Doenças Infecciosas em idosos

CAPÍTULO 10 145
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CAPÍTULO
10
INTRODUÇÃO
Há menos de cem anos todo o mundo, à exceção de alguns países da Europa, apresentava
uma distribuição populacional em forma de pirâmide, com uma grande base composta de crian-
ças, diminuindo progressivamente e ficando os indivíduos acima dos 60 anos no topo e em
pequeno número. A mortalidade infantil era alta (chegava a quase uma criança a cada quatro
nascidas vivas) e determinada por desnutrição e por doenças infecciosas. A população mais
idosa era considerada menos suscetível a doenças infecciosas, até porque muitas destas
conferem imunidade depois que a pessoa as teve e nesta época se dava ênfase a doenças ditas
degenerativas, como neoplasias e aterosclerose. Epidemias atingiam principalmente crianças e
adultos jovens, e era para esses estamentos populacionais que se voltavam os esforços de
prevenção, dos quais os mais importantes e efetivos eram — e ainda são — as vacinas.
As mudanças demográficas que ocorreram no mundo foram significativas nesse século que
terminou, assim como as modificações socioeconômicas que são a causa das primeiras. Convi-
vem hoje, no mundo, sociedades em que a fertilidade feminina ainda é de cinco a seis filhos por
mulher (como na África) e a mortalidade infantil é muito alta com outras — incluindo o Brasil do
Sudeste — onde a fertilidade anda perto do nível de reposição da população, apenas 2,2 filhos
por mulher durante a vida. A mortalidade infantil está chegando a níveis cada vez menores e
provavelmente impossíveis de apresentar diminuições mais significativas, por isso a vida média
da população tende a aumentar. Também em relação a esse aumento, os incrementos são cada vez
menores e mais difíceis de obter, sendo o controle da mortalidade infantil um dos determinantes
principais do aumento da expectativa de vida e não exclusivamente os progressos médicos no
tratamento das doenças ligadas à senectude. Temos cada vez mais uma população idosa, que já
chega a 10% da população total no Sudeste brasileiro e tende a aumentar não apenas os seus
anos de vida mas também os de vida útil, uma vez que os idosos continuam trabalhando. A
sociedade brasileira terá que se dar conta de que essas pessoas podem e devem continuar
produtivas enquanto puderem, tendo ainda muito a contribuírem para a coletividade.
Não há, portanto, de se estranhar que doenças infecciosas nesse período da vida mereçam
destaque. Elas são causa de morbidade importante e mortalidade não desprezível, com tendên-
cia a aumentar pelo simples fato de essa população estar aumentando. Muitas dessas doenças
podem e devem ser prevenidas, e outras diagnosticadas precocemente para permitir tratamen-
to mais eficiente. Em algumas doenças, como a tuberculose, a população idosa é, despropor-
cionalmente a seu número, importante como reservatório do patógeno e fonte de disseminação
do mesmo.
Infelizmente, chega um instante na vida de todos aqueles que têm a felicidade de sobrevi-
verem até idades avançadas que se coloca o problema da dependência — exceto para aquelas
pessoas que morrem de alguma doença fulminante antes de atingirem essa fase. É algo entris-
tecedor e difícil de admitir, mas faz parte da condição humana. Cabe, a propósito, citar Mark
Twain que quando estava bem velhinho, um pouco surdo, com visão ruim e trôpega, alguém
lhe disse: – Mark, como é horrível ficar velho! E ele respondeu: – É mesmo, mas pense em outra
Doenças Infecciosas
Jacyr Pasternak

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alternativa. Enfim, o fato de alguns idosos necessitarem de cuidados alheios e se tornarem
dependentes propicia a criação de residências onde muitos deles podem conviver, nem sempre
em condições sanitárias adequadas. Em países como o Brasil, onde a transição demográfica
está ocorrendo em ritmo acelerado, os idosos não recebem um tratamento adequado, ao con-
trário de países da Europa e dos Estados Unidos. O país não está conseguindo diminuir
suficientemente as desigualdades de renda e repartir com eqüidade a sua riqueza entre os seus
cidadãos, permitindo que a sociedade cuide adequadamente dos seus velhos. As condições
em que muitos idosos vivem atualmente são muito ruins e não é infreqüente que a qualidade de
vida de um cidadão fique comprometida a partir do momento em que ele passa a ganhar menos e
não consegue contar com o apoio da família, que hoje é composta de um número menor de
pessoas. Alguns locais de moradia de muitos idosos que não possuem assistência adequada,
são excelentes criadouros de agentes infecciosos que podem acometer os velhos e, a partir daí,
se espalhar para a população em geral. Os progressos médicos também permitem que pessoas
com imunidade prejudicada, seja por doenças ou por tratamentos com corticóides ou imunussu-
pressores, sobrevivam por muito tempo, e, quando idosas, serem alvo de agentes infecciosos.
Na infectologia tradicionalmente as doenças infecciosas são analisadas por patógeno em
ordem de tamanho, dos vírus, que são os menores, aos metazoários. Neste capítulo serão
destacadas as doenças mais significativas e discutidas melhor em alguns exemplos. Segura-
mente pode ocorrer algo de controverso nesta abordagem, podendo esta ser apresentada de
maneira que enfoque outros aspectos. No entanto, a diversidade de visões é tão inevitável à
condição humana como o próprio processo de envelhecimento.
DOENÇAS VIRAIS
Influenza
As doenças virais são extremamente importantes na fase da vida que estamos discutindo.
Deve ser dito que a mais importante profilaxia para doença viral a ser executada neste contexto
é a vacinação para influenza, doença que sabidamente tem maior gravidade e mortalidade em
idosos. Esta vacinação tem sua eficiência documentada, envolvendo riscos desprezíveis e não
é cara, sendo que até países em desenvolvimento, como o Brasil, preconizam e aplicam gratui-
tamente na população acima dos 60 anos a vacina anualmente. Um problema com a vacina da
influenza é que os vírus da influenza, A e B, continuamente variam sua composição antigênica
e, portanto, é necessário todo ano revacinar antes do inverno, que é a estação em que a
influenza se dissemina mais, com as novas cepas que estão predominando. A OMS tem um
sistema de vigilância mundial dos vírus da influenza na qual instituições brasileiras, como
Manguinhos e o Adolfo Lutz, participam, e, conforme a prevalência das várias cepas virais, são
escolhidas todo ano as cepas que devem ser usadas no hemisfério norte e no hemisfério sul.
Às vezes é vantagem estar abaixo da linha do Equador, porque quase todas as epidemias de
influenza começam na China, no hemisfério norte, havendo pois, tempo suficiente para o
sistema de vigilância eidemiológico realizar a vacinação da população. Infelizmente a cobertura
vacinal para influenza na população idosa brasileira é ruim, ainda que a vacina seja dada
gratuitamente pelo SUS. Na ultima campanha vacinal apareceu até um boato maldoso, dizendo
que o governo queria era diminuir o número de aposentados, pois a previdência social não iria
cumprir as suas obrigações com os idosos e que a vacina era uma tática para eliminar os idosos.
Por incrível que pareça, muito idoso deixou de se vacinar por causa destes boatos.
Atualmente existe a possibilidade de se evitar quadros mais graves de influenza, durante
uma epidemia, em pessoas não vacinadas por meio do uso de drogas como o zaminivir ou do
oseltavir, que podem ser usados em caráter terapêutico ou profilático. No entanto, estas dro-
gas são caras e não substituem em absoluto a vacinação, ainda que a sua propaganda possa
sugerir o contrário. O uso de outras drogas, como a rimantadina e a amantadina, que só

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funcionam para influenza A, podem e devem ser usadas para atenuar o quadro de influenza em
idosos quando necessário, não sendo indicadas para uso em toda a população.
A epidemia que matou o maior número de pessoas em todo o mundo, em curto prazo, foi a
pandemia de influenza de 1918. Ao contrário de outras epidemias de influenza, esta atingiu
mais jovens, especialmente militares e mulheres grávidas, morrendo mais pessoas de influenza
do que em toda a primeira guerra mundial. As epidemias de influenza ocorrem a cada 50 anos,
mais ou menos, e estamos esperando a próxima — a última foi em 1957 e denominada gripe
Hong Kong. Hoje em dia existem condições ao mesmo tempo melhores e piores do que na
última pandemia, pois temos instrumentos para determinar muito rapidamente se a epidemia
está começando controlá-la produzindo vacinas. No entanto, nos países em desenvolvimento,
como Afeganistão, na grande maioria dos países africanos e muitos do mundo árabe e da
América Latina, o impacto de uma epidemia pode ser devastador.
A influenza se dissemina por via respiratória, e quando são colocados num mesmo local
pessoas suscetíveis em espaço apertado — como em alguns asilos de idosos — onde os
cuidados médico-sanitários não são satisfatórios, uma miniepidemia de influenza pode passar
despercebida até o momento em que grande parte dos indivíduos já está doente, sendo às
vezes tarde para se tomarem as providências necessárias. Deve ser enfatizado mais uma vez
que a vacinação contra a influenza deve ser rotineira acima dos 55 ou 60 anos, devendo ser
realizada anualmente em todos os idosos.
Resfriado Comum e Conjuntivites
Outras viroses respiratórias são comuns em toda a população e como qualquer doença
respiratória se disseminam melhor nas condições que já apontadas, não possível realizar profila-
xia vacinal. Os diferentes vírus que causam o resfriado comum constituem um bom exemplo. Hoje
em dia já existe a perspectiva de utilização de medicamento antiviral que poderia ser usado no
resfriado comum para atenuar a doença, não existindo ainda estudos clínicos suficientes para
justificar seu uso, pois se trata de uma condição clínica de pouca gravidade e baixíssima mortali-
dade nas pessoas idosas. Alguns cuidados simples, como garantir para os idosos moradias
adequadas, são eficientes na limitação dessas doenças, assim como cuidados higiênicos elemen-
tares nem sempre presentes nas residências asilares que estão quase sempre superlotadas.
Um outro exemplo de epidemia que ocorre em decorrência das más condições de higiene são
as epidemias de conjuntivite que inevitavelmente têm ocorrido todos os anos em São Paulo nos
usuários dos ambulatórios de oftalmologia de hospitais públicos, por vírus Echo. O vírus se
dissemina pela secreção conjuntival contaminada passando, nas residências, de pessoa a pes-
soa, sendo que no hospital contamina com facilidade o material usado em exames oftalmológicos.
Algumas dificuldades de visão freqüentes na população idosa, como catarata e glaucoma, levam
a população que procura atendimento em hospitais universitários superlotados a ser vítima de
instrumental de exame não desinfectado que pode carrear o vírus de uma pessoa a outra. A
conjuntivite apresenta uma incidência elevada podendo levar a seqüelas não desprezíveis.
Herpes-vírus
Tipicamente, na idade mais avançada a imunidade celular decai, podendo retornar as
doenças causadas por herpes-vírus. Os herpes-vírus 1 e 2, responsáveis pelo herpes simples,
não têm na idade mais avançada nenhuma diferença clínica e epidemiológica que caracteriza os
quadros clínicos de outras idades: o herpes genital, em geral causado pelo herpes-vírus sim-
ples tipo 2, é até menos freqüente em idosos, possivelmente porque o herpes recorrente acaba
por diminuir a freqüência de crises com o passar do tempo. Quadros de herpes simples recor-
rente, oral ou genital podem ser melhorados com o uso de antivirais como o aciclovir, valaciclo-

