Autonomia significa autodeterminação, autogoverno, o poder da pessoa humana de tomar decisões que afetem sua vida, sua integridade físico-psíquica, sua relações sociais. Refere-se à capacidade do ser humano de decidir o que é “bom”, o que é seu “bem-estar”, de acordo com valores, expectativas, necessidades, prioridades e crenças próprias.

1. AUTONOMIA E CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Professor: Gerson de Souza
enf.gerson@hotmail.com

2. Autonomia significa autodeterminação,
autogoverno, o poder da pessoa humana
de tomar decisões que afetem sua vida,
sua integridade físico-psíquica, sua
relações sociais. Refere-se à capacidade
do ser humano de decidir o que é “bom”,
o que é seu “bem-estar”, de acordo com
valores, expectativas, necessidades,
prioridades e crenças próprias.

3. LIBERDADE DE ESCOLHA!!

4. A pessoa autônoma é aquela que tem
liberdade de pensamento, livre de coações
internas ou externas, para escolher entre as
alternativas que lhe são apresentadas
(liberdade de decidir e optar). Para que exista
uma ação autônoma é necessária a existência
de alternativas de ação, pois se existe apenas
uma alternativa de ação, um único caminho a
ser seguido, uma única forma de algo ser
realizado, não há exercício da autonomia.

5. ALTERNATIVAS

6. Além da liberdade de optar, a ação autônoma
também pressupõe liberdade de ação, requer que a
pessoa seja capaz de agir conforme as escolhas
feitas e as decisões tomadas.

7. Da beneficência à autonomia.
A compreensão da autonomia na relação entre
profissionais de saúde – pacientes, está
condicionada pela concepção do processo saúde-
doença. Enquanto a doença era percebida como
fruto de magia, de pecado, fruto das circunstâncias
extra-humanas, ou seja, as práticas de cura não
observavam a autonomia do indivíduo. Ficava-se nas
mãos das divindades, mágicos, feiticeiros, simpatias
e benzeções, tinham como função o
restabelecimento da “ordem natural” desequilibrada
pela doença.

9. A atual compreensão do caráter biopsíquico-social
do binômio saúde-doença contribuiu para a
ampliação da manifestação autônoma da vontade
individual.
A conquista do respeito à autonomia é um
fenômeno histórico bastante recente, que vem
deslocando, pouco a pouco, os princípios da
beneficência e da não maleficência como
prevalentes nas ações de assistência à saúde.

10. Liberdade de escolha.

11. A partir dos anos 60, movimentos de defesa dos
direitos fundamentais da cidadania e,
especificamente, dos reivindicativos do direito à
saúde e humanização dos serviços de saúde, vêm
ampliando a consciência dos indivíduos da sua
condição de agentes autônomos.
No Brasil, desde a década de 80, códigos de ética
profissional vem tentando estabelecer uma relação
entre seus pacientes, na qual o princípio da
autonomia tende a ser ampliado.

12. Fundamentos da autonomia
Certamente não se pode esperar que a
autonomia individual seja total, completa.
Autonomia não significa individualismo,
pois o homem vive em sociedade e a
própria ética é um dos mecanismos de
regulação das relações sociais entre os
homens, visando garantir a coesão social
e a harmonia entre os interesses
individuais e coletivos.

13. Na assistência à saúde, o princípio da autonomia
requer que o indivíduo, que esteja sadio ou doente,
não se entregue inteiramente aos profissionais de
saúde, não renuncie a uma parcela sempre maior de
sua liberdade em troca de uma parcela menor de
sua própria saúde.

15. O respeito pela autonomia da pessoa conjuga-se
com o princípio da dignidade da natureza humana.
Respeitar a pessoa autônoma pressupõe a aceitação
do pluralismo ético-social, característico de nosso
tempo; é reconhecer que cada pessoa possui pontos
de vista e expectativas próprias quanto a seu
destino, e que é ela quem deve deliberara e tomar
decisões seguindo seu próprio plano de vida e ação,
embasada em crenças, aspirações e valores próprios.
A dor, o sofrimento e a doença, são da própria
pessoa e que violar a autonomia significa tratar as
pessoas como meios e não como fins em si mesmas.

