O documento resume as principais alterações e atualizações da versão 3.02 do Padrão TISS. As 3 frases principais são: 1) A versão 3.02 do Padrão TISS torna obrigatório o uso do padrão entre operadoras, prestadores e beneficiários a partir de agosto de 2014. 2) O padrão tem o objetivo de padronizar processos como autorização, cobrança e recursos de glosa e permitir a troca de informações sobre atenção à saúde entre agentes. 3) A nova versão define component

1. O que há de novo no TISS versão 3.02
EFRAÍN CRISTIAN ZÚÑIGA SAAVEDRA
METRUS | CET-TISS | EAESP-FGV | SENAC | Faculdades Oswaldo Cruz
esaavedra@metrus.org.br

2. A informaçãoé um elemento-chave para todos os processos de saúde 2

3. Troca de Informações em Saúde
•Pacientes recebem tratamento de diversos profissionais e em diversos serviços de saúde;
•A atenção é fragmentada, agentes não atuam em rede e/ou interagem entre si:
•duplicação e redundância
•riscos à segurança do paciente
•A coordenação e continuidade do cuidado dependem do compartilhamento de informações sobre os pacientes;
•O maior envolvimento dos pacientes e de seus familiares nas decisões sobre seu cuidado depende do acesso às informações sobre seus eventos de saúde;
•Sistemas baseados em papel, mesmo em prontuários eletrônicos isolados nãocompartilham informações;
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4. Padronização
Melhorar a comparabilidade, qualidade, integridade e a utilidadeda informação em saúde, a partir da integraçãode uma ampla variedade de fontes de informação e recursos públicos e privados em todos os níveis (local, regional,nacionale internacional) através da adoção de uma política de informação uniforme e de uso de padrões.
•Objetivos
•Permitir a escolha da melhor solução;
•Garantir integração e interoperabilidade;
•Diminuir custos (desenvolvimento e implantação).
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5. Padronização
Benefícios
•Melhora da comunicação entre os prestadores da assistência, governo e pagadores;
•Maior facilidade na obtenção de informação para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde;
•Habilidade de executar análise custo x benefício de investimentos na área da saúde;
•Possibilidade de comparação e análise de desempenho institucional, implicando na otimização de recursos e aumento de qualidade.
A melhor metodologia
•É abertas, baseadas em solicitações de propostas envolvendo todos os atores;
•Fazem amplo uso da Internet;
•Não “re-inventama roda”.
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6. Cronologia...
CBHPM
2003
(9 dÍgitos)
(8 dÍgitos)
2004
2005
2008
2010
CBHPM 3
ROL
(RN 82)
CBHPM 4
TISS
(RN 114)
(IN 17)
Versão1.0
COPISS
ROL
(RN 167)
ROL
Odonto
(RN !54)
TISS
(RN 153)
(IN 26)
(IN 27)
CBHPM 5
TUSS
(IN 30)
TISS
(IN 28)
(IN 29)
Versão2.01.03
(IN 31)
Versão2.02.01
TUSS
(IN 34)
(IN 36)
(IN 38)
TISS
(RN 190)
CBHPM
2010
ROL
(RN 211)
TUSS
(IN 42)
(IN 44)
TISS
(IN 40)
(IN 41)
Versão2.02.02
(IN 45)
Versão2.02.03
2001
ROL
(RDC 67)
Antes
2000
RDC 41
1998
CONSU 10
2006
TISS
(RN 127)
(RN 135)
(RN 138)
(IN 21)
Versão2.0
(IN 22)
Versão2.1
(IN 23)
Versão2.01.01
ROL
(RN 262)
(RN 281)
Consulta
Pública
Novo
Normativo
2003
2007
2009
2011
2012
CBHPM
2012
TISS
e TUSS
(RN 305)
(IN 51)
(v 3.00.00)
2013
TISS
e TUSS
(RN 341)
(v 3.01.00)
2014
Cronologia TISS/TUSS
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TISS
201405
(v 3.02.00)

