Доповідач: Лукашук В.Д. Кафедра педіатрії №5 НМУ

1. Інститут ендокринології
та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка НАМН України
Відділ дитячої ендокринної
патології: завідувач – д.м.н.,
професор
Большова Олена Василівна;
к.м.н., н.с. Лукашук Ірина
Вікторівна
Панкреатична екзокринна
недостатність та її корекція у дітей з
цукровим діабетом 1 типу в поєднанні з
целіакією
НМУ імені О.О. Богомольця
МОЗ України
Доповідач: Лукашук В.Д.
Кафедра педіатрії №5 НМУ

2. АКТУАЛЬНІСТЬ
Хворі на ЦД 1 типу складають групу ризику
виникнення целіакії (Ц). Така коморбідність
значно ускладнює якість життя пацієнтів і
зумовлює необхідність ранньої діагностики
атипової целіакії.
Цукровий діабет 1 типу (ЦД 1) –
це аутоімунне захворювання,
яке маніфестує у дітей та
підлітків.

3. Целіакія (глютенова ентеропатія) -
хронічна генетична імунна​​
ентеропатія, обумовлена стійкою​​
непереносимістю глютену (білок
пшениці, жита, ячменю та вівса) з
розвитком атрофії слизової оболонки
тонкого кишечника та синдрому
мальабсорбції, а після видалення
глютену з раціону харчування слизова
оболонка відновлюється повністю.

4. Целіакія, глютенова ентеропатія
• Хронічна ентеропатія – імунне ураження
тонкого кишечника.
• Викликане глютеном злакових (пшениця,
жито і ячмінь).
• У генетично схильних осіб (HLA DQ2 / DQ8).
• З широким діапазоном клінічних проявів у
дітей.
• Поширеність – 1% в популяції.
• У разі тривалого дотримання безглютенової
дієти у 100% можна досягнути
виліковування.

5. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 1 ТИПУ
КЛІНІЧНІ НАСТАНОВИ, 2013 РІК:
РЕКОМЕНДАЦІЯ ВИНЯТОК
Дітям і молодим людям з
діабетом 1 типу
необхідно
запропонувати скринінг:
− целіакії на момент
постановки діагнозу ЦД;
− раз на 3 роки після
цього до переведення в
поліклініку для
дорослих
Діти та молоді люди з
підтвердженою целіакією

6. Харчування дітей з ЦД 1 типу включає
продукти з низьким глікемічним індексом
(знижують постпрандіальну глікемію і
покращують довгостроковий глікемічний
контроль).
Цукровий діабет 1 типу і целіакія – захворювання,
при яких суворе дотримання дієти є необхідною
умовою успішного лікування.

7. .
Основу безглютенової
дієти (БГД) складають
продукти з високим
глікемічним індексом
Можливе погіршення
глікемічного контролю
діабету у дитини.
Безглютенова дієта − повна відмова від всіх продуктів, які
містять глютен: сувора довічна дієта, що повністю
виключає пшеницю, жито, ячмінь, овес та продукти, що їх
містять.

8. Панкреатична екзокринна
недостатність
Загальновідомо, що хронічний панкреатит
завершується формуванням панкреатичної
екзокринної недостатності (ПЕН). Майже у
половини дітей з цукровим діабетом 1 типу
(ЦД 1) також діагностується ПЕН.
W. Y. Chey, H. Shay, and C. R. Shuman, “External pancreatic secretion in diabetes mellitus,”Annals of Internal Medicine,
vol. 59, pp. 812–821, 1963.
P. D. Hardt, M. D. Brendel, H. U. Kloer, and R. G. Bretzel, “Is pancreatic diabetes (type 3c diabetes) underdiagnosed and
misdiagnosed?” Diabetes Care, vol. 31, pp. S165–S169, 2008.
G. Gröger and P. Layer, “Exocrine pancreatic function in diabetes mellitus,” The European Journal of Gastroenterology and
Hepatology, vol. 7, pp. 740–746, 1995.
P. D. Hardt, A. Killinger, J. Nalop, H. Schnell-Kretschmer, T. Zekorn, and H. U. Klör, “Chronic pancreatitis and diabetes
mellitus. A retrospective analysis of 156 ERCP investigations in patients with insulin-dependent and non-insulin-
dependent diabetes mellitus,” Pancreatology, vol. 2, no. 1, pp. 30–32, 2002.

