Este documento discute fatores prognósticos e opções de tratamento para câncer de testículo estádio I. Para seminoma, tamanho do tumor maior que 4cm e invasão de rede testicular são fatores de pior prognóstico. Para não-seminoma, a presença de carcinoma embrionário é fator de pior prognóstico. Opções de tratamento incluem observação, radioterapia, quimioterapia e disseção linfonodal retroperitoneal. Toxicidades tardias como segundo tumor primário são mais comuns após radioterapia.

1. Tratamento Adjuvante do
Câncer de Testículo:
Fatores Prognósticos,
Esquemas e Resultados
Fernando Cotait Maluf
Diretor do Serviço de Oncologia – Hospital São José
Beneficência Portuguesa

2. Fatores Prognósticos na
Doença Precoce

3. Seminoma-
Fatores Prognósticos para Recidiva
• Tamanho do Tumor (≥ 4cm vs < 4cm): RR = 2.0
Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n =
638)
Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448

4. Seminoma-
Fatores Prognósticos para Recidiva
• Invasão de Rede Testis: RR = 1.7
Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n =
638)
Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448

5. Seminoma-
Fatores Prognósticos para Recidiva
• Invasão de Rede Testis e Tamanho do Tumor
Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n =
638)
Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448

6. Seminoma-
Fatores Prognósticos para Recidiva
• Invasão de Rede Testis e Tamanho do Tumor
Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n =
638)
Recidiva após 2 anos: ~ 30%
Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448

7. NÃO Seminoma-
Fatores Prognósticos para Recidiva
• Invasão de Rede Testis e Tamanho do Tumor
Curva de Sobrevida Livre de Recidiva (n =
638)
Invasão Linfo-vascular: relevante somente em análise univariada
Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448

8. NÃO Seminoma-
Fatores Prognósticos para Recidiva
* Retrospectivo (n = 292)
- 1990-1995 com TCGNS estadio I e que foram
submetidos a dissecção LFNs;
Sweeney et al. J Clin Oncol 18:358, 2000

9. NÃO Seminoma-Fatores
Prognósticos para Recidiva
• Metastática (EP II ou reincidente EP I): presença vs
ausência de carcinoma embrionário: (p <0,0001)
Sweeney et al. J Clin Oncol 18:358, 2000

10. NÃO Seminoma-
Fatores Prognósticos para Recidiva
91
• Dos 292 pctes do estudo: IV presente em 91 pctes e
ausente em 87, 114 restantes sem menção;
• Dentre 91 pctes com IV: 58 com CE X 33 sem CE
Sweeney et al. J Clin Oncol 18:358, 2000

11. NÃO Seminoma-
Fatores Prognósticos para Recidiva
16
38
CE > 50% OU LV +
80 CE > 50% E LV +
CE < 50% E LV -
30
62
100
90
60
50
30
20
10
70
40
0
Herman et al. J Urol 2000

12. Opções de Manejo Estádio I

13. Opções de Manejo Estádio I
Seminoma Não Seminoma
 Observação  Observação
 Radioterapia Para-aórtica  Disseção Linfonodos Retroperit.
 Quimioterapia com carboplatina  Quimioterapia com cisplatina

14. Observação vs Tratamento

15. • Pró
Seminoma
– ↑ risco de tumor secundário pós-RTx (3-7x)
– Efeitos colaterais a long prazo de carboplatina ???
– QTx resgate eficiente
– Taxas de cura ~ 100%
• Contra
- Recorrência 19%
- 30% recorrem após 3ª
Warde et al. J Clin Oncol 2002; 20:4448

16. Não-Seminoma
• Pró
– Recidiva em < 2-3 a
– QTx resgate eficiente
– Taxas de cura ~ 98%
• Contra
- Recorrência até 63%
- Teratoma em LN
- Resgate = > Tx

