L’integrità della cute peristomale è l’obiettivo principale del paziente stomizzato e dello stomaterapista. Sfortunatamente, le alterazioni della cute peristomale sono un rilevante problema, colpendo circa 1/3 delle persone portatrici di colostomia e più di 2/3 dei pazienti portatori di ileostomia e urostomia.

1. CONGRESSO NAZIONALE AIOSS 2014
NURSING SPECIALISTICO E METODOLOGIE TRASVERSALI: STRATEGIE PER LA SALUTE
VALUTAZIONE CLINICA E CLASSIFICAZIONE DELLE COMPLICANZE DEL COMPLESSO STOMALE
MARIO ANTONINI

2. “La cute peristomale dovrebbe essere intatta, senza segni evidenti di arrossamento (eritema), perdita di sostanza (erosione o ulcerazione) oppure sensazioni di prurito, bruciore o dolore”
Colwell J, Beitz J. Survey of wound ostomy and continence (WOC) nurse clinicians on stomal and peristomal complications: A content validation study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34(1):57-69.

3. COSA È UNA
ALTERAZIONE CUTANEA PERISTOMALE?
•La compromissione dell’integrità cutanea intorno alla stomia
•Il risultato negativo del vissuto con una stomia
ST. CYR ET AL. (2012) An evaluation of the canadian assessment guide 44%
BOSIO ET AL. (2007) A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multicenter observational study 52%
COLWELL ET AL. (2001) The state of the sandard diversion 56%
ANTONINI M, MILITELLO G (2013)
Studio pilota sull’incidenza delle complicanze stomali e peristomali nei centri stomizzati della ASL11 Empoli e ASL4 Prato
56%
SCARPA ET AL (2007)
Rod in loop ileostomy: just an insignificant detail for ileostomy-related complications?
61%
•In letteratura è presente una ampia percentuale di tassi di incidenza
•La carenza di consenso riguardo la definizione di complicanze stomali e peristomali non permette di effettuare confronti

4. PREVENZIONE
Disegno pre-operatorio
(Stoma Siting)
Educazione (Linee Guida
RNAO)
Conoscenza dei presidi e
degli accessori
ASSESSMENT
Elenco delle Complicanze
Scala di classificazione
delle alterazioni cutanee
peristomali SACS
TRATTAMENTO
Medicazioni avanzate
Conoscenza dei presidi e
degli accessori

5. Prevenzione – DISEGNO PRE-OPERATORIO
•Tra i fattori che supportano il recupero fisico, sociale e psichico della persona stomizzata si possono annoverare:
•La tecnica chirurgica di confezionamento dello stoma
•La sede di confezionamento della derivazione
•La completa padronanza della gestione della stomia
•L’adozione di un sistema di raccolta degli effluenti affidabile
•La presenza di personale preparato e strutture sanitarie dedicate di riferimento

6. Prevenzione – DISEGNO PRE-OPERATORIO
La CARTA INTERNAZIONALE DEI DIRITTI DELLO STOMIZZATO recita:
“Avere una stomia ben confezionata e situata in una posizione appropriata in modo che possa essere adeguatamente gestita”

7. Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO)
•RACCOMANDAZIONE n.3
•Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi necessari per i nuovi pazienti o per chi è già portatore di stomia.
•RACCOMANDAZIONE n.9
•Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le condizioni della cute stomale/peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze.
•RACCOMANDAZIONE n.10
•Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni stomali e peristomali .
•RACCOMANDAZIONE n.17
•È raccomandata una valutazione e un follow-up di un infermiere stomaterapista per il paziente e per la famiglia dopo l’intervento chirurgico, per diminuire il distress psicologico, per promuovere una qualità di vita ottimale e per prevenire le complicanze.
•RACCOMANDAZIONE n.18
•Educare il cliente e la famiglia a riconoscere le complicanze che interessano lo stoma e la cute peristomale

8. Prevenzione e Trattamento
CONOSCENZA DEI PRESIDI E DEGLI ACCESSORI
1.Stoma Perfetto
•Lo stoma perfetto non esiste 2. Conoscere la Stomia
•Il tipo di stomia, come è stata fatta, etc. 3. Non fermarsi mai alla prima valutazione
•E nemmeno al disegno pre-operatorio 4. Cercare di capire il problema 5. Conoscere i dispositivi
•Tutti, anche quelli che non vengono mai utilizzati, oppure che non vengono ritenuti idonei, prima o poi possono tornare utili

9. Assessment – SCALA DI CLASSIFICAZIONE SACS
•Studiare e classificare le alterazioni cutanee peristomali secondarie alla creazione di una stomia
•Determinare la correlazione tra esami ematochimici, parametri clinici e severità della complicanza peristomale
•Lo strumento facilita la rilevazione e l’interpretazione della lesione peristomale, nonché la sua collocazione topografica

