Nhiễm nấm xâm lấn

1. CA LÂM SÀNG
NHIỄM NẤM XÂM LẤN
Ths. Phạm Đăng Hải
Khoa HSTC – Bệnh viện TƯQĐ 108

2. Ca lâm sàng 1
 BN nữ, 66 tuổi
 Tiền sử: khỏe mạnh
 Bệnh sử:
- BN nhập viện vào khoa mắt, chẩn đoán: glôcôm cấp, sau đó
sốt, khó thở -> chuyển ICU chẩn đoán: SNK do mủ màng
phổi (P)
- Tình trạng lúc vào ICU:
+ HC nhiễm khuẩn: sốt cao 40 độ, BC: 9,8 G/L, N: 85,3%, PCT:
100 pg/ml
+ HA duy trì noradrenalin: 0,5 mcg/kg/p
+ Suy thận: Ure: 18 mmol/L; Creatinin: 174µmol/L
+ Tổn thương gan: GOT: 78 U/L; GPT: 61 U/L

3. Ca lâm sàng 1
 Xử trí:
- Đặt ống NKQ, thở máy
- Đặt catheter TMTT, HA động mạch
- Kháng sinh: Vancomycin, Verapim và Levofloxacin (14 ngày)
- Lọc máu liên tục
Diễn biến:
N10: lâm sàng tốt lên, huyết động ổn định, hết sốt
N14: + Sốt 39 độ
+ XN: BC: 1,8 G/L; N: 71,2%, PCT: 5,3 pg/ml
+ Cấy máu (+) Candida Tropicalis
 Điều trị: Mycocyst 200 mg x 4 ngày IV -> Fluconazol 150mg/ngày
dạng viên
 N28: Tử vong

4. Ca lâm sàng 2
 BN nam, 54 tuổi
 PT ghép phổi do COPD
 BN được điều trị: Kháng sinh (Meronem + Tavanic),
chống nấm Posaconazol, thuốc UCMD (corticoid,
Cellcept và Tacrolimus)
 N14: Cấy đờm (+) K. Pneumonia -> Meronem +
Colistin

5. Ca lâm sàng 2
 N22: Suy hô hấp do viêm phổi
- Huyết động: Noradrenalin liều 0,25 mcg/kg/p
- XN: BC: 24,5 G/L; N: 95,8%, PCT: 0,148, PaO2: 84,
PaCO2: 90 mmHg
- XQ: Hình ảnh viêm phùy dưới 2 phổi
- Soi PQ: Phế quản thùy dưới 2 phổi tăng tiêt, đờm mủ vừa.
- Cấy đờm: Candida Krusei
Xử trí: Đặt ống NKQ, kháng sinh chống nấm Cancidas (10 ngày)
- N29: Lâm sàng cải thiện, huyết động ổn, cấy nấm (-)

6. Câu hỏi 1
 Những yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xấm
lấn Candida?

7.  Những yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xấm
lấn?

8. 1.22
1.78
0.75
0.79
0.55
0.28
0.89
0.68
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
Any (n=3201)
Abdominal (n=976)
Thoracic (n=252)
Cardiac/vascular…
Orthopaedic (n=338)
Neurosurgery (n=577)
Ear/nose/throat…
Other (n=357)
Tỷ lệ NT*
Loạiphẫuthuật
Phẫu thuật bụng là yếu tố nguy cơ chủ
yếu của nhiễm Candida huyết
RR: 8.7 (1.2–63.5)
RR: 1.8 (0.9–3.4)
Blumberg HM, et al. Clin Infect Dis 2001;33:177–86
Số liệu từ 4276 HSTC ngoại khoa
* Số ca nhiễm Candida huyết trong 1000 ngày giường
ở SICU
RR: 0.6 (0.1–2.6)
RR: 0.7 (0.2–1.9)
RR: 0.4 (0.1–1.8)
RR: 0.2 (0.1–0.7)
RR: 0.5 (0.2–1.2)
RR: 0.5 (0.2–1.7)