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vir ou famciclovir, usados no início da sintomatologia, evitando assim a progressão das lesões,
mas infelizmente não a recorrência. Em quadros muito graves ou em pacientes com imunussu-
pressão é aceitável o uso por seis meses consecutivos do antiviral, que tem pequena toxicida-
de clínica, sendo porém um remédio caro e cuja tentativa é evitar a recorrência da doença.
Apesar de existirem vacinas contra o herpes simples, elas não são efetivas e não têm documen-
tação de eficácia quando são analisadas as evidências clínicas, não devendo sequer estar
licenciadas e muito menos em uso. Atualmente existem pesquisas em andamento que procuram
obter vacinas mais eficazes contra o herpes, mas no momento ainda não foram divulgados
dados mais conclusivos.
Outra situação clínica de maior seriedade em idosos é o herpes-zoster. A gravidade pode ser
decorrente não só pelo herpes em si, que pode ser muito desconfortável e, se for oftálmico,
apresentar risco de úlceração de córnea ou até alteração visual, mas pela neurite pós-herpética,
muito mais comum em idosos do que em pessoas mais jovens podendo comprometer a qualidade
de vida do paciente. O tratamento precoce parece — não havendo uma absoluta certeza —
prevenir um agravamento da neurite pós-herpética. O tratamento do herpes-zoster deve ser feito
em pacientes imunodeprimidos e naqueles casos nos quais o local afetado pode ocasionar
conseqüências mais sérias, como o herpes oftálmico citado. O tratamento é feito com as mesmas
drogas usadas no tratamento do herpes simples, porém com o dobro da dose, e se existirem
complicações graves as quantidades devem ser ainda maiores. O herpes-zoster é causado pelo
vírus da varicela-zoster, ficando o paciente contagioso e devendo por isso ser isolado quando é
habitante de comunidades fechadas. O período de contágio do zoster é bem menor que o da
varicela clássica, mas pode ser maior quando a doença incide em imunodeprimidos e naqueles
casos de herpes variceliforme, em que existem lesões em mais de um metâmero.
Hoje já existe uma vacina muito efetiva para varicela e que foi testada adequadamente em
crianças. Nestas, a vacina pode ser usada para prevenir ou diminuir uma epidemia, quando se
faz a vacinação dos contactantes. Se esta ação fosse também válida para os idosos, seria uma
indicação muito boa para a vacina ser usada em casas de repouso e outros locais onde esta
população se concentra, porém faltam evidências clínicas para o uso nestas situações. Certa-
mente as drogas antivirais têm ação profilática se tomadas no período de incubação do herpes-
zoster e sua indicação é adequada para pacientes imunodeprimidos, como os pacientes
portadores de leucemia linfóide crônica ou linfomas, que convivam em comunidades fechadas
onde ocorrem casos de herpes-zoster. O uso das drogas deve ser feito por uma semana, sendo
que o período de duração do tratamento é absolutamente arbitrário. Existe uma imunoglobulina
hiperimune antivaricela-zoster, que possui ação profilática além de terapêutica, mas é de custo
muito elevado. Atualmente com a descoberta das drogas antivirais ela perdeu grande parte da
sua indicação.
Todos os herpes-vírus têm como característica comum o fato de serem capazes de persistir
por longo prazo em seus hospedeiros, em reservatórios do tipo santuário, onde pouco são
atingidos por drogas antivirais e pelo sistema imune. Tal fato é mais evidente com o citomega-
lovírus, que causa uma doença grave em imunodeprimidos, especialmente naqueles pacientes
submetidos a transplantes de órgãos ou em tratamento crônico com drogas imunussupresso-
ras. Não há nenhuma indicação para profilaxia medicamentosa em idosos contra este vírus, e as
eventuais reativações clínicas, desde que os pacientes não estejam severamente imunossupri-
midos, são de pequena gravidade. Os quadros de infecção pelos herpes-vírus 6 e 7 são pouco
freqüentes em pessoas de mais idade e não sabemos realmente qual o papel patogênico com-
pleto destes vírus. Já o herpes-vírus 8 é seguramente mais patogênico em indivíduos idosos,
mesmo os imunocompetentes — ele é o agente do sarcoma de Kaposi e de linfomas de cavida-
de, sendo o sarcoma de Kaposi tipicamente uma doença de pessoas mais idosas quando têm
origem étnica mediterrânea. Na África o sarcoma de Kaposi tem outra distribuição epidemioló-
gica, aparecendo na grande maioria dos casos nos pacientes infectados pelo vírus HIV. Infeliz-
mente, não se conhece qualquer tipo de profilaxia ou tratamento para esta infecção, e sabe-se

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que a maior parte, senão todos os indivíduos, se infectam precocemente na vida, provavelmen-
te por via sexual. A reativação do vírus ocorre quando há queda da imunidade, atribuindo-se
os casos em idosos, não relacionados com o HIV, ao declínio fisiológico do sistema auto-
imune. Não há, portanto, necessidade de isolar os pacientes portadores de sarcoma de Kaposi.
DNA-Vírus
Varíola
Analisando ainda as relações entre a população de mais idade e os vírus cujo material
genético é o DNA, caberia discutir o estado vacinal da população idosa contra a varíola. Parado-
xalmente, toda a população acima dos 35 anos é vacinada contra a varíola, sendo que a população
abaixo desta idade não é, pois a varíola foi extinta na natureza há cerca de 35 anos. A situação
problemática é a de que estoques do vírus da varíola existem, oficialmente, guardados em países
como a Rússia e os Estados Unidos. A vacinação antivariólica não promove imunidade definiti-
vamente, sendo que na época em que a varíola circulava na natureza era recomendada a revacina-
ção a cada 10 anos. No entanto, mesmo uma vacinação antiga oferece uma proteção razoavelmente
boa contra as formas graves da doença. O uso da vacina antivariólica apresenta riscos particular-
mente em pacientes imunodeprimidos, tendo sido descritos acidentes vacinais, alguns fatais,
quando foram realizadas vacinações em massa e ainda existia a varíola selvagem. Nos nossos
dias há todo um esforço em produzir vacinas menos agressivas, sendo curioso imaginar que a
vacina mais antiga que a humanidade conhece — a vacina com a varíola da vaca (de onde saiu o
nome vaccina) — foi usada com poucas modificações, do tempo de Jenner até o dia em que a
Organização Mundial da Saúde decretou o fim da doença na natureza.
Hepatite B
Ainda entre os DNA vírus temos o vírus da hepatite B, que tem uma organização genômica
e um sistema de replicação bastante diverso dos demais, usando inclusive uma transcriptase
reversa. A hepatite B é uma doença cuja contaminação pode ser decorrente de contacto sexual
e sangüíneo, sendo que comparada ao vírus HIV o seu vírus é pelo menos 100 vezes mais
contagioso. Seguramente todos os indivíduos deveriam ser vacinados contra a hepatite B, e
no esquema de imunização brasileiro esta vacina já está incluída rotineiramente na vacinação
da infância. Os adultos e as pessoas idosas deveriam também ser vacinados, uma vez que a
vacina é extremamente efetiva. Cerca de 95% dos que recebem a vacina apresentam discretos
efeitos colaterais, não passando de dor discreta no local da injeção. A vacina contra a hepatite
B é a primeira vacina humana que pode prevenir um tipo de câncer, o hepatoma, que é mais
prevalente em portadores crônicos do vírus B da hepatite. A convivência de idosos em asilos
ou casas de repouso pode propiciar a disseminação do vírus B da hepatite. Além disso, a
contaminação pode ocorrer também pelo uso de hemoderivados ou então em procedimentos
cirúrgicos onde o cirurgião esteja infectado, existindo vários estudos que comprovam a trans-
missão do vírus de cirurgião para o paciente. É recomendável a vacinação de todos os idosos,
que ainda não foram vacinados, contra a hepatite B. O esquema utilizado é o habitual, a saber:
são três doses, ministradas com intervalo de um mês entre as duas primeiras, sendo a última
dose 180 dias depois da primeira. Em casos em que se deseja uma imunização mais rápida é
possível vacinar com intervalo menor, cada dose 30 dias depois da precedente. Pode-se aferir
se a vacina foi ou não eficiente dosando-se os níveis de anticorpos contra o vírus (anti-
HBSAg) no sangue. Os níveis superiores a 10UI/ml são considerados protetores. Nos 5%
restante da população que não se imunizou após receber doses adequadas da vacina, uma
parte pode ainda ser protegida utilizando-se a via intradérmica, com um terço da dose intramus-
cular, em mais três aplicações com intervalo mensais. Ainda assim existem pessoas que não se

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beneficiam com a vacinação, pois seu sistema imune não reconhece o antígeno. Um ponto
importante da vacinação contra o vírus B da hepatite é que quem está protegido contra ele
também possui imunização contra o vírus delta, que é um parasita do vírus B. A hepatite
causada pelo vírus delta pode ter evolução grave e fatal, especialmente quando ocorre em
pessoas já cirrotizadas pela infecção pelo vírus B.
RNA-Vírus
Rotavírus
Em relação aos RNA-vírus, cabe discutir alguns aspectos de prevenção. Não existem
profilaxias possíveis contra os vírus que ocasionam a imensa maioria das infecções respirató-
rias das vias superiores. Contra o rotavírus é fundamental observar os cuidados higiênicos. As
rotaviroses são tipicamente doenças de crianças e podem contaminar os adultos — incluindo-se
aí o número de avós e avôs que são cuidadores dos seus netos. A prevalência da rotavirose é
elevada, mas a mortalidade é muito baixa e quase desprezível nos adultos. Existe uma vacina
contra rotavírus, que foi lançada nos Estados Unidos e posteriormente retirada pela Agência
Americana de controle de Fármacos (FDA), porque se observou que havia um risco maior de
intussepção nas crianças submetidas a esta vacina. Na verdade, tal proibição é discutível, uma
vez que análises mais cuidadosas dos dados que fundamentaram esta decisão sugeriam que
provavelmente ocorreram erros na suas conclusões. No entanto, as considerações éticas e
práticas dificultam quem queira provar o contrário, não existindo e, provavelmente não existirá,
nenhum trabalho documentando a utilidade da vacinação contra rotavírus em idosos, pelo
menos não com esta vacina.
Poliomielite
A vacinação contra a poliomielite eliminou-a das Américas, havendo um parecer da Orga-
nização Mundial da Saúde de tentar extinguir o vírus da natureza. A vacinação contra poliomi-
elite não precisa, dentro do que conhecemos, ser repetida na idade adulta, mesmo porque as
campanhas de vacinação com o poliovírus vivo e atenuado, do tipo Sabin, podem levar a
ocorrência de infecções secundárias em toda a população. Quanto à necessidade de reimuni-
zação, no momento em que a pólio for extinta e a vacinação infantil descontinuada, este tipo de
situação pode mudar. No entanto, não se imagina que isso vá suceder logo, pois mesmo com a
extinção da pólio natural, a vacinação com uma cobertura ampla deve ser mantida pelo menos
por mais 5 ou 10 anos. Deve ser utilizado um vírus vivo, com tendência de se trocar gradual-
mente a vacina tipo Sabin, que pode dar paralisia em raríssimos casos, pela vacina de vírus
morto tipo Salk. Quando isto acontecer, pode ser necessária a revacinação periódica com
vacina tipo Salk em adultos e até em idosos, não existindo ainda uma definição de como e
quando fazê-la.
Enterovíroses
Hepatite A
A hepatite A também está classificada entre as enteroviroses. Esta infecção é, na imensa
maioria dos casos, adquirida na infância em países em desenvolvimento, como o Brasil. Em
países desenvolvidos a hepatite A pode ser adquirida na fase adulta, incluindo os idosos,
sendo que a doença pode se apresentar com grave quadro clínico em alguns pacientes. É
perfeitamente adequado realizar a vacinação de adultos, incluindo idosos, com a vacina para a
hepatite A, que é desprovida de risco e oferece uma boa proteção. Para saber se alguém já está

