Hoja incripcion trial Almuñecar

1. IV CONCENTRACION 4X4 CIUDAD DE ALMUÑECAR
1 y 2 de OCTUBRE de 2011
DORSAL
HOJA DE INSCRIPCION
Nombre del CONDUCTOR:...............................................
Apellidos:.....................................................................
Domicilio:...........................................................................................................................................................
C.P.:..........................Población:.......................................................................Provincia:..................................
Teléfono de contacto:................................Teléfono Móvil:..................................... Fax:................................
Fecha de nacimiento:..................... DNI.: ..................................... Email:.......................................................
Nombre de
ACOMPAÑANTE:.........................................Apellidos:........................................................................
Domicilio:............................................................................................
C.P.:.........................Población:......................................................................Provincia:...................................
Teléfono de contacto:.................................Teléfono Móvil:...........................
Compañía seguro automóvil……………………................................ DNI.:........................................... ...
Email:………………………………………..
VEHICULO
Matrícula:........................................... Marca:...................................
Modelo:.............................................. Seguro, póliza Nº………………
Los abajo firmantes declaran conocer el reglamento y
solicitan su participación en el evento excluyendo de toda
responsabilidad al club organizador, voluntarios de organización y colaboradores en caso
de accidentes que tuviesen ellos o provocasen con su participación en el mismo, siendo
solo de los mismos las reclamaciones que hubiese lugar.
FIRMA CONDUCTOR FIRMA ACOMPAÑANTE