7. O Padrão TISS/ANS
•Padrãoobrigatórioparatrocadeinformaçõesemsaúdesuplementar(TISS)entreoperadoraseprestadoresdeserviçosdesaúdesobreoseventosdesaúderealizadosembeneficiáriosemecanismosdeproteçãoàinformaçãoemsaúdesuplementar;
•Ainteroperabilidadecomoutrosbancosdedadosesistemasdeinformaçõesemsaúdehojeexistentes, visandomelhorutilizaçãodasinformações;
•ApossibilidadedeconstruiroRegistroEletrônicodeSaúde(RES);
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8. Diretrizes de Interoperabilidade do Padrão TISS
ComossistemasdeinformaçãoemsaúdedaAgênciaNacionaldeSaúdeSuplementarseaplicacomosseguintessistemas:
•SistemadeRegistrodePlanodeSaúde(RPS)
•Sistemadeinformaçõesdebeneficiários(SIB)
•SistemadeInformaçõesdeProduto(SIP)
•SistemadeDocumentodeInformaçõesPeriódicasdasOperadorasdePlanosdeAssistênciaàSaúde(DIOPS)
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9. Diretrizes de Interoperabilidade do Padrão TISS
Com os sistemas de informação em saúde do Ministério da Saúde se aplica com os seguintes sistemas:
•Sistema de Comunicação de informações hospitalares e ambulatoriais do SUS (CIHA)
•Sistema do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
•Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES)
•Sistema de informações hospitalares do SUS (SIH)
•Sistema de informações ambulatoriais do SUS (SIA)
•Sistema de Mortalidade (SIM)
•Sistema de Nascidos Vivos (SINASC)
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10. Resolução Normativa -RN Nº 305 -09/10/12
Art. 1º Esta Resolução estabelece o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar -Padrão TISS dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde entre os agentes definidos no art. 4o; revoga a Resolução Normativa -RN nº 153, de 28 de maio de 2007 e os artigos 6º e 9º da RN nº 190, de 30 de abril de 2009.
Art. 2º O Padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS e pelo Ministério da Saúde, e ainda a redução da assimetria de informações para o beneficiáriode plano privado de assistência à saúde.
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11. Art. 3º São finalidades do Padrão TISS:
I -padronizar as ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas;
II -subsidiar as ações da ANS de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde; e
III -compor o registro eletrônico dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
RN nº 305/12
Resolução Normativa -RN Nº 305 -09/10/12
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12. RN nº 305/12
ANS
PRESTADOR
CONTRATANTE
INDIVIDUAL
CONTRATANTE
POR ADESÃO
CONTRATANTE
EMPRESARIAL
BENEFICIÁRIO
BENEFICIÁRIO
OERADORA
OPERADORA
BENEFICIÁRIO
Art. 4º O Padrão TISS abrange as trocas dos dados de atenção à saúde entre os seguintes agentes da saúde suplementar:
Resolução Normativa -RN Nº 305 -09/10/12
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 12

13. Art. 4º O Padrão TISS abrange as trocas dos dados de atenção à saúde entre os seguintes agentes da saúde suplementar:
RN nº 305/12
ANS
PRESTADOR
CONTRATANTE
INDIVIDUAL
CONTRATANTE
POR ADESÃO
CONTRATANTE
EMPRESARIAL
BENEFICIÁRIO
BENEFICIÁRIO
OERADORA
OPERADORA
BENEFICIÁRIO
Resolução Normativa -RN Nº 305 -09/10/12
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 13

14. Art. 5º O Padrão TISS abrange as trocas dos dados de atenção à saúde prestada ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde gerados na rede de prestadores de serviços de saúde da operadora de planos privados de assistência à saúde.
§1º (...)
§2º (...) também abrange a troca dos dados de atenção à saúde, gerados na modalidade reembolso das despesas assistenciaisao beneficiário de plano privado de assistência à saúde, no envio de informação das operadoras de planos privados de assistência à saúde para a ANS.
§3º (...) não abrangesolicitação de reembolso das despesas assistenciais.
§4º (...) não abrangeos dados ressarcimento ao SUS.
Resolução Normativa -RN Nº 305 -09/10/12
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 14

15. Art. 7º A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente.
Art. 8º Às operadoras de plano privado de assistência à saúde é vedado:
I -alterar o Padrão TISS; e
II -solicitar dos demais agentes de que trata o art. 4º o envio em papel do equivalente ao conteúdo trocado via eletrônica no Padrão TISS, com certificado digital emitido por Autoridade Certificadora credenciada junto à ICP-Brasil.
Resolução Normativa -RN Nº 305 -09/10/12
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16. Art. 25. Data limite para adoção: 31 de agosto de 2014
(alterado pela RN 341 de 27/11/2013)
•Antes: facultativo
•Após: obrigatório
Art. 26. O envio dos dados do Padrão TISS para a ANS é devido, mensalmente, pela operadora de plano privado de assistência à saúde a partir da competência novembro de 2014 e o cronograma de envio será definido pela DIDES e divulgado no endereço eletrônico da ANS na internet.
(alterado pela RN 341 de 27/11/2013)
Resolução Normativa -RN Nº 305 -09/10/12
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 16

