tratamento cognitivo comportamental da dor

1. CAP›TULO 15 147© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA
15CAPÍTULO
Tratamento
Cognitivo-comportamental
da Dor
GILDO ANGELOTTI
MARIA CRISTINA DOTTO
A dor sempre esteve presente na trajetória do
homem em qualquer lugar que ele esteja. Muito
ouvimos e indagamos a respeito dela. A diversi-
dade de compreensão e significados atribuídos
a ela têm relação direta com a época e crenças
de uma cultura, de um povo ou de uma situação
específica. Podemos compreendê-la sob o pon-
to de vista espiritual, filosófico, médico, e assim
por diante. Para compreender sua amplitude de
significados, podemos citá-los sob o prisma da
filosofia budista, que compreende a dor e o sofri-
mento como um estado inerente ao ser humano,
e que é a primeira grande verdade da existência.
Outros podem vê-la como uma possibilidade de
purificação, um ato de heroísmo por suportá-la
ou, ainda, um castigo mandado por deuses ofen-
didos. Aqui vamos ater-nos a compreendê-la sob
seus aspectos científicos, tendo como ponto prin-
cipal que ela é real, que traz conseqüências alta-
mente aversivas e incapacitantes para aquele que
dela sofre.
De acordo com a Associação Internacional
para o Estudo da Dor (IASP), a dor “é uma expe-
riência desagradável, sensitiva e emocional, as-
sociada com lesão real ou potencial dos tecidos
ou descrita em termos dessa lesão”8
. Todos os
indivíduos, exceto aqueles que padecem de al-
guma anomalia congênita, já vivenciaram um es-
tado doloroso.
Meyer e cols. (1994)38 esclarecem ser uma
das funções primordiais do sistema nervoso le-
var em conta a informação a respeito da ocorrên-
cia ou ameaça da lesão. A sensação de dor,
devido à sua natureza aversiva, contribui para esta
função, que lhe é inerente. A dor é uma qualida-
de sensorial fundamental, alertando os indivídu-
os para a ocorrência de lesões teciduais e
permitindo a seus mecanismos serem sinalizados
para a proteção do organismo lesado45
.
Sob influências límbicas e corticais, a ocor-
rência da dor é mediada pelos processos neu-
rais que modulam a percepção, amplificando-a
ou minimizando-a. Devido a este fator, a experi-
ência da dor não é uma função isolada da quan-
tidade de dano tecidual, e sim um resultado da
integração de diversas funções25.
Brose e Spiegel (1992)11 identificaram três
centros atencionais modulando a percepção da
dor: um sistema de orientação parieto-occipital
posterior, um sistema de focalização localiza-
do no giro do cíngulo anterior e um sistema re-
gulador do alerta e da vigilância no lobo frontal
direito. Esses sistemas, entre outras funções,
proporcionam atenção seletiva a estímulos afe-
rentes, os quais são integrantes de diversas
funções psíquicas envolvidas e permitem que
parte deles seja esquecida na periferia do cam-
po de consciência.

2. 148 CAP›TULO 15© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA
Vale ressaltar que a dor cumpre um valor bio-
lógico de alerta, mas que, quando cronificada,
poderá constituir razão para incapacidade fun-
cional, devido à sua supressão. Muitas vezes ela
se manifesta na ausência de agressões teci-
duais, tal como ocorre em casos de neuropatia
periférica ou central em certas afecções psicopa-
tológicas45.
Segundo Teixeira (1995)45
, a seqüência dos
eventos que originam o fenômeno sensitivo dolo-
roso é a transformação dos estímulos ambientais
em potenciais de ação que, das fibras nervosas
periféricas, são transferidos para o sistema ner-
voso central (SNC).
Os receptores nociceptivos são representa-
dos por terminações nervosas livres, presentes
em toda a parte nas camadas superficiais da pele
(nas fibras mielínicas A-delta e amielínicas C do
sistema nervoso periférico), onde respondem à
estimulação termomecânica intensa, na medida
em que algumas fibras da dor são excitadas qua-
se que totalmente por um stress mecânico exces-
sivo ou por uma lesão mecânica dos tecidos.
Outros são sensíveis aos extremos do calor e do
frio22,45.
Algumas noções ligadas à neurofisiologia,
pertinentes à dor experimental, explicam alguns
aspectos nociceptivos em nível clínico. São elas:
o limiar fisiológico, o limiar de tolerância e a resis-
tência à dor.
O limiar fisiológico, estável de um indivíduo
para outro, pode ser definido como o ponto ou
momento em que um dado estímulo é reconhe-
cido como doloroso35,38.
Em 1975, Strain verificou que, ao se utilizar o
calor como fator de estimulação, o limiar doloro-
so situa-se em torno dos 44oC, não somente para
o homem como também para diferentes mamífe-
ros. Limiar de tolerância é o ponto em que o estí-
mulo alcança tal intensidade que não mais pode
ser aceitavelmente tolerado e, na experiência aci-
ma, alcança os 48o
C29
. Meyer e cols. (1994)38
acre-
ditam que o limiar doloroso, encontrado na fibra
termomecânica, situa-se em torno dos 41oC e o
limiar de tolerância aos 49oC na fibra mecânico-
sensitiva. A média encontrada entre o limiar dolo-
roso e o limiar de tolerância à dor estabilizou-se
em 45oC38.