9. Для пояснення виникнення ПЕН при ЦД 1
використовуються чисельні гіпотези:
трофічної дії інсуліну з його трофічним ефектом на
панкреатичну ацинарну тканину, оскільки його
дефіцит може бути причиною атрофії підшлункової
залози (ПЗ);
F. Cavalot, et al., “Pancreatic elastase-1 in stools, a marker of exocrine pancreas function, correlates with
both residual β-cell secretion and metabolic control in type 1 diabetic subjects,” Diabetes Care, vol. 27, no.
8, pp. 2052–2054, 2004.
дисгормонозу – порушується продукція інших
острівцевих гормонів з регуляторним впливом на
функцію екзокринної тканини, у разі тривалого
підвищення глюкагону при атрофії та екзокринній
дисфункції;
J. Y. Patel and G. C. Weir, “Increased somatostatin content of islets from streptozotocin-
diabetic rats,” Clinical Endocrinology, vol. 5, no. 2, pp. 191–194, 1976.

10. діабетичної ангіопатії та нейропатії, що призводить
до панкреатичного фіброзу і атрофії екзокринної
тканини ПЗ як наслідок погіршення її
кровопостачання.
F. Cavalot et al., “Pancreatic elastase-1 in stools, a marker of exocrine pancreas function,
correlates with both residual β-cell secretion and metabolic control in type 1 diabetic
subjects,” Diabetes Care, vol. 27, no. 8, pp. 2052–2054, 2004.
F. Strian and M. Halsbeck, “Neurologische Erkrankungen,” in Diabetologie in Klinik
und Praxis, H. Mehnert, E. Standl, K. H. Usadel, and H. U. Häring, Eds., pp. 802–
805, Thieme, Stuttgart, Germany, 2003.
N. Ewald, A. Raspe, C. Kaufmann, R. G. Bretzel, H. U. Kloer, and P. D. Hardt,
“Determinants of exocrine pancreatic function as measured by fecal elastase-1
concentrations (FEC) in patients with diabetes mellitus,” The European Journal of
Medical Research, vol. 14, no. 3, pp. 118–122, 2009.

11. • На основі розглянутих публікацій можна заключити,
що у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу часто
змінена морфологія та суттєво порушена
зовнішньосекреторна функція підшлункової залози,
а також обговорено основні гіпотези, що пояснюють
механізми порушення ПЕН.
• Таким чином, ПЕН цілком можна розглядати як
ускладнення цукрового діабету і як наслідок
діабетичної нейропатії.
• Наявність нейропатії в основному пов'язана з
низьким забезпеченням вітаміном D, що викликає
ПЕН.
M. Vesterhus et al., “Neurological features and enzyme therapy in
patients with endocrine and exocrine pancreas dysfunction due to
CEL mutations,” Diabetes Care, vol. 31, no. 9, pp. 1738–1740, 2008.

12. • Майже у кожного третього хворого на Ц
виявляють тяжку ступінь ПЕН. Прояви
синдрому мальабсорбції та ПЕН залежать від
ступеня атрофії ворсинок тонкої кишки, що
підтверджується збільшенням фекальної
еластази-1 (Е-1) на тлі безглютенової дієти.
Leeds JS, Hopper AD et al. Is exocrine pancreatic insufficiency in adult coeliac disease a cause of
persisting symptoms? Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:265-71.

13. МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯМЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ
Діагностувати целіакію у дітей з ЦД 1,
виявити у них панкреатичну екзокринну
недостатність та провести оцінку
ефективності замісної ферментної терапії.

14. ДИЗАЙН ДОСЛІДЖЕННЯ
 Обстежили 208 хворих на ЦД 1 у віці 5-17 років
(середній вік – 10,9 років) та сформували групу
ризику з Ц – провели діагностику Ц на основі
алгоритму 2 ESPGHAN (2012). Атипову Ц
діагностували у 27 хворих на ЦД 1 (хлопчиків – 7,
дівчаток – 20). У всіх хворих визначали
фекальну Е-1. У 51 дітей з ЦД 1 (основна група)
діагностували ПЕН, у 22 дітей з Ц (поєднання
ЦД 1 з Ц та ПЕН) – вони склали І групу; решта
29 дітей (ЦД 1 в поєднанні з ПЕН) склали ІІ
групу. Групу порівняння (ІІІ група) склало 56
дітей з ЦД 1, але без Ц та ПЕН. Контрольна група
– 18 практично здорових дітей того ж віку.