10. Trattamento – MEDICAZIONI AVANZATE
Infermiere esperto in wound care
Infermiere stomaterapista

11. COMPLICANZE
COMPLICANZE STOMALI
COMPLICANZE PERISTOMALI
Complicanze
post-operaqtorio immediato
(0 – 72 ore)
Edema
Dermatite Irritativa da Contatto (DIC)
Dermatiti
Emorragia intra-stomale e peristomale
Dermatite Allergica da Contatto (DAC)
Ischemia e Necrosi
Candidosi
Infezioni
Complicanze post-operatorio tardivo
Malposizionamento
Follicolite
Malconfezionamento
Pseudomonas Aeruginosa
Retrazione
Lesioni Pseudoverrucose
Lesioni Proliferative
Prolasso
Depositi di Ossalati
Fistola
Neoplasie
Stenosi
Distacco muco-cutaneo
Perdita di sostanza
Ernia
Suppurazioni ed ascessi peristomali
Traumi
Ulcere da Pressione
Pyoderma Gangrenoso Peristomale
Traumi
Dermatite Artefatta
Psoriasi
Disordini Cutanei pre- esistenti
Eczema
Dermatite Seborroica

12. COMPLICANZE POST- OPERATORIO IMMEDIATO
•EDEMA
•EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE
•ISCHEMIA E NECROSI

13. EDEMA
L’edema della mucosa stomale si manifesta in seguito ad un aumento della componente idrica interstiziale dovuto ad ostacolato deflusso venoso.

14. EDEMA
CAUSE
•Eccessiva trazione dell’ansa
•Insufficiente diametro dell’apertura della parete muscolare o cutanea
•Ristagno del contenuto fecale
POSSIBILE ESITI
•Stenosi momentanea con difficoltà di scarico
•Necrosi parcellare della mucosa

15. EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE
Sostanzialmente è una perdita di sangue di varia entità, proveniente dalla sutura peristomale, oppure dal viscere stesso.
Si manifesta in circa il 10% dei casi nel post- operatorio immediato.

16. EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE
CAUSE
•Eccessiva esteriorizzazione dell'ansa
•Necrosi delle arteriole del meso o distacco di escare
•Emostasi difettosa
•Coagulopatie
•Microtraumi da malgestione
POSSIBILE ESITI
•Anemia in caso di emorragia di grave entità

17. ISCHEMIA E NECROSI
E’ la condizione che si instaura per insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della stomia
Si manifesta in circa il 2-3% dei casi nel post- operatorio immediato.

18. ISCHEMIA E NECROSI
CAUSE
•Eccessiva trazione del meso del viscere
•Arteriosclerosi o compressioni vascolari intrinseche
•Eccessiva scheletrizzazione dell'ansa in fase di preparazione
POSSIBILE ESITI
•Distacco dello stoma (se totale, caduta del moncone in addome con conseguente peritonite)
•Stenosi della stomia (come esito cicatriziale di una necrosi parcellare della mucosa)

20. MALPOSIZIONAMENTO
E’ lo scorretto posizionamento della stomia, situata in una sede tale da rendere difficoltose o impossibili le manovre di gestione. E’ dovuto all’errata o mancata valutazione pre- operatoria (Disegno pre- operatorio/Stoma siting). In queste situazioni la stomia viene collocata sulla ferita chirurgica, in prossimità di cicatrici, pliche cutanee, salienze ossee.

21. MALPOSIZIONAMENTO
CAUSE
•Errata o mancata valutazione pre-operatoria (Disegno pre- operatorio)
•Posizionamento dello stoma in sede di ferita laparotomica, in prossimità di salienze ossee oppure su pliche cutanee
POSSIBILE ESITI
•Alterazioni Cutanee Peristomali
•Infezioni della ferita chirurgica

23. FERITA CHIRURGICA
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI ENDOGENI
•Durata del ricovero prima dell’intervento chirurgico
•Presenza di altra infezione
•Diabete mellito
•Età (<1 anno >50 anni)
•Interventi sull’addome
•Malnutrizione (obesità e cachessia)
•Nutrizione (ripresa dell’alimentazione dopo l’intervento)
•Neoplasie maligne
•Necessità di trasfusioni
•Fumo di sigaretta
•Corticosteroidi
•Deficit immunologici
•Chemio e radio neoadiuvanti
FATTORI ESOGENI
•Tricotomia preoperatoria
•Durata dell’intervento (raddoppiano per ogni ora di intervento)
•Uso inappropriato dei drenaggi (sede di posizionamento, permanenza)
•Tecnica operatoria (manipolazione dei tessuti, emostasi)
•“enviroment” e team chirurgico (ventilazione SO, processo di sterilizzazione, preparazione del campo, “scrubbing”, comportamenti del personale in sala).
•Management della ferita chirurgica dopo l’intervento

24. CASO CLINICO 1
N.R. ♂ 52 anni, viene sottoposto ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per neoplasia della giunzione retto-sigmoidea, senza confezionamento di stomia di protezione.
Dopo 7 giorni viene sottoposto ad intervento chirurgico di confezionamento di Colostomia su bacchetta per deiscenza dell’anastomosi.

29. CASO CLINICO 2
C.A. ♀ 80 anni, viene sottoposta ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per neoplasia del sigma, senza confezionamento di stomia di protezione.
Dopo 9 giorni viene sottoposta ad intervento chirurgico di confezionamento di Colostomia su bacchetta per deiscenza dell’anastomosi.

