Prevenção Quaternária: evitando danos desnecessários na medicina

Prevenção Quaternária
Sobrediagnóstico
Rodrigo Diaz Olmos

“Primun non nocere”

Leavell e Clark, 1965.
História Natural da Doença
Fatores
de riscos
Instalação
da doença
Sintomas e detecção
clínica da doença
Complicações
da doença
Pré-Patogênese
ou Pré-Doença
Patogênese ou
Doença
Período assintomático
Evento Clínico
Determinantes
da doença

Dahlgren e Whitehead, 1991.
Determinantes Sociais da Saúde

Estágio da Doença Nível de Prevenção Tipo de Resposta
Pré-doença Prevenção primária Promoção da saúde e
Proteção específica
Doença latente Prevenção secundária Diagnóstico pré-sintomático
(rastreamento) e tratamento
Doença Sintomática Prevenção terciária Tratamento e Reabilitação
Sem doença Prevenção quaternária ?????
Tipos de Prevenção

Um novo nível de prevenção
O que vem a ser a prevenção quaternária?
Não causar danos !!!
Tomografia Coleta de sangueColonoscopia
Medicações preventivas

Primum non nocere
Jamoulle, 1999
Adoecimento iatrogênico Dr. Marc Jamoulle
Intervencionismo diagnóstico
Medicalização desnecessária
{
Relação médico-paciente
Sabedoria prática
Contextualização existencial
}

Primum non nocere

o Detecção de indivíduos em risco de
intervenções/tratamento excessivo para protegê-los
de novas intervenções médicas inapropriadas e
sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis
o Não expor as pessoas a intervenções médicas
desnecessárias e, possivelmente, deletérias.
Wonca Dictionary of General/Family Practice, 2003
Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20.

Conjunto de ações que visam evitar a iatrogenia
associada às intervenções médicas como a
sobremedicalização ou os "excessos preventivos".
(Jamoulle, 2008)

Quaternary prevention: a task of the general practitioner.
Preventive Medicine 2000; 31:153-8.

Ω
④
① ②
③
Avoiding false
negative
Avoiding false positive
Intervention before disease
Cure & preventing complications
Time line
Visãodopaciente
Informação em
saúde
Educação em
saúde
Imunização
Rastreamento
Diagnóstico
precoce
Terapia
Incidentaloma
O médico conduz o
paciente no campo 4 +
Aplicando P4
Diagnósticos
perdidos
O paciente vulnerável
à desinformação

o Na prática, fazer prevenção quaternária é utilizar
serviços e tecnologias apenas quando for provável
que os benefícios superem os riscos.
o Não é necessariamente sempre uma intervenção
negativa.

Situações comuns em que o conceito é aplicável
• Excesso de rastreamentos
• Excesso de solicitação de exames
• Abusos na medicalização de fatores de risco
• Criação de doenças (“Disease mongering”)
Rev Port Clin Geral 2007; 23:289-93
Sobrediagnóstico
ou “overdiagnosis”

Excesso de solicitação de exames
• Muitas vezes decorrente dos rastreamentos
• Exames desnecessários  cascata de exames
• Exames com baixo valor diagnóstico
– Exames de rotina
– Pré-operatórios
Rev Port Clin Geral 2007; 23:289-93

Cuidados de Saúde de Alto Valor
Valor vs Custo
• Intervenção de alto custo  pode produzir alto
valor (benefícios líquidos suficientemente
grandes para justificar os custos - p.ex. TARV,
desfibrilador implantável)
Ann Intern Med 2012; 156:147-149

• Intervenção de baixo custo  pode produzir
baixo valor se os benefícios forem pequenos ou
ausentes (p.ex. papanicolau anual, radiografia
de tórax pré-operatória em assintomáticos)
Cuidados de Saúde de Alto Valor
Ann Intern Med 2012; 156:147-149

o Obriga a resistir
 aos modismos (consensos, protocolos e guias sem
fundamento científico),
 à corporação profissional-técnológico-farmacêutica
 e, inclusive, à opinião pública.