17. Art.27.AsversõesdoPadrãoTISSidentificamosprazosreferentesaoiníciodavigência,limiteparaimplantaçãoedefimdevigência,decadaitemdoPadrãoTISS.
Parágrafoúnico.OprazolimitedeimplantaçãodasatualizaçõesdoPadrãoTISSnãoseráinferiora3(três)mesesenãosuperiora12(doze)mesesapósoiníciodavigênciadarespectivaversão.
Resolução Normativa -RN Nº 305 -09/10/12
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18. Instrução Normativa Nº 51 -09/10/12
Art. 1º (...) regulamenta a RN nº 305, de 09 de outubro de 2012, e institui o Sistema de Gestão do Padrão TISS.
Art. 2º O Sistema de Gestão do Padrão TISS é o ambiente virtual que dispõe e atualiza o Padrão TISS, disponível para acesso no endereço eletrônico da ANS na internet.
Art. 4º A adoção do Padrão TISS será realizada conforme a versão vigente disponível no Sistema de Gestão do Padrão TISS e será obrigatória a partir de 01 de dezembro de 2013.
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19. Os Processos Padronizados pelo TISS
1. Verificação de elegibilidade
2. Autorização de procedimentos(Obrigatório)
3. Cobrança de serviços (Obrigatório)
4. Comunicação de internação ou alta de beneficiário
5. Recurso de glosa (Obrigatório)
6. Demonstrativos de retorno(Obrigatório)
7. Informações para a ANS
8. Informações para o beneficiário
9. Comprovante Presencial
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20. Componentes do Padrão TISS 3.x
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21. Componentes do Padrão TISS 3.x
•Organizacional:conjuntoderegrasoperacionais,históricoeplanodecontingênciadoPadrãoTISS
•ConteúdoeEstrutura:arquiteturadosdadosutilizadosnopadrãoTISS
•RepresentaçãodeConceitosemSaúde:TerminologiaUnificadadaSaúdeSuplementar–TUSS
•SegurançaePrivacidade:requisitosdeproteçãodosdadosutilizados
•Comunicação:meiosemétodosdecomunicaçãodosdadosdefinidosnocomponenteConteúdoeEstrutura
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22. Componente Organizacional
Estabelece o conjunto de regras operacionais do padrão TISS
1.Nomeaçãoda versãoe data de atualização;
2.Exposiçãode motivosda atualizaçãoe históricode alteração;
3.Definições, regrasde usoe Plano de contingência;
4.Regrasde atualização;
5.Outrasregrasoperacionais.
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23. Componente de Conteúdo e Estrutura
Estabeleceaarquiteturadosdadosutilizadosnasmensagensenoplanodecontingência,paracoletaedisponibilidadedosdadosdeatençãoàsaúde.
•Lista das mensagens;
•Legendas das mensagens;
•Layout das guias e formulários;
•Legendas das guias e formulários.
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24. Componente de Conteúdo e Estrutura -Mensagens
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25. Componente de Conteúdo e Estrutura -Legendas
•Onomedotermoéachaveúnicadeidentificaçãodomesmonopadrão;
•Onúmerodocamponaguiaidentificaaposiçãodotermonaguiaempapel;
•Onomedocamponaguiaidentificacomoestáimpressoaidentificaçãodotermonaguiaempapel;
•Otipodedadoinformaseotermoérepresentadoporumcampodotipodata,horacomsetedígitosparamilissegundos,stringounumérico;
•Otamanhoinformaaquantidademáximadedígitos/caracteresparaarepresentaçãododado;
•Oformatoinformaarepresentaçãododado,emdeterminadostiposdedados.Exemplo:DDMMAAAAparadatasouHH:MMparahora;
•Adescriçãodotermonalegendaéumtextocomosignificadodotermo;
•Acondiçãodepreenchimentoidentificaquandodeveserinformadooconteúdodotermo
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26. Componente de Conteúdo e Estrutura –Contingência
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•Consulta
•SP/SADT
•Honorário Individual
•Solicitação de Internação
•Solicitação de Prorrogação
•Resumo de Internação
•Solicitação Tratamento Odontológico
•Outras Despesas
•Quimioterapia
•Radioterapia
•OPME
•Anexo de Situação Inicial de Odontologia
Guias
Anexos

27. Componente de Conteúdo e Estrutura –Contingência
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28. Componente de Conteúdo e Estrutura –Contingência
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 28

