Apresentação sobre as infecções do trato urinário na gestação, abordando aspectos epidemiológicos, os agentes etiológicos mais comuns, fisiopatologia, patogênese, tipos clínicos, diagnóstico clínico e laboratorial, exames complementares, tratamento e prognóstico. Realizada na disciplina de Obstetrícia, na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Campus Macaé.

1. Infecção do
Trato Urinário
na Gravidez
Introdução e Fisiopatogenia
Trabalho realizado por:
Francisco Doria
Laís Cole
Antônio Rodrigo Santarém

2. INTRODUÇÃO
 O Trato
Urinário

3. INTRODUÇÃO
 Definição

“A infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela
invasão e multiplicação de micro-organismos nos rins e nas
vias urinárias.”


“... abrange uma variedade de entidades clínicas, incluindo bacteriúria
assintomática (BUA), cistite, prostatite e pielonefrite”


(FIGUEIRÓ-FILHO, et.al – 2009)
(HARRISON MEDICINA INTERNA – 18ª Ed)
“ ... presença e replicação de bactérias no trato urinário, provocando danos
aos tecidos do sistema urinário. No entanto, durante a gravidez, o
entendimento desta definição deve ser ampliado, considerando-se os riscos
potenciais de complicações decorrentes da bacteriúria assintomática (BA)”

(DUARTE, et. al. - 2008)

4. ITU NA GESTANTE
•
•
•
•
•
•
Presente em 5-20% das gestações;
Importante
fator
de
morbimortalidade;
Agravante no prognóstico da
gestante e do concepto;
Preocupação !!! maior incidência +
restrição terapêutica e profilática;
Tipos
Clínicos:
bacteriúria
assintomática, cistite, uretrite ou
pielonefrite;
Mudanças fisiológicas e anatômicas
na gestante;

5. FISIOPATOGENIA

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CAUSAS E “FATORES DE RISCO”
Infecção por microorganismos: E.coli (80%),
Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella,
Proteus e Enterococcus;
Diabetes;
Idade avançada;
Retenção urinária;
Catéter urinário;
Incontinência fecal;
Cálculos renais;
Gravidez;
Próstata aumentada, estreitamento de uretra ou
qualquer coisa que bloqueie o fluxo da urina;
Cirurgia ou outro procedimento que envolva o trato urinário.

6. FISIOPATOGENIA

•
MUDANÇAS
GESTANTE
E
ANATÔMICAS
NA
Dilatação das pelves renais e do ureter:
•
•
•
•
FISIOLÓGICAS
“hidroureter fisiológico da gravidez”: aumento no diâmetro da
luz ureteral, hipotonicidade e hipomotilidade da musculatura
ureteral:
decorre da compressão pelo útero, pelo complexo vascular
ovariano dilatado ao nível do infundíbulo pélvico, pela
hipertrofia da musculatura longitudinal no terço inferior do
ureter e diminuição da atividade peristáltica decorrente da
atividade da progesterona;
Hidroureter:
do débito urinário +
do fluxo plasmático
renal = estase urinária.
Capacidade renal em concentrar a urina:
•
Redução da atividade antibacteriana da urina.

7. FISIOPATOGENIA

MUDANÇAS
GESTANTE:
•
FISIOLÓGICAS
E
ANATÔMICAS
NA
Meio apropriado para a proliferação bacteriana;
•
•
a
da concentração da urina reduz sua atividade antibacteriana;
da excreção de glicose e aminoácidos e da excreção de K;
•
pH urinário + alcalino: favorece a proliferação bacteriana;
•
Hiperestrogenismo:
•
•
da síntese da estrogênio e progesterona;
da adesão das cepas de E.coli (adesinas tipo I) às células
uroepiteliais.