Em contrapartida, o limiar fisiológico difere do
limiar de tolerância, pois varia conforme o indiví-
duo, em diferentes ocasiões, e é influenciado por
fatores culturais e psicológicos1,23,45
. Esta compre-
ensão difere da compreensão tradicional sobre
a dor, que a entende como relacionada direta-
mente à extensão do tecido danificado, reconhe-
cendo as características individuais como variá-
veis independentes na experiência da dor10.
A resistência à dor seria a diferença entre os
dois limiares. Expressa a amplitude de uma esti-
mulação dolorosa à qual o indivíduo pode, acei-
tavelmente, resistir35.
Além disso, a intensidade da dor tem sido
intimamente correlacionada à intensidade de le-
são tecidual ocasionada por outros efeitos além
do calor, seja essa lesão causada por infecção
bacteriana, isquemia tecidual, contusão do teci-
do, seja causada por quaisquer outros agentes,
tais como os estímulos dolorosos químicos nas
lesões teciduais, que podem causar dores inten-
sas quando injetados sob a pele normal29,45.
A atividade dos receptores nociceptivos é
modulada pela ação de substâncias químicas,
denominadas algiogênicas, presentes no ambi-
ente tecidual, que excitam os receptores quimio-
sensíveis, onde se destacam: a acetilcolina, as
prostaglandinas, a histamina, a serotonina, a bra-
dicinina, o leucotrieno, a substância P, a trombo-
xana, o fator ativador plaquetário, as neurotrofinas,
os radicais ácidos e os íons potássio38,45.
Substâncias, tais como a bradicinina e algu-
mas da prostaglandina, não apenas estimulam
as terminações dolorosas quimiossensíveis, como
também reduzem o limiar para a estimulação tanto
dos receptores de dor mecanossensíveis quanto
dos termossensíveis29
.
As vias nociceptivas periféricas têm os cor-
pos celulares localizados nos gânglios das raí-
zes espinais e dos nervos cranianos sensitivos
e penetram na medula espinal através das raí-
zes posteriores e, de certa forma, pelas raízes
anteriores44,45
.
Na medula espinal os aferentes primários
originam ramos ascendentes e descendentes,
compondo o trato de Lissauer, situado junto
ao ápice do corno posterior da substância cin-
zenta da medula espinal. Após ascender ou
descer alguns segmentos medulares, as vias
periféricas fazem sinapse nos neurônios das
lâminas I, IV, V e VI, e porções superficiais da lâ-
mina II de Rexed, que são subdivisões anatômi-
cas e funcionais da substância cinzenta da
medula espinal44,45.
O mecanismo de dor referida é processado
na lâmina V, localizada no corno póstero-anterior
da substância cinzenta da medula espinal, devi-
do ao fenômeno de convergência de aferências

3. CAP›TULO 15 149© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA
viscerais, músculo-esqueléticas e cutâneas em
unidades neuronais comuns. Uma mesma uni-
dade neuronal, recebendo aferências nocicepti-
vas provenientes de estruturas tegumentares e
estruturas profundas, identifica a origem dos es-
tímulos em locais com maior representação no
esquema corporal22,45
.
A dor, portanto, pode ser gerada por exces-
so de estímulos nociceptivos ou por hipoativi-
dade do sistema supressor, tal como ocorre em
casos de neuropatias periféricas ou centrais.
Em muitos casos, há participação de mecanis-
mos periféricos e centrais em sua gênese45.
Não há duvida da existência da relação entre
a sensação como fenômeno primário, e a percep-
ção como fenômeno secundário, mas essa rela-
ção não é observada de forma direta ou linear. O
modelo neuropsicofisiológico da dor envolve a
psicologia da percepção e a farmacologia dos
circuitos centrais e periféricos da nocicepção,
moderados por influências límbicas e corticais
sobre o afeto e o comportamento.
DIVERSOS TIPOS E QUALIDADES DE DOR
Dor Aguda
Surge de forma súbita e tem como função
alertar o indivíduo para o perigo de uma lesão. A
dor aguda geralmente é acompanhada de altera-
ções do sistema nervoso autônomo e produz al-
terações como: hipertensão arterial, taquicardia,
sudorese, irritação química dos tecidos, queima-
dura, stress tecidual, espasmos de músculos li-
sos etc.).
Segundo o Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (4th
ed., DSM-IV, 1995), para a
dor ser considerada aguda, a sua duração deve
ser inferior a seis meses e, no caso de ser consi-
derada crônica, o período é de seis meses ou
mais.