34. CASO CLINICO 3
V.A. ♀ 77 anni, dopo ripetuti ricoveri per processo flogistico diverticolare
viene sottoposta ad intervento chirurgico di Sigmoidectomia con confezionamento di Colostomia sinistra terminale sec. Hartmann per Fistola sigma-vescicale.

38. “NIL BY MOUTH9”
•Prevenire nausea e vomito nel post-operatorio
•Protezione dell’anastomosi chirurgica
•Il digiuno diminuisce la quantità di Collagene presente nella ferita anastomotica
•Il digiuno rende permeabile la barriera immunologica intestinale
•Dopo 12 ore di digiuno > la carica batterica intestinale (già 1012 organismi per millilitro di feci).
ALIMENTAZIONE PRECOCE
•Il piccolo intestino recupera le sue funzioni dopo 4-8 ore
•L’alimentazione entro le 24 ore è tollerata e gli alimenti vengono assorbiti
•L’alimentazione aumenta la forza ed il deposito di collagene nella ferita anastomotica
•L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite
•L’alimentazione Enterale precoce riduce la frequenza delle setticemie
Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta- analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.

39. FERITA CHIRURGICA
E’ necessario interpretare ciò che si osserva in relazione a ciò che sta avvenendo sotto la pelle.
Nel momento in cui una secrezione purulenta diventa visibile, oppure una cellulite appare evidente, l’infezione si è già instaurata.
La presenza di febbre e leucocitosi associate ad una ferita rappresenta un indicatore variabile di un’infezione generalizzata.
L’infezione di una ferita che si verifica al di sotto di un muscolo o delle fasce muscolari, o sotto uno spesso strato di tessuto sottocutaneo non infetto (come nei pazienti obesi) può presentarsi in ritardo, oppure non presentare molti dei segni locali d’infezione indicati sopra.

40. FERITA CHIRURGICA
FERITE ACUTE - PRIMARIE
CRITERIO
PUNTEGGIO MEDIO
Cellulite
8 o 9
Pus/ascesso
Ritardata guarigione
6 o 7
Eritema ± indurimento
Essudato ematico purulento
Cattivo odore
Essudato sieropurulento
Degenerazione/espansione della ferita
> Della temperatura cutanea locale
4 o 5
Edema
Essudato sieroso con eritema
Gonfiore con > del volume di essudato
Dolore/irritazione inattersi
FERITE ACUTE - SECONDARIE
CRITERIO
PUNTEGGIO MEDIO
Cellulite
8 o 9
Pus/ascesso
Ritardata guarigione
6 o 7
Eritema ± indurimento
Essudato ematico purulento
> Volume di essudato
Cattivo odore
Pocketing
Essudato sieroso purulento
Discolorazione
4 o 5
Tessuto di granulazione friabile con facilità a sanguinare
> Temperatura cutanea locale
Edema
Dolore/infiammazione inatteso

41. FERITA CHIRURGICA
CELLULITE
•La cellulite è definita come una ‘infezione diffusa della cute e dei
•tessuti sottocutanei, caratterizzata da dolore locale, irritazione, edema ed eritema’.
•I criteri ‘cellulite’ e ‘pus/ascesso’ sono stati identificati dallo studio Delfi come i più importanti (classificati 8-9) in questo tipo di ferita e possono essere considerati come diagnostici di un’infezione.
ERITEMA
•Un eritema di grado severo può essere definito come un arrossamento doloroso diffuso intorno ad una ferita
ESSUDATO PURULENTO
•E’ universalmente accettato che la presenza di pus e/o di ascesso o di una secrezione purulenta sta ad indicare la presenza di un’infezione.
Melling A, Hollander DA, Gottrup F. “Identificazione delle ferite chirurgiche infette durante la guarigione per prima intenzione” in Romanelli M et al. “Identificazione dei criteri per le ferite infette”. EWMA 2005.

42. MALCONFEZIONAMENTO
Scorretta tecnica chirurgica nel confezionamento della stomia. Soprattutto a seguito della formazione di stomie escludenti su bacchetta a protezione di anastomosi a valle.

43. MALCONFEZIONAMENTO
CAUSE
•Carenza nelle competenze chirurgiche per il corretto confezionamento di una stomia
POSSIBILE ESITI
•Difficoltosa e/o ritardata ripresa della corretta canalizzazione intestinale
•Rischio di deiscenza dell’anastomosi colo-rettale
•Alterazioni cutanee peristomali

44. •Tecnica chirurgica: “L’apertura dell’ileostomia avviene preferibilmente quando è terminata la chiusura della laparotomia; tenendo conto che l’ansa efferente è posta nella posizione caudale e l’ansa efferente è in posizione craniale, l’apertura dell’ileostomia avviene mediante un’incisione trasversale sul versante dell’ansa efferente, cioè quella in posizione craniale, in un punto posto all’incirca 1 cm al di sopra della cute. Mantenendo la bacchetta al di sotto dell’ansa si pratica a questo punto l’eversione della parete intestinale, in maniera da ottenere uno stoma che risulta sopraelevato rispetto al piano cutaneo di 2-4 cm. I bordi dell’ileostomia vengono fissati alla cute, la bacchetta viene mantenuta per 10 giorni”.
•Barresi G, Gaetini A. Chirurgia del Digiuno-Ileo: loop ileostomy”. in “Nuovo trattato di Tecnica chirurgica. Pareti addominali, stomaco-duodeno-digiuno-ileo”. UTET Editore 1997. Vol.2: 491-492.

