Hernie Diaphragmatique Surgery

1. Dr Abdennadher Mahdi
Chirurgien ThoraciqueDr Abdennadher Mahdi

2.  Hernie Diaphragmatique: Passage permanent ou intermittent d’un ou
plusieurs viscères abdominaux dans le thorax par un orifice
diaphragmatique anormal
Orifice diaphragmatique anormal :
Orifice congénital malformatif
-hernie congénitale des coupoles (HCC) (orifice de BOCHDALEK)
-hernie rétro-xyphoïdienne
Orifice acquis (rupture diaphragmatique)
Orifice physiologique anormalement large (hernie hiatale)
Pas d’orifice anormal mais diaphragme flasque, hypoplasique
Éventration diaphragmatique: surélévation permanente d’une partie ou
de la totalité du diaphragme sans solution de continuité
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3.  Les manifestations cliniques, l’évolution et traitements sont
fonction des caractéristiques de la brèche (Siège- taille- étiologie)
et des structures herniées (Nature- Volume)
Expression clinique d’emprunt, ++gauche qu’à droite
Diagnostic radiologique moins controversé que les années
précédentes grâce à l’avènement de l’échographie, de l’IRM et du
scanner thoracique mutibarett (Doute diagnostic)
Le progrès dans la connaissance de l’embryologie, la
physiopathologie des hernies diaphragmatiques des techniques
chirurgicales moins invasives par laparoscopie
Le pronostic :bon si diagnostic à temps/ mesures thérapeutiques
précoces
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4.  4 semaines Embryogénèse: 3 cavités péritonéale, pleurale et
péricardique communiquent.
 6 semaines les membranes pleuropéritonéales se ferment en
fusionnant avec le septum transversum (qui représente le futur
centre phrénique)
 8 semaines, les séreuses péritonéale et pleurale qui sont alors
adossées sont colonisées de façon concentrique par du tissu
myoblastique depuis la périphérie, cette musclarisation du
diaphragme se termine dans la région postéro-latérale au niveau du
foramen de Bochdalek
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5. 10 semaines, développement de l’anse intestinale primitive qui va
ensuite être réintégrer dans l’abdomen ( le défaut de formation du
diaphragme avec développement d’une hernie peut perturber la
réintégration de cette anse intestinale et expliquer des anomalies
associées de type malrotation intestinale )
On assiste ensuite au développement des bourgeons pulmonaires
alors que les piliers du diaphragme se sont développés de façon
séparée à partir du mégaoesophage