Dor Crônica
Em um momento ou outro, raras exceções,
todos os seres humanos experimentaram, expe-
rimentam ou experimentarão sensações doloro-
sas. A dor crônica é expressa inicialmente através
de numerosas afecções orgânicas e funcionais,
e a razão maior de incapacidade em diversas afec-
ções clínicas. A dor crônica, em algumas situa-
ções, proporciona sofrimento desnecessário,
nocivo tanto ao estado físico quanto emocional
do indivíduo1
. Sua persistência pode lentificar
muito dos processos de reparação orgânica e
funcional, prolongando os custos da assistência
ao doente17,45.
É vista como sendo um dos maiores proble-
mas de saúde na sociedade norte-americana.
Estima-se em torno de U$ 90 bilhões por ano os
gastos com medicações, pesquisas, consultas
médicas, ajudas de custo etc.39.
Quanto à classificação da dor, existem, essen-
cialmente, dois tipos: 1. nociceptivo e 2. não-noci-
ceptivo. A dor nociceptiva pode ser subdividida
em somática e visceral, e a não-nociceptiva, em
neuropática e psicogênica.
Dor de Origem Nociceptiva
DOR DE ORIGEM NOCICEPTIVA SOMÁTICA
Usualmente, como uma sensação dolorosa
rude. É localizada no tempo e no espaço, e des-
crita como pontada, facada, ardor e latejamento.
Pode ser exacerbada por movimento e aliviada
pelo repouso. Exemplos: dores ósseas, pós-ope-
ratória, músculo-esquelética e artrítica.
DOR DE ORIGEM NOCICEPTIVA VISCERAL
É vaga, difusa e geralmente referida em es-
truturas distantes daquelas comprometidas. É
associada a sensações autonômicas, tais como
náusea, vômito e sudorese. Os locais cutâneos
referidos podem ser: ombro ou mandíbula, em
relação ao coração, escápula, com referência à
vesícula biliar; e dorso, em correspondência ao
pâncreas.
Dor de Origem Não-nociceptiva
DOR NEUROPÁTICA
É aquela cuja origem é a lesão ou irritação
do nervo. Comumente, são expressas como do-
res ardentes ou penetrantes. Estímulos inócuos
podem ser percebidos como dolorosos. A maior
queixa dos pacientes estão relacionadas às sen-
sações paroxísticas elétricas, através das dores
relatadas como lancinantes ou fulgurantes. Exem-
plos: neuralgia do trigêmio, neuralgia pós-herpé-
tica e neuropatia periférica.
DOR PSICOGÊNICA
A dor psicogênica existe quando nenhum
mecanismo nociceptivo ou neuropático pode ser

4. 150 CAP›TULO 15© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA
identificado e com componentes emocionais su-
ficientes para estabelecer critérios. Doentes com
dor crônica apresentam prevalência elevada de
transtornos depressivos, de ansiedade, sexuais,
somatoformes, factícios e do sono.
ABORDAGEM
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NA COMPREENSÃO DA DOR
Embora se deva compreender a dor nos seus
aspectos neurofisiológicos, é necessário ressal-
tar a importância de ter cautela nesta visão unidi-
mensional. Sabe-se que teorias atuais sobre a
experiência dolorosa requer uma postura mais fle-
xível, reconhecendo as características individuais
daquele que sofre, pois esta é uma experiência
complexa, multidimencional, onde aspectos sen-
soriais, afetivos, cognitivos, comportamentais,
culturais e sociais estão interagindo.
Ao encontro a esta abordagem, a teoria cog-
nitivo-comportamental pode ser considerada uma
destas correntes que evidencia que o fenômeno
doloroso é resultante de fatores sensoriais, afeti-
vos e comportamentais39.
Dowd (1996)21
refere-se a estes fatores da se-
guinte forma: 1. Os indivíduos relativamente inati-
vos são especialmente vulneráveis à experiência
dolorosa; não têm mais com que ocupar a aten-
ção a não ser concentrar-se na sua dor; 2. A ex-
periência de dor pode aumentar a quantidade de
emoções, elevando o nível de ansiedade, tornan-
do os indivíduos mais nervosos e possibilitando
um maior agravamento da dor; 3. Os comporta-
mentos de dor são manifestados através das quei-
xas verbalizadas aos profissionais de saúde, bem
como por suas lamentações, o andar rígido, o
esfregar da área dolorida e pela tensão muscular.
Além disso, servem como estímulos a lembrá-los
constantemente da dor e, através da tensão mus-
cular, provocam uma dor adicional.
A abordagem cognitivo-comportamental, em
dor, evoluiu a partir das pesquisas de problemas
psicológicos como ansiedade, depressão e fo-
bias1,42,52
. Baseia-se no enfoque cognitivo, se-
gundo o qual afetos e comportamentos são
determinados pelo modo com que o indivíduo
estrutura seu mundo. Tem como paradigma con-
ceitual a relação entre as variáveis ambientais, o
processamento cognitivo, os afetos e os compor-
tamentos, e, neste modelo, os pensamentos mo-
dulam e mantêm as emoções disfuncionais,
independentes de suas origens. Desta forma as
cognições são as mediadoras das relações en-
tre os impulsos aferentes do mundo externo e as
suas reações40
.