45. RETRAZIONE
•La retrazione consiste in uno livellamento dello stoma (più o meno accentuato) sotto il piano cutaneo.
•La retrazione è una complicanza abbastanza comune, può presentarsi nel post-operatorio precoce, oppure come complicanza tardiva. La letteratura riporta percentuali variabili dal 10% al 24%

46. RETRAZIONE
CAUSE
•Malconfezionamento per insufficiente preparazione dell'ansa e meso molto corto
•Eccessivo spessore della parete addominale
•Pelvi congelata/Carcinosi peritoneale
POSSIBILE ESITI
•Stomia infossata rispetto al piano cutaneo
•Stenosi della stomia
•Alterazioni Cutanee Peristomali

47. ERNIA
•L’ernia si forma attraverso la dislocazione dell’ansa stomale per cedimento della parete addominale dovuta ad un distacco completo o parziale della fascia aponeurotica.
•L’ernia parastomale è un problema comune che si può presentare nel 50% di tutti gli stomizzati.

48. ERNIA
CAUSE
•Incisione fasciale troppo ampia (> 3 cm)
•Sede inadatta
•Cedimento progressivo dell'aponeurosi
•Pregressi interventi chirurgici addominali
POSSIBILE ESITI
•Alterazioni dell'alvo, fino a quadri di subocclusione/occlusione intestinale
•Dolori addominali
•Marcato disagio psicologico
•Difficoltà all’apparecchiamento della stomia
•Insorgenza di altre complicanze (alterazioni cutanee peristomali)

49. PROLASSO
•Il Prolasso è una protrusione eccessiva dell’ansa stomale dal piano cutaneo addominale.
•Anche questa è una complicanza abbastanza comune che si manifesta nel 7% - 11% delle persone stomizzate.

50. PROLASSO
CAUSE
•Eccessiva ampiezza dell'incisione parietale e cutanea
•Insufficiente fissazione viscero- parietale
•Sforzi
POSSIBILE ESITI
•Difficoltà di mimetizzazione e di gestione della stomia
•Emorragia da trauma della mucosa protrusa
•Edema
•Necrosi da strozzamento/stiramento
•Anemia

51. FISTOLA
•La Fistola è un tragitto che mette in comunicazione due cavità o una cavità con l’esterno.

52. FISTOLA
CAUSE
•Da trauma (Trans- stomali)
•Da punto di sutura
•Legate alla patologia primaria (es. Morbo di Crohn)
POSSIBILE ESITI
•Ascesso parastomale
•Alterazioni cutanee peristomali
•Stenosi

53. STENOSI
•La stenosi e la riduzione del calibro stomale al di sotto della misura necessaria ad assicurare una normale evacuazione. Può manifestarsi a livello della fascia, della cute, oppure di entrambe.
•Dipende da:
oDimensioni del lume
oElasticità della parte viscerale transparietale
oElasticità dei tessuti circostanti

54. STENOSI
CAUSE
•Inadeguata incisione cutanea
•Esito di un processo suppurativo
•Esito di retrazione precoce
•Esito di ischemia o necrosi
•Presenza di concrezioni fosfatiche
POSSIBILE ESITI
•Ristagno fecale con iperfermentazione e putrefazione delle feci
•Occlusione intestinale

55. TRAUMI
Le lesioni provocate da eventi traumatici sulla stomia possono essere sia interni che esterni.

56. TRAUMI
CAUSE
•Perforazione dell’ansa a seguito di irrigazione
•Manovre gestionali violente
•Cinture di sicurezza
•Ø del foro della placca troppo piccolo
•Prolasso
POSSIBILE ESITI
•Emorragia
•Edema
•Perforazione

57. COMPLICANZE PERISTOMALI
DERMATITI
•DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (DIC)
•DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC)

58. DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (D.I.C.)
E’ una alterazione della cute peristomale dovuta al contatto del materiale fecale, delle urine o dei succhi gastrici con la cute addominale. La lesione si presenta eritemato- edematosa, con aree di erosione superficiale. La lesione è tipica, poiché evidentemente localizzata all’are di esposizione con l’agente irritante.
E’ probabilmente la complicanza più frequente e si manifesta nel 30-40% dei casi.

60. DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
•MACERAZIONE: La MASD (Moisture- Associated Skin Damage), ovvero l’umidità associata ai danni cutanei, si verifica quando l’umidità eccessiva causata dalla presenza di feci, urine o dall’eccessivo essudato della lesione, provoca una infiammazione della cute, con o senza erosione o infezione secondaria.

