O documento discute as anemias hemolíticas, incluindo suas causas, mecanismos e testes diagnósticos. A hemólise pode ocorrer dentro ou fora dos vasos sanguíneos e leva à destruição prematura de eritrócitos. Isso causa anemia quando a medula óssea não consegue compensar as perdas rápidas de eritrócitos. Existem vários testes para identificar a causa subjacente da hemólise, como a eletroforese de hemoglobina e testes para doenças auto
2. ANEMIAS HEMOLÍTICAS
• Hemólise: destruição prematura de eritrócitos
• Anemia hemolítica: MO não consegue compensar
• Gravidade da anemia: intensidade/velocidade da
hemólise e da resposta medular (MO)
• Assintomática ou rapidamente fatal (IAM, ICC)
3. ANEMIAS HEMOLÍTICAS
• Apresentação clínica depende da causa (p.ex.,
crises álgicas na doença falciforme)
• Existem muitas causas (testes específicos) de
hemólise (exames gerais)
• Abordagem diagnóstica/terapêutica da hemólise
depende da causa subjacente da mesma
4. HEMÓLISE
• Hemólise Intravascular
– Destruição das hemácias dentro do espaço vascular
– Hb é liberada na circulação (hemoglobinemia) e
eventualmente perdida na urina (hemoglobinúria)
– Hb reage com haptoglobina (complexo catabolizado
pelo fígado), o que reduz a haptoglobina sérica
– Excedida a saturação da haptoglobina, Hb livre é
filtrada/eliminada pelos rins (hemoglobinúria)
5. HEMÓLISE
• Hemólise Intravascular
– A Hb reabsorvida é armazenada nas células
epiteliais tubulares renais como hemossiderina
– Quando a hemólise é crônica, células epiteliais
cheias de hemossiderina podem ser encontradas na
urina (hemossiderinúria; reação azul da Prússia)
6. HEMÓLISE
• Hemólise Extravascular
– A destruição das hemácias senescentes ou
anormais ocorre no interior dos macrófagos,
mormente no baço, no fígado e na MO
– A anatomia do baço o torna mais sensível para
detectar alterações mínimas nos eritrócitos e
removê-los (diferentemente dos demais locais)
7. HEMÓLISE
• Consequências:
– Redução da sobrevida de hemácias
– Rápido catabolismo do heme (macrófagos), com
produção de pigmentos biliares e CO
– O ferro é reaproveitado
– Protoporfirina é convertida em biliverdina e esta é
reduzida a bilirrubina , que circula ligada à albumina
8. HEMÓLISE
• Consequências:
– No fígado, a bilirrubina é conjugada com ácido
glicurônico (glicuroniltransferase), formando a
“bilirrubina conjugada” (bilirrubina-diglicuronato),
excretada nas fezes (bile)/urina (reabsorção)
– Bilirrubina (ou pigmentos biliares) na urina é sinal
de excreção de bilirrubina conjugada (ou direta)
– Bilirrubina não-conjugada (indireta) não é
excretada na urina!
