1. LE LEPTOSPIROSI NEL CANE

2. Rapporto prevalenza/piovosità
Casi
Piovosità
Anno
Adin e Cowgill, JAVMA, 2000

3. Andamento della prevalenza della leptospirosi
in USA e CANADA
250
200
150
100
50
0
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
A B
Ward et al., JAVMA, 2002

4. ATTUALITA’: “FORME ATIPICHE”
elevata incidenza zoonosi emergente
Sierogruppo grippotyphosa
Sierogruppo pomona
Sierogruppo australis
• Maggiore attenzione da parte del mondo scientifico
• Differenze epidemiologiche e patogenetiche
• Ospiti di mantenimento/accidentali ?
• Tropismo organico differente e non specifico
• Leptospiruria prolungata ?
• Estrema variabilità sintomatologica

5. LEPTOSPIRA
DAL GRECO SOTTILE E SPIRALE
• Estremità ripiegate ad uncino, 2 filamenti
• Membrana composta anche da lipopolisaccaridi LPS
(ruolo determinante nell’immunità e all’origine della specificità
antigenica delle sierovarianti)
• Movimenti di contorsione attorno all’asse longitudinale

6. LEPTOSPIRA

7. LEPTOSPIRA
Ordine
SPIROCHETALES
Famiglie
SPIROCHETACEAE LEPTOSPIRACEAE
Genere
Leptospira
Specie
… interrogans biflexa

8. LEPTOSPIRA
Classificazione sierologica
Suddivise in “SIEROGRUPPI” e “SIEROVARIANTI”
SIEROVARIANTI (serovar): definite in base a specifici
antigeni di superficie
SIEROGRUPPO (serogroup): insieme di sierovarianti
con affinità antigeniche
al MAT (test di microagglutinazione)

9. LEPTOSPIRA: SIEROGRUPPI PATOGENI NEL CANE
Leptospira interrogans
australis (australis, bratislava, lora)
pomona (pomona)
grippotyphosa (grippotyphosa, canalzonae, ratnapura)
ballum (ballum, aroborea)
sejroe (sejroe, hardjo, saxkoebing) 24 Sierogruppi
> 200 serovar
tarassovi (tarassovi)
icterohaemorragiae (icterohaemorragiae, copenhageni, lai, …)
canicola (canicola)
Levett P.A., Clinical Microbiology Review, 14(2), 296-326, 2001

10. LEPTOSPIRA: EZIOLOGIA, CARATTERI COLTURALI
• Germi aerofili ma sviluppano anche in anaerobiosi
• Temperatura ottimale di crescita fra 28-30 °C
(ma abitualmente crescono a 37 °C)
• Terreni colturali con siero di coniglio o albumina sierica
acidi grassi a lunga catena, vit. del gruppo B, Ca, Mg
pH neutro

11. LEPTOSPIRA: EZIOLOGIA
• Scarsamente resistenti nell’ambiente:
a) ideale pH neutro o alcalino, terreno umido
(acque superficiali)
b) nelle urine acide (pH 5 - 5.5) morte in poche ore,
ma sopravvivono anche 3-6 settimane in urine
diluite in acqua piovana o in terreno umido,
imbevuto di pioggia (acque stagnanti)

13. EPIDEMIOLOGIA

14. EPIDEMIOLOGIA
RESERVOIR
OSPITI DI MANTENIMENTO:
• adattamento all’ospite
• carattere endemico
Amplificazione dei
• scarsa patogenicità
“portatori sani”
• alta recettività nell’ospite
• prolungata leptospiruria

15. EPIDEMIOLOGIA: DISTRIBUZIONE DEI SIEROGRUPPI
• roditori comuni (ratto, topo, nutria)
• scoiattolo australis
• riccio pomona
grippotyphosa
• volpe
ballum
• mustelidi
sejroe
• ungulati selvatici
tarassovi
• chirotteri
icterohaemorragiae
• rane …
canicola
• … castoro, opossum, marsupiali.

16. EPIDEMIOLOGIA
OSPITI DI MANTENIMENTO
• Si possono ammalare ma raramente muoiono
• Superata la malattia, localizzazione e replicazione
delle leptospire a livello dei tubuli renali
eliminate con le urine
• Urina liquido organico più contaminato
• Infetta stagni, pozzanghere (T 19-30°C - ombra!)
con sopravvivenza fino a 6 mesi.
• Elevata sensibilità a pH acido e agenti fisico-chimici

17. EPIDEMIOLOGIA
OSPITI ACCIDENTALI
• contagio nell’habitat degli ospiti di mantenimento
• contagio da parte degli ospiti di mantenimento
nell’habitat dell’ospite accidentale
• contagio tra ospiti accidentali
Malattia di Weil nell’uomo (L. icterohaemorragiae)
Ospite di mantenimento roditore - ospite accidentale uomo
Infezione accidentale da L. canicola nell’uomo con ospite di
mantenimento cane.

