DOTT.SSA FERRARO SIMONA (Sessione del 10/12/2015) - Convegno "Lunch Meeting al Pasteur: What's New In..." - dal 01/10/2015 al 10/12/2015 - Studio Pasteur - Viale Pasteur, 66 - Roma Sito: www.asmad.net Canale Youtube: https://www.youtube.com/channel/UCIggSJlnC77uDHuX5TUoFHg

1. Università degli Studi
di Roma “Tor Vergata”
CLINICA OTORINOLARINGOIATRICACLINICA OTORINOLARINGOIATRICA
Direttore Prof. F. OTTAVIANIDirettore Prof. F. OTTAVIANI
Diagnositica ambulatoriale della
Sindrome delle Apnee Ostruttive
nel Sonno
Dott.ssa Simona Ferraro
U

2. STORIA:STORIA:
• Charles Dickens -Charles Dickens - The Pickwick PapersThe Pickwick Papers
• William Osler - Pickwickian SyndromeWilliam Osler - Pickwickian Syndrome
19181918
• Guilleminault - OSAS - 1973Guilleminault - OSAS - 1973
• Fujita - UPPP - 1981Fujita - UPPP - 1981
• Sullivan - CPAP – 1981 ...Sullivan - CPAP – 1981 ...
• Direttiva europea 1°luglio 2015,Direttiva europea 1°luglio 2015, n.2014/85/UEn.2014/85/UE
(da recepire entro il 31 dicembre 2015) obbligatorietà degli interventi(da recepire entro il 31 dicembre 2015) obbligatorietà degli interventi
diagnostici-terapeutici richiesti per il conseguimento dell'idoneità alladiagnostici-terapeutici richiesti per il conseguimento dell'idoneità alla
guida dei conducenti con sospetta OSASguida dei conducenti con sospetta OSAS

3. DEFINIZIONIDEFINIZIONI
•RUSSAMENTO:RUSSAMENTO: è determinato daè determinato da
vibrazioni delle pareti faringee che produconovibrazioni delle pareti faringee che producono
rumorosità connessa agli atti respiratori; nonrumorosità connessa agli atti respiratori; non
c’e’ ostruzione completa, pertanto il ritmo delc’e’ ostruzione completa, pertanto il ritmo del
respiro non è interrotto da pause (apnee)respiro non è interrotto da pause (apnee)
•OSASOSAS (Obstructive Sleep Apnea(Obstructive Sleep Apnea
Syndrome):Syndrome): è caratterizzata da arresti delè caratterizzata da arresti del
passaggio dell’aria (apnee) la cui duratapassaggio dell’aria (apnee) la cui durata
dipende dalla gravità dell’ostruzione (fino addipende dalla gravità dell’ostruzione (fino ad
alcune decine di secondi)alcune decine di secondi)

4. Definizioni:
russamento vs OSAS
APNEA interruzione del flusso oro-nasale per almeno 10 secondi.
IPOPNEA- riduzione del flusso oro-nasale di almeno il 50% associato a riduzione del 3-4% della SaO2 basale
- riduzione del flusso oro-nasale di almeno il 50%;
- riduzione del flusso oro-nasale di almeno il 50% associato a “risveglio” elettroencefalografico.
AREA INDEX (AI) numero di apnee per ora di sonno
RESPIRATORY DISTURBANCE INDEX
(RDI) numero delle apnee ed ipopnee per ora di sonno.

5. SINTOMI OSASSINTOMI OSAS
1.1. RUSSAMENTO ABITUALE (TUTTE LE NOTTI)RUSSAMENTO ABITUALE (TUTTE LE NOTTI)
E PERSISTENTE (DA ALMENO 6 MESI)E PERSISTENTE (DA ALMENO 6 MESI)
1.1. PAUSE RESPIRATORIE NEL SONNOPAUSE RESPIRATORIE NEL SONNO
RIFERITE DAL PARTNERRIFERITE DAL PARTNER
1.1. RISVEGLI CON SENSO DI SOFFOCAMENTORISVEGLI CON SENSO DI SOFFOCAMENTO
IN SOGGETTO RUSSATORE (ANCHE NONIN SOGGETTO RUSSATORE (ANCHE NON
ABITUALE)ABITUALE)
1.1. SONNOLENZA DIURNASONNOLENZA DIURNA

