Cure pediatriche nei paesi con scarse risorse: accesso e qualità

1. Torino 22.01.09
Patologia immune e malattie orfane
Salute e disuguaglianze
Cure pediatriche nei paesi con
scarse risorse: accesso e qualità
Giorgio Tamburlini
IRCCS Burlo Garofolo Trieste
Simona Di Mario
CEVEAS MOdena

2. Outline
Disuguaglianze nella salute di donne a
bambini nei paesi poveri
Determinanti dell’accesso e implicazioni
strategiche
La dimensione della qualità nelle cure
pediatriche ospedaliere
Strumenti di intervento

3. Cause ultime di morte, 0-4 anni
La sola malnutrizione contribuisce al
53% dei decessi:
Esattamente come nel 1980 le principali cause di morte sono la diarrea, le
• la malaria, la prematurità, l’asfissia e
polmoniti, diarrhoea 61% malaria 57% la sepsi neonatale (73%).
• pneumonia 52% measles 45% Lancet,Vol 365 Marzo 26,2005

4. Disuguaglianze negli esiti: mortalità sotto i
5 anni (U5MR)

5. Stato di implementazione di interventi essenziali
bambini <5a che ricevono almeno 6 interventi essenziali,
per fascia di reddito e per paese
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Poorest 2nd 3rd 4th Least poor
Bangladesh Benin Brazil Cambodia Eritrea
Haiti Malawi Nepal Nicaragua

6. Cure perinatali: il primo passo verso la
diseguaglianza

7. Le radici della malattia
una radice comune, “distale”:
“Bani guangnay, talkatarey hama”
(Niger)
La cattiva salute è nipote della povertà
…e diverse radici “prossimali”

8. Perché i bambini nei PVS e in particolare i bb
poveri hanno un rischio maggiore di morire
> esposizione = rischio di
BAMBINO
SANO
contrarre malattie
> suscettibilità = resistenza a
MALATTIA
MODERATA
malattie
< accesso a interventi preventivi
MALATTIA
GRAVE
< accesso ai servizi sanitari
< accesso a cure di II° livello
< probabilità di cure appropriate
MORTE

9. Esclusione dalle cure : mancanza di
domanda, accesso limitato discriminazione

10. Il ruolo delle strategie di delivery dei servizi:
dove vanno i benefici?
Uptake curve of new health technologies
100
80
COVERAGE (%)
60
40
20
Wealthy Poor
0
1 2 3 4 5 6 7 8
TIME
Victora et al., Lancet, 2003

11. I governi spendono più per i ricchi
30
% public expenditure
25
20
on health
15
10
5
0
Poorest Quintile Richest Quintile
Africa East Europe Asia
Preker A, World Bank

12. Malawi Iron
Tablets in
Zambia Mexico
Pregnancy
100%Measles Cash
Campaign Transfers
Coverage among the poorest
80%
Tanzania
Mosquito
60% Social
Nets
Marketing
40% Argentina
Feeding
Center
20%
0%
PRO-RICH PRO-POOR
Bangladesh
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Midwife
Delivery at Benefit incidence (program focus)
Health Center % benefits reaching the poorest 20% Victora, 2005

13. cosa fa la differenza ?
Between the early 1960s and the early 1990s :
child mortality fell
20 percent in Bangladesh but 65 percent in Sri Lanka,
10 percent in Uganda but 50 percent in Kenya,
10 percent in Haiti but nearly 80 percent in Costa Rica
depending on factors such as income gains for the poor,
schooling, food security and water and sanitation,
exactly the same factors that allowed a sustained decrease in
child mortality in the UK earlier in the 20th century
(Lancet 2005)

14. Focalizzarsi sull’apice della piramide non basta
Disease control
specific
Health
interventions:
interventions
Strenghtening Health Systems
health systems
Social determinants of
Risk reduction :
exposure and susceptibility to
long term effects,
disease and of demand for health
high impact

15. criticità nelle cure ospedaliere
pediatriche
Il 12-34% dei bambini che arrivano ai Centri di Salute
necessitano di cure ospedaliere
Molti bambini muoiono prima di arrivare all’ospedale
Il 50-75% delle morti dei bambini in ospedale avviene
entro le prime 24 ore
La mortalità intraospedaliera è spesso molto elevata
(fino al 30-35%)
Non ha senso il referral system se
l’ospedale non ha qualità