18. EPIDEMIOLOGIA: TRASMISSIONE
VIA INDIRETTA:
- la più frequente
(acqua o alimenti infetti/contaminati)
ALTRE VIE:
a) verticale: (utero - uomo - ovino - suino)
aborto e infertilità (suino, bovino e cane)
L. bataviae
b) orizzontale: morsi, via venerea
(suini e bovini)
c) attraverso zecche: zecche portatrici
per 500 giorni

19. EPIDEMIOLOGIA: “FORME CLASSICHE”
OGGI IN NETTA REGRESSIONE ridotta incidenza
L. icterohaemorrhagiae: carattere di stagionalità
• colpiti soprattutto cani da caccia
• punte massime tarda estate-autunno (inizio caccia, pioggia)
• contagio indiretto: acqua o alimenti
L. canicola: carattere non stagionale !
- malattia di Stoccarda o tifo del cane
- caratterizzata da nefrite interstiziale uremigena,
gastroenterite emorragica e stomatite ulcerosa

20. EPIDEMIOLOGIA: “FORME ATIPICHE”
Sierogruppo grippotyphosa
Sierogruppo pomona
Sierogruppo australis:
• Manca letteratura specifica per questo sierogruppo
• Isolamento e sieropositività in numerose specie
(ospiti di mantenimento)
• Stagionalità ?
• Quadri clinici e sintomatologici da definire
55% delle leptospirosi canine
(4369 campioni di esaminati, positivi lepto. 6,36%)
Cerri D. et al., Microbiologica, 26, 383-389, 2003

21. EPIDEMIOLOGIA: “FORME ATIPICHE”
1) OSPITE DI MANTENIMENTO
2) OSPITE ACCIDENTALE
malattia clinicamente più grave
fase di eliminazione più breve ?

22. PATOGENESI

23. PATOGENESI: FASE DI INVASIONE O SETTICEMICA
GIORNO 0 ESPOSIZIONE ALLE LEPTOSPIRE
PENETRAZIONE A LIVELLO
DELLE MUCOSE
LEPTOSPIREMIA
VASCULITE
PENETRAZIONE NEI VARI TESSUTI E ORGANI
GIORNO 7
REPLICAZIONE NEI TUBULI RENALI
TROPISMO
GIORNO 14 LEPTOSPIRURIA RENALE
STATO DI PORTATORE
ELIMINAZIONE COMPLETA STATO DI PORTATORE
DELLE LEPTOSPIRE CRONICO

24. PATOGENESI
TOSSINA ASSOCIATA ALLA MEMBRANA
CELLULARE DELLE LEPTOSPIRE
- LIPOPOLISACCARIDI LPS -
Emolisine, fosfolipasi
Tossine citotossiche
?
Reazione immunitaria-immunomediata

25. PATOGENESI: COINVOLGIMENTO RENALE (ACUTO O CRONICO)
TUBULO-NEFROSI
NEFRITE INTERSTIZIALE
L. CANICOLA
L. ICTEROHAEMORRAGIAE
L. GRIPPOTYPHOSA
L. POMONA
L. AUSTRALIS
…

26. PATOGENESI: COINVOLGIMENTO EPATICO (ACUTO O CRONICO)
INTERESSE NELLA MEDICINA COMPARATIVA
EPATITE CRONICA: effetto citotossico su endotelio
e membrane epatocita
Possibilità che glicoproteine batteriche agiscano da
adiuvante immunologico
Gravi alterazioni vascolari, meccanismi immunitari,
infiammazione cronica con fibrosi e insufficienza
epatica

27. PATOGENESI: COINVOLGIMENTO MIOCARDICO ACUTO
• Miocardite acuta
• Danno ischemico DIC
ARITMIE
• Squilibrio elettrolitico IRA
• MIOCARDIOPATIA UREMICA ? ECG
MARKER SIERICI
(CK-MB, Troponina I, …)

28. PATOGENESI: COINVOLGIMENTO MUSCOLARE ACUTO
MARKER SIERICI
(CK, AST)
• MIALGIA
• DOLORE ADDOMINALE
• RILUTTANZA AL MOVIMENTO

29. PATOGENESI: COINVOLGIMENTO NERVOSO …
• ISOLAMENTO DA LCR PCR
• SINTOMI NEUROLOGICI meningite asettica
… e OCULARE (acuto o cronico)
• soffusioni congiuntivali DIC
• uveiti immunomediate
• vasculite
• PCR da umore acqueo (cavallo)