CAPÍTULO 10 151
imunizado naturalmente contra a hepatite A, se faz o exame sorológico. A presença de anticor-
pos da classe IgG significa que houve uma infecção pregressa pelo vírus A. Na ausência
destes anticorpos está indicada a vacinação.
Flavoviroses
Febre Amarela
A febre amarela que faz parte do grupo das flavoviroses pode ser prevenida por uma
vacina extremamente efetiva e que provavelmente a protege por muito tempo, embora a reco-
mendação seja para vacinar as pessoas em risco a cada 10 anos. A vacina contra a febre
amarela deve ser aplicada em qualquer indivíduo que vá a um local onde exista a febre amarela
selvagem, incluindo os idosos algumas pessoas imunossuprimidas. Existem relatos de apre-
sentação clínica anômala induzida pela vacinação antiamarílica em pacientes com doenças
hematológicas crônicas, como a leucemia linfóide crônica, em que a vacinação pode gerar a
produção de linfócitos anômalos capazes de confundir o hematologista e fazê-lo pensar que a
leucemia linfóide crônica está numa fase de transformação em linfoma agressivo, caracterizan-
do a síndrome de Richter. Esta vacinação, aliás, está contra-indicada em imunossuprimidos a
menos que o risco de adquirir a febre amarela seja maior que o possível risco vacinal. Com a
recolonização do país pelo Aedes aegypti nas zonas urbanas e com a sabida existência da febre
amarela selvagem no nosso meio, fica patente o risco de termos de novo a febre amarela
urbana, uma doença para a qual não temos tratamento específico e cuja mortalidade pode
chegar a 20% dos infectados. A vacinação em grande escala das populações urbanas pode ser
necessária, e seria sensato principalmente nas cidades que recebem caminhoneiros ou migran-
tes de locais onde exista a febre amarela selvagem. Se isso ocorrer, haverá algum risco para os
imunossuprimidos graves, muitos dos quais idosos, e nestes casos deve ser avaliados os
riscos e os benefícios da imunização.
Encefalite Japonesa
Dengue
Existem outras flavoviroses, como a encefalite japonesa tipo B, que possuem vacinas
específicas, porém não há casos registrados até o momento em nosso país. Outra flavovirose,
a dengue, que tem o mesmo vetor que a febre amarela, o Aedes aegypti, não possui até o
momento uma vacina para preveni-la. O seu controle se faz quando se procura impedir a
proliferação do mosquito, devendo ser um programa não apenas do governo mas de toda a
população, já que a eliminação dos criadouros do mosquito só pode ser conseguida se houver
a colaboração de todos os cidadãos.
Hepatite C
Uma outra flavovirose muito freqüente no nosso meio é a hepatite C, não havendo, até o
momento, uma vacina para a sua prevenção. Há, no entanto, medidas profiláticas, como o
controle da qualidade do sangue e a utilização de material cirúrgico e odontológico adequada-
mente esterilizados. As estatísticas falam que pelo menos dois terços das pessoas contamina-
das pelo vírus C não relatam na sua história nada que sugira como adquiriram o vírus. O
contato sexual pode ser um dos meios de transmissão, porém de pouco eficiência. Um estudo
no nosso meio demonstrou como fator de risco importante o atendimento em clínicas odonto-
lógicas da periferia das grandes cidades, cujo material é lavado e rapidamente reutilizado não
sendo adequadamente esterilizado. O atendimento odontológico das pessoas idosas deve

152 CAPÍTULO 10
receber as mesmas atenções, uma vez que os estudos epidemiológicos sobre saúde bucal da
população idosa brasileira têm revelado um quadro preocupante.
Raiva
A vacinação contra a raiva deve ser indicada em idosos quando há acidentes com animais
possivelmente contaminados com este vírus, e neste ponto a faixa etária não faz a menor diferen-
ça. As novas vacinas anti-rábicas derivadas de culturas celulares, sem sistema nervoso, não
apresentam risco de acidentes neuroparalíticos. A profilaxia da raiva deve ser centrada no contro-
le de animais como os cães, que ainda são os maiores disseminadores de raiva no Brasil, apesar
dos morcegos também poderem transmitir a doença. As ações de controle da raiva canina em
nosso meio, apesar da sua existência, não ocorrem em todo o país como deveriam.
Infecções por Retrovírus
HIV
As infecções causadas por retrovírus — os famosos HIV 1 e 2 — são muito mais comuns
em adultos jovens, porém um número progressivamente maior de casos está acometendo
idosos de ambos os sexos. A sexualidade do cidadão mais velho freqüentemente é ignorada,
mas seguramente o interesse pelo sexo não se extingue com o passar dos anos. Como a história
de prática sexual nem sempre é avaliada nesta faixa etária, perdem-se as informações epidemio-
lógicas, pois muitas doenças neoplásicas ou infecciosas do velho podem se apresentar como
sintomas semelhantes à AIDS — emagrecimento, febre, fadiga, sudorese noturna e falta de
apetite. É bom que se lembre que não é apenas a transmissão sexual que deve ser levada em
conta na gênese da infecção pelo HIV. O isolamento comum na velhice, com a dispersão ou
desaparecimento da família nuclear, a aposentadoria e a falta de perspectiva de vida produtiva
podem, e levam, ao uso de álcool e drogas incluindo cocaína endovenosa.
O uso de medidas preventivas para as doenças sexualmente transmissíveis, como os preser-
vativos, não são de fácil uso pelas pessoas idosas. A promiscuidade sexual pode se suceder ao
fim de longa relação marital, quando um dos parceiros morre e o outro se sente livre para fazer o
que nunca teve chance antes. Na minha experiência pessoal, com todo o viés que isto possa
significar, tenho atendido idosos acometidos recentemente pelo HIV, incluindo senhoras que
depois de se enviuvarem têm um único caso com um parceiro mais moço, sobre o qual elas nada
sabem até o dia em que ele começa a ficar doente. Este parceiro começa então a evitar sua
companhia e depois desaparece, ficando ela sabendo que ele morreu de uma pneumonia ou
meningite, sendo que a família do falecido não revela o que realmente aconteceu. Depois de um
certo tempo esta senhora começa a desenvolver os sintomas da doença. Existem consistentes
indícios clínicos que mostram que a infecção pelo HIV progride mais rapidamente para quadros
clínicos graves quando ela é adquirida em idade mais avançada. Deve ser enfatizada a necessida-
de de incluir a AIDS nos diagnósticos diferenciais em pessoas mais velhas, pois a idade segura-
mente não é um fator que permita afastar a possibilidade da infecção pelo HIV.
Todo paciente com doença sexualmente transmissível, em qualquer idade, deve realizar
rotineiramente o teste anti-HIV, uma vez que quem foi contaminado por uma doença sexualmen-
te transmissível certamente não se protegeu durante a prática sexual, podendo ter contraído
mais de uma dessas infecções. Qualquer doente que foi diagnosticado ser portador de tuber-
culose pulmonar ou extrapulmonar, em qualquer idade, necessita fazer uma sorologia anti-
HIVB. Na maior parte destes casos o exame é negativo, porém uma porcentagem não desprezível
dos pacientes desenvolve a tuberculose como primeira doença oportunista no contexto da
AIDS. O diagnóstico da infecção pelo HIV é feita de acordo com a legislação sanitária preconi-
zada pelo Ministério da Saúde, ou seja, por meio do teste sorológico do tipo ELISA utilizando