Em 1994 Turk e Meichenbaum52 sugeriram
que a maioria das pesquisas sobre a eficácia dos
programas de manejo da dor focaliza duas for-
mas de abordagem: condicionamento operan-
te, desenvolvida por Fordyce e cols. (1973)24
e
cognitivo comportamental descrita por Turk e
cols.49-51 Os denominadores comuns da aborda-
gem do condicionamento operante e cognitivo-
comportamental, segundo Turk e Meichenbaum52,
são:
1. O interesse na natureza e na modificação dos
pensamentos, sentimentos, crenças e compor-
tamentos dos pacientes portadores de patolo-
gias dolorosas.
2. O compromisso do paciente e da equipe de
saúde com os procedimentos da terapia com-
portamental na promoção de mudanças.
Muitos pacientes, apresentando propensão
à dor, exageram o desconforto, evidenciam com-
portamento autopunitivo, mas negam a relação
entre aspectos psicológicos e o sofrimento. No
entanto, a atenção e o estado afetivo podem
modificar a experiência frente à dor39.
Aspectos cognitivos e motivacionais explicam
a capacidade que os indivíduos apresentam para
o controle da dor e como o comportamento de-
les pode ser influenciado por fatores ambientais.
A queixa de dor eleva a atenção das pessoas
sobre o indivíduo e este pode utilizá-la para com-
pensações pessoais. Este mecanismo reforça o
comportamento doloroso, ampliado quando não
se reforça a sensação de bem-estar52
.
Na abordagem comportamental do controle
da dor são enfatizados padrões mutáveis de re-
forço social, dependentes do comportamento re-
lacionado à dor31
.
As dimensões sociais da experiência doloro-
sa raramente encorajam o indivíduo a enfrentá-la
sozinho e favorecem a resposta aos estímulos em
termos das expectativas comportamentais defi-
nidas por sua identidade e posição social25. É uma
situação que pode ser convertida em algo muito
reforçador socialmente e, também, persistir mes-
mo após ter desaparecido a base física da dor,
devido ao fato de alguns pacientes se beneficia-
rem economicamente21
. Nesses casos, a dor é
classificada como um operante, ou seja, é influ-
enciada por ganho secundário, ou respondente,
mesmo que induzida por um estímulo físico noci-
vo. Normalmente, os reforçadores potenciais que

5. CAP›TULO 15 151© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA
encontramos mantendo o comportamento dolo-
roso é o afeto, a atenção que desperta nas pes-
soas por possuir a dor e, também como já citado
anteriormente, os benefícios financeiros (afasta-
mento no trabalho, indenizações etc.).
Qualquer dor pode, gradualmente, ser
transformada em dor operante, à medida que o
comportamento de dor é reforçado. Essa com-
preensão retrata claramente a conceituação bá-
sica da teoria comportamental em que a dor teria
a função de obtenção de reforçadores. Uma ou-
tra questão a ser levantada nesta mesma linha
de pensamento é que a resposta de dor é mo-
delada por fatores externos e que, mesmo na
ausência de estímulos dolororos, o comporta-
mento de dor pode continuar a existir. Este pro-
cesso pode ser revertido, empregando-se
princípios de reforço positivo para comportamento
de não-dor.
Os problemas psicológicos em pacientes
com dor crônica podem ser causados por uma
variedade de fatores que incluem: abuso de me-
dicação, falta de habilidade social ou ocupacio-
nal, dificuldades financeiras e desligamento das
atividades pessoais e sociais39
.
O constructo do comportamento da dor emer-
giu como um componente-chave das formulações
comportamentais da dor crônica. Estas formula-
ções enfatizam o papel das influências da apren-
dizagem social podendo desenvolver e propiciar
a manutenção dos comportamentos dolorosos32
.
Neste tipo de abordagem, o terapeuta ofe-
rece ao paciente a oportunidade de questionar,
reavaliar e adquirir autocontrole sobre seus pen-
samentos, sentimentos, comportamento e res-
postas fisiológicas desadaptativas. As técnicas
cognitivo-comportamentais envolvem também o
condicionamento operante, podendo ser utiliza-
do de forma integrada a estas.
Esta abordagem, tendo muito em comum
com a conceituação multidimensional da dor,
pode ser associada a outros tratamentos so-
máticos e psicológicos. Tanto a abordagem
cognitivo-comportamental como a “Teoria das
Comportas” desenvolvida em 1965, por Melza-
ck e Wall (apud Turk e Melzack, 1992), enfatizam
a importância da contribuição de variáveis psi-
cológicas como percepção, controle, afeto, sig-
nificado e interpretação do estímulo nocivo e da
dor na experiência dolorosa total52
.
Sob esta dimensão, o tratamento da dor não
se limita à interrupção do afluxo sensorial, mas
inclui, também, interferências nos fatores cogniti-
vos e motivacionais afetivos da experiência32,52,53
.
DOR E ANSIEDADE
A dor pode ser considerada uma experiência
privada e subjetiva, mas ela é, invariavelmente,
descrita nos termos das propriedades sensoriais
e afetiva46
.