30. CLINICA

31. CLINICA: FORME TIPICHE e ATIPICHE
FORME IPERACUTE
(fulminanti)
FORME SUB-ACUTE
FORME ACUTE
FORME CRONICHE

32. CLINICA: QUADRI SINTOMATOLOGICI
1. FORMA ACUTA EMORRAGICA
2. FORMA DI TIPO UREMICO
Malattia di Stoccarda: L. canicola, L. pomona,
L. bratislava, L. grippotyphosa, L.hardjo
3. FORMA DI TIPO ITTERICO
4. FORME LATENTI: andamento cronico con decorso
di mesi o anni (nefrite tubulo-interstiziale cronica)
5. MODS: sindrome da disfunzione multiorganica

33. CLINICA: SINTOMATOLOGIA
• ANORESSIA/DISORESSIA
• VOMITO
• DEPRESSIONE SENSORIALE
• TENDENZA AL DECUBITO
• FEBBRE/IPOTERMIA
• DIARREA
• OLIGURIA/ANURIA
• POLIURIA/POLIDIPSIA
• DOLORE ADDOMINALE
• SINDROME UREMICA

34. CLINICA: COMPLICAZIONI
CID
IRA - IPERTENSIONE ARTERIOSA
INSUFFICIENZA CARDIACA
ARITMIE
EMORRAGIA POLMONARE

35. CLINICA: LEPTOSPIROSI CLASSICA
COINVOLGIMENTO D’ORGANO DIPENDENTE DALLA
SIEROVARIANTE INTERESSATA
L. icterohaemorragiae
a) forma emorragica acuta
b) forma epatica e renale subacuta o acuta
L. canicola
- nefrite interstiziale sub-acuta/cronica
- minor coinvolgimento epatico

36. CLINICA: LEPTOSPIROSI EMERGENTI
GRADUALE CAMBIAMENTO DELL’ EPIDEMIOLOGIA
a) piani vaccinali
b) aumentata presenza di portatori fra i mammiferi
selvatici (es.: Riccio)
QUADRO DOMINANTE DI DANNO RENALE CON
POSSIBILE INTERESSAMENTO MULTIORGANICO
SIEROVARIANTI INTERESSATE: pomona,bratislava, grippotyphosa,
hardjo, australis

37. CLINICA: LEPTOSPIROSI EMERGENTI
INDAGINE EPIDEMIOLOGICA
Controllo a campione su 1462 sieri stoccati da
cani afferiti al Dipartimento nell’anno 2002
• Positività rilevata: 2,86% (1.35% - 4.38% c.i. 95%)
a Leptospira interrogans SIEROGRUPPI NON VACCINALI
• 20 casi positivi al sierogruppo australis da
Settembre 2001 a Settembre 2004
• 5 casi positivi ad altri sierogruppi (grippotyphosa e
pomona)

38. RETROSPETTIVO CLINICO
Sierogruppo australis: 20 casi
Positività sierologica al MAT con titoli
variabili tra 1:200 e 1:6400 (mediana 1:3200)
16 cani con sintomi clinici compatibili
4 cani asintomatici (convivenza)
18 soggetti da ambienti rurali
9 cani da caccia
2 soggetti da ambiente domestico

39. RISULTATI: Sintomi d’esordio
depressione 87,50%
vomito 81,25%
anoressia 68,75%
tendenza al decubito 43,75%
oliguria/anuria 43,75%
dolore addominale 37,50%
diarrea 37,50%
ipotermia 25,00%
poliuria 25,00%
ipertermia 18,75%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
• Esordio acuto 15
• Esordio subacuto 1
• 6,3 gg in media tra comparsa dei sintomi e ricovero

40. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO & PROGNOSTICO
♦ esame clinico
♦ esame emocromocitometrico
♦ profilo biochimico completo (30 parametri)
♦ profilo coagulativo completo
♦ sierodiagnosi MAT
♦ Troponina I - CRP - Aptoglobina
♦ esame chimico-fisico urine e valutazione del sedimento
uPT/uCrea e uAlb/uCrea - SDS-PAGE urinario
♦ misurazione pressione arteriosa
♦ misurazione input - output urinario
♦ esame ecografico addome
♦ biopsia renale

41. Sierogruppo australis: ematologia
Gruppo cani sintomatici: n=16
Lieve anemia non rigenerativa n=7
↑ HCT % n=2
Leucocitosi neutrofilica n=10
Leucopenia n=1
Linfopenia n=5
Trombocitopenia n=7

42. Sierogruppo australis: chimica clinica
urea 100,00%
creatinina 100,00%
CRP 100,00%
fosforo 93,75%
aptoglobina 93,75%
troponina 75,00%
albumine 75,00%
AST 68,75%
ALT 68,75%
SAP 62,50%
amilasi 56,25%
bilirubina totale 56,25%
CK 43,75%
proteine totali 37,50%
potassio 31,25%
Calcio corretto 31,25%
trigliceridi 31,25%
acidi biliari 31,25%
colesterolo 31,25%
Ferro 25,00%
Cloro 25,00%
GGT 25,00%
lipasi 18,75%
Sodio 18,75%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

