бронхиальная астма

1. ККааффееддрраа ттееррааппииии ИИППОО
ТТееммаа:: ББРРООННХХИИААЛЛЬЬННААЯЯ ААССТТММАА
ллееккцциияя № 66 ддлляя ккууррссааннттоовв,, ооббууччааюющщииххссяя ннаа ццииккллее
ссееррттииффииккааццииооннннооггоо ууссооввеерршшееннссттввоовваанниияя ((ССУУ 11)) ппоо
ссппееццииааллььннооссттии 004400112222 –– ТТееррааппиияя
д.м.н., профессор Шестовицкий В.А.
Красноярск
2014

2. ППллаанн ллееккццииии::
Вступление
Актуальность проблемы
Этиология БА
Патогенез БА
Классификация, клинические варианты
течения
Диагностика и дифференциальная диагностика
Лечение БА
Реабилитация, прогноз, профилактика

3. Учебная цель:
Повысить уровень знаний терапевтов по
особенностям современного клинического
течения бронхиальной астмы.
Задачи:
 Осветить актуальность проблемы, теоретические
основы ранней диагностики БА.
 Акцентировать внимание на обследование
больных с анализом данных функционального,
рентгенологического и лабораторного
исследования.
 Рассмотреть методы лечения и профилактики.

4. ББррооннххииааллььннааяя аассттммаа –– ээввооллююцциияя
ппррееддссттааввллеенниийй
 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА - СИНДРОМНАЯ
БОЛЕЗНЬ
 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА - БОЛЕЗНЬ
РЕГУЛЯЦИИ
 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА - РЕСПИРАТОРНО –
ЛЕГОЧНЫЙ АЛЛЕРГОЗ
 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – ХРОНИЧЕСКОЕ
ПЕРСИСТИРУЮЩЕЕ ВОСПАЛЕНИЕ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

5. G
IN
A
lobal
itiative for
Sthma

6. Распространенность ии ссммееррттннооссттьь
оотт ББАА вв ммииррее
 ББррооннххииааллььннааяя аассттммаа –– оодднноо иизз
ннааииббооллееее рраассппррооссттррааннеенннныыхх
ххррооннииччеессккиихх ззааббооллеевваанниийй уу ддееттеейй
ии ввззррооссллыыхх:: ппоо ддаанннныымм ВВООЗЗ, ввоо
ввссеемм ммииррее ББАА ссттррааддааюютт ддоо 3300
ммллнн ччееллооввеекк..
 ППоо ооццееннккаамм, оотт аассттммыы ууммииррааюютт
2250 000 ччееллооввеекк вв ггоодд
GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

7. Статистика
300 миллионо астматиков
в мире!
официальная статистика -150
млн.
В РФ ~ 7 млн. больных БА,
официальная статистика -1,7
млн.

8. Определение ббррооннххииааллььнноойй аассттммыы,,
GGIINNAA 22000022
 Бронхиальная астма (БА) - это хроническое
воспалительное заболевание дыхательных
путей, в котором играют роль многие клетки и
клеточные элементы.
 Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной
гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих
хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно
ночью или ранним утром.
 Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной
обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или
под действием лечения.

9. УУщщееррбб оотт ББАА
 Затраты, связанные с БА, зависят от уровня контроля над
заболеванием у конкретного пациента и эффективности
предупреждения обострений.
 Стоимость неотложной терапии выше, чем стоимость
планового лечения.
 БА может наносить финансовый ущерб семьям пациентов.
 Лечение БА в соответствии с международными
рекомендациями может приводить к экономии средств
С точки зрения пациента и общества, для достижения контроля
над БА требуются значительные затраты, однако
неадекватное лечение бронхиальной астмы обходится намного
GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
дороже.

10. ККллююччееввыыее ппооллоожжеенниияя
БА – хроническое воспалительное заболевание, для
которого характерны:
 бронхиальная гиперреактивность (БГР),
 краткосрочные последствия (обратимая бронхиальная
обструкция с развитием характерных симптомов и
инфильтрация стенки бронхов клетками воспаления), а
также
 отдаленные последствия (ремоделирование: увеличение
количества сосудов, повреждение эпителия, увеличение
массы гладкой мускулатуры бронхов, утолщение
базальной мембраны – все это со временем приводит к
необратимой обструкции)

11. РРееммооддееллииррооввааннииее
ддыыххааттееллььнныыхх ппууттеейй
Хроническое воспаление связано с
повреждением и восстановлением
дыхательных путей, которые приводят к
структурным и функциональным
изменениям, известных как ремоделирование
 ремоделирование стенки бронха
 повреждение эпителия
 уплотнение базальной мембраны
 гипертрофия слизистых желез и гиперплазия
бокаловидных клеток
 гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон

12. ЭЭТТИИООЛЛООГГИИЯЯ ББАА
Бронхиальная астма обусловлена
сочетанием наследственной
предрасположенности к заболеванию
(генетических факторов) и факторов
окружающей среды, которые приводят к
формированию бронхиальной
гиперреактивности с развитием
клинических симптомов в последующем.