CAPÍTULO 10 153
pelo menos dois reativos de fornecedores diferentes. Se ambos os testes forem positivos, ou
um positivo e outro negativo, o exame precisa ser confirmado com nova colheita e feita a
repetição do exame, além do teste denominado Western blot ou de imunofluorescência. Uma
vez definida a existência da infecção, é crucial saber a sua situação clínica, o que se conse-
gue determinando a carga viral e o número de células por meio de um marcador de membrana
— CD4 que é quantificado por mm3
no sangue. Todos os pacientes devem ser encaminhados
para um serviço público de referência em doenças sexualmente transmissíveis, onde o trata-
mento e os controles necessários são realizados adequadamente. O Brasil possui um dos
melhores programas de saúde pública em tratamento de AIDS no mundo e que tem sido
extremamente eficaz conseguindo resultados animadores de melhora e controle da epidemia.
Este investimento do setor da saúde pública que envolve elevados custos para toda a nação
se justifica em todos os sentidos, pois o que se gasta em exames e remédios é amplamente
recompensado com a economia conseguida em hospitalizações e no tratamento de tumores
e infecções oportunistas.
Um dos problemas com o uso das drogas anti-retrovirais pode ser o aparecimento de
lipodistrofia e de alterações lipídicas pró-aterogênese decorrente do uso não só das drogas
como da própria doença. Com a maior sobrevida dos pacientes infectados pelo HIV, muitos vão
chegando a idades mais avançadas podendo ser acometidos de complicações vasculares
tanto cerebrais como cardíacas. Infelizmente as alterações apontadas e a resistência à insulina
que as acompanha não têm um tratamento eficiente. O uso das estatinas é útil, porém acrescen-
tar mais remédios ao número já enorme de pílulas que os pacientes acometidos pelo HIV têm de
tomar constitui sempre uma dificuldade a mais, uma vez que a aderência do paciente ao trata-
mento precisa ser monitorada constituindo condição si ne qua non para sua melhora clínica. A
lipodistrofia tem um efeito danoso sobre a saúde física, pois diminui a musculatura dos mem-
bros, aumenta o abdome, e nas mulheres os seios ficam intumescidos e aumentados de peso,
comprometendo esteticamente a paciente. A perda de massa muscular pode ser limitada se os
pacientes fizerem exercícios de musculação desde o início do tratamento, pois uma vez instala-
da a lipodistrofia é muito difícil conseguir sua reversão. Muitos indivíduos pré-diabéticos
desenvolvem diabetes no início do tratamento anti-retroviral e precisam ser tratados. Na verda-
de, o tratamento dos pacientes infectados pelo HIV hoje em dia constitui quase uma subespe-
cialidade em infectologia, pois a doença em si apresenta algumas características diferentes das
outras doenças infecciosas. Sendo a AIDS uma infecção crônica do genoma, o paradigma que
melhor descreve a infecção pelo HIV é aquele associado às doenças malignas ou neoplási-
cas. A doença pode apresentar períodos de remissão, porém, dentro do que se conhece
atualmente, não há cura definitiva, e que as próprias drogas usadas são similares em alguns
aspectos às usadas em quimioterapia antineoplásica. A mais antiga delas, o AZT, foi desco-
berta muito antes da epidemia da infecção pelo HIV tendo sido na época caracterizada como
uma droga antileucêmica.
As medidas de prevenção que procuram orientar toda a população contra os riscos de se
adquirir a infecção pelo HIV deve incluir também as populações de idosos que costumam ser
ignorados no contexto educativo. Atualmente, se temos gerações já amplamente advertidas
para o risco do sexo sem proteção, as gerações mais velhas não foram particularmente atingi-
das por estas campanhas. Há toda uma geração especialmente a risco, a que veio depois da
pílula e antes da AIDS — os anos dourados da liberação sexual — e que estão chegando hoje
aos 50 e 60 anos ou mais, podendo achar que quem está em risco para adquirir AIDS é quem
pertence aos antigos grupos de risco, hoje denominados comportamentos de risco.
HIV-Prevenção
Recentemente tem ocorrido uma discussão entre os especialistas em infectologia quanto
à prevenção da infecção pelo HIV com outros meios que não uma vacina, uma vez que está

154 CAPÍTULO 10
sendo persistentemente pesquisada mas que, por enquanto, não está disponível e nem deverá
estar nos próximos 5 a 10 anos. Pode ser que até nunca a tenhamos, afinal, em várias retroviro-
ses animais não se conseguiu obter até o momento nenhuma vacina eficaz. A prevenção
medicamentosa da infecção pelo HIV seguramente apresenta duas indicações fundamentais:
1) a prevenção da transmissão vertical, que é muito efetiva com o uso de anti-retrovirais pré-
parto, durante o trabalho de parto e depois no recém-nascido e, 2) a prevenção em profissio-
nais de saúde que se acidentam, para os quais o risco de contaminação de 0,35% a 0,45 % cai
a mais de 90% com o uso das drogas anti-retrovirais por um mês.
Há um debate em curso quanto ao uso de medicamentos anti-HIV em pessoa que tenha se
exposto, por via sexual, ao vírus. Não existem muitos trabalhos adequadamente conduzidos e
comparativos, mas algumas atividades sexuais envolvem riscos comparáveis aos de acidente
como o sexo anal sem proteção, por exemplo, sendo razoável o uso de terapêutica anti-retrovi-
ral profilática quando ocorre uma exposição de risco isolada. Estes tipos de ação não estão
contemplados no programa brasileiros de HIV/AIDS, mas na clínica diária o problema se coloca
com alguma freqüência, e o que pode ser recomendado é que o paciente pese o risco/beneficio
(as drogas anti-retrovirais não são isentas de risco) e, se estiver convencido de que o benefício
é maior que o risco, as drogas devem ser usadas. Nestes indivíduos o uso dos anti-retrovirais
deve ser feito por um mês, ou seja, naqueles que se expuseram ocasionalmente a uma relação
sexual não protegida, não tendo indicação para realizar este tipo de profilaxia nos que se
expõem repetidamente. A experiência do autor neste tipo de profilaxia é a de que o profissional
de saúde que se acidenta tolera mal as drogas anti-retrovirais, se queixando de muitos efeitos
colaterais. Uma parte deste profissionais que inicia o tratamento não completa um mês de
tratamento. Já o indivíduo idoso que por descuido se expôs a uma possível transmissão sexual
não sabendo se o parceiro(a) é ou não portador do HIV, tolera extremamente bem os anti-
retrovirais, não se queixando e se sentindo psicologicamente amparado por todas aquelas
pílulas. Ele fica aliviado quando o exame é repetido e, após seis meses permanece negativo, no
entanto muitos deles continuam em situação de risco necessitando de nova profilaxia.
Infecções por Clamídia e Rickétsia
Com referência às doenças causadas por clamídias e rickétsias, os indivíduos idosos
podem ser vítimas de infecção por Chlamydia pneumoniae e Chlamydia trachomatis. Não
existem medidas profiláticas adequadas para estas bactérias, sendo que se preconiza para a
Chlamydia trachomatis que pode ser transmitida por via sexual o uso de preservativo e
cuidado na escolha dos parceiros. Em relação às ricketsioses, é possível estabelecer algumas
medidas de profilaxia, pois a febre maculosa é adquirida por contato com carrapatos e pessoas
da terceira idade podem evitar locais onde existam muitos carrapatos — evitando não apenas
apena a febre maculosa, mas também as infecções por Erlichia e Borrellia burgdorferi, que é
o agente da doença de Lyme. Estas doenças todas são mais graves no idoso, e podem apresen-
tar altas taxas de mortalidade. As atividades rurais com cavalgadas em regiões onde estas
doenças são endêmicas seguramente podem ser ou evitadas ou pelo menos controladas com
o uso de roupas que protejam os locais onde os carrapatos aderem.
Infecções por Bartonella e Erlichia
Em relação às bartoneloses, estão sendo descritos cada vez mais quadros sépticos em
indivíduos idosos e moradores de rua, que têm contato com gatos infectados pela Bartonella
henselae, que é a responsável pela doença da arranhadura do gato. O gato é o hospedeiro
desta bactéria, apresentando uma bacteremia persistente e com freqüência assintomática, sen-
do os filhotes mais transmissores da doença para o homem do que os gatos adultos. A endo-
cardite bacteriana causada por esta bactéria, ou pela Bartonella quintana, que na verdade é

CAPÍTULO 10 155
mais comum que a Bartonella henselae no Brasil, pode ser extraordinariamente difícil de ser
diagnosticada, já que os germes crescem mais devagar e as colônias são pequenas e difíceis de
serem vistas nos meios de cultura podendo levar ao óbito. Procurar evitar o contato com gatos
seguramente deve ser encorajado em idosos, não apenas por essas patologias, mas também
pela toxoplasmose, que é mais comum.
Quando indivíduos com infecção pelo HIV adquirem bartoneloses eles desenvolvem um
quadro diferente, com manifestação de lesões cutâneas que podem se confundir com o sarco-
ma de Kaposi, constituindo a denominada angiomatose bacilar, que é perfeitamente tratável e
curável com o uso de antibióticos.
As erliquioses são doenças que devem existir, mas não são praticamente diagnosticadas
no nosso meio. Nos Estados Unidos a maior parte dos casos foi descrita em pessoas idosas
residentes na zona rural, provavelmente pelo fato de que o interior do país é habitado por
pessoas mais idosas.
Doenças Bacterianas
Medidas Profiláticas
Em relação às doenças bacterianas a maior indicação profilática em idosos é o uso da
vacina antipneumocócica, especialmente nos indivíduos portadores de doença pulmonar obs-
trutiva crônica, fumantes ou com insuficiência cardíaca, constituindo assim os indivíduos que
apresentam elevada mortalidade quando acometidos pelo pneumococo. O mesmo vale para
indivíduos imunossuprimidos, como os usuários constantes de corticóides ou outros imunos-
supressores, ainda que este uso torne a vacina menos efetiva. Existem muitos trabalhos de-
monstrando a utilidade desta vacina na diminuição da morbidade e mortalidade em população
mais idosa. Já a vacinação contra o Haemophilus influenzae somente foi testada até o momen-
to em crianças, e seguramente não temos experiência nem evidências clínicas para recomendá-
la rotineiramente em idosos.
Existem alguns trabalhos recentes que, se confirmados, podem levar a indicações profilá-
ticas vacinais novas. Assim, pesquisadores norte-americanos vacinaram indivíduos idosos
que iriam se submeter a cirurgias cardíacas eletivas utilizando uma vacina antiestafilocócica, e
os resultados mostraram uma proteção significativa para aquelas pessoas contra as infecções
estafilocócicas do pós-operatório. Esta vacinação oferece uma proteção transitória, entre 40 a
60 dias, constituindo porém um período suficiente para proteger as pessoas que estarão em
risco de se infectarem pelo estafilococo. Antigas vacinas antibacterianas, como a vacina
antipseudomonas, que já foi usada com algum sucesso em queimados, poderiam igualmente
ser novamente preconizadas, exatamente nesta situação pré-cirúrgica eletiva. As infecções da
ferida cirúrgica e a infecção pulmonar pós-cirurgia cardíaca ocorrem em 7 a 10% dos pacientes
podendo ser responsáveis por um aumento da mortalidade destes pacientes.
Infecções Hospitlares
As pessoas idosas que são hospitalizadas para qualquer tratamento clínico que não seja
de causa infecciosa podem, com maior freqüência, contrair infecções hospitalares que são
responsáveis por elevados índices de mortalidade atualmente em nosso país, além de aumentar
o tempo de internação e os custos hospitalares. Entre as infecções tipicamente hospitalares
estão as causadas por enterococos que são muito freqüentes e cada vez mais resistentes aos
antibióticos como a vancomicina . Esses germes têm seu hábitat no intestino humano sendo
então selecionados quando no ambiente hospitalar são usados, em grande escala, antibióticos
do grupo das cefalosporinas. As cefalosporinas são habitualmente os agentes mais utilizados