17. Tratamento dos
Seminomas

18. Tratamento dos Seminomas:
Radioterapia
 Recorrência 4%
 Para-aórtico = Para-aórtico + pélvico1
 20 Gy = 30 Gy2
1
J Clin Oncol 1999; 17:1146; 2Fosså et al., Proc ASCO 2002

19. Tratamento dos Seminomas:
Quimioterapia com Carboplatina
Invasão de Rede Testis e/ou > 4cm
Não Sim
Observação Carboplatina AUC 7 x 2 ciclos
Grupo Espanhol et al. J Clin Oncol, 2005

20. Tratamento dos Seminomas:
Quimioterapia com Carboplatina
Critério de Risco Recidiva %
Nenhum 4/96 4.2
Qualquer 5/204 2.4
Tamanho > 4cm 1/125 0.8
Rete testis + 1/30 3.2
Ambos 3/48 6.3
Grupo Espanhol et al. J Clin Oncol, 2005

21. • Prospectivo e multicêntrico
• 1998 a 2005, 745 pctes com TNS estádio I, randomizados cfme
status de invasão vascular
– * Se IV presente ->QT adjuvante
– Se ausente -> QT adjuvante ou Observação;
• Objetivo: avaliar qual melhor opção de tto para esses pctes;
• Conclusão: taxa de recidiva 13,5% - sem IV (e apenas seguidos
após Cx) X 41,7% com invasão (e somente observados);
Tandstad et al. J Clin Oncol 27:2122, 2009

22. • Este gráfico mostra a SL de
recidiva no A: pctes SEM invasão
vascular e em B: pctes com
invasão vascular.
• Nos mostrando um importante
afastamento das curvas Kaplan-
Meier no gráfico (com invasão
vascular), mas não no gráfico A
(sem invasão vascular);
Tandstad et al. J Clin Oncol 27:2122, 2009

23. Tratamento dos Seminomas:
Quimioterapia com Carboplatina
Oliver et al. ASCO 2004

24. Tratamento dos Seminomas:
Quimioterapia com Carboplatina
Oliver et al. ASCO 2004

25. Tratamento dos Não
Seminomas

26. Tratamento dos Não Seminomas:
Dissecção Linfonodos Retroperit.
• Melhor forma de estadiar
• Pode ser curativa 2/3
• Baixa morbidade:
ejaculação retrográda 2%
• Ausência de toxicidade
tardia
• Fertilidade preservada se
Clássica Modificada
nerve-sparing
• Evita risco de teratoma
residual
Foster e Donohue. J Urol 2000; 163:1788

27. Tratamento dos Não Seminomas:
Quimioterapia Contendo Platina
J Urol 1999; 161:1148

28. Tratamento dos Não Seminomas:
Quimioterapia vs DLNRP
• Randomizado, 382 pctes com
TNSCG (41% com invasão
vascular);
• End-point primário: taxa de
recorrência, comparando
linfadenectomia retroperitoneal
(191 pctes) X 1 ciclo de BEP
adjuvante (191 pctes) após
orquiectomia;
Albers et al. J Clin Oncol 26:2966, 2008

29. Tratamento dos Não Seminomas:
Quimioterapia vs DLNRP
Após seguimento mediano de 4,7 anos, a sobrevida livre de recorrência em 2
anos foi superior no braço de BEP (p=0,001).
Albers et al. J Clin Oncol 26:2966, 2008

30. Toxicidade do Tratamentos

31. Toxicidade Tardia: Radioterapia
Segundo Tumor Primário
Oliver et al. ASCO 2004

32. Toxicidade Tardia: RT e QT
Segundo Tumor Primário
N: 2707 Risco de 2o TU Primário
Radioterapia 2.6 (1.7-4.0)
Quimioterapia 2.1 (1.4-3.1)
van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2007

33. Toxicidade Tardia: RT e QT
Segundo Tumor Primário
N: 2707 Radioterapia Quimioterapia
Tu gástrico 2.9 (1.6-4.7) 0.0 (0.0-6.0)
Tu cólon 1.7 (1.0-2.8) 1.9 (0.2-6.2)
Tu pâncreas 5.5 (3.0-9.3) 0.0 (0.0-10.7)
Tu próstata 1.6 (1.0-2.2) 1.2 (0.1-4.2)
van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2007