6. SEGNI OSASSEGNI OSAS
1.1. BMI Maggiore di 29BMI Maggiore di 29
2. Circonferenza Collo Maggiore di 432. Circonferenza Collo Maggiore di 43
cm (M) o di 41 cm (F)cm (M) o di 41 cm (F)
3. Dismorfismi cranio-facciali ed3. Dismorfismi cranio-facciali ed
anomalie oro-faringee (tutte quelleanomalie oro-faringee (tutte quelle
situazioni anatomiche chesituazioni anatomiche che
determinano una riduzione deldeterminano una riduzione del
calibro delle prime vie aeree)calibro delle prime vie aeree)

7. FATTORIFATTORI
AMBIENTALI-SOCIALIAMBIENTALI-SOCIALI
obesità
età, sesso, razza
Familiarità, Russamento
tabacco,
alcool,
psicofarmaci
ANATOMO-ANATOMO-
FUNZIONALIFUNZIONALI
FATTORI PRINCIPALI
FATTORI DI RISCHIO
Ostruzioni nasali e
rinofaringee
Alterazioni velofaringee
Macroglossia
Retrognazia,micrognazia
Dismorfismi cranio facciali
Perdita degli elementi dentali
Perdita della dimensione
verticale posteriore
Malocclusione di classe II

8. RISCHI E COMPLICANZERISCHI E COMPLICANZE
Complicanze cardiovascolari:
ipertensione sistemica
Ipercapnia con ipertensione polmonare
aritmie cardiache
(Più frequenti alla fine delle apnee ed in fase REM, verosimilmente per effetto dell’ipertono vagale)
scompenso circolatorio
Complicanze cerebrali:
Danno ischemico transitorio
disturbi della memoria
mal di testa al mattino
minore resa sul lavoro
Depressione (American Academy of Sleep Medicine 2015)

9. ComplicanzeComplicanze endocrinometabolicheendocrinometaboliche ::
 Alterazioni della funzione sessuale (ridottaAlterazioni della funzione sessuale (ridotta
libido ed impotenza secondaria)libido ed impotenza secondaria)
 Diminuzione dell’ormone della crescitaDiminuzione dell’ormone della crescita
 Controllo ormonale della escrezione di sodioControllo ormonale della escrezione di sodio
ed acqua (nicturia)ed acqua (nicturia)
Patologia del reflusso gastroesofageo (Patologia del reflusso gastroesofageo (GERDGERD))
RISCHI ERISCHI E
COMPLICANZECOMPLICANZE

10. Percorsi diagnostici nell’OSAS

11. •Anamnesi
•Esame obiettivo
•Endoscopia (Mueller
m.)
•Indagini radiologiche
•Polisonnografia

12. ConviventiConviventi
PazientePaziente
- Sintomi notturni- Sintomi notturni
- Sintomi diurni- Sintomi diurni
Anamnesi

13. AnamnesiAnamnesi
 Sintomi notturniSintomi notturni
– Russamento intensoRussamento intenso
– Sonno irrequietoSonno irrequieto
– Risvegli con senso di soffocamentoRisvegli con senso di soffocamento
– Sudorazione notturnaSudorazione notturna
– NicturiaNicturia
 Sintomi diurniSintomi diurni
– Eccessiva sonnolenza diurnaEccessiva sonnolenza diurna
– Affaticamento cognitivoAffaticamento cognitivo
– CefaleaCefalea
– ImpotenzaImpotenza

14. DIAGNOSIDIAGNOSI
Questionario di Berlino
Scala di Epwort
Scala del russamento
Formula di Flemons
Questionario STOP BANG
S (snore = russi) : Russi forte?
T (tired = stanco) : Ti senti spesso stanco?
O (Observed = osservato) : Qualcuno ha notato arresti del tuo respiro di notte?
P (Pressure = pressione arteriosa) la quarta: Hai la pressione alta?
B (BMI, Body Mass index = Indice di massa corporea): Il tuo BMI è superiore a 35?
A (AGE =età): La tua età è superiore a 50 anni?
N (Neck = collo): La tua circonferenza del collo è superiore a 40 cm?
G (Gender = genere, sesso): Sei maschio?