156 CAPÍTULO 10
em profilaxia cirúrgica, devendo ser ressaltado que o seu maior uso é como terapia de preven-
ção, muito mais do que tratamento. A profilaxia cirúrgica pode e deve ser feita com antibióticos,
existindo ampla literatura que justifica o seu uso, desde que seja feita no momento oportuno,
isto é, a concentração sangüínea da droga deve ser a do momento da cirurgia. O ideal é iniciar
a administração do antibiótico na indução anestésica, e não ultrapassar 24 horas de uso.
Atualmente todos os enterococos estão resistentes às cefalosporinas disponíveis para trata-
mento. O uso de cefalosporinas, portanto, provoca um aumento da população enterocócica,
sendo que quanto maior a população bacteriana maior é o risco de surgirem mutações que
podem levar à resistência, não apenas ao antibiótico que está sendo usado, mas de todas as
drogas antibacterianas. Esta é uma das explicações para o aparecimento já do enterococo
resistente à vancomicina, uma outra é o uso de drogas semelhantes, como a avoparcina, em
animais utilizados para o consumo de carne que visam conseguir melhor ganho de peso.
Uma outra doença típica caracterizada como infecção hospitalar, comum em pessoas ido-
sas e internadas por tempo prolongado em ambiente hospitalar, é a diarréia induzida por Clos-
tridium difficile. Este é um comensal habitual do intestino humano que prolifera quando são
usados antibióticos por prazos mais longos, sendo que muitas drogas, e principalmente a
clindamicina, podem causar diarréia. Além dos antibióticos, outras drogas, como o quimioterá-
pico metrotexato e o arabinosídeo de citosina, também podem provocá-la. A doença pode ser
muito grave e levar ao óbito, sendo transmissível de paciente para paciente. O Clostridium,
assim como os enterococos, pode sobreviver no meio ambiente e contaminar assoalhos, mó-
veis e outros objetos. A diarréia causada por Clostridium tem sido descrita em ambientes
como os asilos e casas de repouso cujas epidemias, quando acontecem, têm sido de controle
difícil. Esta doença constitui mais um dos muitos motivos para se usar os antibióticos criterio-
samente e apenas pelo tempo adequado.
Infecções por Neisseria
Dentro da categoria das infecções ditas comunitárias existe a Neisseria meningitidis que
pode causar a meningite sendo bem mais freqüente em pessoas jovens e, podendo em perío-
dos de epidemia, acometer qualquer faixa etária. Alguns casos, felizmente pouco freqüentes,
de meningococcemia são fatais mesmo com todos os recursos médicos de que dispomos.
Existem já há algum tempo vacinas antimeningocócicas dirigidas contra os polissacarídeos
dos meningogocos grupos A e C. A única vacina contra o meningococo B, produzida em Cuba,
não oferece proteção adequada sendo que somente teria indicação numa epidemia franca de
meningite do tipo B. As vacinas contra polissacarídeos são doloridas e protegem apenas por
18 meses, sendo consensual que elas não se prestam a uso rotineiro para proteger toda a
população, devendo ser usadas apenas em epidemias para impedir o seu curso. Mais recente-
mente foi desenvolvida uma excelente vacina contra o meningococo tipo C, permitindo assim
que a vacinação de adultos seja feita com uma única dose com a imunidade adquirida parecen-
do ser duradoura. No estado de São Paulo a meningite pelo meningococo tipo B é endêmica,
recrudescendo a cada inverno, e ocorrendo miniepidemias de doença pelo meningococo tipo C.
Portanto, esta vacina pode ser recomendada, junto com a vacinação contra a infecção pneumo-
cócica e a vacinação contra a influenza, como uma rotina adequada para a profilaxia destas
doenças em adultos idosos assintomáticos e com boa saúde.
Tétano
Revacinação
Um fato que não pode se esquecido é o de que os indivíduos idosos, ainda que bem
vacinados quando jovens, freqüentemente esquecem da necessidade das revacinações. A

CAPÍTULO 10 157
mudança epidemiológica no panorama do tétano ilustra isso muito bem. O tétano era uma
doença de recém-nascidos e jovens não vacinadas, e pelo menos no estado de São Paulo este
tipo de tétano desapareceu. No entanto, ainda existem graves casos de tétano em pessoas
idosas que ou nunca foram vacinados — e isto está ficando cada vez mais raro — ou o foram
há muitas décadas e deixaram de se revacinar a cada 10 anos. Há o caso de uma senhora de 80
anos, entusiástica cuidadora de formosas rosas, que espetou o dedo em uma de suas flores,
desenvolveu tétano grave que quase a levou ao óbito. Os idosos acometidos por tétano, que
são portadores de outras doenças crônicas como diabetes, pneumopatias ou cardiopatias, têm
risco aumentado de morrerem. No entanto, esta doença pode ser totalmente prevenida desde
que se mantenham as vacinações em dia: — a cada 10 anos. Não é recomendável uma vacina-
ção com intervalos muito curtos, pois apesar de a vacina ocasionar poucas reações, se for
repetida a intervalos curtos pode com freqüência causar febre e reações locais como celulite.
Nas consulta rotineiras de idosos, é fundamental verificar se eles estão com as vacinações em
dia e atualizar aquelas que forem necessárias.
Infecção por Legionella
A profilaxia de outras doenças bacterianas em idosos não difere muito da que deve ser
feita em qualquer idade. Deve ser lembrado, no entanto, que algumas doenças em pessoas
idosas apresentam maior gravidade. Como exemplo pode ser mencionada a pneumonia causa-
da por Legionella, que quando acomete os idosos os quadros clínicos são muito graves. No
entanto, podem ser realizadas ações profiláticas que não são de cunho médico, mas sim da área
de engenharia de saneamento e de manutenção de aparelhos de ar-condicionado. Na verdade,
a Legionella se dissemina muito mais por água do que pelos dutos de ar-condicionado. Têm
sido descritas epidemias de legionelose em ambiente hospitalar, geralmente em pacientes que
são imunossuprimidos e idosos. A Legionella pode ser o agente etiológico de pneumonias
comunitárias com razoável freqüência, sendo mais grave em idosos e em fumantes crônicos.
Infecções por Mycobacterium
Tuberculose
A profilaxia das doenças induzidas por micobactérias, na verdade por duas delas, o
Mycobacterium tuberculosis e o Mycobacterium leprae, precisam ser considerada nas pes-
soas adultas idosas. As demais infecções causadas por Mycobacteriae podem ocorrer por
inoculação cutânea do germe ou em pacientes imunossuprimidos, especialmente naqueles
com AIDS portadores do Mycobacterium avium intracellulare. A tuberculose tem aspectos
peculiares em pessoas com idade mais avançada, pois com alguma freqüência o único sintoma
apresentado é a tosse, não aparecendo febre, sudorese noturna ou hemoptise. Um idoso
portador de infecção pulmonar causada por Mycobacterium tuberculosis oligossintomática é
um excelente transmissora da doença, e se estiver numa comunidade fechada pode contaminar
muitas e muitas pessoas, inclusive os profissionais de saúde que dele cuidarem. Com alguma
freqüência a investigação do diagnóstico de meningotuberculose em crianças levanta a sus-
peita da doença na família, em que muitas vezes um idoso com uma tosse de leve intensidade,
crônica e sem outros sintomas significativos levanta a suspeita de tuberculose.
A tuberculose-doença do adulto pode ocrer por reativação de um antigo foco de infec-
ção, cujo controle é perdido com a queda da imunidade da idade avançada, ou por reinfecção
por outra cepa. Sempre se deu mais ênfase, no caso do idoso, à reativação, mas com os
novos métodos moleculares, que permitem saber qual o genoma do germe, ficou claro que a
reinfecção é provavelmente tão ou mais comum que a reativação. É obrigatório, também, que
em qualquer caso novo de tuberculose diagnosticado, seja qual for a idade, seja feita a

158 CAPÍTULO 10
pesquisa de infecção pelo vírus da AIDS. A imensa maioria dos casos de tuberculose não se
relaciona à infecção pelo HIV, no entanto as hipóteses mais pessimistas falam em percenta-
gens em torno de 10% a 15% dos casos, no máximo. A tuberculose surge com níveis mais
elevados de células CD4 que as demais infecções oportunísticas, podendo porém vir a ser
uma manifestação inicial da AIDS.
Tratamento
O tratamento da tuberculose no indivíduo com a infecção pelo HIV apresenta algumas
peculiaridades. Inicialmente, seja qual for o nível de células CD4, a tuberculose pulmonar ou
extrapulmonar define o paciente como portador da AIDS. A doença pode cursar com quadros
clínicos diferentes, já que a resposta inflamatória, que é responsável pela formação das caver-
nas pulmonares, pode estar bem diminuída no indivíduo com AIDS. Na avaliação radiológica
os resultados podem ser rotulados muitas vezes como normais. Quanto aos esquemas terapêu-
ticos a interação de drogas como a rifampicina com os anti-retrovirais é complexa, já que ela
pode diminuir o nível terapêutico de alguns e aumentar a toxicidade hepática de outros. O
tratamento destes pacientes com tuberculose precisa de um acompanhamento de especialistas
em AIDS, que felizmente se encontram em vários centros de referência de tratamento distribu-
ídos por todo o país.
Profilaxia
A profilaxia da tuberculose esbarra no fato de não termos, por enquanto, realmente uma
vacina eficaz. A antiga BCG tem mostrado em alguns estudos algum poder de proteção, e em
outros quase nenhuma. A proteção, quando ocorre, é para as formas meníngeas da infância,
sendo que contra a tuberculose pulmonar do adulto a vacina é muito pouco evidente. A
revacinação com o BCG não tem critério exato para ser feita, e nunca se documentou se ela
acrescenta alguma proteção à primovacinação. Na verdade, o BCG talvez proteja mais contra a
lepra do que contra a tuberculose propriamente dita. Existem algumas providências importan-
tes para controlar a tuberculose no idoso, sendo o investimento no diagnóstico de fundamen-
tal importância. O diagnóstico da tuberculose pressupõe uma busca ativa de casos, fazendo-se
exames radiológicos e de escarro naqueles casos em que houver dúvida. O fundamental é
identificar o paciente que seja bacilífero, que é o transmissor da doença. O diagnóstico micro-
biológico da tuberculose necessita que o bacteriologista que realiza o exame tenha experiência
neste tipo de exame, além do que, apesar das técnicas de colorações de Ziehl ou Kynioun
utilizadas serem de execução simples, a leitura da lâmina exige muita atenção e paciência. A
cultura para Mycobacteriae hoje pode ser feita com técnicas que fornecem resultados mais
precoces em duas ou três semanas, em vez dos clássicos 60 dias de antigamente, no entanto
nem todos os serviços públicos do país podem realizar estes tipo de exame. As técnicas
moleculares, por enquanto, não oferecem maior positividade do que a rotineira cultura. Enfim,
é importante que o diagnóstico da tuberculose pulmonar bacilífera seja exaustivamente pes-
quisado, pois a tuberculose extrapulmonar e a não-bacilífera não têm impacto epidemiológico
maior, não contribuindo para a disseminação da doença. Quanto aos exames de imagem usados
no diagnóstico da tuberculose, deve ser ressaltado que a tomografia computadorizada de tórax
apresenta vantagens em comparação ao tradicional RX de tórax, pela possibilidade de identifi-
car pequenas lesões que normalmente não são visíveis ao RX.
O idoso contactante de paciente tuberculoso, quando este contato é próximo — pessoas
que moram no mesmo ambiente, no mesmo quarto ou em instituição onde haja por muito tempo
compartilhamento do ar respirado —, deve ser considerado para receber profilaxia medicamen-
tosa. Um problema é que acima dos 35 anos os riscos de hepatotoxicidade pela isoniazida, que