29. Componente de Conteúdo e Estrutura –Contingência
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 29

30. Componente de Representação de Conceitos em Saúde
Ocomponentederepresentaçãodeconceitosemsaúdeestabeleceoconjuntodetermosparaidentificaroseventoseitensassistenciaisdasaúdesuplementar,consolidadosnaTerminologiaUnificadadaSaúdeSuplementar–TUSS
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31. Componente de Segurança e Privacidade
O componente de segurança e privacidade estabelece os requisitos de proteção dos dados de atenção à saúde.
O padrão de segurança e privacidade visa assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde.
O padrão de segurança e privacidade baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente no país.
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32. Componente de Comunicação
Ocomponentedecomunicaçãoestabeleceosmeioseosmétodosdecomunicaçãodasmensagenseletrônicasdefinidasnocomponentedeconteúdoeestrutura.
OpadrãodecomunicaçãoadotaalinguagemdemarcaçãodedadosXML-ExtensibleMarkupLanguage.
Asoperadorasdeplanosprivadosdeassistênciaàsaúdedevemdisporaosprestadoresdesuarededeserviçodesaúdeastecnologiasdewebservicesedeportal,paraatrocadosdadosdeatençãoàsaúdeprestadanosseusbeneficiáriosdeplanosprivadosdeassistênciaàsaúde.
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33. Componente de Comunicação
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 33

34. Histórico de alterações na versão 3.02.00
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 34

35. Histórico de alterações na versão 3.02.00
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 35

36. Histórico de alterações na versão 3.02.00
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 36

37. Monitoramento
Art. 19 -Dados para a ANS
Parágrafoúnico-OenviodosdadosdoPadrãoTISSàANSnãoeximeasoperadorasdeplanosprivadosdeassistênciaàsaúdedaobrigaçãodeapresentardocumentaçãocomprobatóriadaveracidadedasinformaçõesprestadas,bemcomodequaisqueroutrosdocumentoseinformaçõesqueaANSvierarequisitar.
RN nº 305/12
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38. Monitoramento
Art.21-AsoperadorasdeplanosprivadosdeassistênciaàsaúdedeverãomanterprotegidasasinformaçõesassistenciaisoriundasdoPadrãoTISS,quandoacompanhadasdedadosquepossibilitemasuaindividualização,nãopodendoasmesmasserdivulgadasoufornecidasaterceiros.
RN nº 305/12
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 38

39. Monitoramento
Art.23-FicainstituídoomonitoramentodoPadrãoTISS, combasenosdadosdisponíveisnaANSenosdemaisórgãosdoMinistériodaSaúde.
RN nº 305/12
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 39

40. Monitoramento
Mensagem Operadora ANS
•Identificação do prestador de serviços
•Identificação do beneficiário
•Identificação da guia
•Datas dos eventos(solicitação, autorização, realização e pagamento)
•Número de declaração de nascido/óbito
•Procedimentos realizados
•Valores informados e pagos
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41. Penalidades
Envio de Informações Periódicas
Art. 35. Deixar de enviar à ANS ou enviar, fora do prazo previsto na regulamentação, documento ou informação periódica:
Sanção -multa de R$ 25.000,00
Padrão de Informações com Prestadores
(Inobservância ao Padrão, Prazo Limite de Implantação –RN 305/12; Coordenador TISS - RN 359 28/11/2014)
Art. 44. Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, sobre o atendimento prestado a seus beneficiários:
Sanção –advertência;
multa de R$ 35.000,00
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42. Novas Resoluções
RN nº 360, 03/12/2014
Estabelece o conteúdo mínimo obrigatório a ser observado pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde para identificação unívoca de seus beneficiários, bem como sua disponibilização obrigatória de forma individualizada da Identificação Padrão da Saúde Suplementar, e dá outras providências.
RN nº 361, 03/12/2014
Altera os §§1°e 2°do art. 3º; altera o caput e o §2º do art. 26; acrescenta os §§3º a 5º no art. 3º; e revoga o §1º do art. 26; todos da Resolução Normativa -RN nº 295, de 9 de maio de 2012, que dispõe, em especial, sobre a geração, a transmissão e o controle de dados cadastrais de beneficiários do Sistema de Informações de Beneficiários da Agência Nacional de Saúde Suplementar -SIB/ANS.
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 42

43. COPISS -Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 43

44. COPISS -Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 44

45. COPISS -Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 45

46. xx
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 46

47. Como alcançar Resultados?
Estratégia
O que queremos?
Processos
Como faremos?
Pessoas
Quem fará?
Tecnologia
Com quais recursos?
Resultados
Quais resultados?