6. La date du trouble de l’embryogénèse explique la différence
de constitution de la paroi du sac herniaire des hernies
diaphragmatiques:
 < 6ème semaine: en raison de l’absence de séreuse, il n y
aura pas de sac herniaire
 6-8ème semaine: le sac herniaire sera uniquement constitué
de séreuse
> 8ème semaine: la colonisation myoblastique a débuté et
dans la zone ou elle n’ pas pu être complète, on aura alors les
2 feuillets séreux avec une couche musculaire hypoplasique
correspondant à une véritable éventration diaphragmatique
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8.  muscle large aplati et mince
2 parties
• périphérie: des fibres musculaires charnues s’attachant autour de
l’orifice inférieur du thorax ( Rachis- cotes – sternum)
• Au centre partie tendineuse: centre phrénique
2 piliers droit et gauche (droit + long + épais)
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9. 2 piliers délimitent avec le rachis
lombaire une large ouverture divisée
en 2 orifices par l’entrecroisement sur
la ligne médiane des faisceaux charnus
allant d’un pilier à l’autre.
Orifice postérieur: orifice aortique
Orifice antérieur: orifice œsophagien
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11. *Plusieurs variétés d’hernies diaphragmatiques
Hernies diaphragmatiques
congénitales (HDC)
une partie des viscère abdominaux fait issu dans le
thorax à travers un orifice diaphragmatique anormal
Hernies diaphragmatiques
traumatiques (HDT)
Définies par le passage des viscères intra-abdominaux
par une brèche accidentelle diaphragmatique causée par
une plaie ou une rupture
Hernies Hiatales Passage à travers l’orifice hiatal d’une partie de
l’estomac
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12. A l’état physiologique: le diaphragme est un muscle respiratoire
mais aussi la paroi qui sépare le thorax de l’abdomen. Il participe
aux mouvements respiratoires mais aussi au rire, à la miction, la
défécation, vomissement et au hoquet.
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13. *En cas d’hernie diaphragmatique: compression pulmonaire et
l’existence d’une éventuelle hypoplasie associée.
*Le degré d’hypoplasie pulmonaire est corrélé à la survenue de la
hernie diaphragmatique lors de l’embryogenèse
*Après la naissance , la précocité de survenue de la détresse
respiratoire ainsi que sa sévérité sont corrélées à l’importance de
l’hypoplasie pulmonaire
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14. Désigne le passage d’une partie supérieure de l’estomac dans le
thorax à travers l’orifice hiatal du diaphragme
Affection fréquente et très peu symptomatique
La plupart se développe avec l'âge et la fragilité des tissus
Peuvent parfois être congénitales et se manifester (+- RGO)
Hernie par glissement/ par roulement/ mixtes
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15. Hernie par glissement: 85% des cas
augmente avec l'âge, les plus fréquentes
Liées à une altération progressive des moyens de
fixation du cardia au hiatus œsophagien, en
particulier la membrane phréno-oesophagienne
La différence de pression entre l’abdomen et le
thorax favorise l ’ascension de la jonction
oesogastrique et de l’estomac vers le médiastin
Hernie par roulement: 5%
L’estomac mais aussi (colon, épiploon, rate) peuvent être
ascensionnés dans le thorax à travers l’orifice hiatal (large)
Danger : volvulus gastrique et conséquences ischémiques
Cardia anatomique en place / grosse tubérosité gastrique
qui est la première ascensionnée
Hernies hiatales mixtes 10%
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16. Les hernies hiatales sont classées en différents types :
* Type 1 : Hernies par glissement
* Type 2 : Hernies par roulement
* Type 3 : Hernies mixtes (par glissement et roulement)
* Type 4 : Hernies avec un autre organe abdominal ascensionné
dans le médiastin
Les hernies de type 1 n’ont pas de sac herniaire à la différence des
types 2, 3, ou 4 qui possèdent un sac péritonéal herniaire.
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18. *Mesures Hygiéno-diététiques
*Traitement médical: ttt éventuel RGO
*Taitement chirurgical ( réduction sac herniaire/ résection sac H,
prothèse, fundoplicature partielle / totale)
*La chirurgie est pratiquée selon le cas par laparotomie,
thoracotomie et récemment par laparoscopie
*Les résultats généralement bons avec des taux de récidive de 2 à
10% selon les séries, et des complications rares
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19. *HH par glissement peuvent être associées à un RGO.
* Les indications chirurgicales = celle du RGO (non amélioration sous IPP/
soulagement sous IPP mais régurgitation + sd postural/ spt extradigestif
attribués au RGO)
*Idéalement: voie cœlioscopique avec fundoplicature partielle ou totale .
Mesures hygièno-diététiques
Médical : alginate, IPP
Chirurgical
Réduire la hernie hiatale
Rapprochement des piliers du diaphragme
Confection d’une valve anti-reflux (fundoplicature)
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20. *HH par roulement n’induisent pas de reflux gastro-œsophagien ni
d’œsophagite.
* Les symptômes sont liés au volume de la hernie qui peut se
manifester par des douleurs thoraciques pseudoangineuses, une
symptomatologie respiratoire, parfois une anémie chronique.
Les complications :les hémorragies digestives en rapport avec une
ulcération du collet herniaire, voire une nécrose du collet avec
perforation et médiastinite, et le volvulus gastrique.
En raison du risque de complication, l’indication chirurgicale se
pose dès que le diagnostic de hernie par roulement est porté.
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21. *Le volvulus gastrique aigu :complication la plus grave des HH par
roulement. Dans ce cas, la quasi-totalité de l’estomac peut se
retrouver volvulée dans le thorax avec un risque majeur de nécrose
ischémique et de perforation, et donc de médiastinite.
HH anciennes
Douleurs thoraciques et de vomissements.
 Une sonde naso-gastrique peut alors permettre de décomprimer
l’estomac.
 Le TOGD ou le scanner permettent d’identifier le volvulus organo-
axial (selon un axe longitudinal) ou mésentérico-axial (selon un axe
transversal).
*Une intervention chirurgicale en urgence: nécessaire par laparotomie
voire par cœlioscopie pour réduire la hernie, vérifier l’intégrité de
l’estomac et refermer l’orifice hiatal.
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22. Incidence :1 et 6 % des hernies diaphragmatiques.
La hernie intéresse soit la fente de Marfan médiane soit la fente
de Larrey latérale entre les faisceaux xiphoïdiens et les faisceaux
d’insertion chondro-costaux.
Elles sont essentiellement d’origine congénitale :même si une
origine post-traumatique est possible
70-90% du coté droit (Hernie de Morgani) (masse cardiaque gauche)
Gauche(rare): hernie de la fente de Larrey
Bilatérales (7%)
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23. Le sac herniaire est quasi-constant avec un contenu
essentiellement épiploique et colique transverse, rarement
(pancréatique/ hépatique)
Habituellement découverte chez l’enfant devant un tableau aigu
mais peuvent parfois passées inaperçues + diagnostiquée chez
l’adulte.
 Souvent asymptomatiques (70-80%)/ découverte fortuite
Symptômes : douleur ou gène épigastrique, nausées, troubles
respiratoires
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24. le risque d’étranglement est faible
Radiologiquement: opacité arrondie surmontant la coupole
diaphragmatique au niveau de l’angle cardio-phrénique antérieur
Scanner identifie la nature graisseuse de l’opacité (la graisse
ascensionnée se poursuit sur les coupes sous jascente) structures
digestives Herniées
TOGD ET LB: exploration du contenu viscéral du sac herniaire-
remplacée par la TDM+ IPC
IRM (intéressant): défect antérieur du liseré en hyposignal du
diaphragme
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25. Indication chirurgicale :hernies symptomatiques ou volumineuses
Hernies asymptomatiques petite taille ttt débattu
Le plus souvent par laparotomie ou coelioscopie
L’abord thoracique envisagé si une prothèse doit être mise en place
Résection du sac herniaire (en laissant une pastille péritonéale au contact du
péricarde), une suture diaphragmatique au fils non résorbable est souvent suffisante
sans interposition obligatoire de prothèse
Mise en place d’une prothèse PTFE, polypropylène) est nécessaire si large defect ou
s’il n’existe pas de paroi musculaire rétrosternale suffisamment solide
Drainage aspiratif de la cavité thoracique
Sous contrôle coelioscopique, une prothèse de renfort non résorbable, fixé avec des
points et/ou des agrafes sur les berges est fréquemment utilisée avec de très bon
résultats

