стеноза МК
ЭКГ – гипертрофия левого
предсердия и левого
желудочка
ФКГ – Усиление I тона.
Диастолический шум с
пресистолическим
усилением
16. Rh - диагностика стеноза МК
Rh – характерная «митральная»
конфигурация сердечной тени,
выбухание ЛА (II дуга), расширение
левого предсердия и его ушка (III дуга).
Отсутствует талия сердца.
В косых проекциях – расширение ЛП,
выбухание выводного отдела ПЖ и ЛА.
Застойный рисунок легких.
18. УЗИ - диагностика стеноза МК
ЭхоКГ - изучение морфологических
особенностей клапана, характера
движения и толщины створок;
Измерение диаметра фиброзного кольца
клапана и площади отверстия;
Измерение размеров полостей сердца
(КДР, КСР), объемов крови (КСО, КДО).
19. УЗИ - диагностика стеноза МК
Допплерография – изучение
особенностей кровотока,
измерение диастолического
градиента на МК и давления в
полостях сердца.
20. АКГ - диагностика стеноза МК
АКГ – Затруднение пассажа крови
из ЛП вследствие стенозирования
МК;
Оценка размеров полостей сердца и
их сократимости;
Диагностика сопутствующих
патологий.
Зондирование полостей сердца -
измерение давления в полостях
сердца.
ЛЖ
Ао
ЛП
21. Показания к операции при стенозе МК
Недостаточность кровообращения 2А – 2Б стадии;
СН III – IV ФК NYHA;
Резкий или критический стеноз МК с нарушениями
гемодинамики в большом и малом круге
кровообращения.
Противопоказание к операции:
НК 3 стадии
(необратимые изменения в органах и тканях,
полиорганная недостаточность)
22. Методы хирургической коррекции
стеноза МК
Эндоваскулярные операции – транслюминальные
баллонные вальвулопластики стеноза МК
(выполняется как экстренная паллиативная операция);
Закрытые пальцевые или инструментальные
комиссуротомии (выполняется как экстренная
паллиативная операция).
Операции в условиях ИК, гипотермии и ФХКП
• Клапаносохраняющие операции на МК:
Открытая комиссуротомия МК
• Протезирование МК механическим или
биологическим протезом
24. Недостаточность митрального
клапана:
порок сердца, характеризующийся
неполным смыканием створок
митрального клапана в систолу, что
создает возможность систолической
регургитации крови из ЛЖ в левое
предсердие.
25. Этиология митральной недостаточности
Ревматический вальвулит – до 40% случаев;
Инфекционный эндокардит – до 25% случаев;
Врожденные патологии (ВНМК, синдром Bland-White-
Garland, миксоматозная дегенерация МК) – до 10%
случаев;
Митральная недостаточность ишемического генеза
- до 5% случаев (резкая дилятация ЛЖ и растяжение
фиброзного кольца МК у больных с ИБС);
Постинфарктная митральная недостаточность – до
5% случаев (при инфаркте и отрыве папиллярных
мышц МК).
27. Классификация недостаточности МК
По глубине регургитации крови в ЛП различают 4 степени МН:
I степень – регургитационная струя не выходит за
пределы плоскости фиброзного кольца МК;
II степень – струя регургитации проникает в полость
левого предсердия до половины его длины;
III степень – струя регургитации проникает в полость
левого предсердия более чем на половину его длины;
IV степень (тотальная недостаточность) –
регургитационная струя достигает крыши левого
предсердия, заходит в ушко левого предсердия или в
устья лёгочных вен.
Механизм течения заболевания –
как при стенозе МК
28. Диагностика недостаточности МК
Клиника и диагностика во многом совпадает
с митральным стенозом.
ОТЛИЧИЯ:
Значительно позже развивается отёк легких;
Аускультативно: I тон ослаблен или отсутствует, акцент II
тона над ЛА. Систолический шум митральной регургитации на
верхушке сердца. В положении больного на левом боку шум
усиливается.