CAPÍTULO 10 159
é o agente profilático recomendado, aumentam muito. Na verdade é necessário, caso a caso,
pesar os possíveis riscos e benefícios do uso da profilaxia quando esta estiver indicada.
Pacientes com imunossupressão — transplantados ou submetidos a uso crônico de corticói-
des — correm maior risco. A tuberculose é uma das infecções que afeta com razoável freqüên-
cia os transplantados renais um ou dois anos após o transplante, constituindo no momento o
maior grupo dos transplantes de órgãos e aqueles que mais informações se têm sobre a sua
evolução clínica.
Atualmente existem estudos e tentativas de se desenvolver uma vacina mais eficaz para a
tuberculose, mas até o momento nenhuma nova vacina chegou à fase dos testes clínicos.
Hanseníase
Em relação à hanseníase (lepra), tem sido observado um número menor de pacientes
sintomáticos, porém existe uma população portadora de seqüelas que vai envelhecendo. A
hanseníase é uma doença pouco contagiosa, que necessita de contato íntimo e prolongado
com o paciente para se desenvolver, devendo também ser o grande objetivo a procura ativa
dos portadores com baciloscopia positiva, especialmente em muco nasal, já que parece ser a
via respiratória a maneira como o germe se transmite de pessoa a pessoa. O tratamento precoce
do paciente bacilífero é provavelmente a melhor maneira de fazer a profilaxia de novas infec-
ções, já que o tratamento é muito efetivo e que rapidamente o paciente passa a ser não infectan-
te. Deve ser lembrado que nas gerações mais idosas ainda há o estigma do nome lepra e sua
conotação de maldição bíblica, porém as novas gerações realmente não carregam mais este
preconceito. Isso obriga o médico que suspeitar do diagnóstico e confirmá-lo a orientar o
paciente quanto ao que a doença realmente é: — uma doença infectocontagiosa como muitas
outras e que não deve ser causa de preconceito e isolamento sócio-familiar Um dos aspectos
mais penosos do tratamento da lepra, em qualquer idade, é o aparecimento de uma reação
imune que pode levar ao aparecimento de um eritema nodoso e de lesões dolorosas, sendo
atualmente facilmente controlados com o uso de corticóides ou da talidomida.
Infecção por Fungo
Em relação a doenças por fungos, elas são mais freqüentes em imunossuprimidos, e o
paradigma desta situação, além das muitas doenças por fungos em indivíduos com AIDS — a
candidíase oral é quase obrigatória nesta doença —, é constituído novamente pelos transplan-
tados e imunossuprimidos crônicos decorrentes de outras situações clínicas. A meningite
criptocócica, por exemplo, é comum nos transplantados renais.
Blastomicose Sul-americana
No Brasil um tipo de micose profunda denominada blastomicose sul-americana constitui
um problema de saúde píblica sendo essencialmente uma doença rural. Com a migração cada
vez maior da zona rural para a urbana, o país atualmente possui uma população que foi rural
quando jovem e hoje vive em cidades e que pode desenvolver tardiamente a blastomicose sul-
americana. É fundamental que os profissionais de saúde, especialmente os da área médica,
sempre levem em consideração a origem de nascimento das pessoas que poderá facilitar na
realização do diagnóstico. Não há medidas profiláticas para a blastomicose, mas para as seqüe-
las da doença, que podem ser devastadoras e fatais, sim. Após ter sido feito o diagnóstico, o
paciente deverá ser orientado de que o tratamento poderá ser longo e por alguns anos, pois se
houver a interrupção do tratamento ocorrerá uma reativação da doença com complicações que
podem ser graves. Como ocorre com toda doença crônica, o problema da aderência ao trata-

160 CAPÍTULO 10
mento existe principalmente quando o paciente se sente muito bem e não entende porque
necessita continuar tomando os medicamentos. A experiência do sistema de saúde brasileira,
se comparada com a praticada em outros países em desenvolvimento, é competente para
abordar estas situações clínicas. No entanto, os aspectos relacionados com a educação em
saúde ainda precisam receber dos profissionais da área a devida atenção.
Infecção por Protozoários
Algumas doenças causadas por protozoários permitem ações profiláticas. Assim, as infec-
ções intestinais por Entamoeba hystolitica, Cryptosporidium, Ciclospora e Isospora podem
ser evitadas com medidas de saneamento básico, garantindo-se uma água de boa qualidade.
Mesmo com estes cuidados, em países como os Estados Unidos já ocorreram epidemias de
criptosporidiose. Alguns cuidados com a qualidade de água e os alimentos devem ser tomados
quando idosos viajam em excursões — muito comum hoje em dia — por meio do uso de
pastilhas de cloro que permitem a desinfecção de águas suspeitas.
Malária
Outra doença que inspira cuidados do sistema de saúde pública do país é a malária,
que em pessoas não imunizadas contra ela pode levar ao desenvolvimento de quadro
clínico grave. A malária que ocasiona casos letais é aquela causada pelo Plasmodium
falciparum, não havendo recomendações de profilaxia em pessoas que viajam para áreas
onde a malária é endêmica. É importante conhecer a sensibilidade do Plasmodium do local
que será visitado; por exemplo, na região amazônica o Plasmodium falciparum não res-
ponde, há muito tempo, a drogas como a cloroquina. Existem outras medicações que po-
dem ser prescritas, como a mefloquina, mas o confronto entre o homem e o Plasmodium é
dinâmico, cabendo aos idosos que forem viajar a locais onde ocorre a malária consultar
previamente especialistas em infectologia, que possuem informações atualizadas sobre a
situação epidemiológica do local a ser visitado indicando, assim, a melhor profilaxia para
aquele momento. Um dado importante é que uma pessoa que tenha viajado para área de
malária e aparece com febre deve ser cuidadosamente avaliada, examinada e realizar exame
laboratoriais para pesquisar o parasita. No entanto, atualmente com a automação os exa-
mes laboratoriais as máquinas realizam todo o hemograma, sem a interferência humana,
sendo possível e até comum que o plasmódio dentro da hemácia passe despercebido. A
antiga geração de técnicos da SUCEM ou SUCAM que faziam muito bem o diagnóstico do
parasita por gota espessa ou no hemograma está se aposentando ou não mais trabalhan-
do, sendo difícil a formação de novos técnicos com experiência. Existem testes imunológi-
cos que detectam anticorpos antienzimas do parasita e que são razoavelmente eficientes,
mesmo quando a quantidade de hematozoários é pequena por lâmina e que precisam ser
mais utilizados na prática clínica. De qualquer maneira, é fundamental que o médico que
solicita a pesquisa de hematozoários contacte o laboratório e sugira atenção especial ao
exame de lâmina, para que alguém com mais experiência a estude com cuidado. O hemogra-
ma é um dos exames mais pedidos, sendo curioso notar que a única doença que pode
rapidamente levar ao óbito, se não for percebida no hemograma, pode apresentar tantos
problemas diagnósticos.
Profilaxia
Um recurso de uso simples, mas que permite a profilaxia da malária com boa eficiência, é o
uso de mosquiteiros impregnados de piretrina, sendo que com esta simples providência alguns
países da África conseguiram diminuir consideravelmente a incidência de malária.

CAPÍTULO 10 161
Infecção por Leishmaniose
As leishmanioses são doenças mais comuns em faixas etárias jovens, porém é possível um
idoso adquirir leishmaniose tegumentar americana, pois o período decorrido entre a inoculação
do parasita pela picada do Phlebotomus e o aparecimento da doença na mucosa nasal ou oral
pode levar décadas de intervalo. Temos no momento uma vacina desenvolvida no Brasil que
está sendo testada para a leishmaniose cutaneomucosa, e que se comprovar ser eficiente, terá
indicação de ser usada em pessoas que irão se expor ao vetor. Um aspecto diagnóstico que
precisa ser ressaltado é que nem toda a lesão mucosa com aspecto de leishmaniose realmente
é leishmaniose. Na experiência do autor, com o viés de ser um médico que vive na cidade de São
Paulo, alguns casos encaminhados como leishmaniose para o tratamento infectológico eram
linfomas que precisavam de tratamento oncológico. Os linfomas na topografia nasal são doen-
ças de difícil tratamento que podem ter uma evolução clínica ruim. No momento não existem
ainda medidas profilática para impedir o aparecimento da leishmaniose visceral, sendo uma das
doenças que se reativam quando o indivíduo que teve contato com o parasita e controlou sua
proliferação adquire uma doença que diminui sua competência imunológica, sendo a mais
comum delas a AIDS. Tanto no Brasil como na Espanha já foram descritos casos de leishmaniose
visceral em pessoas idosas que se contaminaram com o vírus HIV. Há uma discussão epidemio-
lógica a respeito da leishmaniose visceral que tradicionalmente considera ser o cão infectado
o grande responsável pela disseminação da doença, porém existem evidências de que a impor-
tância do cão doente ou contaminado tem sido exagerada, e talvez a doença seja veiculada
mesmo de homem para homem. A recomendação de medidas de saúde publica como o extermí-
nio de cães ou o seu controle visando diminuir a veiculação da leishmaniose visceral ainda
consta de alguns livros texto, no entanto não se têm conhecimento de nenhum trabalho cien-
tificamente conduzido que diga se esta medida é útil. A limitação do contato de pessoas
idosas especialmente as que sabem ser imunodeprimidas, com cães, parece adequada, não
existindo ainda evidências clínicas definitivas que justifiquem tal procedimento.
Infecção por Tripanossoma
As tripanossomíases se dividem em sul-americanas — a doença de Chagas — e as duas
formas de doença de sono da África. A doença de Chagas que está em declínio no nosso país
é determinada pela picada de um vetor — o triatomídeo — e que está desaparecendo graças a
excelentes campanhas de borrifação de residências com inseticidas que têm sido mantidas
apesar das mudanças dos governos. As mudanças das relações trabalhistas que ocorreram no
meio rural no país nos últimos 30 anos devem ter contribuído para a substituição das famosas
casas de pau-a-pique e com elas a extinção do ecotipo de residências que permitiam a prolife-
ração dos triatomídeos, especialmente os mais domiciliares, e a contaminação pelo agente
causador da doençca de chagas — o Trypanosoma cruzi. No entanto, ainda persiste a trans-
missão do T. cruzi por transfusão sangüínea, que também está em declínio, pois tem havido
uma significativa e evidente melhora da qualidade do sangue transfundido no país, pelo menos
nos grandes centros urbanos. Tal melhoria é também devido a existência da infecção pelo HIV,
que tem levado as autoridades sanitárias a procurar normatizar e estabelecer um sistema de
vigilância da qualidade do sangue. Atualmente tem ocorrido uma melhora tecnológica na
realização dos exames laboratoriais para avaliar se um sangue está ou não adequado para
transfusão, por meio de testes como o ELISA e a imunofluorescência que utilizam reativos
padronizados com controle de qualidade muito superiores aos testes artesanais que eram
efetuados há alguns anos como as reações de Machado Guerreiro. Existe ainda um pequeno
número de casos em que a doença de Chagas pode ser adquirida por transmissão transplacen-
tária. Deve também ser mencionado como em muitas outras doenças que a doença de Chagas
que se apresenta assintomática — dois terços dos pacientes com doença de Chagas nunca