43. Sierogruppo australis: chimica clinica
Valori di
N di alterati media mediana min max
riferimento
CRP mg/dl 16 3.7 3.8 0.9 5 0 – 0.5
Creatinina mg/dl 16 8.1 7.52 1.77 20.77 0.65 – 1.35
urea mg/dl 16 365 369 91 859 18 - 55
aptoglobina mg/dl 15 249 216 148 501 20 - 140
fosforo mg/dl 15 16 15.3 5.8 35 2.6 – 4.9
albumine g/dl 12 2.06 2.19 0.74 2.73 2.80 - 3.70
Troponina ng/ml
ng/ml 12 14.95 7.15 0.355 60.1 0 - 0.30
AST U/l 11 212 90 52 815 20 - 42
ALT U/l 11 111 94 56 178 20 - 55
SAP U/l 10 537 490 187 1123 42 - 180
Bilirubina totale mg/dl 9 1.61 0.52 0.36 9.83 0.07 - 0.34
amilasi U/l 9 1875 1671 1030 3974 340 - 980
CK U/l 7 4380 1185 420 17333 50 - 290
Proteine totali g/dl 6 6.27 6.36 3.5 8.76 5.60 - 7.90
colesterolo mg/dl 5 538 518 358 747 140 - 350
acidi biliari µmol/l
mol/l 5 26.2 11.8 9.1 85.4 2.5 - 9.0
trigliceridi mg/dl 5 226 145 125 538 30 - 120
Calcio corretto mg/dl 5 10.8 12.6 7 13.4 8.0 - 12.0
potassio mEq/l
mEq/l 5 6.9 6.5 5.5 9.2 3.9 - 5.3
GGT U/l 4 9.4 9.3 6.1 12.9 0 - 5.8
Cloro mEq/l
mEq/l 4 80 81 73 85 108 - 118
Ferro µg/dl 4 35 35 24 45 50 - 230
sodio mEq/l
mEq/l 3 130 133 125 133 143 - 154
lipasi U/l 3 2164 2245 1496 2750 70 - 700

44. Sierogruppo australis: coagulazione
AT III 93,75%
Fibrinogeno 75,00%
D-dimeri 56,25%
PLT 43,75%
aPTT 6,25%
PT 0,00%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
media mediana range Range
riferimento
AT III % 76.5 79 31 - 103 105 - 166
Fibrinogeno 5.05 4.72 4.16 – 7.57 1.45 – 3.85
mg/dl
d-dimeri 0.96 0.67 0.31 – 2.71 0 – 0.26
mcg/dl
PLT K/mm3 83.5 76 37 - 132 160 - 500
aPTT sec. 29.1 29.1 29.1 8.0 – 16.5

45. Sierogruppo australis: urine
100,00%
upt/crea
100,00%
proteinuria
iso/ipostenuria 93,75%
emoglobinuria 93,75%
glicosuria 81,25%
cilindruria 56,25%
0% 20% 40% 60% 80% 100%

46. Sierogruppo australis: urine
URINALYSIS 1045
1040
++++ 1035
1030
Specific Gravity
+++
1025
++
1020
+ 1015
1010
0 Max
1005 Min
GLUCOSE 75%
HB 25%
1000
survivors deceased asymptomatic PROT survivors deceased asymptomatic Median
Box Plot (3URINE.STA 11v*20c) 40
650
35
550
30
450
Microalbumin (mg/dl)
25
350 20
250 15
150 10
Max
5
50 Min
75% 0
-50 25%
survivors deceased asymptomatic Median
-5 ALB_CREA
CATEGORI survivors deceased asymptomatic UPT_CREA

47. Sierogruppo australis: urine
PRINCIPALI RILIEVI URINARI
interessamento tubulo - interstiziale
ISOSTENURIA
GLICOSURIA
e glomerulare
EMATURIA (cronico)
PROTEINURIA
Es. sedimento: cilindri tubulari granulosi e leucociti
Manipolazione e conservazione delle urine!!

48. Sierogruppo australis: MODS
n=2 n=1
n=2
n=2
n=2
n=7
renale
polmonare (n=3)
epatico
vascolare
muscolare
meningi
cardiaco

49. RISULTATI: esame istologico n = 9
degenerazione infiammazione glomerulo tubulo interstizio acuto subacuto cronico
x assenti x x x
x x x x
x x x x x x
x assenti x x
x x x
x assenti x
assenti x x x x
x x x x x x
x x x x x
Nefrite tubulo-interstiziale acuta/subacuta in 6 soggetti
Nefrite interstiziale cronica in 2 soggetti
Amiloidosi glomerulare con tubulo nefrosi in 1 soggetto

50. BIOPSIA RENALE ECOGUIDATA

51. BIOPSIA RENALE PER VIA LAPAROSCOPICA

52. ASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI
Forme classiche
NEFRITE TUBULO-INTERSTIZIALE
LINFOPLASMOCITARIA E NEUTROFILICA
(L. pomona e grippotyphosa)
GASTROENTERITE EMORRAGICA
DIATESI EMORRAGICA SISTEMICA
(L. icterohaemmorrhagiae): renale,
gastroenterico, polmonare, peri-epicardica

53. ASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI: RENE

54. ASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI: RENE

55. DIAGNOSI

56. DIAGNOSI: segni clinici
SEGNI CLINICI ASPECIFICI (vomito, letargia, anoressia)
ATTENZIONE A:
Segni di insufficienza renale ad insorgenza acuta
Sclere iniettate
Dolore addominale
Petecchie
Anamnesi (ambientale, vaccinale etc.)