13. ФФааккттооррыы ррииссккаа,, ппррииввооддяящщииее кк
ооббооссттррееннииюю аассттммыы
Факторы, обостряющие течение астмы,
триггеры
Аллергены
Респираторные инфекции
Физическая нагрузка и гипервентиляция
Погодные условия
Двуокись серы
Пища, пищевые добавки, лекарства

14. ППааттооггееннеезз ББАА
Механизм развития астмы
Воздействие внешних и внутренних факторов
(загрязнения окружающей среды, антигены
вирусная инфекция, генетические факторы)
ВОСПАЛЕНИЕ
Tриггеры
(аллергены,
физическая нагрузка,
холодный воздух,
SO2, и др.
Симптомы
(кашель, затрудненность
дыхания, чувства
стеснения в груди,
одышка и др.)
Гиперреактивность бронхов
Бронхообструкция

15. ММооррффооллооггииччеессккииее ииззммееннеенниияя ппррии ББАА
БА – хроническое воспалительное заболевание, для которого
характерны: бронхиальная гиперреактивность (БГР),
краткосрочные последствия…
Бронхиальная
обструкция и
симптомы
вследствие:
Бронхоспазма
Слизистых «пробок»
Отека слизистой
Инфильтрация
клетками воспаления
и их активация
…и отдаленные последствия
Ремоделирование:
Повышение
васкуляризации
Повреждение эпителия
Увеличение массы
гладкой мускулатуры
бронхов (гиперплазия)
Утолщение сетчатой
базальной мембраны
Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–1745; GINA 2006 (www.ginasthma.org);
Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163–174

16. ДДииааггннооссттииккаа ББАА::
ККллююччееввыыее ппооллоожжеенниияя
 Гиподиагностика БА остается
актуальной и является
повсеместной
 Диагноз БА часто может быть
поставлен только на основании
данных анамнеза и осмотра.
 Оценка функции легких и,
особенно, обратимости
обструкции, значительно
повышает достоверность
диагноза
 Оценка аллергического статуса
может помочь в выявлении и
устранении факторов риска.
GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

17. п Вопросы, пооззввоолляяюющщииее ззааппооддооззррииттьь
ббррооннххииааллььннууюю аассттммуу
• Бывают ли у пациента эпизоды «свиста»,
хрипов в грудной клетке?
• Беспокоит ли пациента кашель по ночам?
• Бывают ли у пациента приступообразный
кашель или свистящие хрипы после
физической нагрузки?
• Отмечает ли пациент появление свистящих
хрипов, «заложенности» в грудной клетке или
кашля после контакта с аллергенами или
иными ирритантами дыхательных путей?
• Отмечает ли пациент длительный (>10 дней)
кашель после обычной простуды?
•Приносят ли облегчение лекарства для
лечения бронхиальной астмы? GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

18. ККллииннииччеессккааяя ддииааггннооссттииккаа
 Анамнез и оценка симптомов
 Физикальное обследование
 Оценка функции легких
 Определение аллергического статуса для
идентификации факторов риска

19. ККллииннииччеессккииее ппрроояяввллеенниияя ББАА::
Симптомы БА включают:
Свистящие хрипы (в том числе
дистанционные), обычно экспираторного
характера (на выдохе)
Одышку (затрудненное дыхание) обычно
приступообразную
Чувство «заложенности» в грудной
клетке
 Кашель, чаще непродуктивный
Иногда – отделение белой,
«стекловидной» мокроты в конце приступа
удушья.
ЭЭттии ссииммппттооммыы ооббыыччнноо ннааииббооллееее ввыырраажжеенныы ннооччььюю ииллии рраанннниимм
ууттрроомм..
РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки.
Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