61. ERITEMA DI GRADO SEVERO:
Arrossamento doloroso diffuso intorno alla lesione. L’eritema si manifesta anche in associazione ad altre lesioni come segno espansivo di processi infiammatori ed infettivi.
DISCOLORAZIONE CUTANEA:
Ad esempio esiti di processi cicatriziali (Cicatrice Cribiforme nel Pyoderma Gangrenoso).
DEFINIZIONE TERMINOLOGICA

62. EROSIONE:
È una parola che deriva dal latino “erodere”. L’erosione cutanea è una perdita di alcuni o di tutti gli strati dell’epidermide, lasciando la cute scoperta.
DEFINIZIONE TERMINOLOGICA

63. DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (D.I.C.)
L’allergia è una ipersensibilità specifica verso determinati agenti chimici o molecole, i quali, una volta stabiliti, esitano in una reazione infiammatoria se l’agente responsabile viene nuovamente incontrato.
È caratterizzata da lesioni eritemato-vescicolose, papulose o francamente bollose.
I margini della lesione non sono ben definiti.
Le lesioni possono essere pruriginose, dolorose, erose e crostose.

64. COMPLICANZE PERISTOMALI
INFEZIONI
•CANDIDOSI
•FOLLICOLITE
•PSEUDOMONAS AERUGINOSA

65. CANDIDA
È una infezione causata dal lievito Candida Albicans.
La C. Albicans è un organismo commensale che si trova nella bocca, apparato G.I. e vagina.
È molto comune nelle persone anziane, individui immunosoppressi, diabetici e nei soggetti che ricevono terapie antibiotiche prolungate.
È caratterizzata da lesioni eritematose con bordi irregolari e pustolosi satellite.

67. FOLLICOLITE
La Follicolite è una infiammazione eritemato-pustolosa del follicolo pilifero solitamente causata dallo Staphylococcus aureus o Streptococci oppure da entrambi.
È il risultato di frequenti rasature o sostituzioni di presidio

68. PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Lo Pseudomonas Aeruginosa è un organismo che a volte viene trovato nell’intestino.
Può colonizzare ed infettare ferite ed ulcere, in particolare nei soggetti diabetici o allettati.
È caratterizzato dalla presenza di lesioni eritemato-edematose, con pustolosi ai bordi della lesione.

69. COMPLICANZE PERISTOMALI
LESIONI PROLIFERATIVE
•LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE
•DEPOSITI DI OSSALATI
•NEOPLASIA

70. LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE
DEFINIZIONE
Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono sulla superficie dello stoma.
È una iperplasia epidermica
GRANULOMI DA CORPO ESTRANEO
NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI
Sulla giunzione muco-cutanea
Sulla semicirconferenza inferiore della giunzione muco-cutanea
PSEUDOPOLIPI INFIAMMATORI
Sulla superficie stomale

71. LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE
1.TESSUTO DI GRANULAZIONE: è la formazione di nuovo tessuto connettivo e vasi sanguigni che si formano sul letto della lesione nel corso del processo di guarigione.

72. LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE
2.GRANULOMA: è un processo infiammatorio che si forma quando il sistema immunitario percepisce un corpo estraneo all’organismo (es. filo di sutura) e tenta di espellerlo senza riuscirci.

73. LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE
3.GRANULAZIONE ESUBERANTE: a volte il tessuto di granulazione “cresce troppo” al di sopra della superficie della lesione. Il tessuto di ipergranulazione è definito come un eccesso di tessuto di granulazione rispetto a quello richiesto per la guarigione della lesione. È caratterizzato da tessuto friabile, spesso brillante facilmente sanguinante, dall’apparenza soffice, che si eleva al di sopra del livello della cute.

74. LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE
4.NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI: si formano a livello della circonferenza della giunzione muco-cutanbea. L’area nella quale si formano corrisponde all’area di cute peristomale esposta, causata dal foro della placca troppo grande.

75. DEPOSITI DI OSSALATI
•Formazione di cristalli facilitata da urine alcaline, concentrate o in presenza di infezione tratto urinario.
•Depositi cristallini biancastri sullo stoma e sulla cute.

76. NEOPLASIA
1.NEOPLASIA: (dal greco néos, «nuovo», e plásis, «formazione») o tumore (dal latino tumor, «rigonfiamento»), indica, in patologia, «una massa abnormale di tessuto che cresce in eccesso ed in modo scoordinato rispetto ai tessuti normali, e che persiste in questo stato dopo la cessazione degli stimoli che hanno indotto il processo»

77. 1.ULCERE NEOPLASTICHE: sono caratterizzate da tessuto di granulazione spugnoso, friabile e facilmente sanguinante, oppure come tessuto di ipergranulazione.
NEOPLASIA

78. COMPLICANZE PERISTOMALI
PERDITA DI SOSTANZA
•DISTACCO MUCO-CUTANEO
•SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI
•ULCERE DA PRESSIONE
•PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE
•TRAUMI
•DERMATITE ARTEFATTA

79. PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE ACUTE

80. Dry
Wet
Necrotic
Sloughy
Ephiteliasing
Granulating
Moist
Debride
Absorbe
Protect & hydrate timining della lesione
Idrogel + Alginato
Alginato + Ag
Idrofibra + Ag
Alginato + Ag
Idrofibra + Ag
Idrocolloide
Medicazioni ogni 24/48h (essudato +++/++)
Medicazioni ogni 48/72h
(essudato ++/+)
Medicazioni ogni 72h/7gg (essudato +/-)

81. T
Tessuto necrotico o devitalizzato
La presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzato ostacola la guarigione: impedisce la valutazione delle dimensioni, della profondità della lesione e delle strutture interessate al processo ulcerativo; è focolaio di infezione, prolunga la fase infiammatoria, ostacola meccanicamente la contrazione e disturba il processo di riepitelizzazione.