Uma das características a influenciar o esta-
do da dor é a ansiedade (Dressen e Merckbach,
1991)6,17,35,52
. Um dos componentes afetivos da
dor é, primeiramente, visto como contendo uma
qualidade negativa e uma maior atenção é dis-
pendida aos pacientes com dor crônica46. A ansi-
edade é, também, associada com o aumento da
percepção da dor e com os fatores que aumen-
tam e complicam o risco da saúde física, prolon-
gando a experiência dolorosa58
. A resposta
emocional básica do indivíduo à dor, na medida
em que ela representa um evento ameaçador, é a
da ansiedade aguda e todas as reações fisiológi-
cas que a acompanham35.
Em 1973, Melzack36 relatou que a ansieda-
de aumenta o estado da dor, desde que o paci-
ente não seja informado sobre o seu estado real.
Além disso, pode baixar o limiar da dor, cau-
sando algumas sensações que são interpreta-
das, pelo paciente, como se fossem dor e vistas
como um dos problemas que limitam a habili-
dade médica, no caso de um procedimento in-
vasivo58.
Um possível mecanismo para reduzir os efei-
tos da ansiedade sobre a dor é a utilização de
fármacos6 ou informar ao paciente sobre o seu
estado atual, esclarecer sobre os procedimentos
que serão utilizados e os possíveis resultados a
serem obtidos durante o tratamento8,9,35,39,51
. Téc-
nicas de relaxamento são muito utilizadas em pa-
cientes com dor crônica, no nível de relaxamento
muscular e redução dos níveis de ansiedade8,9,17.
Asmundson e Norton (1995)7
relataram, em
estudos sobre ansiedade e sensibilidade em pa-
cientes com dores lombares, que a crença a res-
peito das sensações corporais provém do medo
de situações sociais, somáticas e de prováveis
conseqüências psicológicas.
Podem existir algumas diferenças concei-
tuais entre ansiedade e medo15
, sendo a ansie-
dade vista como um transtorno emocional
generalizado e o medo uma emoção aversiva
provocada por um estímulo externo específico,
embora não se tenha concluído ser a distinção
útil na hora de definir o tratamento. Podendo a
ansiedade ser produzida por estímulos internos,
como é o caso do pânico, a distinção entre

6. 152 CAP›TULO 15© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA
medo e ansiedade chega a ser irrelevante para
propósitos de tratamento19
As contradições a respeito das informações
sobre as relações entre dor e ansiedade podem
refletir as dificuldades para definir e mensurar a
dor e a ansiedade claramente, e como as pesso-
as se tornam menos ou mais à vontade para se
queixar de dor quando estão ansiosas16. Segun-
do o autor, a dor e a ansiedade resultam da
contribuição para a deterioração de um ciclo vici-
oso, mesmo que contribua para a descompen-
sação das desordens física e psicofisiológica.
A este respeito, Asmundson e Norton (1995)7
verificaram não ter sido considerado o impacto
potencial do traço de personalidade disposicio-
nal que poderia estar diretamente relacionado ao
acesso dos pacientes envolvidos com os com-
portamentos e/ou respostas ansiosas de medo
ou evitação, quando confrontados com os rela-
tos de situações e/ou sensações de dor.
Gatchel (1996)27
revelou o surgimento de con-
trovérsias na categoria de desordem somatofor-
me de dor, com 77% dos pacientes excluídos dos
critérios diagnósticos e 59% encaixando-se, pelo
menos, em um critério diagnóstico. De 59% dos
pacientes que se encaixam em apenas um crité-
rio diagnóstico, 54% apresentam depressão
maior, 94% por abuso de substâncias e 95% por
desordens de ansiedade.
DOR E DEPRESSÃO
De forma geral, 50% a 60% dos pacientes
com depressão não são diagnosticados, pois
queixas associadas tendo como causa a depres-
são, a fadiga, a perda de peso, a cefaléia, as alte-
rações gastrointestinais, as dores e alterações do
sono, freqüentemente, recebem maior atenção do
médico não-psiquiatra30
.
Gatchel (1996)27
verificou que pacientes aten-
didos em atenção primária por médicos não-psi-
quiatras, com queixa inicial de outra natureza,
podem constatar a relação da dor com certos
problemas psicológicos, tal como a depressão.
Darini (1991)17 acredita ser a depressão um
dos fatores psicológicos mais pesquisados nos
pacientes com dor crônica. Alguns pacientes, po-
rém não todos, desenvolvem depressão secun-
dária através da dor crônica27
.
Dores crônicas, em geral, produzem uma al-
teração permanente na vida de um indivíduo,
modificando seu próprio comportamento, sua in-
serção familiar e social, enquadrando-o como in-
divíduo sem habilidades, sujeito às disposições
sociais estabelecidas para esta categoria26
. Em
observações de pacientes depressivos com cân-
cer, Greenberg (1997)28 relatou ser a própria his-
tória de vida do paciente o maior fator de risco na
depressão, bem como a história familiar da de-
pressão, a dor crônica, o uso de esteróides e do
interferon, o isolamento social e a deficiência hor-
monal verificada no câncer de próstata e de
mama.