20. ООццееннккаа ффууннккццииии ллееггккиихх
ССппииррооммееттрриияя:: ооббррааттииммооссттьь ооббссттррууккццииии
ОФВДДииааггнноозз ББАА
ввеерроояяттеенн,, еессллии::
•ООФФВВ11 <<8800%% оотт
ддооллжжннооггоо** ззннааччеенниияя ии
•ЧЧеерреезз 1155--2200 ммииннуутт
ппооссллее ииннггаалляяццииии
ккооррооттккооддееййссттввууюющщееггоо
ббррооннххооддииллааттааттоорраа
((ооббыыччнноо b22--ааггооннииссттаа
ссааллььббууттааммооллаа 440000 ммккгг))
ООФФВВ11 ууввееллииччииввааееттссяя
ннаа 1122%% ии ббооллееее оотт
ииссххооддннооггоо ззннааччеенниияя
1 до и после ингаляции
бронходилататора
Время, с
4
3
2
1
Норма
После
бронходилат.
До бронходилат.
Прирост
ОФВ1>12%
Объем, л
0 1 2 3
*должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят
от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы)
GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

21. ККллаассссииффииккаацциияя ББАА ппоо GGIINNAA 22000066
•Классификация БА по степени тяжести не всегда позволяет
принимать решение об изменении текущей терапии у
конкретного пациента, т.к.:
•степень тяжести БА зависит не только от тяжести
основного заболевания, но и от ответа на терапию,
•может меняться с течением времени,
•не позволяет прогнозировать риск развития
обострений БА и других неблагоприятных
последствий.
•Поэтому руководством GINA 2006 была рекомендована
классификация астмы ПО УРОВНЮ КОНТРОЛЯ
(контролируемая, частично контролируемая и
неконтролируемая БА)
•«Контроль» означает устранение клинических проявлений
заболевания

22. ЦЦееллии ввееддеенниияя ббооллььнныыхх
 Достижение и поддержание контроля над
симптомами болезни
 Предотвращение обострения БА
 Поддержание функции легких по возможности
близкой к нормальным величинам
 Поддержание нормального уровня активности, в том
числе физической
 Исключение побочных эффектов
противоастматических средств
 Предотвращение развития необратимой
бронхиальной обструкции
 Предотвращение связанной с БА смертности

23. ППррооггррааммммаа ввееддеенниияя ббооллььнныыхх
ББАА
 ААссттммаа ммоожжеетт ээффффееккттииввнноо ккооннттррооллииррооввааттььссяя,, ххооттяя ии
ннее ммоожжеетт ббыыттьь ппооллннооссттььюю ииззллееччееннаа
 ЭЭффффееккттииввннооее ллееччееннииее ББАА ввккллююччааеетт:: ооббррааззооввааннииее
ппааццииееннттаа,, ииззммееррееннииее ффууннккццииии ллееггккиихх,, ккооннттрроолльь
ффааккттоорроовв ррииссккаа ии ммееддииккааммееннттооззннууюю ттееррааппииюю
 РРееккооммееннддууееттссяя ссттууппееннччааттыыйй ппооддххоодд кк
ммееддииккааммееннттооззнноойй ттееррааппииии.. ЦЦеелльь ээттооггоо ппооддххооддаа
ссооссттооиитт вв ттоомм,, ччттооббыы ппооллууччииттьь ээффффеекктт оотт ллееччеенниияя сс
ппррииммееннееннииеемм ннааииммееннььшшееггоо ккооллииччеессттвваа ппррееппааррааттоовв

24. ППррооггррааммммаа ввееддеенниияя ббооллььнныыхх
ббррооннххииааллььнноойй аассттммоойй ((66 ччаассттеейй))
1 ООббууччееннииее ббооллььнныыхх аассттммоойй ддлляя ффооррммиирроовваанниияя
ппааррттннееррссккиихх ооттнноошшеенниийй вв ппррооццеессссее иихх ввееддеенниияя
2 ООццееннккаа ии ммооннииттооррииррооввааннииее ттяяжжеессттии аассттммыы сс ппооммоощщььюю
ддннееввннииккаа ссииммппттооммоовв ии,, ппоо ввооззммоожжннооссттии,, ииззммеерреенниияя
ффууннккццииии ллееггккиихх
3 УУссттррааннееннииее ввооззддееййссттввиияя ффааккттоорроовв ррииссккаа
4 РРааззррааббооттккаа ииннддииввииддууааллььнныыхх ппллаанноовв ммееддииккааммееннттооззнноойй
ттееррааппииии ддлляя ддллииттееллььннооггоо ввееддеенниияя ддееттеейй ии ввззррооссллыыхх
5 РРааззррааббооттккаа ииннддииввииддууааллььнныыхх ппллаанноовв ккууппиирроовваанниияя
ооббооссттрреенниийй
6 ООббеессппееччееннииее ррееггуулляяррннооггоо ддииннааммииччеессккооггоо ннааббллююддеенниияя.