162 CAPÍTULO 10
apresentam sintomas sendo postulado que são portadores da forma indeterminada — oferece
problemas para as pessoas imunodeprimidas. Curiosamente, na AIDS a manifestação principal
da doença de Chagas pode ser por meio do aparecimento de um abscesso cerebral muito
semelhante ao da neurotoxoplasmose.
Os conhecimentos mais atuais mostram que a doença de Chagas na fase aguda, com até
cinco anos após ser contraída, pode ser curável definitivamente, sendo que após esse prazo
não há estudos que confirmam a comprovação definitiva de cura. Infelizmente existe uma única
medicação disponível comercialmente para tratamento da doença de Chagas que é o benzoni-
dazol, de alta toxicidade, mas que deve ser ministrado como tratamento se uma pessoa idosa se
contaminar por meio de transfusão sanguínea.
As tripanossomíases africanas estão, ao contrário da sul-americana, expandindo sua área
de prevalência principalmente nos países africanos, em decorrência das más condições de
vida. Não temos vacinas ou drogas profiláticas contra as duas espécies do Trypanosoma
bruce sendo difícil fazer recomendações profiláticas para se evitar contato com o vetor —
talvez para quem vá viajar seja mais adequado evitar as áreas onde a transmissão ocorra ou ir
para lá nas épocas onde a população do vetor é menor.
Infecção por Toxoplasma
A toxoplasmose é uma infecção ou infestação extremamente comum, e quase sempre
adquirida na infância. O toxoplasma é um parasita do intestino de felídeos sendo o gato o maior
disseminador do toxoplasma. O parasita é capaz de infectar muitos animais, inclusive o homem,
e se instalar nos músculos, no cérebro, na retina e em outros órgãos, porém não completando
o seu ciclo. O homem se contamina quando entra em contato com as fezes de gato, e tocar o
pêlo de um gato pode ser causa suficiente de infecção. Os gatos, ao enterrarem suas fezes,
podem levar muita criança a se contaminar em caixas de areia feitas especialmente para elas
brincarem, ou nos jardins e terrenos onde elas se divertem. Também é possível ocorrer conta-
minação com carnes mal cozidas tendo ocorrido uma epidemia de toxoplasmose ocular em
Erechim, no Rio Grande do Sul, que foi estudada por oftalmologistas locais e da Universidade
Federal de São Paulo. Foi constatado, na ocasião, que a maior parte das crianças que se
contaminou e desenvolveu a fase ocular da doença (coriorretinite) comia carne crua. A maior
parte das pessoas que adquire a toxoplasmose apresenta sintomatologia aguda que lembra a
mononucleose infecciosa, sendo que os pacientes se recuperam sem qualquer medida terapêu-
tica. Alguns desenvolvem a doença ocular, que é mais comum quando a toxoplasmose é
adquirida durante a gravidez, quando então a mãe se contamina e a criança desenvolve corior-
retinite, às vezes após muitos anos. Uma pergunta que pode ser feita é a de que se há indicação
de investigar, de rotina, a toxoplasmose em idosos assintomáticos. Deve ser enfatizado que se
a avaliação sorológica para a pesquisa da infecção for negativa, os idosos poderiam ser ad-
vertidos a tomar cuidado com contato com gatos e da prática da jardinagem, durante a qual
deveriam se proteger usando usando luvas. Se 90% ou mais da população já tiveram contato
com o parasita, o que se percebe é que não existe nenhuma conduta a se tomar apesar deles
apresentarem IgG antitoxoplasma positivo e IgM negativo. Se um idoso apresentar algum tipo
de doença que leve à imunodeficiência — a suspeita será sempre de AIDS; no entanto, os
linfomas, leucemias, uso de quimioterapia antineoplásica ou de drogas anti-rejeição em trans-
plantes também podem ocasionar esta situação imunológica e contribuir para o desenvolvi-
mento de formas graves de toxoplasmose. A mais conhecida delas é o aparecimento de abcesso
cerebral em portadores de AIDS, além da toxoplasmose em transplantados do coração. Nova-
mente a pergunta que se faz é a de que se cabe alguma medida profilática. Nesses casos, sim.
Em pacientes com AIDS o uso de sulfatrimetoprima, que é a conduta recomendada para impedir
as infecções causadas pelo Pneumocystis carinii, constitui uma medida profilática adequada

CAPÍTULO 10 163
contra Toxoplasma gondii. Em transplantados do coração há quem recomende o uso de piri-
metamina rotineiramente por seis a oito semanas após o transplante ou até por mais tempo,
para a prevenção da toxoplasmose.
Infecção pelo Pneumocystis carinii
Será discutida a seguir a infecção por Pneumocystis carinii, classificado atualmente como
um fungo e não mais como um protozoário como era há algumas décadas. A infecção por este
patógeno se apresenta tipicamente como uma doença de pacientes imunossuprimidos e se
comportando de maneira diferente, do ponto de vista clínico, em pessoas com leucemias,
linfomas ou em transplantes renais, quando a manifestação clínica ocorre de maneira brusca.
Nos pacientes portadores de AIDS, é tipicamente relatado o aparecimento da sintomatologia
(dispnéia progressiva) de 15 dias a um mês. É rotina, hoje em dia, a instituição de medidas
profiláticas para os pacientes com infecção pelo HIV, sendo que ao se realizar a contagem de
células CD4, se o resultado estiver abaixo de 200, mesmo em uso de antivirais e com sucesso
terapêutico, é recomendável manter a profilaxia até que as células CD4 subam a níveis superio-
res a 200 e talvez, por segurança clínica, a níveis maiores que 350 ou 400. A profilaxia pode não
ter sucesso ou então o paciente deixar de usar o medicamento por alguma das muitas razões
que levam pacientes a não aderirem à terapêutica, principalmente se ele nada sente e o remédio
é usado como prevenção. Para indivíduos alérgicos às sulfas existem outras opções profiláti-
cas como a sulfona e a pentamidina inalatória ou endovenosa, tomando o cuidado de nunca ser
prescrita pela via intramuscular pois podem ocorrer abcessos, no local da aplicação. Têm sido
descritos casos de pneumonia por Pneumocystis carinii em pessoas idosas que possuem
fatores de risco identificados e nem são portadores de infecção pelo HIV. Nesses casos ainda
não está claro se deve ser feita a profilaxia secundária após o aparecimento da doença para
prevenir novos episódios da infecção. É necessário se suspeitar de infecção pelo Pneumocys-
tis nos pacientes idosos que desenvolvem pneumonias graves e extensas. A tomografia torá-
cica, embora não permita um diagnóstico definitivo, é muito sugestiva podendo fornecer
informações mais detalhadas que o simples RX de tórax.
Infecção por Helmintos
As helmintíases são infestações muito freqüentes em pessoas jovens que têm contato com
terra e moram na zona rural. A rápida urbanização do país diminuiu muito a prevalência de
helmintíases intestinais, à exceção da estrongiloidíase, que acomete as pessoas independente-
mente da sua situação socioeconômica. As medidas profiláticas para se tentar evitar a ancilosto-
míase são feitas estimulando o uso de calçados, o que pode ser recomendado para aqueles
idosos que ao se aposentarem irão ter contato com terra, não se esquecendo também do uso de
luvas. Uma observação que deve ser considerada importante é a de jamais atribuir ao aparecimen-
to de anemia ferropriva no idoso a helmintíase como única suspeita como causa etiológica. Não
que tal suspeita seja impossível, pois já foram descritos casos de ancilostomíase grave, com
importante anemia, em pessoas de 50 anos ou mais. No entanto, a imensa maioria dos idosos que
tem anemia ferropriva sem uma explicação clara pode estar com algum sangramento, em geral no
tubo digestivo, sendo o primeiro sintoma relacionado com o câncer de cólon. Mesmo que o idoso
tenha ancilostomíase, é obrigatório investigar se não é outra a causa da anemia.
Cisticercose e Esquistossomose
Para outras doenças causadas por helmintos, como a cisticercose e a esquistossomose,
não existem medidas profiláticas especiais para o seu controle. A teníase que causa a cisticer-

164 CAPÍTULO 10
cose pode ser prevenida por meio do consumo de carne de porco bem cozida, já a esquistosso-
mose é adquirida por crianças e mulheres que entram em contato com água contaminada de
cercárias de Schistosoma mansoni. A esquistossomose aguda pode eventualmente ser adqui-
rida por algum turista idoso que mergulhe nas muitas lagoas do Nordeste infestadas pelas
cercárias. As pessoas que vão viajar a locais onde existem riscos de adquirir infecções ou
infestações locais devem, novamente, procurar orientação médico-sanitária antes dirigirem
para estes locais. Uma vacina contra a esquistossomose está sendo desenvolvida, porém está
ainda em fase experimental dos estudos clínicos. A esquistossomose tornou-se um problema
de saúde menos grave a partir das campanhas de saúde pública, com a instituição de tratamen-
to que diminuiu a carga de ovos em cada indivíduo e, com isso, houve a redução da prevalência
de complicações tardias da doena.
Estrongiloidíase
A estrongiloidíase é uma verminose que pode ter seu comportamento alterado em pa-
cientes imunodeprimidos, causando hiperinfestação. Na verdade, tal fato ocorre com mais
freqüência em indivíduos que tomam medicamentos como os corticóides e menos comum em
outras condições, sendo bastante rara, mesmo diante de AIDS, ocorrer a hiperinfestação
pelo Strongyloides. A hiperinfestação é uma doença grave, freqüentemente fatal, que cursa
com meningite purulenta, os germes são levados às meninges pelas larvas, que não fazem a
limpeza de sua cutícula antes de locomoverem pelo corpo das pessoas. Existe atualmente
uma droga chamada ivermectina que é efetiva para os casos doença sistêmica. O tiabenda-
zol, que era utilizado há alguns anos para estes casos apresentava menor eficácia terapêu-
tica. A estrongiloidíase sistêmica pode e deve ser prevenida de rotina em pacientes que
vão se submeter à terapia de imunossupressão, a saber: transplantes de órgãos ou uso de
corticóides. Alguns imunossupressores como a ciclosporina paradoxalmente protegem contra a
estrongiloidíase.
Infestação por Ectoparasitas
Sarna/Piolhos
Finalmente devem ser mencionados os ectoparasitas. O mais importante deles para os
idosos é o Sarcoptes scabiei, o agente da sarna, que é tipicamente uma infestação decor-
rente da falta de cuidados com higiene pessoal, e constituem situações muito comuns das
casas de repouso. A sarna é bastante contagiosa, principalmente quando ocorre em pes-
soas imunodeprimidas, sob a forma de sarna norueguesa ou então de hiperinfestação,
quando o número de aracnídeos por paciente é muito elevado. O único meio de controlar
epidemias de sarna é por meio do tratamento de todos os indivíduos ao mesmo tempo,
sendo importante lembrar que o tratamento deve durar apenas os três dias recomendados,
e que no final, ou nos dias que se seguem, o parasita morto pode provocar uma resposta
imune com sintomatologia pruriginosa. Se o paciente for novamente tratado poderá desen-
volver uma reação alérgica ao medicamento, apresentar mais prurido e desenvolver um
quadro clínico arrastado. Os piolhos também se disseminam quando existem condições
mais precárias de higiene, cuja abordagem preventiva constitui a execução de simples
medidas higiênicas ou a utilização de inseticidas nos focos domiciliares. Para tratamento
da sarna temos hoje em dia uma droga extremamente eficaz por via oral ou endovenosa
chamada ivermectina, que pode ser usada em uma única tomada sendo mais efetiva que
outras drogas, mas que infelizmente é muito cara.