15. ДИЗАЙН ДОСЛІДЖЕННЯ
Проаналізували чинники виникнення
коморбідності в залежності від тривалості та
контролю ЦД, частоту тяжких гіпоглікемій
та середньодобову дозу інсуліну.

16. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИМАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ
 Целіакію діагностували за результатами
серологічних тестів (антитіла до тканинної
трансглутамінази та/або антитіла до ендомізіуму
(ЕМА) та/або ДПГ), біопсії дванадцятипалої
кишки та HLA-типування (DQ2/DQ8).
 Тривалість ЗФТ склала 1 місяць під контролем
копрологічного дослідження (стеаторея та
креаторея) та за стеатокрит-тестом. Норматив
екскреції фекального жиру склав 7 г/доба. Разова
доза Пагнролу®
склала 500 ОД ліпази/кг маси
тіла до трьох основних прийомів їжі.

17. Алгоритм 2: для діагностики целіакії у пацієнтів з
асоційованою патологією.
АТ до ТкТГ IgA+загальний IgA або
ДПГ IgG
Целіакії нема, намає
ризику целіакії

18. РЕЗУЛЬТАТИРЕЗУЛЬТАТИ
 У хворих на ЦД 1 у 27 (13%) дітей виявлено
Ц, у 22 (81,5%) із них зазначена
коморбідність (ЦД 1 + Ц) поєднується з
ПЕН.
 Інтервал між маніфестацією ЦД 1 і
діагностикою Ц становив в середньому 1,5
року.

19. Показники НbA1c у дітей основної групи та групи
порівняння з урахуванням тривалості ЦД 1

20. Показники НbA1c у дітей основної групи в
динаміці: до і після встановлення діагнозу Ц та
через 6 міс БГД

21. Частота тяжкої гіпоглікемії в І групі до та після
призначення БГД
І групаІ групаІ група

22. Показники середньодобової дози інсуліну
в І групі
І групаІ група

23. Розподіл обстежених дітей І та ІІ
груп за ступенем ПЕН

24. Показники ПЕН в І групі до та після
лікування

25. Показники ПЕН в ІІ групі до та після
лікування

26. Динаміка стеатокриту (г/доба) в І
групі залежно від ЗФТ

27. Динаміка стеатокриту (г/доба) в ІІ
групі залежно від ЗФТ

28. ВИСНОВКИ
• У дітей та підлітків з вперше виявленим ЦД 1 типу
доцільно розпочинати діагностику целіакії та
продовжувати її в подальшому (наступні 5 років).
• Перехід на БГД у дітей з ЦД 1 типу в поєднанні з
целіакією не погіршує глікемічний контроль діабету.
• На БГД дещо зменшується середньодобова потреба в
інсуліні та спостерігається тенденція до зменшення
частоти гіпоглікемій.

29. ВИСНОВКИ
• Визначення Е-1 є високоінформативним методом
виявлення ПЕН у хворих на ЦД 1 типу в поєднанні з Ц.
• У кожного четвертого хворого на ЦД 1 виявляється
ПЕН різного ступеня, частіше І та ІІ ступеня. При ЦД 1
в поєднанні з Ц частіше виявляється ПЕН ІІ та ІІІ
ступеня.
• Діагностика ПЕН та корекція її порушень за
допомогою ферментного препарату поліпшує
клінічний перебіг основного захворювання та зменшує
добову стеаторею у більшості хворих на ЦД 1 в
поєднанні з Ц.
• ЗФТ є одним з компонентів лікування хворих із
зазначеною коморбідністю, а препаратом вибору є
пангрол у хворих з виявленою ПЕН.

30. Сайт асоціації хворих на
целіакію
www.celiac-ukraine.com

31. ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!
Чим швидше ми готові зустрітися з майбутнім,Чим швидше ми готові зустрітися з майбутнім,
тим довше ми зможемо залишатися там.тим довше ми зможемо залишатися там.
(Ralf Gothoni, 1998)(Ralf Gothoni, 1998)