57. DIAGNOSI: diagnosi differenziale delle leptospirosi
Sindrome Tossiemica Febbrile
FEGATO Setticemica RENE
Sindrome Sindrome
Itterica Uremica
Epatocolestasi
MODS
FORME ACUTE E CRONICHE

58. DIAGNOSI: DD sindrome tossiemica febbrile setticemica
Sindrome Tossiemica Febbrile
Setticemica
Anoressia, Depressione, Mialgia, Congestione,
Tachicardia, Ipertemia
Erlichiosi Borreliosi
Altre
Riferimenti epidemiologici?

59. DIAGNOSI: DD sindrome itterica epatocolestasi
FORME ACUTE ALTRE CAUSE
Ittero Epatite di Rubarth
Vomito Biotossine
Dolore Tossici minerali e organici
addominale Crisi emolitiche acute
Diarrea (Melena)
Coma ALTRE CAUSE
FORME CRONICHE
Come sopra
Dimagrimento Accumulo di Rame
Disoressia Fenobarbitale, fenitoina
PU / PD Ossibendazolo,
Turbe neurologiche Dietilcarbamazina
(Ittero, vomito e diarrea) Neoplasie
(Diatesi emorragiche) Vasculopatie

60. DIAGNOSI: DD sindrome uremica
ALTRE CAUSE
FORME ACUTE (più frequenti)
Vomito,Diarrea Cause cardiovascolari
Alitosi Glicole etilenico
Stomatite ulcerosa Tetracloroetilene
Anuria/Poliuria Veleno di Serpente
Coma Mio-Emoglobinuria
Anfotericina B
Ipotermia Amminoglicosidi
Sulfamidici
FORME CRONICHE Tetracicline
Dimagrimento Antineoplastici
Anemia Corticosteroidi-FANS
LES
Stomatite Filaria, Leishmania
PU/PD Diabete
(Disoressia, vomito, ipotermia) Pennicilline
Cefalosporine

61. DIAGNOSI: diagnosi diretta
DIAGNOSI DIRETTA:
- SANGUE (prima settimana)
NO citrato, SI eparina.
- URINE (dopo 10° giorno: massimo 3-4 settimane)
(ideale la cistocentesi e trattamento con furosemide)
MICROSCOPIO A CAMPO OSCURO (occhio esperto!!)
RIDOTTA SENSIBILITA’
IMMUNOCOLORAZIONE O COLORAZIONE PEROSSIDASICA
RIDOTTA SENSIBILITA’

62. DIAGNOSI
IFI cross-reazione sierogruppi vaccinali e altre
spirochete ambientali
ELISA cross-reazione sierogruppi vaccinali e altre
spirochete ambientali
PCR Leptospiruria intermittente!
urinocoltura spesso sieronegatività alle serovar isolate
MAT TEST DI MICROAGGLUTINAZIONE “gold standard”

63. DIAGNOSI: diagnosi indiretta
POSITIVITA’ NON PRIMA
DI 8-9 GIORNI DALL’INFEZIONE
1) AGGLUTINAZIONE MICROSCOPICA - MAT
(non discrimina fra IgG e IgM)
PRELIEVI A T0 E VALUTAZIONE DEI CONVALESCENT TITERS già dopo 6-10gg per:
• POSITIVITA’ : INCREMENTO > 4 VOLTE IN SOGGETTO NON TRATTATO
• per CONFERMA del SIEROGRUPPO: ANCHE SENZA INCREMENTO DEL TITOLO
MAT IN SOGGETTI TRATTATI ( NON E’ UNA SIEROCONVERSIONE)
2) TECNICHE IMMUNOENZIMATICHE - ELISA
(in grado di discriminare fra IgM e IgG)

64. DIAGNOSI: diagnosi indiretta - MAT
COMUNANZA ANTIGENICA FRA LE SEROVAR PERCIO’ LA
POSITIVITA’ È RIFERITA AL SIEROGRUPPO
AGENTE CAUSALE: SIEROGRUPPO CHE PROVOCA IL
TITOLO PIU’ ALTO
SPESSO POSITIVITA’ MULTIPLE
EFFETTO PARADOSSO: nell’uomo non sempre la serovar
che dà titolo maggiore è la responsabile della patologia
Nella nostra esperienza 18 cani il titolo più elevato al 1°
MAT è rimasto il più elevato nel convalescent titer

