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Tel 877-766-7384
Fax 319-256-2501 www.mdorthopaedics.com
Nombre de la Empresa / Nombre del Padre : Descripción Cantidad
Dirección de facturación: AFO par (L1930 x 2)
Ciudad: _______________________ Estado: _____ Código Postal: _______ País:
Dedo AFO Zanco par (x 2 L1930, L3380 x 2)
Dirección de envío (si es diferente):________________________________ AFO / PFS par (L1971 x 2)
_______________________________________________ AFO / PFS Dedo par Cigüeñuela (L1971 x 2, L3380 x 2)
Teléfono: () __________________ Correo electrónico:
Nombre del paciente: ______________________ Fecha de nacimiento: Ponseti ™ Barra (L3150 y L2768)
Nombre del médico: _____________________ Nombre del ortopedista____________
Sillas de montar a presión, cada uno (L3649)
AFO calcetines, 3 pares
Guía de los Padres de pie bot por Betsy Miller
Impuesto sobre las Ventas para la Guía de Padres para pie zambo
Envío nacional(USA)
Envío internacional
Forma de pago: (5% de descuento para el pago de CC en el momento del pedido)
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