1. Doenças degenerativas da coluna vertebral
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Flávio Túlio Braga
1 – Médico Radiologista da Santa Casa de Misericórdia e do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury,
São Paulo, SP.
1 – Introdução
As doenças degenerativas representam um importante problema de saúde pública sendo sua
sintomatologia uma das principais queixas nos consultórios de ortopedia e neurologia. Estatísticas
americanas apontam que cerca de 70-80% dos indivíduos adultos apresentarão dor lombar durante algum
período da vida.
A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) revolucionaram o diagnóstico das
várias anomalias da coluna vertebral e seus conteúdos influenciando de maneira decisiva nas opções
terapêuticas. O objetivo desta aula será demonstrar, por meio de imagens de TC e RM, as principais
alterações degenerativas da coluna vertebral.
2 – Lesões degenerativas da coluna
2.1 – Lesões ósseas, articulares e ligamentares
A espondilose apresenta como achado primário o osteófito. Este resulta da fraqueza das fibras anulares
com protrusão do disco e tração das fibras de Sharpey. Na coluna cervical merece destaque a artrose das
articulações uncovertebrais, grande responsável pela redução da amplitude dos forames intervertebrais com
compressão radicular (figura 1).
O nódulo de Schmorl caracteriza-se pela herniação intra-somática do disco intervertebral, através de área
de fragilidade no planalto vertebral (figura 1).
A espondilolistese representa o escorregamento de um corpo vertebral sobre o outro estando, neste
contexto degenerativo, relacionada a uma instabilidade articular e ligamentar (figura 1).
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2. Figura 1. Em A observamos a exuberante reação osteofitária marginal nos corpos vertebrais
(setas contínuas), a esclerose dos planaltos vertebrais (seta pontilhada) e a hipertrofia dos
processos espinhosos (asterisco). Há, ainda, listese anterior de L4 sobre L5 (ver
desalinhamento do muro posterior destas vértebras formando um “degrau”). Em B
observamos as alterações degenerativas das articulações uncovertebrais, que se mostram
escleróticas e hipertrofiadas, com redução da amplitude foraminal. A figura C demonstra
herniações intra-somáticas (Schmorl).
A artrose interapofisária caracteriza-se por osteófitos marginais, redução do espaço articular, esclerose e
cistos subcondrais, espessamento cápsulo-ligamentar e cistos sinoviais. Estes últimos, quando projetados
anteriormente às articulações interfacetárias, podem determinar compressão radicular (figura 2).
Figura 2. Artrose interapofisária. Em A observamos a exuberante reação osteofitária marginal nas facetas
articulares com redução do espaço articular (setas). Em B observamos hipertrofia das facetas articulares,
derrame articular à direita (seta contínua), espessamento dos ligamentos amarelos (setas pontilhadas) e
cistos sinoviais projetados anteriormente às articulações (asteriscos). Nota-se, ainda, hipohidratação e
alteração morfológica do disco intervertebral e redução da amplitude do canal vertebral.
As modificações reacionais dos planaltos vertebrais são classificadas por Modic em: Modic I (tecido fibroso
vascularizado/edema – hipossinal em T1 e hipersinal em T2), Modic II (degeneração gordurosa – hipersinal
em T1 e T2) e Modic III (esclerose óssea – hipossinal em T1 e T2) (figura 3).
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3. Figura 3. Em A observamos hipersinal dos platôs intervertebrais em T2 e hipossinal em T1 (Modic I-
edema). Em B observamos hipersinal dos planaltos vertebrais nas seqüências T1 e T2 (Modic II-gordura).
2.2 – Lesões discais
A degeneração discal é um processo complexo que começa precocemente na vida, decorrente de uma
variedade de fatores ambientais, principalmente o envelhecimento natural. É um processo contínuo e
inexorável. Cerca de 85-95% dos indivíduos apresentam algum grau de degeneração discal com a idade de
50 anos.
Esse processo degenerativo ocorre devido a uma desidratação progressiva que promove redução da altura
discal, levando a um desequilíbrio de forças com sobrecarga dos planaltos vertebrais e articulações
interapofisárias. Há ainda fissuras na zona núcleo/anel que podem promover estímulo de nociceptores.
Calcificação ou gás podem ser vistos no interior do disco degenerado (figura 4)
Figura 4. Em A observamos hipossinal em T2 dos discos intervertebrais de L4/L5 e L5/S1, com redução da
altura deste último, traduzindo hipohidratação. Em B observamos hipersinal linear na margem posterior
discal compatível com fissura do ânulo fibroso. Em C observamos degeneração gasosa discal/ “fenômeno
do vácuo”.
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4. As alterações morfológicas discais podem ser classificadas em abaulamento difuso (“bulging disc”), hérnia
protrusa (comprometimento focal com base de implantação no disco maior do que qualquer outro diâmetro)
e hérnia extrusa (comprometimento focal com base de implantação no disco menor que qualquer outro
diâmetro). Nos casos de extrusão discal, se houver fragmentação do material herniado, com perda de
contato com o disco, denominamos seqüestro discal (figura 5).
Figura 5. Em A observamos um abaulamento discal concêntrico (“bulging disc”) associado à fissuras no
ânulo fibroso. Em B observamos uma hérnia discal protrusa (seta) com compressão da raiz nervosa
adjacente (círculo). Em C, uma hérnia discal extrusa com compressão das raízes da cauda eqüina e
redução da amplitude do canal vertebral. Em D caracterizamos um seqüestro discal. Observar que não há
contato do fragmento com o disco de origem (seta).
3 – Considerações finais
A avaliação por imagem da coluna vertebral necessita de um amplo conhecimento da fisiopatologia dos
processos dolorosos e da correlação clínica dos achados, devido à grande variedade de fatores envolvidos.
A lombalgia tem etiologia multifatorial e a decisão terapêutica muitas vezes é complexa. Quando as
condições patológicas não são bem identificadas os resultados do tratamento podem ser insatisfatórios.
4 – Leitura recomendada
Gallucci M et al. Degeneratives disorders of the spine. European Radiology 2005;15:591-598.
Fardon DF et al. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. recommendations of the
Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and
American Society of Neuroradiology. Spine 26;(5):E93-E113.
Scott W Atlas. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition,
2002.
Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in Orthopedics and Sports Medicine. Lippincott Williams & Wilkins;
3rd edition, 2006.
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