16. Esempi
Gernaat 1998, Zambia
229 bambini malnutriti
30% marasma
28% marasma/kwashiorkor
22% kwashiorkor
20% non definito
26% case fatality rate
Muoiono per polmonite, diarrea, ipotermia,
setticemia
La mortalità nei malnutriti severi può essere
ridotta al 8-9% con interventi semplici

17. Studio osservazionale in 7 paesi: Bangladesh,
Repubblica Dominicana, Etiopia, Indonesia,
Filippine, Tanzania, Uganda (IMR tra 32 e 113 x
1000)
I dati sono stati raccolti mediante osservazione,
interviste, analisi dei casi ricoverati e delle cartelle

18. Ratings of avoidable morbidity and mortality in study
hospitals (1 = poor; 2 = fair; 3 = good)
Hospital Staff performance and quality of care Facilities and supplies Support services
Triage Emergency Ward T+E Ward Pharmacy Laboratory
TH 1 3 1 1 1 2 2 2
TH 2 1 3 3 1 3 3 3
TH 3 2 2 3 2 2 2 3
TH 4 3 3 2 3 3 3 3
TH 5 3 3 3 3 3 3 3
TH 6 3 1 3 3 3 3 3
TH 7 2 2 2 2 2 2 2
TH 8 1 2 2 2 2 3 2
DH 1 1 1 1 1 1 3 1
DH 2 2 3 3 1 1 1 1
DH 3 1 2 2 1 2 3 2
DH 4 1 2 3 2 3 3 3
DH 5 2 2 2 1 2 2 2
DH 6 1 1 2 1 2 3 3
DH 7 3 3 2 3 2 3 3
DH 8 3 2 2 2 2 3 2
DH 9 2 2 3 2 3 3 3
DH 10 1 1 2 1 2 2 2
DH 11 1 1 3 1 3 3 2
DH 12 1 2 2 1 2 2 2
DH 13 1 2 2 1 2 2 2

19. Risultati
Nel 76% dei 131 casi gravi osservati
(morti o quasi morti) gravi problemi
nella qualità delle cure ospedaliere:
– Triage e cure di emergenza (24%)
– Trattamento (50%)
– Monitoraggio e rivalutazione (17%)

20. Conclusioni
Una grande proporzione delle morti
ospedaliere in bambini sotto i 5 anni può
essere evitata attraverso un miglioramento
delle conoscenze e delle routines ospedaliere.
L’uso di uno strumento sufficientemente
agile e standardizzato per il rilievo delle
criticità può essere il primo passo verso il
miglioramento della qualità delle cure

21. Promoting quality improvement in health
services : 4 essential components
Standards (produced by professional organizations,
international agencies, health authorities, etc.)
Measurements & assessment tools and methods
(of process and outcomes)
Driving force(s)
Strategies (methods/incentives)

22. Standards: Child health outpatient and inpatient

23. Measurement and assessments
WHO has developed a tool that
facilitates a qualitative assessment of
paediatric hospital care
The tool has been extensively used in
all regions of the world including
Europe (evaluation carried out in
Moldova, Russia and Kazakhstan)

24. How the tool has been designed
Based on standards (WHO guidelines)
Problem oriented: case management and
organisational issues
Action oriented : identification of areas
most in need for improvement and plan of
action
Participatory: involves health
professionals

25. The tool uses a multiple-source data
collection matrix providing
A) information from various sources (visit to facilities,
examination of clinical records, direct case observation,
and interview with staff and mothers)
B) overall view of the quality of care in key areas,
identifying the most critical ones
C) feed back at facility level as well as to central
level, on priority actions (organizational changes,
regulations, training, guidelines development etc.)