17. CASO 01
Homem de 47 anos, empresário, é levado ao pronto socorro
da clínica “X”, após acidente de carro. No estabelecimento foi
constatada a existência de uma fratura óssea na perna direita
que requeria cirurgia corretiva e, também a existência de
sangramento moderado, que lhe causara queda nos níveis
pressóricos.
A equipe médica propõe transfusão sanguínea para o
restabelecimento da pressão arterial, mas o paciente se
recusa a aceitar o procedimento, afirmando ser adepto da
corrente religiosa denominada “Testemunhas de Jeová”.
O paciente afirma que conhece os riscos de sua recusa e que
assinará documento desresponsabilizando a equipe médica e
a clínica. Durante a noite, o paciente é sedado e se ministra
sangue, evitando que seus pacientes ou seus familiares
tenham conhecimento.

18. CASO 02
Um escritor é atingido por uma doença degenerativa
grave, cujo prognóstico de vida, se não receber
tratamento adequado, deve ficar em torno de 2 ou 3
anos. Seguindo a orientação médica o escritor toma os
medicamentos recomendados e inicia a escrita do livro
que ele considera que será sua obra prima. Infelizmente,
o medicamento deixa-o obnubilado, dificulta sua
concentração intelectual e sua criatividade literária
decai significativamente. O escritor coloca-se diante de
um dilema, deve continuar a tomar os medicamentos e
prolongar sua vida ou deve deixá-los e assim poder
escrever seu livro?

19. Competência e autonomia reduzida
O ser humano não nasce autônomo, torna-se
autônomo, competente para decidir, e para isto
interferem variáveis estruturais biológicas, psíquicas
e socioculturais. Porém, existem pessoas que, de
forma transitória ou permanente, tem sua
autonomia reduzida, como crianças, os deficientes
mentais, as pessoas em estado de transtorno
mental agudo, indivíduos sob intoxicação exógena,
sob efeito de drogas, pessoas em coma, pessoas em
quadro demencial avançado.

20. AUTONOMIA REDUZIDA

21. A avaliação da competência de uma pessoa para
tomar decisões é uma das mais complexas
questões éticas impostas aos profissionais de
saúde, pois desordens emocionais ou mentais, e
mesmo alterações físicas, podem comprometer
a apreciação e a racionalidade das decisões
reduzindo a autonomia do paciente,
dificultando sobremaneira o estabelecimento de
limites precisos de capacidade individual de
compreensão, de liberação, de escolha moral.

22. Mesmo os indivíduos
considerados incapazes
para tomar certas
decisões ou campos de
atuação EX: pacientes com
diagnóstico de transtorno
mentais, não o são para
tomar decisões em todos
os assuntos. O julgamento
de competência deve ser
dirigido a cada ação
particular e não a todas as
decisões que a pessoa
deva tomar em sua vida

23. CASO 03
Em um hospital dia, especializado nos cuidados com
pacientes sofrendo de transtornos mentais, a equipe
de enfermagem encontra-se diante de um usuário
do serviço, de 25 anos, cujo diagnóstico médico
revela ser psicose maníaco-depressiva, que se recusa
a receber os medicamentos a ele prescrito e quer
deixar a unidade (alta a pedido), alegando que, nas
outras ocasiões que recebera a mesma medicação,
tivera sintomas gastrintestinais. A enfermagem
alertou o médico responsável pelo paciente, mas
este reafirma ser este o medicamento indicado para
o tratamento do paciente.

24. Muitas vezes contrapondo-se á autonomia dos
indivíduos, os profissionais de saúde são guiados
pelos princípios éticos da beneficência e da não-
maleficência. O Princípio da Beneficência é o que
estabelece que devemos fazer o bem aos outros,
independentemente de desejá-lo ou não. É
importante distinguir estes três
conceitos. Beneficência é fazer o bem, Benevolência
é desejar o bem e Benemerência é merecer o bem.

25. Os princípios da beneficência e da não maleficência são
justificados, em determinadas ocasiões, por
preservarem a pessoa de causar um dano a si mesma, e
assim poder ser restaurada a autonomia.