82. T Tessuto necrotico o devitalizzato
La rimozione del tessuto necrotico è un elemento chiave della Wound Bed Preparation per due motivi:
•Promuove la riparazione della perdita di sostanza
•Contrasta la proliferazione batterica che rallenta o impedisce la guarigione della ferita
Rimozione del tessuto non vitale
Chirurgico
Enzimatico
Autolitico
Toelette chirurgica
Collagenasi
Idrogeli
-Tipo di presidio
- Tempo di permanenza

83. I
Infezione o infiammazione
L’infezione ostacola la guarigione della ferita contribuendo alla sua cronicizzazione; la continua presenza di microrganismi virulenti porta a una risposta infiammatoria massiccia e persistente e l’aumento di citochine e di attività proteasica, unito alla ridotta attività dei fattori di crescita, contribuisce a danneggiare l’organismo ospite.

85. I Infezione o infiammazione
CONTAMINAZIONE
Tutte le ferite possono acquisire microrganismi. In assenza di idonee condizioni nutritive e fisiche per ciascuna specie microbica, o in caso di incapacità di evadere le difese dell’ospite, esse non si riprodurranno e non potranno persistere, e quindi la loro presenza è soltanto temporanea e la guarigione della ferita non risulterà ritardata.
COLONIZZAZIONE
Le specie microbiche crescono e si riproducono con successo, ma non provocano danni nell’ospite e non provocano l’infezione della ferita.
INFEZIONE
La crescita, la proliferazione e la penetrazione nei tessuti dell’ospite provoca lesioni cellulari e reazioni immunologiche manifeste nell’ospite. La guarigione della ferita è interrotta. Fattori locali possono fare aumentare il rischio di infezione.
COLONIZZAZIONE CRITICA
Condizione in cui la carica batterica raggiunge un livello in cui interferisce con la guarigione, ma non produce i classici segni e sintomi di infezione.
-Fase di passaggio dalla colonizzazione all’infezione
-Transizione verso una persistenza batterica / infiammazione cronica

86. I Infezione o infiammazione
Traslocazione batterica
Quorum Sensing
Biofilm
Infezione

87. M Macerazione o secchezza: squilibrio dei fluidi
La disidratazione cutanea rallenta la migrazione delle cellule epiteliali, mentre l’eccesso di essudato causa la macerazione dei margini della ferita e promuove un ambiente biochimico ostile che blocca l’azione dei fattori di crescita.

88. M Macerazione o secchezza: squilibrio dei fluidi
Determinazione della sorgente dell’agente irritante (feci, urine, succhi gastrici, essudato dalla ferita chirurgica)
Modificazione del presidio di raccolta
Accessori
Peristomal Moisture- Associated Dermatitis

89. E
Epidermide: margini che non progrediscono sul letto della ferita
La mancata risposta agli stimoli dei fattori di crescita condiziona un arresto della proliferazione e della migrazione dei cheratinociti perilesionali, con conseguente mancata chiusura della lesione.

90. E Epidermide: margini che non progrediscono sul letto della ferita
RITARDO DI GUARIGIONE:
•L’uso degli steroidi per via sistemica;
•L’uso di farmaci immunosoppressori;
•L’uso di antinfiammatori non steroidei;
•Le malattie autoimmuni;
•Una nutrizione inadeguata o scadente;
•I deficit vascolari;
•L’assenza di diagnosi o una diagnosi non corretta.

93. DISTACCO MUCO-CUTANEO/SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI
•CAUSE
•Tecnica chirurgica (problemi con i fili di sutura)
•Contaminazione intraoperatoria (pessima preparazione intestinale negli interventi in elezione, interventi chirurgici in urgenza)
•Fattori di rischio concomitanti (Diabete, Steroidi, Chemio- radioterapia)
POSSIBILE ESITI
•Distacco della sutura muco-cutanea (completo o parziale)
•Perdita di sostanza più o meno importante
•Stenosi della stomia (esiti cicatriziali)

94. DEFINIZIONE TERMINOLOGICA
ULCERA
•L’Ulcera è una piaga della cute oppure di una membrana mucosa, accompagnata dalla disintegrazione del tessuto. L’ulcera può risultare come una completa perdita di tessuto dell’epidermide e spesso porzioni del derma fino al grasso sottocutaneo.

95. DERMATITE ARTEFATTA
•È una lesione traumatica auto-indotta dello stoma o della cute peristomale. Ha un andamento cronico
•È il risultato di abitudini inconsce, comportamenti collegati all’ansia in riferimento alla stomia, oppure semplicemente come autolesionismo.
•È un fenomeno raro, ma che deve essere preso in considerazione qualora la lesione sia atipica come sede e come durata.

96. PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE
•Si tratta di una Dermatosi Neutrofila non infettiva.
•Clinicamente esordisce con pustole sterili che rapidamente progrediscono in ulcerazioni dolorose con dimensioni e profondità variabili e con il classico bordo perilesionale violaceo.
•Patergia

97. PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE
CAUSE
•Malattie infiammatorie intestinali (Morbo di Crohn, Rettocolite Ulcerosa)
•Patologie reumatiche (Artrite Reumatoide, Lupus, Lichen)
•Patologie ematologiche
•Vasculiti
•Neoplasie

98. PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE
DIAGNOSI
•Storia delle malattie del paziente
•Presentazione clinica tipica
•Reperto istopatologico (biopsia della lesione)
•Esclusione di altre patologie con andamento simile

99. ULCERE DA PRESSIONE
•L’ulcera da pressione è un’area localizzata di danno della cute e dei tessuti sottocutanei causata da forze di pressione, trazione, frizione, o da una combinazione di questi fattori, che si forma normalmente in corrispondenza di prominenze ossee e la cui gravità è classificata in stadi.

100. •CAUSE
•Placca convessa (compressione su ernia parastomale, neoplasia sottostante)
•Bacchetta
•Cintura
•Da fili di sutura
POSSIBILE ESITI
•Ulcerazione cutanea peristomale più o meno profonda
ULCERE DA PRESSIONE

101. TRAUMI
•Lesioni provocate da eventi traumatici sulla cute peristomale:
•Utilizzo di cerotti per mantenere la sacca in sede
•Distacco cruento del presidio
•Lesioni provocate dalla rasatura

102. Medicazione avanzata - Definizione “Materiale di copertura con caratteristiche di biocompatibilità. Tendenza ad interagire con la sede della lesione ed a stimolare ua reazione specifica”

103. “Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferita né tantomeno a tutte le fasi di una ferita stessa…”
T.D. Turner, 1984

104. MEDICAZIONI AVANZATE
1. La prima medicazione è la placca da stomia…..
2. È realmente necessario utilizzare una medicazione avanzata?
3. Se la medicazione è necessaria, è possibile metterla sotto la placca?
Nelle lesioni L1 e L2 può bastare rimuovere la causa (foro troppo grande, presidio errato, feci troppo liquide, allergia al presidio), oppure limitarla (es. malposizionamento)

105. COMPLICANZE PERISTOMALI
DISORDINI CUTANEI PRE-ESISTENTI
•PSORIASI
•ECZEMA
•DERMATITE SEBORROICA

106. PSORIASI
•È una patologia cutanea iperproliferativa, a carattere benigno, caratterizzata da placche eritematose ben definite.
•Placche eritemato/squamose
•Fenomeno di Koebner (dovuto al trauma continuo della rimozione del presidio di raccolta)

107. ECZEMA
•La parola Eczema deriva da un termine greco “ἔκζημα” che significa “gonfiarsi” e si riferisce all’aspetto “a bolle” che assume la cute quando è in atto un processo infiammatorio eczematoso.
•L’eczema acuto si manifesta, invece, con una intensa infiammazione, essudazione e formazione di vescicole. Con il tempo le placche diventano più arrossate, incrostate e squamose; alcune volte si presentano delle ragadi come condizione cronica della malattia.

108. DERMATITE SEBORROICA
•La Dermatite seborroica è un processo eczematoso che segue un distinto modello di distribuzione corporea.
•Le aree colpite sono il cuoio capelluto, il volto, il torace e le pieghe cutanee.
•E’ caratterizzata da una eruzione cutanea eritematosa, squame giallastre untuose (desquamazione pitiriasi forme furfuracea).

109. CLASSIFICAZIONE SACS Studio Alterazioni Cutanee Stomali

110. COSA È LA CLASSIFICAZIONE SACS?
•È uno strumento basato sull’evidenza e sviluppato da un bisogno clinico
•La revisione della letteratura internazionale ha rilevato la mancanza di uno strumento per la classificazione delle alterazioni cutanee peristomali
•La classificazione SACS è stata sviluppata per fornire un linguaggio comune nella valutazione e classificazione delle alterazioni cutanee peristomali
•Uno strumento di facile ed immediato utilizzo e comprensione per tutti gli operatori sanitari

111. GLI OBIETTIVI DELLO STUDIO SACS
1.Studiare e classificare le alterazioni cutanee secondarie alla creazione di una enterostomia.
2.Determinare, attraverso l’analisi di esami ematochimici e parametri clinici, se esistesse una correlazione tra gravità dell’alterazione cutanea ed alterazioni metaboliche.
DEFINIZIONE DEI PARAMETRI DELLA RICERCA: E’ stato deciso di non prendere in considerazione aspetti quali:
-L’eziologia dell’alterazione cutanea peristomale
-Il trattamento terapeutico

112. DOVE SONO LOCALIZZATE LE
ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
•Definizione del concetto di “Peristomale”: E’ stato definito come peristomale tutto ciò che sta nella cute peristomale, anche non direttamente collegato con la stomia.
•Sotto l’adesivo idrocolloidale
•Sotto il nastro della barriera cutanea
•Oltre il bordo della barriera cutanea
7,5
7,5

113. COSA DEVO CLASSIFICARE
SEGNO PREVALENTE E’ stato deciso che la classificazione deve sempre e solo riportare il segno prevalente (più grave) e la relativa topografia (T) che esprime il posizionamento del segno prevalente della lesione; si avrà quindi una sola “L” ed eventualmente più “T”.