34. Toxicidade Tardia: RT e QT
Segundo Tumor Primário
N: 2707 Radioterapia Quimioterapia
Tu gástrico 2.9 (1.6-4.7) 0.0 (0.0-6.0)
Tu cólon 1.7 (1.0-2.8) 1.9 (0.2-6.2)
Tu pâncreas 5.5 (3.0-9.3) 0.0 (0.0-10.7)
Tu próstata 1.6 (1.0-2.2) 1.2 (0.1-4.2)
van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2007

35. • Postula-se que há aumento do risco de neoplasias secundárias
com a exposição à radiação sofrida nas múltiplas TCs necessárias
durante o seguimento;
• Este estudo tentou estimar potencial exposição à radiação sofrida
por pctes com TNSCG, acompanhados por 5 anos;
• Usando um modelo com Tomografia Computadorizada do abdômen
e pelve, com ou sem tórax associado, utilizando técnicas
específicas de simulação de Monte Carlo;
Tarin et al. J Urol 181, 627-633 – 2009

36. • Uma série incluindo 7.102 pacientes com tumor germinativo de testículo
de todos os estádios reportou que a possibilidade de um segundo tumor
primário germinativo em 20 anos de seguimento varia de 1,9 a 3,9%
• Assim, favorecemos o uso de RNM ou TC com baixa de dose de radiação
(redução da dose de radiação em 40 a 60%), se disponível, que mostrou
eficácia semelhante quando comparada à TC convencional;
Tarin et al. J Urol 181, 627-633 – 2009

37. Toxicidade Aguda:QT com Platina
Doença Cardiovascular
• Estudo Prospectivo: 65 pacientes
• Tumor não seminomatoso metastático
• Tratamento: BEP
• Eventos:
• IAM: 2 pacientes (31 e 37 anos)
• TEP: 2 pacientes (22 e 28 anos)
• TVP: 3 pacientes (23,31 e 32 anos)
van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2006

38. Toxicidade Tardia:QT com Platina
Doença Cardiovascular
N: 2512 Risco de IAM
< 45 anos 2.06
45-54 anos 1.86
van den Belt-Dusebout et al. J Clin Oncol 2006

39. Opções de Manejo Estádio I
Seminoma
 Observação: opção padrão baixo risco
 Radioterapia Para-aórtica: opção padrão alto risco
* Carboplatina: opção padrão alto risco (1-2 ciclos)

40. Opções de Manejo Estádio I
Não Seminoma
 Observação: opção padrão baixo risco
 Disseção Linfonodos Retroperitoneais: opção padrão alto risco
 Quimioterapia com cisplatina: opção alternativa alto risco

41. Seguimento
• Visita médica a cada 2 meses com EF (incluindo palpação
do testículo contralateral pelo risco de 2º primário);
• RX tórax e marcadores nos 2 primeiros anos e a cada 3
meses no 3º ano. No 4º e 5º anos, o seguimento pode ser
semestral (aval RP não indicada se DLRP-não seminoma
e XRT-seminoma);
• TC ou RNM abdominal a cada 4 meses nos 2 primeiros
anos e a cada 6 meses do 3º ao 5º anos
• USG de testículo anualmente;
J Clin Oncol 18:358-362, 2000

42. Seguimento
• O seguimento é variável com a instituição e o impacto da
radiação durante o seguimento não está bem estabelecido,
sendo favorecido, RNM ou TC com baixa de dose de
radiação;
• A possibilidade de um 2º tumor primário germinativo em
20a de seguimento varia de 1,9 a 3,9%, cfme uma série
com 7.102 pctes Tu Testículo de todos os estádios;
J Clin Oncol 29:abstr 4565, 2011
Int J Cancer, 2011

45. Obrigado