Para Violon (1982)57
56% de seus pacientes
acreditavam que fosse uma causa somática o
fator precipitante da dor, e já estavam deprimidos
antes do evento físico. Bradley (1995)8 esclarece
que o paciente, além de apresentar mudanças
no humor, apresenta sinais vegetativos, como dis-
túrbio do sono, mudanças no hábito alimentar ou
diminuição da libido. Entretanto, alguns médicos
são mais cuidadosos na observação da evolu-
ção do quadro depressivo, devido aos sinais ve-
getativos poderem ser produzidos pelo uso
excessivo de analgésicos ou pela experiência da
dor crônica2
.
De acordo com Turk e Okifuji (1994)47, a de-
pressão pode ser uma variável interveniente na
relação entre dor crônica e queixas somáticas. Os
sintomas somáticos podem ser de menor valor
no diagnóstico de depressão em pacientes com
dor crônica, mas eles não podem ser confundi-
dos, desde que um número suficiente de sinto-
mas psicológicos esteja presente. Quando a dor
se torna um problema persistente durante vários
meses ou anos, os indivíduos tendem a pensar
de forma negativa e autodestrutiva, provocando
efeitos profundos, generalizando seus pensamen-
tos depressivos e negativos, de forma inadequa-
da, a respeito de si próprios39.
No tratamento da depressão em pacientes
com dor crônica, os antidepressivos tricíclicos,
entre as intervenções farmacológicas mais utili-
zadas, ocupam lugar de destaque, visto que tam-
bém respondem por efeitos analgésicos, pela
ação direta em mecanismos centrais da modula-
ção da dor25
.
Atualmente, autores como Merskey (1994)37;
Bradley (1995)8; Philips e Rachman (1996)39 re-
latam que os fatores centrais, tais como respos-
tas de ansiedade ou stress, encontrados em
pacientes com dor crônica, podem contribuir
para associações inconsistentes entre medidas
psicofisiológicas e relatos de pacientes de ou-
tras populações.

7. CAP›TULO 15 153© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA
DOR E STRESS
O pensamento é um dos fatores psicológi-
cos a influenciar a dor e, freqüentemente, é uma
fonte geradora de stress. Os indivíduos mais vul-
neráveis encaram com dificuldade os eventos que
podem desenvolver a resposta da dor, e muitas
vezes o stress ocorre em conjunto com a dor crô-
nica37
. Assim, o stress pode agravar a intensida-
de da dor, e a dor, por outro lado, pode criar stress.
Por exemplo, Lehrer e Murphy (1991)33
encontra-
ram em pacientes que sofrem de cefaléia crônica
estímulos de calor na região frontal do cérebro,
devido ao stress causado pela reação dolorosa.
Arena e Blanchard (1996)5 discutem o meca-
nismo vascular da cefaléia através de dois fato-
res causais na cadeia de eventos que culminam
com a vasodilatação e especialmente relevantes
aos psicólogos e terapeutas não-médicos: o
stress psicossocial, que pode resultar na sensibi-
lidade alimentar ou alérgica, e o papel de exacer-
bação do stress, que parece mais tônico do que
paliativo.
Para Lipp e Malagris (1995)34 o stress pode
provocar uma reação orgânica, com componen-
tes físicos e/ou psicológicos, tendo como causa
as alterações psicofisiológicas que ocorrem quan-
do o indivíduo se confronta com situações que
podem ser agradáveis ou desagradáveis, como
é o caso da dor. Nesse momento é importante
notar um círculo vicioso entre o desenvolvimento
da dor e o estado emocional, aumentando a ten-
são experienciada em face da dor. Os pacientes
com dor crônica sentem-se impotentes e incapa-
zes frente aos seus próprios sentimentos e, nes-
tes episódios, as reações emocionais são
incontroláveis, apresentando respostas como:
agitação, ansiedade, tensão muscular, irritabilida-
de e frustração39, definidas, mais claramente, se
divididas em três áreas: emocional, comporta-
mental e fisiológica55.
Bradley (1995)8
relatou que os fatores cen-
trais, tais como respostas de ansiedade ou stress,
também podem contribuir para associações in-
consistentes entre medidas psicofisiológicas e re-
latos de sintomas entre pacientes de outras
populações, no caso de pacientes com refluxo
gastroesofágico.
Podem ocorrer outros sintomas corporais li-
gados ao stress, segundo Catalano e Hardin
(1996)12, tais como: o aumento dos batimentos
cardíacos e da pressão sangüínea, sudorese, mu-
danças na respiração, pele quente e úmida, boca
seca, adrenalina e a liberação de outros hormô-
nios na corrente sangüínea, causando vasocons-
trição e aumento do tônus muscular. Uma das
causas biológicas encontradas é a liberação da
adrenalina oriunda do sistema nervoso simpático
e de outros hormônios, tais como o cortisol e o
hormônio do crescimento14.