8. Infecção do
Trato Urinário
na Gravidez
Formas Clínicas,
Epidemiologia, Fatores de
risco, Manifestações
Clínicas e Diagnóstico

9. ITU na Gravidez
Fatores de risco gerais

10. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Definição
A BA caracteriza-se pela colonização bacteriana do trato urinário e, como
a própria terminologia indica, não apresenta nenhuma manifestação
clínica, necessitando de suporte laboratorial microbiológico para sua
caracterização
Epidemiologia
 Incide em 2 a 11% das gestantes, dependendo da população estudada
 Mais frequente em multíparas
 A gravidez não aumenta o risco de bacteriúria assintomática
 Aumenta o risco de parto prematuro, baixo peso ao nascer e morte
perinatal, se não tratada
 A gravidez aumenta em 30% a 40% o risco de progressão para
pielonefrite devido às alterações fisiológicas da gestação. Após
tratamento adequado a incidência de pielonefrite cai para 3%, com um
terço de recorrência
 Aproximadamente dois terços dos casos de pielonefrite ocorrem em
gestantes que apresentaram bacteriúria assintomática previamente
 Baixo índice de cura espontânea (ao contrário das não gestantes)
 Pode ser persistente em um terço dos casos

11. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Diagnóstico
Duas uroculturas consecutivas com mais de 100.000
colônias/mL de urina, com um único tipo de bactéria
em gestante assintomática.
*Triagem - Testes rápidos:
 teste do nitrito e o da esterase
de leucócitos
 uroanálise microscópica
 Coloração de amostra urinária pelo Gram

12. Uretrite
Definição
O acometimento uretral por bactérias ou microrganismos com
potencial patogênico, causando infecção.
Epidemiologia
 50% das mulheres acometidas por esta complicação
apresentam bacteriúria não significativa (<100.000
colônias/mL de urina)
 30%, os urocultivos são negativos.
 20% das pacientes sintomáticas apresentam urocultivo
com mais de 100.000 colônias/mL de urina.
 Principais agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis e
Mycoplasma hominis.
 O potencial de invasibilidade destes microrganismos no
trato urinário é baixo, explicando a baixa freqüência da
associação com estes microrganismo

13. Uretrite
Manifestações Clínicas
Diagnóstico
Clínico – Anamnese e exame físico
Laboratorial
 Urina Tipo 1 (leucocitúria, hematúria, proteinúria e cilindros no
sedimento urinário)
 Urocultura (Padrão-Ouro)


14. CISTITE
Definição
Como cistite entende-se a infecção que compromete a bexiga
urinária (considera-se ITU baixo)
Epidemiologia
 Incidência na gestação: 1% a 2%
 Sem envolvimento renal em 94% dos casos
 Raramente evolui para pielonefrite
 Taxa de recorrência: 17%
Diagnóstico e Manifestações Clínicas





Bacteriúria significativa associada com sintomas do trato urinário
baixo: Tenesmo vesical,Disúria, desconforto suprapúbico,
polaciúria, urgência miccional, hematúria macroscópica e urina
de odor desagradável.
Ausência de manifestações sistêmicas
Associação de sintomatologia típica com urocultura positiva
Número de colônias necessárias para diagnóstico pode ser menor
(1000 colônias/ml de uma única bactéria)
Vários agentes: pode nessecitar de cistoscopia

15. PIELONEFRITE AGUDA
Definição
Infecção da pelve ou parênquima
renal, acompanhada de sintomas
locais e sistêmicos.
A pielonefrite é a forma mais
grave de ITU em gestantes
Epidemiologia
 Incidência na gestação: 1% a 2%
 Principal agente infectante: E. coli
 Dois terços dos casos ocorrem após bacteriúria assintomática
não tratada ou tratada de forma inadequada
 A maioria dos casos ocorre nos dois primeiros trimestres da
gestação, especialmente no segundo
 Risco parece ser levemente maior em nulíparas
 20% a 25% das gestantes evoluem com alterações de múltiplos
órgãos
 De forma geral, a pielonefrite associa-se aos piores prognósticos
maternos e perinatais

16. PIELONEFRITE AGUDA
Manifestações Clínicas
 Sintomas sistêmicos: Febre elevada, calafrios, lombalgia,
náuseas, vômitos, mal estar geral. dor no flanco (uni ou
bilateral) ou abdominal, anorexia, náuseas e vômitos,
 freqüentemente associados a graus variáveis de
desidratação, calafrios, cefaléia
 Sintomas do trato urinário baixo podem ou não estar
presentes
 Alterações hematológicas, especialmente anemia
 Disfunção renal, incluindo insuficiência renal aguda
 Alterações pulmonares como taquipnéia (insuficiência
respiratória – SARA)
 Choque séptico
Diagnóstico
 Clínico
 Sumário de urina
 Urocultura com antibiograma (Padrão-Ouro)

