1. Evidência, cadê você?
O sabujo e o Sherlock.

2. INTRODUÇÃO

3. Seguimos aprendendo
• Ao longo de toda nossa vida profissional,
• através de estruturas formais escolhidas
• e, especialmente, com as próprias
»DÚVIDAS

4. SABER X DÚVIDA
• x% • y%
• SABE QUE SABE • NÃO SABE QUE SABE
• _________________
• _________________
• z%
• x'% • NÃO SABE QUE NÃO
• SABE QUE NÃO SABE SABE

5. Como aprendemos com as Dúvidas?
• Através de diferentes meios:
• Saúde baseada em Eminência
• Saúde baseada em Veemência
• Saúde baseada na básica ciência
• Saúde não baseada na prevalência
• Saúde Baseada em Evidências (SBE)

6. SBE
• Transformar nossas dúvidas em perguntas
bem formuladas
• buscar na literatura uma resposta sólida
• decidir de modo compartilhado se essa
resposta serve ao cuidado da pessoa ou
coletivo por quem somos responsáveis (com
seus valores e circunstâncias)
• assim como a melhor forma de utilizá-la num
dado contexto.

7. 2 Princípios da SBE
• As evidências NUNCA são suficientes para
embasar uma decisão. Se requer atenção a
» Valores
» Preferências
» Particularidades

8. Recomendações baseadas em Evidências
tem hierarquia*
• A Estudos experimentais e observacionais de
melhor consistência.
• B Estudos experimentais e observacionais de
menor consistência.
• C Relatos ou séries de casos.
• D Opinião desprovida de avaliação crítica.
*Há várias classificações possíveis.
Tendência atual é adotar o GRADE,
mais complexo do que o exemplo
acima.

9. Mas não basta uma evidência “A”
• Existem 2 tipos de evidências:
– Disease Oriented Evidence (DOE): evidência orientadas
para a doença, ou para desfechos laboratoriais, ou para
desfechos clínicos intermediários, como: alterações em
valores de exames, mas não em problemas; redução de
um procedimento, mas não de um problema de saúde;
redução de uma doença, mas sem redução da perda que
ela trazia.
– Paciente Oriented Evidence that Matters (POEM):
evidência orientada para desfechos de interesse do
paciente, como qualidade de vida, função,
morbimortalidade.

10. Exemplos históricos
Problema e DOE POEM
Intervenção
Dislipidemia e Redução da Aumento na
clofibrato dislipidemia ! mortalidade
Osteoporose e Aumento da Aumento em
terapia com densidade fraturas não
fluoretos óssea ! vertebrais
Artrite e Redução de Não reduz
inibidores Cox2 diagnóstico de hemorragias ou
versus AINE úlcera gástrica perfurações
tradicionais em EDA !

11. Na aula seguinte, alguns atuais
• Rastreamento de Ca de próstata
• Estatinas em prevenção primária
• Mamografia
• Rigor estrito na Diabetes
• …

12. AULA 1
• O SABUJO
• Onde procurar informação médica relevante?
• Como automatizar uma busca?
• Como detalhar uma busca?
• Como ir na couve?

13. Começando pelas novidades

14. Fazendo login

24. Há material para espertofones !

27. Agora vamos farejar mais longe

28. ONDE BUSCAR AS EVIDÊNCIAS?
• Bibliotecas...”livros grossos”, como diz o Dr
Grossman...
• Buscadores gerais, como Google (/Schollar)
• Buscadores de bancos de dados ou bancos
bibliográficos de saúde ou correlatos
• Metabuscadores de saúde
• Sites de conhecimentos específicos

39. + Controle com PUBMED
• Tutoriais em vídeo
• askMedline
• BabelMesh
• BabelMesh PICO
• Personalização
• THE Pubmed

78. Ou...
• O pesquisador pode querer controlar ainda
mais como o PubMed vai executar as tarefas,
e usar a busca avançada...

80. Só que isso...
• É assunto para quase outro turno inteiro !!

81. Mas...
• Se o pesquisador não tiver esta necessidade,
• nem quiser ter protagonismo antecipado
sobre sua estratégia...
• E, sim, ele quiser ver como o próprio PubMed
sugere que a busca seja desenvolvida...
• Agora (2010) o PubMed pegou gosto por
brincar quase sozinho de pesquisador!

86. Mas às vezes nossas dúvidas são mais
focadas
• Qual a dose, posologia ou paraefeitos de uma
droga ou vacina? (Google, Medscape,
ePocrates...) O que há de mais atual no
diagnóstico ou tratamento de uma condição?
(UpToDate, Dynamed...)
• Quais as recomendações da sociedade X no
país Y para a condição Z?

93. Ou ainda, enfoque específico de
política de saúde
• Neste caso existe o HEN: Health Evidence
Network.
• Pertence à OMS/Europa.