Pesquisas recentes relacionam os sintomas
do stress com uma ativação do sistema nervoso
autônomo, associados aos padrões de resposta
fisiológica na pressão sangüínea e a diminuição
da temperatura periférica20
. Uma das técnicas
mais utilizadas para ajudar a alterar os sintomas
físicos do stress nos pacientes com dor crônica
tem sido o relaxamento8,12,14,39.
As técnicas mais utilizadas para a inoculação
do stress em pacientes com dor crônica têm sido:
a reconceitualização educacional da dor; a aqui-
sição de habilidades e estratégias de enfrenta-
mento que incluem o relaxamento muscular
progressivo, o treino autogênico, as técnicas de
respiração e a hipnose5,12,14,16,18,39,43,56
.
O treinamento em inoculação de stress en-
fatiza as complexas relações interdependentes
entre os fatores afetivos, fisiológicos, comporta-
mentais, cognitivos e sociais13,16,55. Não pressu-
põe uma centralização ou uma influência causal
primária de nenhum fator18. A inoculação de stress
visa ajudar os pacientes a enfrentar estados aver-
sivos através do aumento de suas habilidades de
autocontrole18,41.
TRATAMENTO
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Na literatura cognitivo-comportamental a prin-
cipal prioridade no tratamento da dor crônica é
ensinar o paciente a enfrentar e reduzir a dor e,
num segundo momento, ensiná-lo a empregar as
técnicas cognitivas para rebater as crenças que
destroem sua aceitação da responsabilidade no
emprego de técnicas de enfrentamento e auto-
gerenciamento.
AVALIAÇÃO INICIAL
A primeira sessão consiste de uma avalia-
ção inicial, onde é levantada a história completa
das queixas sintomáticas, comportamentos as-
sociados, acontecimentos importantes de vida,
infância, história familiar e conjugal, médica, tra-
tamentos antiálgicos, abusos de substâncias etc.
Uma análise completa deve verificar os tipos
de dor e as circunstâncias associadas, bem como

8. 154 CAP›TULO 15© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA
suas localizações corporais e prováveis desen-
cadeadores passíveis de identificação. Os dados
relatados pelo paciente devem ser reunidos de
acordo com o padrão e a freqüência da ocorrên-
cia, duração e intensidade de cada tipo de dor.
Deve-se também levantar informações sobre
as estratégias de enfrentamento, tratamentos pré-
vios e uso ou abuso de medicações.
Além da entrevista clínica, são administrados
questionários de auto-avaliação a serem preen-
chidos. Os mais utilizados são: o Questionário de
Dor McGill — MPQ, que permite identificar os
componentes sensitivos e afetivos da dor; o In-
ventário Multidimensional de Dor — MPI, que pro-
porciona uma avaliação multiaxial das dimensões
médico-físicas, psicossociais e comportamentais;
a Escala Analógica Visual — VAS, que permite a
avaliação imediata da intensidade da dor; o In-
ventário Beck de Depressão — BDI; o Inventário
de Ansiedade Traço-Estado — IDATE, e na avali-
ação de fatores físicos e emocionais, o ISS — In-
ventário de Sintomas de Stress1,2.
Nessa fase inicial é primordial a construção
de uma análise funcional do paciente com dor.
Esse método de diagnóstico possibilita analisar
o comportamento doloroso no que diz respeito
às variáveis causais e mantenedoras do compor-
tamento. Para isto, leva-se em consideração as
variáveis históricas e as variáveis ambientais ime-
diatas que podem estar relacionadas ao compor-
tamento doloroso. Apenas mediante uma análise
funcional do paciente atendido, é que será possí-
vel a seleção de técnicas de intervenção apropri-
adas. Descrevemos aqui um modelo explicativo,
baseado em análise funcional para explicação do
comportamento doloroso
TÉCNICAS
COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
As estratégias para o manejo da dor crônica
incluem:
Informar os Resultados Obtidos na
Avaliação Inicial (Inclusive da Análise
Funcional)
A avaliação dos aspectos sensitivos, afetivos
e comportamentais dos pacientes é importante
porque a ansiedade, a depressão e outras anor-
malidades podem contribuir para os maus resul-
tados do tratamento. Escalas de avaliação da dor
e da incapacidade permitem quantificar o resul-
tado das terapias adotadas. Atitudes encoraja-
doras e a exposição clara e polida das situa-
ções clínicas, das propostas terapêuticas, dos
riscos e das perspectivas devem ser esclareci-
das, de modo que permita melhorar a aderên-
cia ao tratamento e aumentar a confiança nas
atitudes terapêuticas.
Além disso, será na fase da avaliação que
o paciente passa a conhecer e ter discrimina-
ção de que a dor é real, que pode e merece ser
tratada.
Propor o Uso do Relaxamento
Muscular Progressivo
Ele diminui e evita espasmos musculares,
reduz e controla a tensão muscular e ajuda no
controle de outros mecanismos fisiológicos
envolvidos no estímulo do sistema nervoso e
na produção da dor, além de reduzir a ansieda-
de, melhorar o sono e na distração do doente
com dor. A técnica de relaxamento é baseada
no condicionamento operante, e seu uso em
pacientes com dor possibilita que respostas re-
flexas de tensão sejam substituídas por respos-
ta de relaxamento.