26.  Hernies congénitales /incidence 1cas/3200
60-90 % des cas des hernies congénitales
(Associées à d’autre malformations abdominale,
thoracique ou médiastinale dans 25 à 50 % des cas
Prédominance à gauche 85%
Orifice de Bochdalek= secondaire à une défaut de
muscularisation du diaphragme
Postéro-latérale du diaphragme(10-11ème cote ++
gauche)
Découverte tardive à l'âge adulte est rare (5%)
La présence d’un Hydramnios ou de malformations
fœtales doivent faire systématiquement rechercher
une hernie congénitale
f. néonatale: pronostic vital en cas d’hypoplasie
associée
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27. Diagnostic période anté-natale : échographie de dépistage (12 à 18 SA)
Diagnostic postif CDD:
1/F. précoce
Immédiate: détresse respiratoire en salle de travail/ décès post natal
immédiat
Progressive : détresse respiratoire > 72 h
2/F. tardive: > 72 H
Dyspnée, pneumopathies, troubles digestifs, découverte fortuite
 Examen clinique:
cyanose, tirage, polypnée
Thorax bombé/ abdomen déshabité
Déviation du bruit du cœur
Mesures de réanimation puis bilan
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28. *Rx standard: opacité homogène à limites nettes de localisation
postréo-latérale avec effacement de la coupole diaphragmatique
homolatérale
*Echographie thoraco-abdominale peut montrer la solution de
continuité de la coupole, retrouver des anses digestives au niveau
de l’hémithorax
*Echocardiographie : indispensable à la recherche de malformations
cardiovasculaires passées inaperçues sur echo foetale

29. Diagnostic différentiel avec une éventration localisée : difficile
TDM apprécie le défect diaphragmatique (dimension)et fait le
bilan du contenu herniaire
Les viscères herniés sont l’estomac et le colon mais la situation
postérieure de ces hernies explique la possibilité d’un contenu
rétropéritonéal (graisse rétropéritonéale, rein controlatéral)
alors que du coté droit tout ou une partie du foie peut être
concerné
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31. *Médical : stabilisation préopératoire
Réanimation cardio-respiratoire
Jamais de ventilation au masque ++
Oxygénation+ ventilation assistée haute fréquence
Monoxyde d’azote
Oxygénation extra-corporelle ECMO
*Chirurgical
L’indication chirurgicale est posée en urgence dans les formes
néonatales. Elle est justifiée dans tous les cas (chez l’enfant et
chez l’adulte) en raison du risque de complications sévères.
* L’occlusion trachéale par ballonnet : qui doit être mis entre 26 SA
et 28 SA et retire à 34 SA, il empêche les liquides pulmonaire de
ressortir par la bouche permettant d’augmenter le volume
pulmonaire
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32. *Si l’abord thoracique est décrit, l’abord abdominal est généralement
préféré en situation d’urgence comme en chirurgie réglée.
*Réintégrer les organes herniés
*Fermer le defect diaphragmatique suture transversale au fils non
résorbable
*Rechercher les malformations digestives
*La mise en place d’une prothèse largement appliquée sur le diaphragme
et fixée par des points ou des agrafes peut être nécessaire, notamment
chez l’adulte.
*Un drainage aspiratif de la cavité thoracique est laissé en place