48. Pontos Fortes do Padrão TISS
•Busca a Participação do Mercado –COPISS, Consulta Pública;
•Objetiva reduzir custos administrativos;
•Simplifica a administração, para os prestadores, com a utilização de mensagens e formulários padronizados;
•Maior agilidade na Elegibilidade, Autorização, Faturamento;
•Expectativa de Redução das Glosas Administrativas;
•Automatização das Análises de Faturamento;
•Base de Dados primários para Sistemas de Informação;
•Padrões abertos, acessíveis e divulgados de forma gratuita para todos.
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 48

49. Pontos a Melhorar
•Foco nas mensagens e não no modelo de informação sobre os eventos;
•Governança
•Estrutura de governabilidade é o COPISS. Espaço de consenso, mas sem capacidade executiva para o desenvolvimento de todas as dimensões do TISS.
•Nova estrutura de governança necessária para garantir a sustentabilidade do modelo.
•Poucos recursos técnicos e humanos disponíveis e capacitados;
•Ausência de um orçamento dedicado para pesquisas e desenvolvimento das evoluções necessárias.
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50. Desafios
•Abrangência (toda a cadeia)
•Acessibilidade (infra-estrutura)
•Aderência (resistência –ex: CID)
•Implantação
•Diversidade (regiões/prestadores)
•Financiamento
•Qualificação
•Necessidade de compatibilização com o Sistema Publico
•Manutenção
•Monitoramento (Controle da ANS)
•Atualização e Adaptação (novas versões)
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51. Padronização -Características
•Segurança, Privacidade e Confidencialidade
•Busca do equilíbrio da necessidade de acesso e a privacidade
•Tópicos principais:
•Integridade e consistência da informação
•Garante que os dados foram coletados corretamente
•Garantia que os dados não podem ser alterados
•Autenticação do usuário -Garantia que o usuário é quem diz ser.
•Privacidade e Confidencialidade
•Garantia do sigilo dos dados
•Garantia de proteção de acesso
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52. Para onde vamos?
•Padronizar a Troca de Informações em Saúde Suplementar
•Integrar os Sistemas de Informação em Saúde público e privado
•Caminho para estabelecer o Registro Eletrônico em Saúde
•Estabelecer conceitos clínicos e adotar terminologias unificadas em Saúde no setor público e privado (abrangendo vocabulários, conteúdos e formatos de mensagens)
•Definir linhas de investimento em informática e telecomunicações
Fonte: ANS
Objetivos
•Fornecer ao paciente opções de escolha e maior controle sobre a sua saúde
•Projetar um serviço de assistência à saúde tendo como centro o paciente
•Fornecer melhor acesso à informação para o paciente e para os profissionais de saúde
•Contribuir com o profissional de saúde para melhorar assistência
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53. Para onde vamos?
•O sucesso de um determinado padrão depende da utilização em larga escala:
Custo (implantação) Benefícios (utilização)
•Muito trabalho e quebra de paradigmas;
•Atuar no mundo globalizado, interoperável;
•Aprimorar a segurança da informação em saúde;
•Utilizar a Informação de forma Estratégica (informar!);
•+ Transparência + Confiança + Vantagem Competitiva
(The Naked Corporation -How the age of transparency will revolutionize business”-Don Tapscott& David Ticoll; Free Press)
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54. CET TISS -Comissão de Estudo Técnico TISS
AComissãodeEstudoTécnicoTISSfoicriadaemSetembrode2007, comoobjetivodeestudar,analisarediscutiraestruturaeconteúdodoPadrãoTISS.Éformadapordiversasentidades,Hospitais,Clínicas, Laboratórios,OperadorasdePlanosdeSaúde,DesenvolvedorasdeSoftwareseempresasdeConectividadesendosemprerepresentadaporsuaequipetécnica.AtualmentediscutimosaTerminologiaUnificadadaSaúdeSuplementar-TUSSeaversão3.0dopadrãoTISS. MissãoEstudar,analisarediscutiropadrãoTISS,suasimplicaçõeseimpactosnomercado.Acompanharasmudançaseapontarasincompatibilidades. ValoresComprometimentonodesenvolvimentodostrabalhos.FomentareCompartilharoconhecimentoeexperiência.
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 54

55. CET TISS -Comissão de Estudo Técnico TISS
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 55

56. CET TISS -Comissão de Estudo Técnico TISS
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde 56
http://www.cettiss.com.br/

57. InformaGroup - 2014 57

58. Obrigado!!
EfraínCristian ZúñigaSaavedra
CET-TISS -Comissão de Estudo TécnicoTISS
MetrusInstituto de Seguridade Social
esaavedra@metrus.org.br
@efrasaavedra
CBIS 2014 - XIV Congresso Brasileiro de Informática em Saúde