CAPÍTULO 10 165
Doenças Emergentes
Medidas Profiláticas
Um aspecto final que merece ser comentado constitui as medidas profiláticas para as
doenças emergentes ou reemergentes em pessoas idosas. As doenças infecciosas interagem
com o homem num quadro dinâmico, e à medida que as espécies evoluem, incluindo a nossa,
novos patógenos atacam ou velhos patógenos que pareciam controlados reaparecem enquan-
to outros podem desaparecer. Com o crescimento cada vez maior da população humana está
ocorrendo a invasão e a modificação dos ecossistemas terrestres, ser com alguns vetores e
parasitas tendo que se adaptar a estas novas mudanças. A espécie humana pode ser então
vítima desta nova situação de “equilíbrio” que tem que ocorrer. Assim, na Amazônia, vários
triatomídeos cuja presa natural são animais da floresta amazônica estão avançando em busca
de sobrevivência e encontrando o homem como alternativa de alimentação, podendo funcio-
nar como hospedeiros e transmissores do Trypanosoma cruzi. Junte-se a isso os atos de
terrorismo, na geração de patógenos que são utilizados como armas, como se viu nos ataques
feitos com antraz nos EUA há poucos anos, cuja vítima foi uma idosa de 93 anos. Isso significa
que continuamente há a necessidade de o sistema de vigilância à saúde estar atento ao que
está ocorrendo do ponto de vista epidemiológico com os diferentes agentes etiológicos das
infecções, para oferecer para as pessoas, em qualquer idade, as melhores armas profiláticas
e/ou terapêuticas.
A epidemiologia constitui um instrumento de prática de saúde que precisaria ser mais bem
valorizada nos currículos das escolas médicas deste país, pois desempenha um papel funda-
mental na efetivação dos sistemas de vigilância sanitária e de agravos e controle das enfermi-
dades infecciosas ou não que acometem a população brasileira. Há necessidade de criação de
uma agência nacional, forte e reguladora do sistema de vigilância epidemiológica nacional que
possa dar resposta em curto tempo quando doenças infecciosas novas surgirem, ou epidemias
já conhecidas voltarem. A Organização Mundial da Saúde mantém por meio de agências de
outros países centros de referências para o controle em nível mundial de epidemias e situações
que coloquem em risco as populações. O Center for Diseases Control and Prevention (CDC)
hoje exerce esta função, e bem: basta ver o seu sucesso na elucidação das causas da pneumo-
nia grave que atingiu a região de Four Corners, nos Estados Unidos — uma hantavirose
causada pelo vírus Sin nombre — ou na elucidação das epidemias de Ebola em Kitwit, no
Congo e em outros lugares da África. Mesmo no Brasil tivemos a colaboração entre pesquisa-
dores do CDC e pesquisadores brasileiros elucidando a causa da febre purpúrica brasileira
(Haemophilus influenzae subespécie egypticus) e a epidemia de insuficiências hepáticas que
se seguiu a diálises em Caruaru (causada por uma toxina de algas).
Quem sabe algum dia os idosos deste país possam ser tratados de maneira adequada, mais
humana, sendo realizadas todas as profilaxias necessárias para se garantir que a terceira idade
não seja sinônimo de doenças ou problemas que se sucedem, e possamos finalmente, algum
dia, ver um mundo integrado combatendo as doenças de maneira conjunta, acima das diver-
gências políticas, filosóficas ou religiosas. São sonhos que valem a pena ser sonhados.
BIBLIOGRAFIA
1. Aaby P, Gomes J, Fernandes M, Djana Q, Lisse I, Jensen H. Nutritional status and mortality of refugee and
resident children in a non cap setting during conflict: follow up study in Guinaea-Bissau. British Medical
Journal 319:878-81, 1999.
2. Bacal NS, Kanayama RH, Nozawa ST, DiPietro DL, Mendes CEA, Guerra JCC, Ferreira E, Kruytman-
Zveibil D, Guiduli Neto J, Hamershlack N, Borovik CL, Pasternak J, Rosenfeld LG. Diagnóstico diferencial
em paciente com LLC entre síndrome de Richter e reação imunológica contra a vacina contra a febre
amarela. Apresentado no Congresso da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica, junho de 2001.

166 CAPÍTULO 10
3. Bahia F, Brites C. Human herpes virus 8 and Kaposi’s sarcoma: A review. Braz J Infect Dis 3(5):166-175,
1999.
4. Bertolli J, Pangi C, Frerichs R, Halloran ME. A case-control study of the effectiveness of BCG vaccine
for preventing leprosy in Yangon, Myanmar. Int J Epidemiol 26(4)888-96, 1997.
5. Brand L, Feino Cunha J, Weinreich Olsen A, Chilima B, Hirsch P, Appelberg R, Andersen P. Failure of the
Mycobacterium bovis BCG vaccine: some species of environmental mycobacteria block multiplication
of BCG and induction of protective immunity to tuberculosis. Infect Immun 70(2):672-8, 2002.
6. Buchner AM, Sonnenberg A. Epidemiology of Clostridium difficile infection in a large population of
hospitalized US military veterans. Dig Dis Sci 47(1)201-7, 2002.
7. Caldwell JC. Demographers and the study of mortality: scope, perspectives and theory. Ann NY Acad Sci
954:19-34, 2001.
8. Chang EJ, Zangwill KM, Lee H, Ward JI. Lack of association between rotavirus infection and intusseception:
implications for use of attenuated rotavirus vaccines. Pediatric Infectious Diseases J 21(2):97-102, 2002.
9. Di Lorenzo GA, Pagano MA, Taratuto AL, Garau ML, Meli FJ, Pomsztein MD. Chagasic granulomatous
encephalitis in immunosupressed patients. Computed tomography and magnetic resonance imaging
findings. J Neuroimaging 6(2):94-7, 1996.
10. Estrada-Parra S, Nagaya A, Serrano E, Rodriguez O, Santamaria V, Ondarza R, Chavez R, Correa B,
Monges A, Cabezas R, Calva C, Estrada-Garcia I. Comparative study of transfer factor and acyclovir in
the treatment of herpes zoster. Int J Immunopharmacol 20(10)521-35, 1998.
11. Gutierrez-Robledo LM. Looking at the future of geriatric care in developing countries. J Gerontol A Biol
Sci Med Sci 57(3)162-7, 2002.
12. I don’t want to get another cold this winter. Does frequent hand washing really help? Mayo Clin Health
Lett 19(11)8, 2001.
13. Jefferson TO, Tyrrell D. Antivirals for the common cold (Cochrane review). Cochrane Database Syst
Rev 3:CD 002743, 2001.
14. Kolata G. Flu: The story of the great influenza pandemic of 1918 and the search for the virus that caused
it. New York: Farrar, Strauss & Giroux, 1999.
15. McAnulty JM, Keene WE, Leland D, Hoesly F, Hinds B, Stevens G, Fleming DW. Contaminated drinking
water in one town manifesting as an outbreak of cryptosporidiosis in another. Epídemiol Infect 125(1)79-
86, 2000.
16. McKimm-Breschkin JL. Neuraminidase inhibitors for the treatment and prevention of influenza. Expert
Opin Pharmacother 3(2)103-112, 2002.
17. Nikolaus T, Baethe M. Influenza, pneumococci, tetanus: the most important vaccinations in old age.
MMW Fortschr Med 143(46)39-41, 2001.
18. Nordin J, Mullooly J, Poblete S, Strikas R, Petrucci R, Wei F, Rush B, Safirstein B, Wheeler D, Nichol KL.
Influenza vaccine effectiveness in preventing hospitalization and deaths in persons 65 years or older in
Minnesota, New York and Oregon: data from 3 health plans. J Infect Dis 184(6):665-70, 2001.
19. Pasternak J, Richtmann R, Ganme AP, Rodrigues EA, Silva FB, Hirata ML, Ciosak S. Scabies epidemic:
price and prejudice. Infect Control Hosp Epidemiol 15(8):540-2, 1994.
20. Rajan P, Rivers JK. Varicella zoster virus. Recent advances in management. Can Fam Physician 47:2299-
304, 2001.
21. Rashed S, Johnson H, Dongier P, Moreau R, Lee C, Lambert J, Schaefer C. Economic impact of febrile
morbidity and use of permethrin impregnated bed nets in a malarious area. II Determinants of febrile
episodes and the cost of their treatment and malaria prevention. Am J Trop Med Hyg 62(2):181-6, 2000.
22. Schalm SW, van Winjgaarten JK. Doctor to patient transmission of viral hepatitis B: is it a problem, is
there a solution? J Viral Hepatol 7(4)245-9, 2000.
23. Sepkowitz KA. AIDS — the first 20 years. New England J Med 344(23):1764-72, 2001.
24. Silveira C, Belfort R Jr, Muccioli C, Abreu MT, Martins MC, Victora C, Nussenblatt RB, Holand GN. A
follow up study of Toxoplasma gondii infection in southern Brazil. Am J Ophtalmol 131(3):351-4, 2001.
25. Storek J, Joseph A, Espino G, Dawson MA, Douek DC, Sullivan KM, Floers ME, Martin P, Mathioudakis
G, Nash RA, Storb R, Appelbaum FR, Maloney DG. Blood 98(13):3505-12, 2001.
26. Tucker, JB. Scourge. New York: Atlantic Monthly Press, 2001.
27. Vastag B. New vaccine decreases rate of nosocomial infections. JAMA 285(12):1565-6, 2001.
28. Waldman EA, Takimoto S, Ishida MA, Kitamura C, Mendonça LI. Enterovírus 70 na região metropolitana
de São Paulo, Brasil, 1984-7: aspectos da infecção durante períodos endêmicos e epidêmicos. Revista do
Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 32(3):221-8, 1990.
29. Yip OS, Lee J, Chan B, Au J. A study of demographic changes under sustainde below replacement fertility
in Hong Kong SAR Soc Sci Med 53(8):1003-9, 2001.
30. Ziskin LZ. Influenza. N J Med 98(10)11-2, 2001.

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