26. 10 key areas
Area 1. Referral and Access to hospital
Area 2. Emergency assessment and treatment
Area 3. Respiratory diseases
Area 4. Diarrhoeal diseases
Area 5. Fever conditions
Area 6. Severe malnutrition
Area 7. Neonatal care
Area 8. Supportive care
Area 9. Mother and Child Friendly Services
Area 10. Monitoring, discharge and follow-up
For each area, 4 to 8 items and criteria are identified

27. Results
Lancet. 2006;367(9514):919-25.

28. Paediatric Hospital assessment in NIS countries
KAZ MDA RUS
Areas assessed No significant Need for some Need for
problems improvement substantial
improvement
Hospital network
Availability beds
Physical structure
Financial accessibility
Health personnel
Equipment
Drugs, supplies
Triage
Diagnosis neurological
Treatment
Intensive care
Monitoring
Guidelines
Child friendly attitude

29. Unnecessary Admissions, Excessive
or Potentially Harmful Drugs
MDA N=45
100
KAZ N=53
80
60
%
40
20
0
No need for hospitalization Dangerous therapies

30. “Perinatal
•Plasma concentrate
damage to the •Frusemide
central nervous •Acetazolamide
system” •“Dehydration”
therapy
Over-diagnosis •Glutamic acid
•Vitamin B6, B12, B1
and dangerous •Pirazitam
treatments •Debazol
•Sidoxin
•Sodium Bromide
•MgSO4
•“Herbal cocktail”
•Encephabol
•Theophyline
•Complamine
•Trindol
•Nootropil
(vasodilator)
•Phenobarbitol
•Electrophoresis

31. A new tool for mothers and
newborn babies

32. Impact of 24 hour critical care physician
staffing on case-mix adjusted mortality in
paediatric intensive care.
Goh AY, Lancet 2001;357:445-6
Rianimatore presente 24/24 h. in UTI neonatale
SMR si riduce da 1.57 a 0.88 (Rate ratio 0.56, 95%
CI 0.47-0.67)
Mortality odds ratio 0.234
La disponibilità 24/24 h di un rianimatore è
associata al miglioramento degli outocomes e ad un
miglior uso delle risorse per le cure intensive
pediatriche
Richiede incremento delle risorse

33. Vietnam: appropriate management of a pediatric
hospital in the context of limited resources
Nguyen TN Med Trop 1995;55:275-80
Adozione dei principi della PHC:
Focus sulle malattie più frequenti (diarrea, ARI,
dengue, malaria, emergenze pediatriche,
malnutrizione)
Adozione di linee guida terapeutiche
Decentralizzazione (incoraggiano utilizzo PHC)
Finanziamenti: i poveri non pagano, gli altri
contribuiscono (community funding)
In 5 aa 40% di riduzione della mortalità

34. Results at PHC level
The introduction of WHO/UNICEF IMCI strategy,
including evidence-based case management
protocols for the most common diseases, where
it has been implemented, has produced
significant improvements.
Cost of training and need for supervision have
been limiting factors.

35. Un sistema di revisione e updating
continuo: www.ichrc.org

36. Quality improvement: revisione di strumenti
e metodi: WHO meeting, Indonesia, 2008
Pediatrics 2008; 121(4):e984-92

37. Conclusioni: cosa si deve fare
Attribuire alla qualità delle cure l’importanza che merita
accanto ad altri aspetti (accesso, ecc.) anche rispetto
alla dimensione dell’equità
Definire metodi semplici per valutare la qualità e
identificare realistici obiettivi di miglioramento
Identificare i partner per dirigere il processo, trovare le
risorse ecc.
Discutere ed identificare una strategia di motivazione
efficace

38. Riferimenti bibliografici essenziali
WHO, Hospital care for children: Guidelines for the management
of common illnesses with limited resources. 2005 WHO, Geneva
Campbell H, Duke T, Weber M, English M, Carai S, Tamburlini G;
Global initiatives for improving hospital care for children: state of
the art and future prospects. Pediatrics 2008; 121(4):e984-92
Tamburlini G, Schindler Maggi R, Di Mario S, Vilarim JN,
Bernardino L, Neves I, Pivetta S. Assessing quality of paediatric
care in developing countries. Asian Journal of Paediatric Practice,
2007, 11(2): 1-11
Duke T, Keshishiyan E, Kuttumuratova A, Ostergren M, Ryumina
I, Stasii E, Weber MW, Tamburlini G. Quality of hospital care for
children in Kazakhstan, Moldova, and Russia: systematic
observational assessment. Lancet,2006;367:919-25.