17. Exames Complementares
 Hemograma
com contagens globais e
diferenciais de glóbulos brancos
 uréia e creatinina
 ecografia de rins e vias urinárias

18. Infecção do
Trato Urinário na
Gravidez
Complicações Perinatais e
Maternas
Tratamento
Profilaxia

19. COMPLICAÇÕES PERINATAIS
Trabalho de parto prematuro: PLA2,
PGE2d,
contrações uterinas;
 CIUR: contrações uterinas
trocas placentárias;
 RN baixo peso;
 Rotura da membrana prematura:
infecção leva a produção de PGs
(via PLA e PLC, IL-1, TNF);
proteases bacterianas
(p.ex. colagenases) reduzem
a resistência;
 Paralisia cerebral ou retardo
mental: 17,9% dos casos;
 Óbito perinatal: 2x da
mortalidade fetal observada
em gestações normais


20. COMPLICAÇÕES MATERNAS
•
•
•
•
•
30% das gestantes c/ bacteriúria assintomática
desenvolve cistite;
50% das gestantes c/ bacteriúria assintomática
desenvolve pielonefrite;
Outras
manifestações:
pré-eclâmpsia,
anemia
hemolítica, corioamnionite, endometrite;
Outras menos frequentes: abscesso, celulite
perinefrética, obstrução urinária;
Também pode ocorrer no pós-parto, sobretudo
naquelas gestantes que apresentavam bacteriúria
assintomática pré-parto.

21. COMPLICAÇÕES MATERNAS
 PIELONEFRITE:
•
•
•
Normalmente, ocorre por lesão
endotelial causada por endotoxinas;
60-75% no 3º trimestre;
2-8% ocorre Insuf. Resp: edema pulmonar por
da permeabilidade capilar;
•
•
Exacerbado pelo uso de tocolíticos (indutor do parto)
ou hiper-hidatração;
IR transitória em 25% dos casos;

22. TRATAMENTO
 Risco
x benefício

24.  Bacteriúria
Assintomática e Cistite: cefuroxima 250
mg 8/8h, norfloxacin 400 mg 12/12h, nitrofurantoína
100 mg 6/6h.
 Controle
de cura

25.  Pielonefrite
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Internação;
Hidratação com Ringer Lactato 2000 a 2500 ml;
Iniciar
antibioticoterapia
após
colher
urinocultura com antibiograma;
Utilizar Cefalotina 1g EV, 6/6h;
Continuar com medicação oral, de acordo
com antibiograma;
Ausência de resposta clínica após 48-72h: trocar
o antibiótico de acordo com a sensibilidade;
Substituir empiricamente por cefalosporina de 3ª
geração;

26. 7.
Utilizar Ceftriaxona 1 a 2g/dia. Pode-se associar
aminoglicosideo (Gentamicina 1,5mg/kg, não
excedendo 240mg/dia). Manter por 5 dias pós
resposta terapêutica;
6.
Pesquisar fatores predisponentes.

27. PROFILAXIA
 Orientações
 Quimioprofilaxia:
 Controle
quando indicar???

28. BIBLIOGRAFIA
1- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Formulário terapêutico nacional 2008: Rename. Brasília: Ed. Ministério da Saúde; 2008.
2- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Pré-natal e puerpério:
atenção qualificada e humanizada: manual técnico. Brasília, DF: Ministério da
Saúde, 2006.
3- DUARTE, G; MARCOLIN, AC; CUNHA, SERGIO. Infecção Urinária na Gravidez: Avaliação
dos Métodos para diagnóstico e do Tratamento. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia, 2002; 24 (7): 471-477.
4- HEILBERG, IP; SHOR, NESTOR. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica na Infecção do Trato
Urinário. Rev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16
5- DUARTE G, MARCOLIN AC, QUINTANA SM; CAVALLI RC. Infecção Urinária na Gravidez.
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2008; 30(2):93-100.
6- Atenção à Saúde da Gestante na Atenção Primária à Saúde. Grupo Hospitalar
Conceição, Porto Alegre, RS, 2011.