Surat pernyataan Andi Arfan yang berisi pernyataan bahwa ia bersedia bekerja di seluruh wilayah Kabupaten Nunukan selama 10 tahun jika diterima sebagai CPNS, ijazah yang digunakan adalah ijazah terakhir, dan tidak pernah terlibat kriminalitas atau pemecatan sebelumnya.

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Andi Arfan
Tempat/ Tanggal Lahir : Patimpeng/ 04-11-1990
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Fisika
Agama : Islam
Alamat :Jl. Pesantren, RT 008, Kel. Nunukan Timur, Kecamatan Nunukan,
Kab. Nunukan, Prov. Kalimantan Utara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)/ Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) Formasi
Tahun Anggaran 2014 Pemerintah Kabupaten Nunukan maka saya bersedia mengabdi
dimanapun saya ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Nunukan, minimal 10
(sepuluh) tahun berdasarkan TMT SK CPNSD.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar,
tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini saya langgar atau mengingkarinya.
Nunukan, 17 September 2014
Yang membuat pernyataan,
Andi Arfan

2. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Andi Arfan
Tempat/ Tanggal Lahir : Patimpeng/ 04-11-1990
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Fisika
Agama : Islam
Alamat :Jl. Pesantren, RT 008, Kel. Nunukan Timur, Kecamatan Nunukan,
Kab. Nunukan, Prov. Kalimantan Utara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ijazah yang saya pergunakan untuk
melamar pada Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Tahun Anggararan 2014 di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Nunukan adalah Ijazah Terakhir dan saya tidak akan
menuntut penyesuaian ijazah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar,
tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini saya langgar atau mengingkarinya.
Nunukan, 17 September 2014
Yang membuat pernyataan,
Andi Arfan

3. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Andi Arfan
Tempat/ Tanggal Lahir : Patimpeng/ 04-11-1990
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Fisika
Agama : Islam
Alamat :Jl. Pesantren, RT 008, Kel. Nunukan Timur, Kecamatan Nunukan,
Kab. Nunukan, Prov. Kalimantan Utara
Dengan ini menyatakan dengan ssesungguhnya bahwa:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarakan putusan pengadilan yang
telah mempunyai ketentuan hokum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/ atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Nunukan, 17 September 2014
Yang membuat pernyataan,
Andi Arfan

4. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)/ Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) Formasi
Tahun Anggaran 2014 Pemerintah Kabupaten Nunukan maka saya bersedia mengabdi
dimanapun saya ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Nunukan, minimal 10
(sepuluh) tahun berdasarkan TMT SK CPNSD.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar,
tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini saya langgar atau mengingkarinya.
Nunukan, 17 September 2014
Yang membuat pernyataan,
Andi Arfan

5. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/ Tanggala Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ijazah yang saya pergunakan untuk
melamar pada Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Tahun Anggararan 2014 di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Nunukan adalah Ijazah Terakhir dan saya tidak akan
menuntut penyesuaian ijazah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar,
tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini saya langgar atau mengingkarinya.
Nunukan, 17 September 2014
Yang membuat pernyataan,
Andi Arfan

6. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/ Tanggala Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan ssesungguhnya bahwa:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarakan putusan pengadilan yang
telah mempunyai ketentuan hokum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/ atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Nunukan, 17 September 2014
Yang membuat pernyataan,
Andi Arfan