Este documento contém um formulário de avaliação física com informações sobre um paciente, incluindo dados pessoais, histórico clínico, limitações, medidas antropométricas, composição corporal, avaliação cardiovascular e neuromotora. O formulário fornece indicações para o tratamento e espaço para observações adicionais.

1. -Ficha Avaliação Física
Nome:__________________________________________ Data Nasc._______________
Histórico Clínico:_______________________ Familiar____________________________
Limitações:______________________________________________________________
PA Repouso________mm FC repouso:______bpm MC______Kg Estatura_______cm
RCQ_________ IMC___________
Perímetros(Protocolo Pollock)
D E
Torax ______________ Antebraço _________ ___________
Cintura______________ Braço _________ ___________
Abdomen ____________ Coxa _________ ___________
Quadril______________ Panturrilha________ ___________
Composição Corporal por Dobras Cutâneas (Protocolo Pollock, 7 DC):
Subscapular__________ Axilar-média_____________ Coxa___________
Triciptal___________ Supra-iliaca_____________
Peitoral____________ Abdominal_____________
Gordura Atual:___________ Peso Gordo:______________kg Peso Magro:___________Kg
Composição Corporal Por Bioimpedância (Bipolar Bike Queens)
Gordura Atual:______ Peso Gordo:______Kg Peso Magro:______kg IMC:_____ TMB:_______
Composição Corporal por Perimetria (Protocolo Penroe)
Homem: Punho_________ Abdomen__________
Mulher: Abdômen_________ Glúteos___________
Gordura Atual:___________ Peso Gordo:______________kg Peso Magro:___________Kg
Avaliação Cardiovascular (Protocolo
VO2 max______________l/min
Classificação__________________
Neuromotores:
Flexões:____________Classificação:_______________
Abdominais:_________Classificação:_______________
Indicações:
( ) RML ( ) Aeróbico ( ) Alongamento ( )Musculação ( ) Medex
( ) Abdominal( ) Up Hill
Observações:
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Avaliador (a) Responsável:
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Data Avaliação: ____________/____________/________________ - Hora:________________