15. DIAGNOSIDIAGNOSI
Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni,
indipendentemente dalla sensazione di stanchezza?
Seduto mentre leggoSeduto mentre leggo |____||____|
Guardando la TVGuardando la TV |____||____|
Seduto, inattivo in un luogo pubblico (a teatro, ad una conferenza)Seduto, inattivo in un luogo pubblico (a teatro, ad una conferenza) |____||____|
Passeggero in automobile, per un'ora senza sostaPasseggero in automobile, per un'ora senza sosta |____||____|
Sdraiato per riposare nel pomeriggio, quando ne ho l'occasioneSdraiato per riposare nel pomeriggio, quando ne ho l'occasione|____||____|
Seduto mentre parlo con qualcuno.Seduto mentre parlo con qualcuno. |____||____|
Seduto tranquillamente dopo pranzo, senza avere bevuto alcooliciSeduto tranquillamente dopo pranzo, senza avere bevuto alcoolici |____||____|
In automobile, fermo per pochi minuti nel trafficoIn automobile, fermo per pochi minuti nel traffico |____||____|
SOMMASOMMA |____||____|
Epworth Sleepiness Scale
ESS
Epworth Sleepiness Scale
ESS
Se il punteggio totalizzato è superiore a 10 ciò è indicativo di una sonnolenza diurna eccessiva

16. EsameEsame
Obiettivo:Obiettivo:
 Raccolta dati antropometrici:Raccolta dati antropometrici:
-Peso-Peso
-Altezza-Altezza
-Body mass index BMI: peso (kg)-Body mass index BMI: peso (kg) ÷ altezza² (m)÷ altezza² (m)
-Circonferenza collo-Circonferenza collo
-Distanza ioido-mentale-Distanza ioido-mentale
 Esame obiettivo completo testa-colloEsame obiettivo completo testa-collo
 Firoendoscopia— manovra di MüllerFiroendoscopia— manovra di Müller

17. Siti di ostruzione

18. Ostruzione nasale eOstruzione nasale e
RinofaringeaRinofaringea
U

19. Grado di
Mallampati
1 Tosille, pilastri tonsillari e
palato molle visibili
1 Tosille, pilastri tonsillari e
palato molle parzialmente
visibili
1 Solo parete del palato molle

20. Volume tonsillare
O Assenza di tonsille
1 T. intraveliche
1 Lievemente extraveliche
1 Extraveliche
1 Confluenza sul piano
mediano

21. VariantiVarianti
anatomiche di:anatomiche di:
--PalatoPalato
-Ugola-Ugola
-Pilastri tonsillari-Pilastri tonsillari
-Lingua-Lingua

22. •antero - posteriore
•trasversale
•circolare
Valutazione pattern dinamico di
collasso:
MANOVRA DI MULLER

23. Gradi di Ostruzione
O Assente 0%
1 Lieve 0-25%
1 Moderato 25-50%
1 Severo 50-75%
1 Completo 100%

24. Prima di inviare un pazientePrima di inviare un paziente
ad esami diagnostici diad esami diagnostici di
secondo livello devonosecondo livello devono
essere ricercati i seguentiessere ricercati i seguenti
sintomi e segni:sintomi e segni:
Linee guida di procedura diagnostica nella sindrome delle apnee
ostruttive nel sonno dell’adulto
Commissione Paritetica Associazione Italiana Medicina del Sonno (AIMS) e
Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO), 2001

