Rekam Medik Kedokteran Gigi

1. Disampaikan oleh : drg. Sri Asih Gahayu,M.Kes
Pada Round Table Discussion - PDGI Pekanbaru, 6 April 2013

2. MANUAL
REKAM MEDIS
( KKI – 2006 )

3. REKAM MEDIS YANG
BAIK ADALAH
CERMIN DARI PRAKTIK
KEDOKTERAN YANG
BAIK

4. REKAM MEDIS YANG BAIK
ADALAH WUJUD DARI
KEDAYAGUNAAN DAN
KETEPATGUNAAN
PERAWATAN PASIEN

5. REKAM MEDIS
 Catatan : identitas pasien, pemeriksaan
pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain, baik dilakukan dr/drg
maupun tenagan medis lainnya
 Dokumen : kelengkapan lainnya : Rontgen,
hasil lab, dll

6. MANFAAT REKAM MEDIS
A. Pengobatan Pasien
B. Peningkatan Kualitas Pelayanan
C. Pendidikan dan Penelitian
D. Pembiayaan
E. Statistik Kesehatan
F. pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
“ Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama,
sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah
hukum, disiplin dan etik “

7. TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM
MEDIS
UU no 29 / tahun 2004 tentang Praktik
KEDOKTERAN
Pasal 46 ( 1 ) UU praktik kedokteran :
DOKTER / DOKTER GIGI WAJIB MEMBUAT REKAM MEDIS
DALAM MENJALANKAN PRAKTEK KEDOKTERAN
SETIAP CATATAN ADA NAMA, WAKTU DAN TANDA
TANGAN PETUGAS

8. ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN
KERAHASIAAN REKAM MEDIS
A. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti
Rekam medis dapat digunakan
sebagai salah satu alat bukti tertulis di
Pengadilan.
B. Kerahasiaan Rekam Medis
C. Sanksi Hukum

9. Lanjutan Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas
mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang
dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat
dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1
(satu) tahun atau denda paling banyak Rp
50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter
gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat
dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan
dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya
dilakukan (ingkar Janji/wanprestasi) dalam hubungan
dokter dengan pasien.

10. Sanksi Disiplin dan Etik
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor
16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan
Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKEKG,
ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi
atau surat izin praktik.
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di
institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran
gigi.

11. PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NOMOR 269 / MENKES / PER / III / 2008
TENTANG
REKAM MEDIS

12. BAB II
PASAL 2
( 1 ) Rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas atau secara elektronik
( 2 ) Penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi informasi elektronik diatur
lebih lanjut dengan peraturan sendiri.

13. Pasal 3
( 1 ). Isi Rekam medis rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaa
g. Pengobatan atau tindakan
h. Pelayanan lainnya
( i ) kasus gigi menggunakan “ odontogram klinik “ dan
( j ) persetujuan tindakan bila diperlukan

14. Bab III
Tata cara penyelenggaraan
Pasal 5
1. Setiap dokter / dokter gigi dalam
menjalankan praktek kedokteran gigi
wajib membuat rekam medis
2. dst

15. Bab IV
Penyimpanan, pemusnahan, dan
kerahasiaan
Pasal 9
1. Rekam medis pada sarana pelayanan non rumah
sakit wajib disimpan sekurang kurangnya untuk
jangka waktu 2 ( dua ) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat

16. Pasal 10
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit pemeriksaan dan riwayat pengobatan
pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

18. Permasalahan
Dokter dan dokter gigi tidak menyadari
sepenuhnya manfaat dan
kegunaan rekam medis, baik pada sarana
pelayanan kesehatan
maupun pada praktik perorangan, akibatnya
rekam medis dibuat tidak
lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu

19. Permasalahan
Belum ada keseragaman untuk penulisan
gigi ( Nomenklatur ), maupun istilah atau
catatan yang digunakan untuk tindakan
medis yang dilakukan
Sering terjadi kesalahan pahaman saat
catatan medik tadi dimanfaatkan oleh
sejawat lain, dalam proses hukum

20. Sebab sebab gigi dipakai
untuk saranan identifikasi :
1. Daya tahan tinggi, penelitian Scott :
# gigi menjadi abu pada 538 - 649 ° C
# gigi palsu akrilik jd abu pada 538 - 649 ° C
# mahkota inlay dan onlay emas jd abu pd 871° C
# mahkota porcelain hancur pd 1093 ° C
# tambalan amalgam jd abu pd 871 ° C

21. b. Individualitas gigi
Manusia punya 32 gigi dg 5 permukaan, berarti di
ada 160 permukaan gigi dg variasi dari keadaan
baik, ditambal, pencabutan, gigi palsu, implant dll
Furners ( 1972 ) kemungkinan 2 orang identik data
gigi dan mulutnya 1 : 2 milyar penduduk

22. ODONTOGRAM

23. ODONTOGRAM
1. Nomenklatur :::: FDI ( Federation Dentaire Interationale /
Interpol
2. Teknik Penulisan Data terapi
Misal :
 Gigi terpendam --- Impaksi
 Operasi gigi ---- odontektomi
 Tingkat karies ---- CS, CM, CP
 Tambalan : Amalgam, Composite, Light Curing, TS, dsb
 Restorasi / Prosthetic : Removable Prothesa, Crown
Porcelaine, Full Metal, dsb

24. DENTAL STATUS ( interpol )
Z : Tidak ada informasi ( rahang hilang pasca
kejadian )
Y : gigi ada
S : gigi sehat
C : gigi karies
F : gigi tambalan
K : crown / mahkota
W : sisa akar
X : Missing

25. REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI
NO FILE :.............................
DATA PASIEN
Nama : .............................................................................( Pr / Lk )
Tempat / Tgl : ............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : ........................................
Telp / HP : .............................................................
DATA MEDIK
•Golongan Darah : .....................
•Tekanan darah :....................../........................Hypertensi / Hypotensi /
Normal
•Penyakit Jantung : Tidak ada / ada : ...............................................
•Diabetes : Tidak ada / ada : .............................................
•Hepatitis : Tidak ada / ada : ..............................................
•Penyakit lainnya: Tidak ada / ada : ...........................................................
•Alergi Obat : Tidak ada / ada : ....................................................
•Alergi Makanan : Tidak ada / ada : ................................................

26. 18 : 28 : 38 : 48 :
17 : 27 : 37 : 47 :
16 : 26 : 36 : 46 :
15 / 55 : 25 / 65 : 35 / 75 : 45 / 85 :
14 / 54 : 24 / 64 : 34 / 74 : 44 / 84 :
13 / 53 : 23 / 63 : 33 / 73 : 43 / 83 :
12 / 52 : 22 / 62 : 32 / 72 : 42 / 82 :
11 / 51 : 21 / 61 : 31 / 71 : 41 / 81 :
:

27. Oklusi : Normal bite / cross bite / deep Bite
Torus Palatinus : Tidak ada / kecil/Sedang / Besar /
Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / kecil/Sedang / Besar /
Multiple
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Supernumerary Teeth : Tidak ada / Ada :..........................
Diastema : Tidak ada / Ada :................................
Gigi Anomali : Tidak ada / Ada :.....................
Lain lain : ............................................................

28. Tanggal Gigi Keluhan /
Diagnosa
Perawatan Paraf

29. ODONTOGRAM