Evite a Medicalização da Vida

o Medicina complementar isolada
o Naturopatia
o Eliminar os medicamentos
o Stop screening
o Rigor científico dogmático
O que a prevenção quaternária NÃO É

o "Caça às bruxas“ à indústria farmacêutica
o Negligência/imprudência/imperícia
o Medicina pobre para pobres
o Cortar custos para aumentar o superávit primário
o Extrema esquerda da medicina alopática
O que a prevenção quaternária NÃO É

Assumindo a postura da prevenção quaternária...
o Aceitar que há queixas não-explicáveis
o Adotar perspectiva biopsicossocial, encarando o
paciente globalmente e praticando a ACP
o Evitar pseudo-diagnósticos e rótulos
o Trabalhar no reforço da relação médico-paciente –
EMPATIA!!
o Envolver o paciente nas decisões

APLICAÇÃO - FERRAMENTAS
o Continuidade do cuidado/longitudinalidade
o Sintoma como diagnóstico – CIAP2
o Demora permitida - Watchful waiting
o Acesso
o Habilidades de comunicação – EMPATIA
(Gusso, 2012)

Baseado em “Less Medicine. More
Health”. H.G. Welch
Sete Suposições que encorajam os
excessos de cuidados médicos

E as verdades perturbadoras sobre elas ...
1. Todos os riscos podem ser reduzidos
Os riscos não podem ser sempre reduzidos e tentar fazê-lo produz riscos por si só
2. É sempre melhor resolver um problema
Tentar eliminar um problema pode ser mais perigoso que administrá-lo ou controlá-lo.
3. Diagnóstico precoce é sempre melhor
Diagnóstico precoce pode desnecessariamente transformar pessoas em pacientes
4. Ter mais informações nunca é demais
Excesso de informações pode assustar o paciente e distrair o médico do que é, de fato,
importante.
As suposições

E as verdades perturbadoras sobre elas ...
5. Agir é sempre melhor que não agir
Ação não é, de forma confiável, sempre a escolha certa.
6. O mais novo é sempre melhor
Novas intervenções não são tipicamente bem testadas e muitas vezes acabam sendo
julgadas inefetivas (e até danosas).
7. A questão central é evitar a morte
Fixação em prevenir a morte diminui a vida
As suposições

Motivadores
• Mudanças tecnológicas que detectam “anormalidades”
cada vez menores.
• Interesses comerciais e profissionais velados.
• Grupos com conflitos de interesse que produzem
definições expandidas de doenças e redigem diretrizes.
BMJ 2012;344:e3502
Sobrediagnóstico (overdiagnosis)

Motivadores
• Incentivos legais que punem o subdiagnóstico, mas não
o sobrediagnóstico.
• Incentivos dos sistemas de saúde que favorecem mais
exames e tratamentos.
• Crenças culturais de que mais é melhor; fé na detecção
precoce não modificada pelos seus riscos.
BMJ 2012;344:e3502

Motivadores
• Ensino médico fragmentado.
• Ênfase nos cuidados por especialistas em detrimento de
cuidados por generalistas.
• Pressão dos pacientes motivada por questões culturais e
marketing.
• Melhor das intenções.

Motivadores
• Medicina defensiva.
• Dificuldade de lidar com incertezas e com o tempo.
• Medos universais do sofrimento e da morte.
• Desconhecimento do processo diagnóstico e de
raciocínio clínico (teoria Bayesiana).
• Educação médica centrada na doença e não na pessoa.

• Relação com indústria.
• Financiamento das pesquisas
• Conflitos de interesses de jornais de alto impacto
• Confecção de diretrizes sem conflitos de interesse e com
participação de usuários
• Prática em serviços privados.
• Organização do sistema de saúde.
Possíveis Soluções

• Abordagem destes conceitos na formação médica.
• Abordagem centrada na pessoa.
• Medicina baseada em evidências com foco em
desfechos significativos.
• Centralização do cuidado na atenção primária.
• Participação da mídia com estratégias de informação ao
público e aos gestores e administradores de saúde.
Possíveis Soluções

o Choosing Wisely” campaign
http://www.choosingwisely.org/about-us/
o “Less is More” initiative
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?article
id=415863
o “Too Much Medicine” campaign
http://www.bmj.com/too-much-medicine
o “Do No Harm” project
http://www.ucdenver.edu/academics/colleges/medi
calschool/departments/medicine/GIM/education/Do
NoHarmProject/Pages/Welcome.aspx
o “
Iniciativas contra os excessos da medicina

o Quaternary Prevention
http://www.camfic.cat/Docs/12_13/P4interviewnevejamo
ulle2012.pdf
o Avoiding Avoidable Care Conference
http://avoidablecare.org/
o Selling Sickness Conference
o http://sellingsickness.com/
o Preventing Overdiagnosis Conference
http://www.preventingoverdiagnosis.net/
Iniciativas contra os excessos da medicina

• Uma condição (p.ex. câncer) detectada por
rastreamento pode seguir três caminhos:
Welch HG. Overdiagnosed. Beacon Press, 2011

1. mudar o prognóstico e salvar uma vida
 condição clinicamente significativa que é mais
“curável” porque foi diagnosticada precocemente.