114. BENEFICI CLINICI DELLA CLASSIFICAZIONE SACS
•Fornisce definizioni operative per l’interpretazione uniforme delle alterazioni cutanee peristomali
•Strumento validato (CVI = 0,94/1)
•Rappresenta uno strumento per la classificazione per documentare l’incidenza delle complicanze peristomali

115. STEP 1
Valutazione e Classificazione della lesione
(L1  LX)
STEP 2 Identificazione della collocazione topografica della lesione (T1  TV)
STEP 3 Documentazione (L + T)
COME UTILIZZARE LA CLASSIFICAZIONE SACS

116. T III (Quadrante inferiore destro)
T IV
(Quadrante inferiore sinistro)
T I (Quadrante superiore sinistro)
T II (Quadrante superiore destro)
TOPOGRAFIA
T V (Tutti i quadranti)
Testa del paziente
Piedi del paziente
CLASSIFICAZIONE SACS
•L1 = Lesione Iperemica (arrossamento senza perdita di sostanza)
•L2 = Lesione Erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma
•L3 = Lesione Ulcerativa oltre il derma
•L4 = Lesione Ulcerativa (fibrinosa, necrotica)
•L5 = Lesione Proliferativa (granulomi, depositi di ossalati, neoplasia)

117. DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
L1 LESIONE IPEREMICa
•(arrossamento peristomale senza perdita di sostanza)

118. •Arrossamento o Iperemia dell’area peristomale, con cute integra.
•La corretta classificazione della lesione è L1.
•L’arrossamento peristomale è presente in tutti i quadranti e, pertanto, la lesione deve essere localizzata come TV.

119. DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
L2 LESIONE EROSIVA
•(perdita di sostanza superficiale sino e non oltre il derma)

120. •È presente un eritema importante della cute peristomale associato a perdita di sostanza superficiale (erosione).
•La corretta classificazione della lesione è L2.
•L’arrossamento peristomale associato alla perdita di sostanza superficiale è presente in tutti i quadranti e, pertanto, la lesione deve essere localizzata come TV.

121. DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
L3
LESIONE ULCERATIVA
(oltre il derma)

122. •La sutura peristomale ha parzialmente ceduto a seguito di un processo suppurativo, lasciando una perdita di sostanza che interessa il Derma.
•La corretta classificazione della lesione è L3.
•La perdita di sostanza interessa in modo marcato i quadranti inferiori e il superiore sinistro. La lesione interessa quindi i quadranti TI – III – IV.

123. L4 LESIONE ULCERATIVA (fibrinosa, necrotica)
DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI

124. •Perdita di sostanza che interessa il Derma. È anche presente tessuto non vitale, in questo caso fibrina adesa al fondo della lesione.
•La corretta classificazione della lesione è L4.
•La perdita di sostanza interessa in modo marcato i quadranti inferiori e il superiore sinistro. La lesione interessa quindi i quadranti TI – III – IV.

125. LX
LESIONI PROLIFERATIVE
(Granulomi, Depositi di Ossalati, Neoplasie)
DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI

126. •È presente una iperplasia della cute peristomale, dovuta alla presenza di un corpo estraneo (filo di sutura).
•La corretta classificazione della lesione è LX.
•La localizzazione della lesione è il quadrante superiore destro, quindi TII.

127. •È presente del tessuto cresciuto in modo abnorme, a causa della presenza di una sonda (PEG) che cerca di abbracciare. È il tentativo della cute di riparare se stessa.
•La corretta classificazione della lesione è LX.
•La lesione è localizzata in tutti i quadranti e, pertanto, è una TV.

128. •È presente una iperplasia della cute peristomale, dovuta alla presenza di un corpo estraneo (filo di sutura).
•La corretta classificazione della lesione è LX.
•La localizzazione della lesione è il quadrante superiore destro, quindi TII.

129. SACS: QUALE FUTURO?
L5 LESIONE CHE INTERESSA I PIANI OLTRE LA FASCIA MUSCOLARE (con o senza fibrina, necrosi, pus o fistole)

130. SACS: QUALE FUTURO?
Il COMITATO ETICO dell’ESTAV Centro (Regione Toscana) in data 30/05/2014 ha espresso parere favorevole allo studio di ricerca di cui i seguenti obiettivi
•Valutare l’incidenza delle complicanze stomali e peristomali nei nuovi pazienti stomizzati (Valutare l’incidenza delle complicanze per tipologia di stomia, valutare l’incidenza per tipologia di complicanza)
•Descrivere i fattori di rischio associati all’insorgenza delle complicanze stomali e peristomali.
•Validare la classificazione SACS per le ureterocutaneostomie.
•Revisione ed upgrade dello strumento SACS (classificazione alterazioni cutanee peristomali multiple, inserimento lesione L5, classificazione delle alterazioni cutanee peristomali in caso di stomie adiacenti, inserimento del concetto di “continuità della lesione”

131. SACS: QUALE FUTURO?

132. SACS: QUALE FUTURO?