26. CASO 04
Um enfermeiro, na unidade de emergência, depara-se
com uma mulher, de 35 anos de idade,
desacompanhada, que apresenta cefaléia, vômitos e
febre alta, tendo sido diagnóstica pela equipe médica
como apresentando quadro clínico de meningite
meningocócica.
A paciente apresenta-se confusa, grita muito, emite
palavras desconexas e diz não querer receber por via
endovenosa, a medicação prescrita, deseja ir para sua
casa.

27. Quando a autonomia de um paciente encontra-se
reduzida, por causas permanentes ou transitórias, os
princípios éticos devem ter prioridade, nas situações de
autonomia reduzida cabe a terceiros, familiares, ou
mesmo os profissionais de saúde, decidirem pela pessoa
não autônoma.

28. Menor, portador de leucemia, internado em hospital
para tratamento, apresenta quadro de anemia intensa e
sinais de insuficiência cardíaca. A equipe médica
prescreve transfusão sanguínea, mas os pais recusam tal
procedimento. Com a piora do quadro clínico da criança,
mesmo contrariando a vontade da família, os médicos
em consonância com a direção do estabelecimento,
decidem ministrar sangue à criança.

29. As crianças ainda estão desenvolvendo as condições
necessárias para agirem autonomamente. Tem sua
autonomia ainda reduzida. Ética e legalmente, durante
este período de vida, requerem proteção de terceiros,
pais ou responsáveis que assumam a responsabilidade
por decisões que as afetem ou venham a afetar.

30. Limites da autonomia:
A autonomia não deve ser convertida em
direito absoluto, pois poderia levar a um
automismo social; seus limites devem ser
dados pelo respeito à dignidade e à
liberdade dos outros e da coletividade. A
decisão ou ação de pessoa, mesmo que
competente, que possa causar dano a
outra (s) pessoa (s) ou à saúde pública,
poderá não ser validada nem ética nem
legalmente.

31. Deve-se ainda salientar que a autonomia do
paciente, não sendo um direito moral
absoluto, poderá vir a se confrontar com a do
profissional de saúde. Este pode por razões
éticas, a denominada “cláusula de
consciência”, se opor aos desejos do paciente
de ver realizados, certos procedimentos, tais
como técnicas de reprodução assistida,
eutanásia ou aborto, mesmo que haja amparo
legal ou deontológico para tais ações.

32. Adolescência e autonomia:
Segundo a OMS, a adolescência está compreendida dos
10 aos 20 anos de idade, porém, no Brasil, o Estatuto da
Criança e do Adolescente (ECA), Lei Federal nº 8.069, de
13/07/1990, a limita ao período de 12 a 18 anos
incompletos.
O limite superior da adolescência estabelecido pelo
Estatuto foi determinado mais em virtude dos limites
legais impostos pela legislação penal do que por
motivações biológicas e/ou psíquicas.

33. Ainda em termos legais, cabe lembrar que
as normas do Direito Civil brasileiras
consideram os adolescentes, até 16 anos,
como absolutamente incapazes, e de 16 a
18 anos, como relativamente incapazes
para a prática de determinados atos
jurídicos da esfera civil.

34. CASO 05:
O gerente da Unidade Básica de Saúde é procurado
por um adolescente, de 14 anos, desacompanhado
dos pais ou responsáveis, deseja se consultar no
programa de saúde mental da UBS, pois ouvira falar
por amigos de sua qualidade. Diz ser usuário de
drogas. Mas quer garantia que o serviço não
comunique o fato a seus pais.

35. Principalmente nos estabelecimentos situados em
regiões periféricas, é significante o número de crianças e
adolescentes que , em virtude das condições
socioeconômicas de suas famílias, se dirigem aos
serviços desacompanhados, sem a presença dos pais ou
responsáveis. Isso resulta em difíceis questões éticas
para os profissionais de saúde que cm eles se
relacionam, tais como:

36. I. Quando e em quais condições se pode atender
adolescentes desacompanhados sem a
permissão dos seus pais ou responsáveis?
II. Em quais condições os adolescentes podem
tomar decisões sobre atos a serem praticados em
relação à sua integridade físico-psíquica sem ser
necessária a permissão dos pais ou responsáveis?
III. Quando a revelação de informações, a pedido
dos menores, pode ser sonegada aos pais ou
responsáveis?
IV. Como se portar quando houver conflitos entre os
desejos dos adolescentes e as decisões paternas?