9. Câu hỏi 2
 Chẩn đoán nhiễm nấm candida xâm lấn
dựa vào đâu?

10. Chẩn đoán nhiễm Candida xâm lấn luôn
khó khăn
 Những XN nấm hiện hành chưa cho phép
chẩn đoán đúng lúc để điều trị sớm 1
 Cấy máu
 Độ nhạy thấp (40–75%)2,3
 Là XN cần thiết trong chẩn đoán nhiễm Candida huyết,
nhưng không đủ nhanh để chẩn đoán sớm3
 Beta-D-glucan
 Dương tính giả (albumin, gauzes, immunoglobulins, haemodialysis)3
 PCR
 Chưa được chuẩn hóa3
1. Cornely OA, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl. 7):19–37
2. Calandra T, Marchetti O. Clin Infect Dis 2004;39(S4):S185–92
3. Cuenca-Estrella M, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl. 7):9–18

12. Phát triển thang điểm nấm
Pittet D et al. Ann Surg 1994;220:751-8
Leon C et al. Crit Care Med 2006;34:730-7
Ostrosky-Zeichner L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26:271-6
Leon C et al. Crit Care Med 2009;37:1624-33
Ostrosky-Zeichner L et al. Mycoses 2011;54:46-51
• Cho điểm tích hợp lâm sàng và vi sinh
• Bao gồm nhiều yếu tố nguy cơ trong y văn
• Nhằm xác định BN có nguy cơ tiến triển thành
nhiễm candida xâm lấn
• Để tăng tốc quá trình điều trị

13. CI: Chỉ số candida xâm thực
 Mức độ xâm thực:
Chỉ số xâm thực = mẫu có nấm Candida / tổng mẫu xét
nghiệm (Da, đờm, nước tiểu, dịch vị, hậu môn)
≥ 0,5: có nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn
≥ 0,7: nguy cơ cao nhiễm Candida xâm lấn

14. THANG ĐIỂM CANDIDA
Leon C et al. Crit Care Med 2006, 34: 730-737
 Nhiễm khuẩn nặng 2
 Phẫu thuật 1
 Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần 1
 Candida xâm thực nhiều vị trí (≥ 2) 1
Điểm Candida ≥ 3: nguy cơ cao nhiễm candida
máu (RR: 7,75)

15. CÁC THANG ĐIỂM, QUY TẮC
THANG ĐIỂM CANDIDA:
Nhiễm trùng huyết, nuôi dưỡng
TM, PT, Chỉ số Candida
QT PAPHITOU: KS phổ rộng, Lọc
máu, Dinh dưỡng TM toàn phần, đái
tháo đường
QT NMCand: KS phổ rộng, PT vùng
bụng, catheter TMTT, (-) miễn
dịch, nuôi dưỡng TM
Thở máy > 48 g + KS phổ
rộng +TMTT
và ≥ 1 yếu tố:
Lọc máu
Dinh dưỡng TM
Đại phẩu thuật
Viêm tụy cấp nặng
Dùng steroid
Dùng (-) miễn dịch
KS phổ rộng/ TMTT
+ ≥ 2 yếu tố:
Lọc máu
Dinh dưỡng TM
Đại phẩu thuật
Viêm tụy cấp nặng
Dùng steroid
Dùng (-) miễn dịch
QT TIÊN ĐOÁN OSTROKY-ZEICHNER
VÀ ……………..
QT HERMSEN: KS phổ rộng, TMTT,
Dinh dưỡng TM toàn phần, phẫu
thuật vùng bụng, dùng steroid
QUY TẮC DUPONT : ≥ 3 yếu tố: nữ,
suy tim, PTđường tiêu hóa trên, KS
phổ rộng
Paramythiotou .Molecules 2014, 19: 1085-1119

16. Câu hỏi 3
 Cách tiếp cận bệnh nhân nhiễm nấm
Candida xâm lấn như thế nào?

17. Các chiến lược điều trị
Kinh
nghiệm
Dự phòng
Định
hướng
Mục
tiêu
Ít khả năng Có thể Rất có thể Chắc chắn
Bằngchứngvisinhhọc
Khả năng nhiễm Candida xâm lấn
Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1: 37