Ангиокардиография: при выполнении левой вентрикулографии
выявляется регургитация крови в ЛП.
29. УЗИ – диагностика недостаточности МК
ЭхоКГ - увеличение амплитуды движения створок МК, пролапс створок
в ЛП, дилятация фиброзного кольца МК.
Допплерографически выявляется регургитация крови из ЛЖ в ЛП.
30. Показания к хирургическому лечению
при недостаточности МК
НК 2А – 2Б стадии;
III – IV ФК NYHA;
Недостаточность МК более III – IV степени.
Противопоказание к операции:
НК 3 стадии
(необратимые изменения в органах и тканях,
полиорганная недостаточность)
31. Методы хирургической коррекции
недостаточности МК
Только операции в условиях ИК, гипотермии и
ФХКП:
Реконструктивные операции на МК:
Аннулопластика МК (реконструкция фиброзного кольца МК);
Вальвулопластика ВК (реконструкция сворок МК);
Протезирование МК механическим или
биологическим протезом
36. Биологические протезы клапанов сердца
Ксенотрансплантаты (гетеротрансплантаты) –
состоят из тканей, взятых от донора, относящемуся к
другому биологическому виду, чем реципиент;
Аутотрансплантаты - состоят из тканей,
полученных от того же индивидуума (реципиента);
Аллотрансплантаты (гомотрансплантаты) – состоят
из тканей, взятых от донора, принадлежащего к тому
же биологическому виду, что и реципиент.
40. Особенности ведения больных
после протезирование клапанов сердца
Антитромботическая терапия по АНА (American Heart
Association) и АСС (American College of Cardiology).
Ранний послеоперационный период – прямые
антикоагулянты (гепарин в дозировке 180 – 240 ЕД/кг с
четырёхчасовыми интервалами между инъекциями).
С 3 – 5 суток после операции - пероральный приём
антикоагулянтов непрямого действия (фенилин или
варфарин).
Контроль адекватности антикоагулянтной терапии:
Индекс протромбина (по Квику) - 45 - 50% от
нормы;
МНО (INR) - для аортальных протезов 2.0 - 2.5 ЕД
42. Результаты хирургического лечения пороков
митрального клапана
Госпитальная летальность составляет 2 – 9%;
Риск операции значительно возрастает у больных с
признаками дисфункции миокарда и хронической
застойной сердечной недостаточностью;
Основная причина смерти больных после операции –
дисфункция протезов (причины – алкоголизм, самовольная
отмена антикоагулянтов) и нарушения сердечного
ритма;
Хорошие результаты к 12 годам после операции
отмечаются у 75% больных.
43. Литература:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник/
Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. - М. : МИА, 2005;
2. Школа неотложной хирургической практики: учеб. пособие/ Ковалев А.И.,
Цуканов Ю.Т. - М.: БИНОМ, 2010;
3. Хирургические болезни : учеб. Пособие/ Кириенко А.И. - М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2011;
4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник/ Николаев
А. В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007;
5. Клиническая хирургия : нац. руководство: в 3 т. ред. В. С. Савельев М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008;
6. Эндоскопическая хирургия/ Федоров И. В., Сигал Е. И., Славин Л. Е. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009;
7. Болезни клапанов сердца/ Сторожаков Г.И., Гендрин Г.Е., Миллер О.А. -
М.: Практика, 2012;
8. Сердечно-сосудистая хирургия/ Бураковский В.И., Бокерия Л.А. - М.:
Медицина, 1989;
9. Эхокардиография: практическое руководство/ Райдинг Э. - М.:
Медпресс-информ, 2012;
10.Болезни артерий и вен/ Евдокимов А.Г., Топрлянский В.Г. - М.:
Медпресс-информ, 2012;
11.Функциональная анатомия сердечно-сосудистых заболеваний/ Беленков
Ю.Н., Терновой С.К. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 (CD-ROM).