Avanços da Telemedicina em dados | Regiane Spielmann
Hipertensão refratária
1. Eduardo Henrique Costa Tibali
R3 Nefrologia
Resistant hypertension? Assessment of
adherence by
toxicological urine analysis
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina - Disciplina de
Nefrologia
2. Introdução
Prevalência de HAS: 25% da população
adulta
HAS refratária
Maior prevalência de HAS secundária
12-15% dos pacientes com HAS
Definição
Uso de pelo menos 3 anti-hipertensivos
sem adequado controle pressórico (1
diurético) ou
Uso de 4 classes de drogas e PA fora da
meta
3. Introdução
HAS refratária
Principal causa: má aderência
Preocupação
Risco cardiovascular
Comprometimento renal
Médicos superestimam a aderência dos
doentes!
4. Materiais e métodos
A) Pacientes
Hipertensão do avental branco = MAPA
Medidas ambulatoriais de PA
Otimização de PA segundo guidelines
internacionais
5. Materiais e métodos
B) Desenho do estudo
Prospectivo de coortes
Local: Departamento de Nefrologia do
Hospital Universitário de Goethe
(Frankfurt)
Inclusão: revisão dos prontuários dos
pacientes encaminhados a especialistas
por HAS refratária.
Período: 01/jan/2004 a 31/dez/2011
HAS
PA no consultório > 140x90 mmHg ou
MAPA com média > 130x80 mmHg
6. Materiais e métodos
Exclusão
Hipertensão incidente
Doença psiquiátrica
Dependência de drogas ilícitas
7. Materiais e métodos
Variáveis
Idade
Sexo
Peso
Altura
IMC
Duração da
hipertensão
Doença
arterial
coronariana
Doença
cerebrovascul
ar
Classes de
drogas
utilizadas
Fatores de
risco
cardiovascula
r conhecidos
Tabagismo
DM
Dislipidemia
Lesão de
órgão-alvo
Proteinúria
Microalbuminú
ria
TFG
Hipertrofia
de VE no
ecocardiogra
ma
8. Materiais e métodos
C) Análise de amostras de urina
para drogas anti-hipertensivas
usando espectrometria de massa
com cromatografia de líquidos de
alta performance.
12. Resultados
Características dos pacientes com HAS
resistente inexplicada
Todos da raça branca
Homens (57,9%)
Média de idade: 58 anos
Idade do diagnóstico: mediana=12 anos
antes do referenciamento ao serviço de
Nefrologia.
A maior parte dos pacientes com HAS
estágio II ou III na ocasião do
diagnóstico.
13. Resultados
Características dos pacientes com HAS
resistente inexplicada
IMC ≥ 30 em 92,1% dos casos
Outros dados frequentemente encontrados
Doença cardiovascular
DM
Lesões de órgãos-alvo
Média de uso de 5 drogas por paciente
A maioria com comprimidos que
combinam anti-hipertensivos (71,1%)
Todos com diuréticos
14. Resultados
Resultados do screening toxicológico
de urina para as drogas anti-
hipertensivas ou seus metabólitos
Total de 388 anti-hipertensivos prescritos
(cumulativo) para os 76 pacientes com
HAS resistente inexplicada
Análise realizada para 368 drogas
Exclusão da lercanidipina e dos nitratos
16. Resultados
7
16
3
2
Gráfico 4. Pacientes com má aderência parcial
identificados no exame toxicológico de urina
(N=28)
< 25% das drogas
prescritas
26-50% das drogas
prescritas
51-75% das drogas
prescritas
18. Resultados
Após serem informados sobre o
resultado do exame de urina, 87,5% dos
pacientes classificados como mal
aderentes (N=40) pelo exame de urina
afirmaram não ter usado a medicação
pelo menos de modo regular.
Contraste com a
informação inicial
fornecida por eles
20. Discussão
Hipertensão resistente
Pobre adesão às drogas (40-90%)
Difícil de ser avaliada
Estudo recente sugere que 70% dos
casos é, na verdade, HAS não tratada.
Questionamento: fármacos
inadequados ou má aderência?
21. Discussão
Adesão aos fármacos
Pacientes submetidos ao exame de urina
85% dos “não aderentes” usavam menos
de 50% das drogas prescritas
Obs: alta acurácia do screening toxicológico
urinário (93,4%)
Conclusão
Dados clínicos e a impressão médica
NÃO SÃO CONFIÁVEIS PARA AVALIAR A
ADESÃO!
22. Discussão
Adesão aos fármacos
Quanto à classe de anti-hipertensivos
Dados conflitantes na literatura
Beta-bloqueadores e diuréticos têm mais
efeitos colaterais que IECAs e BRAs →
menor adesão.
Uso de múltiplas drogas ou
comprimidos combinados → difícil de
avaliar a adesão.
Beta-bloqueadores dificilmente são usados
de modo combinado → maior adesão.
23. Discussão
Adesão aos fármacos
Outros fatores relacionados
Influência do médico
Crenças do paciente sobre o benefício da
medicação
Grau de instrução
24. Discussão
Análise urinária
Único método objetivo disponível
Custo alto, porém, viável.
Indicação precisa de procedimentos
invasivos (desnervação renal ou
estimulação do corpo carotídeo) →
redução de custos.
25. Discussão
Como melhorar a não-adesão
Aumentar o envolvimento do paciente no
tratamento
Oferecer maior suporte, como acesso à
medicação.
Educação
Monitorizar a adesão per se melhora a
adesão
26. Discussão
Críticas ao estudo
Pacientes melhoram a aderência nos 5
dias que precedem a consulta médica
Viés na interpretação dos resultados do
exame de urina
O estudo falha em identificar a adesão em
períodos prolongados
Não é multicêntrico
Notas del editor
Não encontrei a definição de hipertensão incidente...
A hipertensão resistente é difícil de ser avaliada, pois é difícil determinar com precisão quais são os pacientes aderentes à terapêutica.