97. Ou o estudo pode demandar outros
enfoques
• Se é necessário pesquisar nas áreas de
educação, justiça, e bem-estar social, existe a
Campbell Colaboration
• Produz revisões sistemáticas nessas áreas,
análogas às da Cochrane Collaboration na área
de Saúde.

99. Lembre: como se disse no início, a
evidência NUNCA basta!
• É SEMPRE necessário confrontar cada situação
e o sofrimento de cada pessoa de quem
cuidamos com os princípios da APS para
definir nosso papel no caso:
– na APS somos profissionais pessoais que provêem
cuidados integrais, continuados e
contextualizados !

100. ALGUNS LINKS
• http://scholar.google.com.br/schhp?hl=pt-BR
• http://regional.bvsalud.org/php/index.php
• http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html?s_cid=citation
• http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php
• http://www.tripdatabase.com/
• http://www.pubmed.gov
• http://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmed.html#qt
• http://askmedline.nlm.nih.gov/ask/ask.php
• http://babelmesh.nlm.nih.gov/index_por.php?com=
• http://babelmesh.nlm.nih.gov/pico.php
• http://guidance.nice.org.uk/
• http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/health-
evidence-network-hen
• http://www.guideline.gov/
• http://www.campbellcollaboration.org/

101. Muito obrigado!
• Eno Dias de Castro Filho
• enofilhouol@gmail.com

102. AULA 2
• O Sherlock
• Como manter a independência profissional
• Como “deduzir” se o estudo é enviesado
• “Elementar”: o estudo se aplica?

103. PREVENÇÃO QUARTERNÁRIA
• É definida como o feita para identificar um
paciente ou o em risco de
o, e protegê-lo de uma
o dica invasiva e sugerir
procedimentos fica e ticamente
veis. Marc Jamoulle e Gustavo Gusso,
2011. o ria: primeiro o
causar dano.

104. EXEMPLOS P4
• Para evitar iatrogenia, é preciso conhecer bem o real
benefício das terapêuticas.
• Mortes que se evitam para 100.000 pessoas/ano com:
• IECA tratando IC: 308,
• Conselho de parar de fumar: 120,
• Tratamento de HAS: 71,
• Estatina na prevenção secundária: 14,
• Estatinas na prevenção primária: 3.
• PREVENCIÓN CUATERNARIA PARA PRINCIPIANTES. BREVE RECETARIO PARA UN SANO
ESCEPTICISMO SANITARIO. Juan Gérvas

105. Outros exemplos P4
• Para evitar iatrogenia, é preciso conhecer bem o
real benefício E dano das terapêuticas.
• Suplementação de Ca para idosos.
• Suplementação de Fe para gestantes.
• Controle glicêmico estrito, rim e coração.
• Rastreamento Ca de próstata.
• Mamografia.
• Tratamento da hipertensão leve.

106. S.Ferroso para Gestantes
• Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid
supplementation for women during pregnancy (Cochrane
Review)
• a-Rosas JP, Viteri FE, 2009.
• We found no evidence, of significant reduction in
substantive maternal and neonatal adverse clinical
outcomes (low birthweight, delayed development, preterm
birth, infection, postpartum haemorrhage). Associated side
effects and particularly haemoconcentration during
pregnancy may suggest the need for revising iron doses and
schemes of supplementation during pregnancy and adjust
preventive iron supplementation recommendations.

107. Suplementação de Cálcio
• Associations of dietary calcium intake and
calcium supplementation with myocardial
infarction and stroke risk and overall
cardiovascular mortality in the Heidelberg
cohort of the European Prospective
Investigation into Cancer and Nutrition study
(EPIC-Heidelberg). Kuanrong Li, Rudolf Kaaks,
Jakob Linseisen, Sabine Rohrmann.
• Calcium supplements might raise MI risk.

108. Controle glicêmico, rim e coração
• Role of Intensive Glucose Control in Development of Renal
End Points in Type 2 Diabetes Mellitus. Systematic Review
and Meta-analysis. Steven G. Coca, DO, MS; Faramarz
Ismail-Beigi, MD, PhD; Nowreen Haq, MD, MPH; Harlan M.
Krumholz, MD, SM; Chirag R. Parikh, MD, PhD. ARCH
INTERN MED/VOL 172 (NO. 10), MAY 28, 2012
• Intensive glucose control reduces the risk for
microalbuminuria and macroalbuminuria, but evidence is
lacking that intensive glycemic control reduces the risk for
significant clinical renal outcomes, such as doubling of the
serum creatinine level, ESRD, or death from renal disease
during the years of follow-up of the trials.

109. Targeting intensive glycaemic control versus targeting
conventional glycaemic control for type 2 diabetes
mellitus. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A,
Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J.
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD008143.
Review.
The included trials did not show significant differences for
all-cause mortality and cardiovascular mortality when
targeting intensive glycaemic control compared with
conventional glycaemic control.
Targeting intensive glycaemic control reduced the risk of
microvascular complications while increasing the risk of
hypoglycaemia.