25. SINTOMI OSASSINTOMI OSAS
1.1. RUSSAMENTO ABITUALE (TUTTE LE NOTTI)RUSSAMENTO ABITUALE (TUTTE LE NOTTI)
E PERSISTENTE (DA ALMENO 6 MESI)E PERSISTENTE (DA ALMENO 6 MESI)
1.1. PAUSE RESPIRATORIE NEL SONNOPAUSE RESPIRATORIE NEL SONNO
RIFERITE DAL PARTNERRIFERITE DAL PARTNER
1.1. RISVEGLI CON SENSO DI SOFFOCAMENTORISVEGLI CON SENSO DI SOFFOCAMENTO
IN SOGGETTO RUSSATORE (ANCHE NONIN SOGGETTO RUSSATORE (ANCHE NON
ABITUALE)ABITUALE)
1.1. SONNOLENZA DIURNASONNOLENZA DIURNA

26. SEGNI OSASSEGNI OSAS
1.1. BMI Maggiore di 29BMI Maggiore di 29
2. Circonferenza Collo Maggiore di 432. Circonferenza Collo Maggiore di 43
cm (M) o di 41 cm (F)cm (M) o di 41 cm (F)
3. Dismorfismi cranio-facciali ed3. Dismorfismi cranio-facciali ed
anomalie oro-faringee (tutte quelleanomalie oro-faringee (tutte quelle
situazioni anatomiche chesituazioni anatomiche che
determinano una riduzione deldeterminano una riduzione del
calibro delle prime vie aeree)calibro delle prime vie aeree)

27. •Russamento abituale e persistente da solo o
con altri sintomi o segni
•Almeno 2 degli altri sintomi , diversi dal
russamento abituale e persistente (pause
respiratorie + risvegli con soffocamento o
pause respiratorie + sonnolenza diurna o
risvegli con soffocamento + sonnolenza
diurna)
•La presenza di un sintomo diverso dal
russamento abituale e persistente + almeno 2
segni
•La presenza di un sintomo diverso dal
russamento abituale e persistente + almeno
un segno in soggetti in cui il russamento non

28. DIAGNOSIDIAGNOSI
POLISONNOGRAFIA
Numero degli episodi di apnea e ipopnea
per ora di sonno
POLISONNOGRAFIA
Numero degli episodi di apnea e ipopnea
per ora di sonno

29. PolysomnogramPolysomnogram
 EEG
 EKG
 Submental EMG
 Anterior tibialis EMG
 EOG
 Nasal/oral airflow
 Pulse oximetry
 Respiratory
movement
 Sleeping position
 Esophageal
manometry

31. PolysomnogramPolysomnogram
 Obstructive apnea – cessation of airflow for atObstructive apnea – cessation of airflow for at
least 10 seconds with respiratory effortleast 10 seconds with respiratory effort
 Central apnea – cessation of airflow for atCentral apnea – cessation of airflow for at
least 10 seconds without respiratory effortleast 10 seconds without respiratory effort
 Mixed apnea – characteristics of both for atMixed apnea – characteristics of both for at
least 10 secondsleast 10 seconds
 Hypopnea – hypoventilation secondary toHypopnea – hypoventilation secondary to
partial obstructionpartial obstruction

32. PolysomnogramPolysomnogram
 Apnea indexApnea index
 Apnea-Hypopnea index = respiratoryApnea-Hypopnea index = respiratory
disturbance indexdisturbance index
 Arousal indexArousal index

35. RadiographyRadiography
 CephalometricsCephalometrics
 Computed tomographyComputed tomography
 Magnetic resonance imagingMagnetic resonance imaging

36. Posterior Airway Space
PAS
BB
GOGO
Valori di riferimento in una popolazione di non apneici
(da Cisneros & Trieger, Orthognatic Surgery)
media DS
Maschio 12.45 mm 9.10
Femmina 11.75 mm 4.05

37. Computed tomographyComputed tomography
 SupineSupine
 Volumetric reconstructionVolumetric reconstruction
 DisadvantagesDisadvantages
– CostCost
– Weight limitationsWeight limitations
– Ionizing radiationIonizing radiation

38. Magnetic ResonanceMagnetic Resonance
ImagingImaging
 Excellent soft tissue anatomyExcellent soft tissue anatomy
 Multiple planesMultiple planes
 No ionizing radiationNo ionizing radiation
 DisadvantagesDisadvantages
– CostCost
– Weight limitationsWeight limitations
– NoisyNoisy
– claustrophobiaclaustrophobia