9. HEMÓLISE
• Consequências:
– No intestino, a bilirrubina é reduzida a uma série de
compostos incolores (urobilinogênios)
– Os urobilinogênios podem gerar compostos
coloridos (urobilinas) ou fazer a recirculação enterohepática
– A grande quantidade de urobilinogênio excretado
leva a formação de cálculos biliares, inclusive com
icterícia obstrutiva (aumento da BD e colúria)
10. HEMÓLISE
• Consequências:
– A elevação de bilirrubina indireta no plasma se
manifesta como icterícia acolúrica (já que a BI não
é excretada na urina)
– A hiperatividade fagocitária pode gerar
esplenomegalia e hepatomegalia
– A medula óssea também estará hiperplásica, com
aumento da eritropoese (até 6-7 vezes o normal)
11. HEMÓLISE
• Consequências:
– Quando a sobrevida eritrocitária é menor que 20
dias, a MO não consegue mais compensar as
perdas, e surge a anemia
– Refletindo a hiperatividade da MO, há aumento de
reticulócitos no sangue (reticulocitose)
– Nas anemias hemolíticas crônicas e graves, podem
ocorrer alterações ósseas importantes
12. HEMÓLISE
• Em geral, os mecanismos que causam hemólise
podem ser divididos em quatro grupos:
– Anormalidades da membrana das hemácias
– Anormalidades da hemoglobina
– Anormalidades das enzimas eritrocitárias
– Fatores externos às hemácias
13. HEMÓLISE
• Anormalidades da membrana das hemácias
– Afetam forma e/ou deformabilidade das hemácias
– Exemplos: esferocitose, estomatocitose,
eliptocitose (hereditárias); HPN (complemento)
– Hemólise extravascular (macrófagos do baço)
devido a pouca deformabilidade
– Diagnóstico: Hmg/SP; fragilidade osmótica; estudo
de proteínas de membrana (eletroforese); outros
14. HEMÓLISE
• Anormalidades da hemoglobina
– Podem ser estruturais ou de síntese (ritmo)
– Também alteram viscosidade/deformabilidade
– A Hb anormal mais conhecida é a HbS
– Anormalidades no ritmo da síntese: talassemias
– Diagnóstico: clínica; Hmg/SP; solubilidade Hb;
eletroforese Hb; pesquisa de Hb instáveis, HbH,
Bart’s, corpos de Heinz; estudos genéticos
15. HEMÓLISE
• Anormalidades das enzimas eritrocitárias
– Apenas algumas tem maior importância prática:
• Defeito na via das pentoses: G6PD
• Defeito na via de Embden-Meyerhof:
Piruvatocinase
– Diagnóstico: clínica; Hmg; G6PD (Brewer;
quantificação; estudos moleculares); na ausência de
alterações de G6PD, estudar demais enzimas
16. HEMÓLISE
• Fatores externos (extrínsecos) às hemácias
– Fixação de anticorpos à membrana
• IgM (aglutininas)
• IgG (incompletos; causam esferocitose imune)
• Ativação do complemento (hemólise intravascular)
– Diagnóstico: clínica; Hmg/SP; TAD (Coombs
Direto); TAI (Coombs indireto); pesquisa de
aglutininas e outros Ac/complemento
17. HEMÓLISE
• Fatores externos (extrínsecos) às hemácias
– Lesão mecânica
• Deposição de fibrina na (micro)circulação:
hemólise microangiopática (CID, PTT, SHU)
• Valvopatia cardíaca (prótese)
• Marcha prolongada
– Infecções
• Malária, viroses (imune) etc.
19. Anemia Hemolítica
Anemia por aumento da destruição eritrocitária
• Meia-vida menor das hemácias
• Normocítica/Normocrômica
• Reticulocitose e hiperbilirrubinemia (BI)
• Geralmente assintomática até que a meia-vida
eritrocitária seja menor que 20 dias
• MO compensa até 6-7 vezes
20. Anemia
Hemolítica
Reticulócitos e IPR
Aumentados
Bilirrubina Total e Indireta
Aumentadas
DHL
Aumentada
Haptoglobina
Diminuída
Hemoglobinúria
Presente
Hemosiderinúria
Presente
Urobilinogênio na Urina
Aumentado
Meia-vida Hemácias Cr 51
Diminuída
28. Testes para Definir a
Causa da Hemólise
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Eletroforese de Hemoglobina
Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)
Fragilidade Osmótica (Esferocitose)
Crioaglutininas (AHC)
Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN)
Enzimopatia (G6PD, PK etc.)
Coagulograma (CID, PTT, SHU)
29. Algoritmo para Diagnóstico
Anemia?
História e EF
Hb, Ht Diminuídos
Identifique a Causa
RPI/Reticulócitos
<2
RPI/Reticulócitos
>2
VCM, HCM, CHCM, SP
Sgto ou Hemólise
Microcítica/Hipocrômica
Anemia Ferropênica
Macrocítica
Megaloblástica
Coombs D e I
Normoblástica
Eletroforese Hb
Ferritina, IST, Fe MO
Folatos
Fígado, Álcool
Fragil. Osmótica
Talassemia, Hbpatia
B12;
Perniciosa
Tireoidopatia
Teste de HAM
Anemia Sideroblástica
Drogas
Crioaglutininas
Doença Crônica, Pb
Medulopatia
CID, PTT, SHU