33. Pathologie rare
Conséquences parfois graves
Fréquence : 5% des traumatismes thoraco-abdominaux violents
80% des lésions à gauche / atteinte bilatérale 1-2%
Traumatisme pénétrant par une arme blanche ou arme à feu
Le mécanisme de rupture est souvent indirect par écrasement
créant une hyperpression abdominale ou thoracique
La rupture diaphragmatique traumatique peut être
Radiée A
Transversale B
Centrale D
périphérique (rare) C)
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34. Elément de diagnostic
-En urgence: signes abdominaux- signes thoraciques
-Rupture diaphragmatique: diagnostic retardé 8-15 %:
découverte fortuite (interrogatoire), symptomatologie des
hernies chroniques polymorphe, signes de compression ou
troubles digestifs
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35. Examens complémentaires
-Rx thorax de face: image aérique en position sus diaphragmatique,
surélévation de la partie visible de la coupole, déplacement
important controlatéral du médiastin

36. -TDM: coupes sagittales et coronales :78% des ruptures gauches
-Opacification gastrique ou colique à l’aide de contraste
hydrosoluble
-Anomalies de la PVC: élévation paradoxale par compression
médiastinale

37. *Les barbituriques aggravent l’hypotension et compromettent le retour
veineux
*Le geste chirurgical:
Lors d’une laparomtomie: suture
Lors d’une contusion de la base du thorax: meilleur contexte
d’exploration et abord abdominal
Rupture découverte tardivement
Voies d’abord en fonction de l’ancienneté des troubles (8 EIC)
Étranglement herniaire
Abord thoracique si aigue parfois associer abord abdominal
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38. Pathologie rare chez l’adulte
Incidence entre 0,2 et 1 pour 1/1000 adultes
Prédominance à gauche dans 80% des cas et plus fréquente homme
Retentissement respiratoire est classique en raison de la
respiration paradoxale
Les formes droites sont le plus souvent asymptomatiques
(découverte imagerie++)
Forme gauche triade
Dextrocardie après déplacement vers la droite du cœur qui est
refoulé par les viscères abdominaux herniés dans le thorax
Dyspnée secondaire au syndrome restrictif pulmonaire
Troubles digestifs d’origine gastrique troubles vidange-dysphagie
voire volvulus gastrique

39. *Imagerie: ascension globale ou partielle de la coupole diaphragmatique
(le plus souvent la partie antérieure) au dessus du 4 EIC avec apparition
d’un mouvement paradoxal du diaphragme lors de la respiration en
scopie
*Opacifications digestives: apprécier le contenu herniaire
*TDM et IRM confirment le diagnostic: visualisation du muscle distendu
sans solution de continuité/ rechercher une cause de paralysie
phrénique?
*Indications du traitement chirurgical
Dyspnée d’ effort et positionnelle
Infections respiratoires à répétition
Symptomatologie digestive douloureuse
Symptomatologie cardiaque douloureuse
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40. 1/ Eventration complète gauche
Par voie thoracique (8 EIC)
 Phréno plicature: le pli diaphragmatique et rabattu par la partie interne du
diaphragme (antéro-postérieure)
 Excision suivie de suture
 L’incision suivie d’une suture en patelot
 Phrénoplastie par voie thoracique
Par voie abdominale: phrénoplicature+ gastropexie
2/ Eventration complète droite: exceptionnelle, (surélévation, légère
déviation gauche du cœur) voie d’abord thoracique
3/ Eventration partielle ou localisée: aucun signe clinique, pas d’indication
opératoire
Dr Abdennadher Mahdi

41. L’imagerie joue un rôle primordial sur dans les formes frustes
des Hernies Diaphragmatiques
Les HH sont liées à une anomalie anatomique de la JOG
C’est une affection très fréquente et très peu symptomatique
Le traitement dépend du type de hernies et des complications
Les Hernies diaphragmatiques congénitales ou traumatiques
sont rares; les signes cliniques sont non spécifiques et leur
traitement est toujours chirurgical
Le choix de la voie d’abord chirurgicale et de la technique
dépend essentiellement du siège, de la taille de la hernie et la
présence ou non de complication
La chirurgie mini-invasive reste une alternative précieuse dans
le traitement des hernies diaphragmatiques
Dr Abdennadher Mahdi

42. MERCI A VOUS
Dr Abdennadher Mahdi