25. ККооннттрроолляя аассттммыы ммоожжнноо ддооссттииччьь уу
ммннооггиихх ппааццииееннттоовв,, ееггоо ооппррееддеелляяюютт ккаакк::
 минимальная выраженность (в идеале, отсутствие)
хронических симптомов, включая ночные симптомы
 минимальные (нечастые) обострения
 отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи
 минимальная потребность (в идеале, отсутствие ) в
применении b2-агониста (по мере необходимости)
 отсутствие ограничений физической активности, включая
занятия спортом
 суточные колебания ПСВ менее 20%
 нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ
 минимальная выраженность (или отсутствие)
нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.

26. ННее ффааррммааккооллооггииччеессккииее
ммееррыы
Обучение пациентов.
Предотвращение воздействия
аллергенов и других триггерных
факторов
Управляемое самоведение при БА
Контроль активности болезни.

27. GGIINNAA 22000066:: ссттууппееннии ттееррааппииии
ССттууппеенньь 11 ССттууппеенньь 22 ССттууппеенньь 33 ССттууппеенньь 44 ССттууппеенньь 55
ООббууччееннииее ппааццииееннттоовв
ЭЭллииммииннааццииоонннныыее ммееррооппрриияяттиияя
ββ22 –– ааггооннииссттыы ккооррооттккооггоо ддееййссттввиияя ппоо ппооттррееббннооссттии
ННеетт
ВВыыббееррииттее
ооддиинн
ВВыыббееррииттее ооддиинн ДДооббааввььттее ооддиинн ииллии
ббооллееее
ДДооббааввььттее ооддиинн
ииллии ббооллееее
ННииззккииее
ддооззыы ИИГГККСС
ННииззккииее ддооззыы ИИГГККСС++
ββ22––ааггоонниисстт
ддллииттееллььннооггоо
ддееййссттввиияя
ССррееддннииее ииллии
ввыыссооккииее ддооззыы ИИГГККСС
++ ββ22--ааггоонниисстт
ддллииттееллььннооггоо
ддееййссттввиияя
ММииннииммааллььнноо
ввооззммоожжннааяя
ддооззаа
ппееррооррааллььннооггоо
ГГККСС
ААЛЛПП ССррееддннииее ииллии
ввыыссооккииее ддооззыы ИИГГККСС
ААЛЛПП ААннттии--IIggEE
ННииззккииее ддооззыы ИИГГККСС ++
ААЛЛПП
ТТееооффииллллиинн
ззааммееддллееннннооггоо
ввыыссввооббоожжддеенниияя
ННииззккииее ддооззыы ИИГГККСС ++
ттееооффииллллиинн ззааммееддлл..
ввыыссввооббоожжддеенниияя
ВВааррииааннттыы ппооддддеерржжииввааюющщеейй ттееррааппииии
Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

28. GGIINNAA 22000066::
ккаакк ннааччииннааттьь ллееччееннииее
 У больных с персистирующими симптомами
бронхиальной астмы, ранее не получавших
поддерживающей терапии, следует начинать лечение
со ступени 2,
а в случае наличия чрезвычайно выраженных
симптомов бронхиальной астмы (при
неконтролируемой астме) – со ступени 3.
GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

29. GGIINNAA 22000066::
ккаакк ииззммеенняяттьь ооббъъеемм ттееррааппииии
 Если текущая ступень терапии не обеспечивает
достижения контроля над астмой, НЕОБХОДИМ
переход к следующей ступени терапии (step-up).
 После достижения контроля над астмой
ВОЗМОЖНО уменьшение объема терапии (step-down)
для достижения минимального объема
терапии, позволяющего сохранить контроль над
БА.
GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

30. GGIINNAA 22000066::
ППррооддооллжжииттееллььннооссттьь ии ккооррррееккцциияя
ттееррааппииии
 Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают
улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный
эффект можно увидеть только спустя 3-4 месяца.
 При тяжелом течении БА и длительной неадекватной
предшествующей терапии этот период может быть более
длительным - до 6-12 мес.
 Уменьшение объема терапии можно начинать только в том
случае, если контроль над астмой у пациента достигнут и
поддерживается не менее 3 месяцев.
 Всем пациентам следует подбирать минимальные
поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения
доз и длительного наблюдения.
Адаптировано из: GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

31. ППррееппааррааттыы ддлляя ббааззиисснноойй
((ппооддддеерржжииввааюющщеейй)) ттееррааппииии
 Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)
 Антагонисты лейкотриенов
 Длительно действующие b2-агонисты (ДДБА)
 Метилксантины (длительного действия)
 Кромоны
 Системные глюкокортикостероиды (СГКС)
GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