65. DIAGNOSI: diagnosi indiretta - MAT
IMPOSSIBILE IDENTIFICARE LA SIEROVARIANTE
CON IL MAT
POSSIBILITA’ DI FALSI NEGATIVI
NELLE FORME ACUTE E CRONICHE
RARAMENTE UN CANE VACCINATO PRESENTA
TITOLI ANTICORPALI > 800 (L.ictero e canicola)

66. DIAGNOSI: diagnosi indiretta - ELISA
IgM PRESENTI 1 SETTIMANA DOPO INFEZIONE
(prima degli anticorpi agglutinanti)
IgG PRESENTI DOPO 2 SETTIMANE
FORME ACUTE: ↑ IgM e ↓ IgG
FORME PREGRESSE O VACCINALI: ↑ IgG e ↓ IgM
I saggi ELISA possono presentare ridotta specificità
per crossreazioni con Borrelia e altre spirochete non
patogene

67. DIAGNOSI: microagglutinazione MAT
MAT: INVIARE SIERO A IZS DELLA
LOMBARDIA ED EMILIA ROMAGNA
CENTRO DI REFERENZA NAZIONALE
PER LE LEPTOSPIROSI

68. DIAGNOSI: PCR
nei casi acuti è utile affiancare al MAT la PCR
Limiti PCR
• la leptospiruria è intermittente
• il trattamento antibiotico determina rapidamente la
negativizzazione delle urine
• nelle urine acide le leptospire non sono più evidenziabili
• necessario stabilizzare le urine con PBS pH 7.4 entro 2 h
dalla raccolta e inviarle refrigerate al laboratorio
• la PCR dalle urine presenta inconvenienti che ne limitano
l’efficacia (presenza di inibitori)
ALTRE MATRICI ORGANICHE ?

69. DIAGNOSI: PCR
target PCR: approccio multiplex PCR per amplificare gene per
RNA ribosomiale 16s
si utilizzano 2 coppie di primer
primer g1/g2 amplificano tutte le leptospire patogene
(amplicone 285 bp) con eccezione di L. kirschneri (che
include grippotyphosa) e L. sejroe
primer b64-i/b64-ii amplificano L. grippotyphosa e L. sejroe
(amplicone di 352 bp)

70. DIAGNOSI: PCR
MULTIPLEX PCR G1/G2 B64-I/B64-II
400
300
200
CAMPIONE URINE POSITIVO L. GRIPPOTYPHOSA/SEJROE

71. DIAGNOSI: PCR
target PCR:
approccio PCR + RLFP amplificare gene flagellare flaB
si utilizza 1 coppia di primer che amplifica tutte le leptospire
patogene e non patogene con un amplificato di 793 bp
si taglia l’amplificato con enzimi di restrizione ed in base al
polimorfismo dei frammenti di restrizione si identifica la
leptospira

72. DIAGNOSI: PCR
Tampone oculocongiuntivale
urine Tampone buccale
Soggetto 1 neg. Soggetto 3 neg.
PCR flaB
Soggetto 2 pos.
TAMPONE OCULOCONGIUNTIVALE POSITIVO
PER LEPTOSPIRA SPP.

73. PROGNOSI
PAZIENTI INTENSIVI
MORTALITA’ ELEVATA
(60-70%)
IN PRESENZA DI MODS E ANURIA
IN RELAZIONE ALLA FORMA E ALLA SIEROVARIANTE

74. PROGNOSI: 20 casi L. australis
Differenze statisticamente significative
dei parametri biochimici
al momento dell’ammissione
tra soggetti sopravvissuti e deceduti
Mediana
sopravvissuti deceduti
Albumina (g/dl) 2.73 1.83 p = 0.005
Troponina I (ng/ml) 0.36 10.7 p = 0.01
CRP (mg/dl) 3.4 4.5 p = 0.04

75. PROGNOSI: 20 casi L. australis
Differenze statisticamente significative dei
parametri urinari al momento dell’ammissione
tra soggetti sopravvissuti e deceduti
Mediana
sopravvissuti deceduti
uTp/crea 2.7 13.9 p = 0.015
Albuminuria (mg/dl) 43 295 p = 0.0006
Non c’è differenza statisticamente significativa tra soggetti sopravvissuti
e deceduti per i seguenti parametri:
Stick urinario: Peso specifico
emoglobina
glucosio
albumina

76. PROFILASSI VACCINALE
inizio 2-3 mesi con 2 richiami distanziati (3-4 sett)
RICHIAMI OGNI 6 MESI ? (Breve durata IgG)
Immunità vaccinale > 1 anno
Probabile risposta vaccinale cellulo-mediata
Cani protetti anche se [IgG] basse/assenti
Klaasen HLBM, Molkenboer MJCH, Vrijenhoek MP, Kaashoek MMJ
“Duration of immunity in dogs vaccinated against Leptospirosis with a
bivalent inactivated vaccine” Veterinary Microbiology, 95, 121-132, 2003