110. U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF)
The evidence is insufficient to recommend for or
against routinely screening asymptomatic adults
for type 2 diabetes, impaired glucose tolerance,
or impaired fasting glucose. This is a grade I
recommendation.
It has not been demonstrated that beginning diabetes
control early as a result of screening provides an
incremental benefit compared with initiating treatment
after clinical diagnosis.

111. Cadernos de Atenção Primária, n. 29
Está recomendado o rastreamento de diabetes em adultos
assintomáticos com PA sustentada maior que 135/80 mmHg, não
se aplicando a outros critérios como obesidade, história familiar
nem faixa etária. Grau de recomendação B.
Não existe evidência convincente de que o controle precoce da
diabetes como consequência do rastreamento adicione benefício aos
resultados clínicos microvasculares quando comparados com o início
do tratamento na fase usual de diagnóstico clínico. Ainda não se
conseguiu provar que o controle rigoroso da glicemia reduz
significativamente as complicações macrovasculares, tais como
infarto do miocárdio e derrames.

112. Mamografia

113. PSA - 2

114. PSA

118. HAS leve
• Pharmacotherapy for mild hypertension. Diao D, Wright
JM, Cundiff DK, Gueyffier F.
• The Cochrane Library 2012, Issue 8
• Of 11 RCTs identified 4 were included in this review, with
8,912 participants. Treatment for 4 to 5 years with
antihypertensive drugs as compared to placebo did not
reduce total mortality (RR 0.85, 95% CI 0.63, 1.15). In 7,080
participants treatment with antihypertensive drugs as
compared to placebo did not reduce coronary heart
disease (RR 1.12, 95% CI 0.80, 1.57), stroke (RR 0.51, 95% CI
0.24, 1.08), or total cardiovascular events (RR 0.97, 95% CI
0.72, 1.32). Withdrawals due to adverse effects were
increased by drug therapy (RR 4.80, 95%CI 4.14, 5.57), ARR
9%.

119. Um exemplo de perto
• JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary
Prevention: An Intervention Trial Evalu- ating Rosuvastatin).
• >11 milhões de novos estadunidenses elegíveis para
estatinas (chegando a 80% da população masculina>50a e
feminina>60a).
• Marcador = proteína C > 2 sem dislipidemia ou DAC.
• Intervenção = rosuvastatina 20/d ou placebo.
• Desfecho composto (nonfatal myocardial infarction,
nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina, arterial
revascularization, or confirmed death from cardiovascular
causes).
• RRR = 44%; RRA = 0,59% ao ano (NNT=159; 500 para IAM).
• $638 750 (Tto)+$137 000 (exames) / ano/evento evitado.

120. JUPITER Fora de Órbita
• Por seus supostos benefícios, JUPITER foi
interrompido em 1,9 anos, dos 4 previstos.
• NUNCA saberemos a quanto chegaria a
tendência a hiperglicemia/DM no braço ativo
e as consequências de longo prazo de níveis
de colesterol <60mg/dl atingidos (colesterol =
molécula fisiológica imprescindível).
• JUPITER foi patrocinado por ASTRA-ZENECA.

121. UMA TRISTEZA ADICIONAL
• Como tempero ruim, descobriu-se que
estatinas, até em prevenção secundária, NÃO
reduzem mortalidade geral nem AVC em
mulheres.
• Statin Therapy in the Prevention of Recurrent
Cardiovascular Events. A Sex-Based Meta-
analysis. Jose Gutierrez, MD, MPH; Gilbert
Ramirez, PhD; Tatjana Rundek, MD, PhD;
Ralph L. Sacco, MD, MS. ARCH INTERN MED/VOL 172 (NO. 12),
JUNE 25, 2012

122. Sim, mas como ficar “por dentro”?
• Subscrevendo listas como MEDFAM, PEDIAP,
DISMONG, e-fármacos e os Seminarios de
Innovación en Atención Primaria, por
exemplo.
• Acompanhando a lista da SBMFC.
• Indo atrás das referências integrais dos “novos
e fabulosos estudos” e procurando encontrar
neles os elementos que destacamos nesta
aula.

123. Estudos devem ser lidos criticamente
• Os resultados dos estudos têm validade e metodologia de
alta qualidade?Se endereçavam à questão clínica em foco?
Quais foram seus resultados? Foram similares entre os
estudos? Quão precisos são os resultados?
• De que modo esses resultados podem ser aplicados aos
pacientes com cujo cuidado se gerou a dúvida em foco?
• Todos os desfechos clinicamente importantes para esta
dúvida foram encontrados? Foi medida sua magnitude
real?
• Os benefícios de adotar as recomendações que se derivam
dessas evidências superam os riscos e custos?

124. Muito obrigado novamente!
• Eno Dias de Castro Filho
• enofilhouol@gmail.com