Engajamento em Atividades Sociais
e de Lazer
Deve ser explicada ao paciente a importân-
cia das atividades sociais e de lazer. Ir ao shop-
ping, cinemas, jantares, festas, visitar os amigos
etc.
Estimulá-lo a desenvolver tais atividades faz
com que não enfoque a dor como sua parceira,
pelo contrário, reduz o tempo que se sente inati-
vo. Além disso, possibilita que estes pacientes
encontrem reforçadores sociais potenciais, subs-
tituindo os possíveis reforçadores voltados à dor
crônica.
Exercícios Físicos
Os exercícios físicos fortalecem a muscula-
tura, apesar do desconforto que proporcionam,
diminuem a dor e favorecem o tônus muscular,
a força, a flexibilidade e a resistência muscular.
Os agravamentos da dor devido aos exercícios
são considerados normais, pois significam que
o músculo que está sendo exercitado ficou en-
fraquecido pela falta de treino. Também pela li-
beração de endorfina como conseqüência da

9. CAP›TULO 15 155© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA
atividade física, possibilita a melhora do humor,
tão prejudicado na maioria dos pacientes com
dor crônica.
Reforço Diferencial de Comportamento
Adequado
Os comportamentos adequados devem ser
reforçados tanto pelos cuidadores quanto pelos
profissionais envolvidos no tratamento. Todo e
qualquer comportamento apresentado pelo pa-
ciente que não seja de fuga ou esquiva deve ser
reforçado, pois assim se mantém motivado a de-
senvolver as diversas atividades propostas. Aqui
deve ser lembrado que o doente com dor crônica
não é e jamais deverá ser considerado incapaz
para desenvolver qualquer tipo de atividade.
Devido à importância dos cuidadores, em
grande parte dos casos é necessário um acon-
selhamento com estes para que possam partici-
par ativamente do tratamento.
Desenvolvimento de Habilidades
Sociais e Treino Assertivo
Estimular o paciente a expressar seus senti-
mentos de raiva, ódio, amor, tristeza, euforia, de-
pressão, ou seja, as noções de domínio pessoal.
A participação em atividades sociais, grupais,
novos relacionamentos e encorajá-lo, antes de
tudo, a buscar novos objetivos de vida e a ter uma
vida emocional, mesmo que limitada.
Distração
Atualmente, vários pesquisadores têm ado-
tado a técnica de distração e observaram a sua
eficácia no manejo de dores leves e moderadas,
segundo Agelotti, 20041a:
• Imagens agradáveis: pedir ao paciente que ima-
gine situações agradáveis, que não estejam li-
gadas à dor.
• Imagens dramatizadas: imaginar situações di-
fíceis, torturantes, incômodas, que, ao final,
consegue livrar-se da dor sem o auxílio de in-
termediários.
• Imagens neutras: fixar o pensamento em no-
vos objetivos, tais como: planejar novas ativi-
dades, filme a que assistiu, elaboração de um
novo cardápio semanal etc.
• Concentração ambiental: buscar identificar algo
que precisa ser renovado na residência, roupas,
verificar a quantidade de livros que possui etc.
• Atividade rítmica: contar ou cantar músicas de
que mais gosta etc.
Reestruturação Cognitiva
A reestruturação cognitiva permite que o pa-
ciente identifique pensamentos que afetam seu
humor e estado físico. Implica analisar a forma
de pensar a respeito do problema, permitindo a
correção de erros lógicos ou de conteúdo. Nes-
tes casos são utilizados os diários de registro de
dor, onde o paciente descreve os episódios es-
pecíficos de dor, a situação no momento da dor,
o que estava pensando e o que sentira antes,
durante e depois do episódio da dor e o que ten-
tara fazer para diminuí-la. A técnica de reestrutu-
ração cognitiva possibilita, acima de tudo, rever
crenças disfuncionais que podem estar manten-
do e eliciando um estado doloroso.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Quando nos dispomos a atender paciente com
dor, deve-se ter claro que necessitamos de conhe-
cimento apurado no que diz respeito aos meca-
nismos, à fisiopatologia e aos mecanismos da dor.
O paciente com dor crônica, quando chega a um
consultório psicológico, normalmente já percorreu
clínicas, consultórios, hospitais, seitas religiosas na
busca de “algo ou alguém que lhe retire a dor”.
Deve-se, então, compreender seu sofrimen-
to e ensiná-lo a aceitar a posse da dor. Geralmente
são pacientes difíceis de se tratar, pelo desgaste
emocional que estas experiências costumam tra-
zer e também porque socialmente devemos en-
frentar e suportar a dor. Devemos, portanto,
concebê-los com o um ser biopsicossocial, e que
sem a compreensão do interjogo destas variá-
veis é infrutífero tentar ajudá-los.
As técnicas aqui expostas são consideradas
eficazes no tratamento para dor crônica, desde
que aplicadas por profissionais capacitados no
manejo da psicoterapia cognitivo-comportamen-
tal e com experiências anteriores ao tratamento
da dor crônica.
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