77. TERAPIA

78. APPROCCIO TERAPEUTICO
ELIMINAZIONE DELLE LEPTOSPIRE
CORREZIONE DEI DEFICIT D’ORGANO
CONTROLLO DELLE COMPLICANZE
TERAPIA INTENSIVA

79. TERAPIA SPECIFICA
FASE LEPTOSPIREMICA
• PENICILLINA G antibiotico di scelta
(40.000-80.000 UI/Kg OGNI 12-24 ORE per almeno
2 settimane)
• utili anche AMOXICILLINA e AMPICILLINA
(RIDURRE IL DOSAGGIO SULLA BASE DELLA CREATININEMIA)
dopo FASE ACUTA, o in caso di
PORTATORE CRONICO
• DOXICICLINA (2.5-5-10 mg/Kg SID –BID)
(STREPTOMICINA E TETRACICLINE: nefrotossici!)

80. TERAPIA: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
1) correzione dello stato uremico e dello squilibrio
idro-elettrolitico/acido basico
2) ripristinare un’adeguata produzione di urina
3) monitorare input/output urinario
4) misurare la pressione arteriosa
5) controllo delle coagulopatie
6) fornire un adeguato supporto nutrizionale
eventualmente parenterale

81. TERAPIA: INDICATORI DI SQUILIBRIO IDRICO
PESO CORPOREO
TURGORE CUTANEO
EMATOCRITO
PROTEINE PLASMATICHE, Albumina
TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE
PRESSIONE ARTERIOSA
FREQUENZA e CARATTERI DEL POLSO
PRESSIONE VENOSA CENTRALE

82. TERAPIA: CORREZIONE TURBE COAGULATIVE
Eparina (Liquemin®, Calciparina®)
Terapia preventiva ? 50-100 U.I. /Kg
S.C. TID
Eparina (Liquemin®, Calciparina®)
100 1000 U.I. /Kg S.C. TID
(monitoraggio aPTT, ATIII)
Eparina frazionata (Seleparina®)
Terapia in corso 50- 100 U.I. /Kg S.C. BID
(monitoraggio ATIII)
di CID
Utilizzo di emoderivati
(plasma fresco congelato)
ASPIRINA

83. TERAPIA: CORREZIONE oliguria/anuria
• MANNITOLO (10-25%):
0.5-1 g/Kg IV IN 30 minuti
SE LA DIURESI VIENE RISTABILITA:
continuare con 1-2 g/Kg ogni 4-6 ore IV per 24-48
• FUROSEMIDE:
2-4 mg/Kg IV dopo correzione deficit fluidi.
SE LA DIURESI INIZIA:
ripetere dopo 8 ore con diuresi
protratta per 24-48 ore (controllare volemia!!)
• DOPAMINA: (eventualmente+furosemide)
1-5 µg/Kg/minuto IV – MONITORARE ECG
• DILTIAZEM 1-5 µg/Kg/minuto

84. TERAPIA: EMODIALISI INDICAZIONI
Insufficienza renale acuta/cronica
Avvelenamenti/sovradosaggio di farmaci
Ipervolemia
124 casi sottoposti a dialisi:
Sopravvissuti 41%:
18% dei casi da cause tossiche (12% glicole etilenico)
56% dei casi da cause metaboliche ed emodinamiche
70% dei casi da cause infettive (76% dei leptospirotici)
(Francey e Cowgill, Proc. 12 ECVIM, 2002)

85. TERAPIA: EMODIALISI ACCESSO VASCOLARE
• SHUNT ARTERO VENOSO
• AGO PER FISTOLA ARTERO VENOSA
• CATETERE VENOSO DUAL LUMEN

86. TERAPIA: EMODIALISI STRUMENTAZIONE
ACCESSO VASCOLARE
APPARECCHIO PER EMODIALISI
EMODIALIZZATORE
CIRCUITO EXTRACORPOREO

87. EMODIALISI: CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA

88. EMODIALISI - “ CIUK” CANE AUS. SHEPARD ANNI 8
sintomatologia: abbattimento, anoressia, vomito, oliguria
marcata da 5 gg.
250
206 204
200
190
186
165
147
150
BUN mg/dl
111
100 87
47 56
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15 21 28 35 42 controlli
Biopsia renale laparoscopia Dimissione & trattamento per IRC
SOTTOPOSTO AD 1 TRATTAMENTO DIALITICO

89. CONCLUSIONI
LEPTOSPIROSI : INFEZIONI EMERGENTI
NUOVI QUADRI CLINICI
LEPTOSPIROSI IN DIAGNOSI DIFFERENZIALE
NELLE NEFRO- ED EPATO-PATIE
DIAGNOSI DIFFICILE PROGNOSI ?
IMPORTANZA DELLA DIAGNOSTICA COLLATERALE
PROFILASSI ?