32. дл Препараты дляя ооббллееггччеенниияя ссииммппттооммоовв
ББАА
 Короткодействующие b2-агонисты (КДБА)
 Системные глюкокортикостероиды (СГКС) – внутрь и в/в
 Антихолинергические препараты
(М-холинолитики)
 Метилксантины (короткого действия)
 Комбинированные короткодействующие бронходилататоры
(b2-агонисты + антихолинергические препараты)
GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

33. Коротко-
действующие
+ СКС + Срочная
консультация
специалиста/
Срочно
ООббооссттррееннииее ББАА.. ККррииттееррииии ттяяжжеессттии
госпитализация
госпитализировать!
бронхо-
дилататоры
ККррииттееррииии ЛЛееггккооее ССррееддннееттяяжжееллооее ТТяяжжееллооее Угроза
остановки
дыхания
ООддыышшккаа ППррии ххооддььббее ППррии ррааззггооввооррее ВВ ппооккооее
ППооллоожжееннииее ММоожжеетт ллеежжааттьь ППррееддппооччииттааеетт
ссииддееттьь
ООррттооппннооээ ((ссииддяя сс
ннааккллоонноомм ввппеерреедд ии
ууппоорроомм ннаа ррууккии))
РРееччьь ССввяяззннааяя ООттддееллььнныыммии
ппррееддллоожжеенниияяммии
ООттддееллььнныыммии
ссллооввааммии
ССооззннааннииее ВВооззммоожжнноо
ввооззббуужжддееннииее
ООббыыччнноо
ввооззббуужжддееннииее
ООббыыччнноо
ввооззббуужжддееннииее
Сонливость,
спутанное
ЧЧДДДД УУввееллииччееннаа УУввееллииччееннаа ЧЧаассттоо >>3300//ммиинн
УУччаассттииее вв
ддыыххааннииии
ввссппооммооггааттееллььнныы
хх ммыышшцц
ЧЧаащщее ннеетт ООббыыччнноо ООббыыччнноо Парадокс.
движение
диафрагмы
ХХррииппыы УУммеерреенннныыее,,
ччаассттоо ттооллььккоо ннаа
ввыыддооххее
ГГррооммккииее ЧЧаащщее ггррооммккииее Отсутствуют
ЧЧСССС <<110000//ммиинн 110000--112200//ммиинн >>112200//ммиинн Брадикардия
ППССВВ ппооссллее
>>8800%% оотт
6600--8800%% <<6600%% ((ииллии <<110000
Адаптировано из: GINA 2006: www.ginasthma.org на
12.12.2006

34. Лечение больных с обострением БА
в стационаре
Хороший ответ
Наблюдение
как минимум
1 час
Если
стабильное
состояние
выписка
домой
Начальная оценка
Анамнез, физикальное обследование, ПСВ или ОФВ1
Начальная терапия
Бронходилататоры; O2 если необходимо
Неполный/Плохой ответ
Добавить системные ГКС
Хороший ответ
Выписка
Плохой ответ
Госпитализация
Респираторная
поддержка
Перевод в ОИТ

35. Программа ввееддеенниияя ббооллььнныыхх ББАА
ЧЧаассттьь 66:: ООббеессппееччееннииее
ррееггуулляяррннооггоо ннааббллююддеенниияя
Пока пациент находится в процессе установления
контроля над своим заболеванием, необходимы
частые посещения врача для проверки:
 Домашних записей ПСВ и симптомов
 Техники использования медикаментов
 Методов контроля факторов риска
После установления контроля над заболеванием
крайне важны последующие регулярные посещения
врача (с интервалом от 1 до 6 мес., по мере
необходимости)

36. ЛЛииттееррааттуурраа
 Основная литература
 Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. Н.А. Мухина, В.С.
Моисеева, А.И.Мартынова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы
(пересмотр 2011 г.) / под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское
респираторное общество. 2012
 Дополнительная
 Клиническая пульмонология: учебное пособие по респираторной
медицине для врачей первичного звена /В.А.Шестовицкий, А.И.Аристов,
И.И.Черкашина и др.; под ред. Ю.И.Гринштейна.- Красноярск6
тип.КрасГМУ, 2010.-
 Демко И.В. Дифференциальная диагностика и лечение
бронхообструктивного синдрома при бронхиальной астме и хронической
обструктивной болезни легких: учебное пособие для студ. по спец.-
лечебное дело / И.В.Демко, М.М.Петрова,
Л.К.Данилова.- Красноярск: КрасГМУ, 2010.
 Электронные ресурсы
 Электронная библиотека КрасГМУ; БД Медицина; Медиатека КрасГМУ