19. Phương pháp tiếp cân đối với BN có nguy cơ
nhiễm Candida tạng
• Số vị trí/số vị trí sàng
lọc
• 2 lần/tuần
• >0.5
• Mổ khi vào HS
• Nuôi dưỡng TM toàn
bộ
• NT nặng
• Khuẩn lạc Candida
• Ngày thứ ≥ 4th nằm HS
• NT + CVC + thở máy +
1 trong số:
• TPN (Ngày 1–3)
• Lọc máu ngày 1–3)
• Mổ lớn trong vòng 7 ngày
• Viêm tụy cấp trong vòng 7
ngày
• Ức chế MD hoặc ĐT corticoid
trong vòng 7 ngày
Chỉ số khuẩn lạc
(Pittet et al)
Điểm Candida
(Leon et al)
Quy tắc dự báo
Ostrosky-Zeichner et al
Eggimann P, et al. Ann Intensive Care 2011;1:37
Băt đầu thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm
BN có nguy cơ

20. Câu hỏi 4
Chọn lựa thuốc kháng nấm kinh nghiệm
như thế nào?
5/28/2019 20

21. Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2016; 64:409-17
Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; ePub
Khuyến cáo thực hành lâm sàng xử trí nhiễm khuẩn Candida:
Cập nhật năm 2016 của hội bệnh lý nhiễm khuẩn Hoa kỳ
ESCMID: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh lý Candida
năm 2012: Bệnh nhân người lớn không giảm bạch cầu

23. Khuyến cáo điều trị khởi đầu
nhiễm candida máu trên bệnh
nhân giảm bạch cầu hạt:
 Echinocandin được khuyến
cáo là chọn lựa đầu tiên.
 Lipid formulation AmB hiệu
quả tương đương nhưng
cân nhắc độc tính
 Fluconazole được cân nhắc
cho bệnh nhân không nặng
quá và trước đó không tiếp
xúc với azole

24. Khuyến cáo điều trị khởi đầu
nhiễm candida xâm lấn trên
bệnh nhân không giảm BC hạt:
 Echinocandin được khuyến
cáo là chọn lựa đầu tiên.
 Fluconazole được cân nhắc
cho bệnh nhân trước đó
không tiếp xúc với azole và
không thuộc chủng kháng
Azole
 Lipid formulation AmB thay
thế nếu không dung nạp với
thuốc khác

25. Có nên điều trị kháng nấm khi chỉ
nhiễm candida đường hô hấp?

26. Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu do candida

27. Điều trị xác định nhiễm nấm candida xâm
lấn – xuống thang
Xuống thang với Fluconazole hoặc Voriconazole nếu lâm sàng ổn
định, mẫu cấy dương tính với Fluconazole hoặc Voriconazole, cấy
máu lập lại âm tính

28. Thời gian điều trị kháng nấm
Khuyến cáo của IDSA 2016
Thời gian điều trị kháng nấm đối với nhiễm Candida huyết
không có biến chứng, được khuyến cáo là 2 tuần kể từ khi có
bằng chứng máu không còn nhiễm nấm và hết triệu chứng
được cho là do Candida gây ra.
(Khuyến cáo mạnh; bằng chứng chất lượng trung bình).
Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2016; 64:409-17

29. Câu hỏi 5
Bước xử trí kế tiếp:
1. Soi đáy mắt
2. Cấy lặp lại theo dõi (mỗi 1 – 2 ngày)
3. Xem xét rút CVC
4. Tất cả

30. IDSA 2016 Guidelines
 Cần soi đáy mắt trong tuần
đầu sau khi BC hạt đã hồi phục
 Cân nhắc rút catheter TMTT.
 Cân nhắc truyền G-CSF nếu
nhiễm candida máu dai dẳng
và tiên lượng giảm BC hạt kéo
dài.

31. Câu hỏi 6
Chọn lựa thuốc kháng nấm kinh nghiệm
1. Echinocandin
2. Lipid formulation Amphotericin B
3. Voriconazole
4. Phối hợp 2 thuốc kháng nấm
5/28/2019 31

32. Ca lâm sàng 2

34. Kết luận
- Nhiễm Candida xâm lấn là vấn đề cần quan tâm tại
các khoa Hồi sức
- Chẩn đoán phân biệt với NT do VK khó khăn dẫn
đến ĐT chậm.
- Điều trị kháng nấm sớm và thích hợp giảm tử vong
- Echinocandins là lựa chọn hàng đầu ĐT các ca
nhiễm nấm nặng.
- Nên điều trị xuống thang

35. Thank you very much for your attention!