90. Caso Clinico

91. caso clinico: segnalamento e anamnesi
Cane meticcio
maschio, 5 anni, 12 kg Positivo
L. australis
Anamnesi: 1:6400
vomito da 7 gg 2-3/die
disoressia 5 gg anoressia
INSORGENZA
astenia
ACUTA
diarrea da 2 gg
Terapia effettuata dal proprietario:
• metoclopramide 0,2 mg/Kg SC SID per 4 gg
• fluidoterapia 250 ml/die IV per 2gg;

92. caso clinico: esame clinico
• buono stato di nutrizione, ipotonia musc.;
• grave abbattimento del sensorio;
• odore urinoso;
• erosioni/ulcere buccali, petecchie;
• T 37°C, P. 120, TRC 3sec, lieve polipnea;
• ematemesi, diarrea giallastra, anuria;
• auscultazione: murmure rinforzato monolaterale
• palpazione addome: vescica non palpabile,
moderata dolorabilità addominale

93. caso clinico: diagnosi differenziali
IRA  SIRS
• pielonefrite
• glomerulonefrite
• necrosi tubulare acuta
• nefrite interstiziale (leptospira)
• sepsi
IRC scompensata/riacutizzata

94. caso clinico: protocollo diagnostico
• emogasanalisi+elettroliti;
• esame emocromocitometrico;
• profilo biochimico completo + Troponina I;
• CRP, Aptoglobina;
• profilo coagulativo completo;
• esame chimico-fisico urine
uTP/uCrea + SDS-PAGE;
• urinocoltura;
• eco addome;
• biopsia renale (non eseguita)

95. caso clinico: esame emocromocitometrico

96. caso clinico: profilo biochimico

97. caso clinico: coagulazione ed emogas
coagulativo completo
emogas
elettroliti

98. caso clinico: urine urine
Alma Mater Studiorum - Università di Bologna
DIPARTIMENTO CLINICO VETERINARIO
Sezione di Medicina Interna

99. caso clinico: proteinuria urine
qualitativa
SDS-PAGE
Proteinuria mista
Glomerulare non
selettivo
Tubulare < 23 KDa
n° bande: 13
Catene leggere Ig:
presenti
Catene pesanti Ig:
presenti

100. caso clinico: terapia
• Ranitidina 1 mg/Kg IV TID
• Sucralfato 10 ml PO TID
• Aspirina 0,5 mg/Kg SC BID
• Eparina 200 UI/Kg SC TID
• Ampicillina+Sulbactam 5 mg/Kg IV SID
PULSE
• Metilprednisolone 2 mg/Kg IV SID STEROID
THERAPY

101. caso clinico: giorno 1
Fluidoterapia:
• Ringer Lattato 10ml/Kg/ora x 6 ore (poi <)
Pr.art. 103/60 160/80 anuria!
• Mannitolo 0,25g/Kg bolo IV (in 15’)
• Dopamina 2 g/Kg/min CRI per 12 ore
Pr.art. 190/100
• Bicarbonato 8,4% 25ml/ora in 12 ore
Pr.Art. 169/92
• Input 4250 ml vs Output 200 ml (0,13 ml/kg/ora)

102. caso clinico: giorno 2
Fluidoterapia:
• Soluzione 75ml Bicarbonato 8,4% ↑Na
+ 65ml glucosio 5% + KCl x 1 ora (2ml/Kg/h)
Pr.art. 218/124
• Stop fluidoterapia, Dopamina 1 g/Kg/min (inf. continua)
• Diltiazem:
- 0,4 mg/Kg IV in 10 minuti Pr.art. 160/100
- 0,5 g/Kg/min CRI
• Fluidoterapia Ringer lattato 2ml/Kg/ora
• Input 2030ml vs Output 460ml (0,33 ml/kg/ora)

103. caso clinico: giorno 3
Fluidoterapia:
• Diltiazem 0,5 g/Kg/min Pr.art. 160/90
poi 2 g/Kg/min x 3 ore Pr.art. 130/60
• fluidoterapia: Ringer Lattato 1 ml/Kg/ora
Glucosio 5% 2 ml/Kg/ora
• Input 1080 ml vs Output 460 ml (0,94 ml/kg/ora)

104. caso clinico: dimissione
Dimissione dopo 13 giorni 9 gg terapia intensiva
Terapia: - Doxiciclina 5 mg/Kg PO BID per 15 gg
- ASA 3 mg/Kg PO ogni 6 gg
- Enalapril 0,5 mg/Kg PO SID
- Misoprostol 2 µg/Kg PO BID
Monitoraggio dopo 2 mesi:
- Upt/UCrea, Albuminuria, SDS-PAGE, ematobiochimica
completa ripresa funzionale
proposta biopsia renale