37. PATERNALISMO: Entendemos paternalismo como sendo
a interferência com a liberdade de um indivíduo
eticamente capacitado para tomada de decisões,
mediante uma ação beneficente justificadas por razões
referidas exclusivamente ao bem estar, às necessidades
da pessoa que está sendo coagida, e não por interesses
terceiros, do próprio profissional de saúde ou mesmo
interesses da sociedade.

38. “homem de 67 anos, metalúrgico em atividade
laboral, após exames realizados em ambulatório
médico da empresa, teve diagnosticado câncer
pulmonar, em estágio avançado. O profissional
de saúde, considerando o caso de mau
prognóstico, não revela os resultados ao
paciente, apesar do questionamento deste e,
dois dias depois, telefona e informa membros da
família, porque considerava que as informações
poderiam trazer danos psicológicos ao paciente,
aumentando seu sofrimento”.

40. O profissional não revelou a existência da doença,
temendo causar sofrimentos psíquicos ao paciente,
portanto a ação do ponto de vista do médico, visava
o bem do paciente, objetivava não causar danos.
porém, a ação do profissional foi de cunho
paternalista, pois o idoso era pessoa autônoma,
competente para decidir. Não se deve confundir
beneficência com paternalismo, pois este último
conceito significa contrariar direito de uma pessoa
autônoma, competente, escolher o que é melhor
para si.

41. Para que um componente seja considerado
paternalista é necessário que se guie por certas
premissas. O profissional de saúde deve acreditar
que sua ação é benéfica à outra pessoa e não a ele
próprio ou terceiros e que sua ação envolve uma
violação de regra moral. Deverá também, não ter, no
passado, no presente, ou mesmo, em futuro
próximo, o consentimento da outra pessoa, que
deve ser competente para tomar decisões.

42. Como exemplos de atos paternalistas podem ser
citados a utilização de placebos, a sonegação da
verdade à pessoa autônoma e o não requerimento
de consentimento para o ato a ser praticado para
evitar danos psicológicos.
Há posicionamentos éticos opostos, conflitantes, em
relação à validade do paternalismo nas ações de
saúde. De um lado, posicionam-se os defensores da
tese que o paternalismo deva ser considerado uma
usurpação do direito moral que tem o paciente de
decidir o que é melhor para seus próprios interesses.

43. De outro lado, há os que o consideram como uma
ação necessária empreendida pelo profissional de
saúde no interesse daquele a quem presta
assistência. É justificada nas relações terapêuticas,
por considerarem que, em razão da natureza das
doenças, sempre ocorre um comprometimento da
autonomia do paciente. Neste entender, a conduta
paternalista acabaria restaurando nos indivíduos as
condições adequadas de compreensão, deliberação
e tomada de decisão.

44. CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nas ações de assistência à saúde, nas pesquisas
realizadas com seres humanos, nas ações
quotidianas, e não somente em circunstâncias
limítrofes que envolvam nascimento e morte, a
pessoa autônoma tem o direito de consentir ou
recusar o que lhe é proposto, tanto para atos de
caráter preventivo quanto para ações curativas, que
venham afetar sua integridade físico-psíquica ou
social.

45. O consentimento deve ser “livre, esclarecido,
renovável e revogável”. Deve ser dado livremente, ,
consequentemente, não pode ser obtido mediante
práticas de coação física, psíquica ou moral, ou por
meio de simulação ou práticas enganosas, ou
quaisquer outras formas de manipulação
impeditivas da livre manifestação da vontade
pessoal. Livre de restrições internas, causadas por
distúrbios psicológicos, e externas, por pressão de
familiares, amigos e principalmente dos profissionais
de saúde.

46. Aceita-se que o profissional exerça ação
persuasiva, mas não a coação ou a manipulação
de fatos ou dados. Persuasão, entendida como
a tentativa de induzir alguém por meio de
apelos à razão para que livremente aceite
crenças, atitudes, valores, intenções ou ações
advogadas pela pessoa que persuade. Já, a
manipulação é a tentativa de fazer com que a
pessoa realize o que o manipulador pretende,
desconhecendo oque ele intenta.