2. antecipar o diagnóstico sem, no entanto, mudar
o prognóstico
 condição clinicamente significativa que NÃO é
mais “curável” porque foi diagnosticada
precocemente.

3. encontrar uma condição não progressiva, que
nunca se manifestaria se não tivesse sido
encontrada
 condição clinicamente insignificante
(sobrediagnóstico).

• Cerca de 90% dos “cânceres” encontrados em
rastreamentos são destes últimos dois tipos.

Condição que não se manifestaria se não tivesse
sido detectada:
o por rastreamento,
o ou por exames solicitados por outra indicação (incidentalomas),
o ou por outros exames desnecessários (pré-operatórios, exames de
“rotina”).
Arch Intern Med 2011; 171(14):1268-1269.

o pode regredir espontaneamente,
o permanecer subclínico,
o ou progredir tão lentamente que outra doença matará o
paciente primeiro.
o Importante porque leva a uma série de danos e
malefícios, sem oferecer nenhum benefício.
Arch Intern Med 2011; 171(14):1268-1269.

Heterogeneidade da progressão do câncer:
J Natl Cancer Inst 2010; 102:605-613.
Tamanho
Anormalidade celular
Tamanho em que o
câncer causa sintomas
Tamanho em que o
câncer causa morte
Tempo Morte por
outras causas
Rápido
Lento
Muito lento
Não progressivo
Regride

Novos diagnósticos Novos diagnósticos
Mortes
Mortes
Número de
novos
cânceres
diagnosticados
e mortes
Número de novos
cânceres
diagnosticados e
mortes
Sugere um aumento
verdadeiro na quantidade de
câncer
Sugere sobrediagnóstico de
câncer
TempoTempo

Taxas de novos diagnósticos e morte em quatro cânceres nos dados da
Surveillance, Epidemiology, and End Results de 1975 a 2005.

Mudanças nas taxas de
incidência e mortalidade por
câncer de tireóide (A) e por
câncer de pulmão (B) em
mulheres americanas, 1975-
2010.
APMIS 2014; 122(8):683-689

Welch HG. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005
Evidências da existência do sobrediagnóstico
O rastreamento deve antecipar o momento do
diagnóstico de cânceres que irão causar morte.
o Apenas encontrar mais cânceres em estágio inicial
(“early stage cancers”) não é suficiente.
o Também deve haver um declínio subsequente em
cânceres em estágio avançado (“late stage cancers”).

Welch HG. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005
Evidências da existência do sobrediagnóstico
Estágio inicial
Há alguma
outra razão
para isto ?
Incidência total
Estágio avançado
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
50
100
150
200
250
Mamografia em mulheres com 40 anos ou mais nos EUA
SITUAÇÃO APÓS A INTRODUÇÃO DO RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA NOS
EUA

Percepção das mulheres sobre o efeito da
mamografia
876 mulheres vivas 80 mulheres
mortas por
câncer de
mamas
44 mulheres
mortas por
outras causas
Com
rastreamento
44 mulheres
mortas por
outras causas
160 mulheres
mortas por
câncer de
mamas796 mulheres vivas
Sem
rastreamento
Abolishing Mammography Screening Programs? A View
from the Swiss Medical Board. N Engl J Med 2014;
370:1965-1967

Efeito real da mamografia
951 ou 952 mulheres vivas 4 mulheres
mortas por
câncer de
mamas
44 ou 45
mulheres
mortas por
outras causas
Com
rastreamento
44 mulheres
mortas por
outras causas
5 mulheres
mortas por
câncer de
mamas
951 mulheres vivas
Sem
rastreamento
Abolishing Mammography Screening Programs? A View
from the Swiss Medical Board. N Engl J Med 2014;
370:1965-1967

O Exemplo do Câncer de Mama
Radiology 2011; 260(3):616-620.
Benefícios Riscos
Evita-se uma morte por câncer de
mama
Entre 2 e 10 mulheres serão sobrediagnosticadas e
tratadas sem necessidade
Entre 5 e 15 mulheres serão diagnosticadas com
cânceres mais precoces do que seriam sem o
rastreamento, entretanto esta fato não terá efeito no
prognóstico
Entre 200 e 500 mulheres terão pelo menos um
alarme falso (falso-positivo) e entre 50 e 200 serão
biopsiadas
Balanço do rastreamento com mamografia em mulheres com 50 anos
Para cada 1000 mulheres de 50 anos realizando mamografia anual por 10 anos

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