40. STRATEGIE DISTRATEGIE DI
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
Terapia Chirurgica
Settoplastica - UPPP - Tonsillectomia - Sospensione
dell’osso ioide –Avanzamento bimascellare -
Tracheostomia
Misure igienico-dietetiche
perdita di peso
astensione dall’alcool, tabacco, farmaci ipnotici
Oral appliances
CPAP
Continuous Positive Air Pressure

41. CPACPA
PP

42. CPAP Axial MRCPAP Axial MR

43. CPAP Effect on AirwayCPAP Effect on Airway

44. Oral AppliancesOral Appliances
 Two basic typesTwo basic types
– Advance tongue (Tongue Retaining Device)Advance tongue (Tongue Retaining Device)
– Advance mandible (Mandibular AdvancementAdvance mandible (Mandibular Advancement
Devices)Devices)
 Best for mild/moderate OSABest for mild/moderate OSA
 Preferred by many over CPAPPreferred by many over CPAP
(Sutherland K, Cistulli P. Mandibular advancement splints for the(Sutherland K, Cistulli P. Mandibular advancement splints for the
treatment of sleep apnea syndrome. Swiss Med Wkly. 2011 Septreatment of sleep apnea syndrome. Swiss Med Wkly. 2011 Sep
28;141:w13276.)28;141:w13276.)

45. MAD
Mandibular Advencement
Devices

46. MAD
Mandibular Advencement
Devices

47. avanzare la mandibolaavanzare la mandibola
avanzare la linguaavanzare la lingua
aumentare lo spazioaumentare lo spazio
intermascellareintermascellare
MECCANISMO D’ AZIONE DEL MAD

48. Aumentare il calibroAumentare il calibro
del volume aereodel volume aereo
Aumentare lo spazioAumentare lo spazio
tra lingua e palatotra lingua e palato
mollemolle
Impedire l’apertura
mandibolare (fattore
favorente la stenosi delle
prime vie aeree specie in
posizione supina)
SCOPO DELLA TERAPIA CON MAD

49. POSIZIONATORE IN
RESINA MORBIDA
L'aumento della
dimensione verticale
tramite un meccanismo
riflesso, attiva i muscoli
genioglossi, stimolando
la protusione della lingua
ed evitandone la caduta
posteriore
Aumentata resistenza al
collasso dei tessuti molli
SCOPO DELLA TERAPIA CON MAD

50. a) Antero-posteriora) Antero-posterior
and (b) transverseand (b) transverse
videofluoroscopicvideofluoroscopic
imagesimages
demonstratingdemonstrating
changes inchanges in
pharyngeal airwaypharyngeal airway
dimensions indimensions in
response toresponse to
mandibularmandibular
advancementadvancement
appliance insertion.appliance insertion.
Eur J Orthod. 2011 Apr;33(2):212-9.
The use of videofluoroscopy in the assessment of the pharyngeal airway in
obstructive sleep apnoea. Johal A, Sheriteh Z, Battagel J, Marshall C.
Oral Growth & Development, Institute of Dentistry, Barts and The London School of
Medicine and Dentistry, Queen Mary College University of London, UK.

51. Terapia con dispositivi endo-orali:Terapia con dispositivi endo-orali:
Utile in alternativa alla terapia chirurgica ove questa
non sia applicabile (per motivi medici o per il rifiuto
dell’intervento da parte del paziente) o in
associazione a questa.
Utile in alternativa alla terapia chirurgica ove questa
non sia applicabile (per motivi medici o per il rifiuto
dell’intervento da parte del paziente) o in
associazione a questa.
Efficace e ben tollerata
dai pazienti trattati
Efficace e ben tollerata
dai pazienti trattati

52. Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica
 SettoplasticaSettoplastica
 UPPPUPPP UvulopalatopharyngoplastyUvulopalatopharyngoplasty
 LAUP Laser-assistedLAUP Laser-assisted
uvulopalatoplastyuvulopalatoplasty
 TonsillectomiaTonsillectomia
 Sospensione dell’osso ioideSospensione dell’osso ioide
 Avanzamento bimascellareAvanzamento bimascellare
 TracheostomiaTracheostomia